薛玉梅-妊娠合并心律失常

长QT综合征
遗传性长QT综合征（LQT）中有症状的患者多数是 女性。女性需在成年期终生用药。 孕妇合并LQT的治疗曾面临很大的困难。Rashba等 *对患LQT且曾经历过一次或多次妊娠的妇女的回 顾性分析表明，产后40周内发生心脏事件的风险 性明显增加，但妊娠期无增加。
妊娠期心律失常的常见情况
室上性心动过速 心房纤颤与心房扑动 先天性心脏病合并心律失常 长QT综合征 室性心动过速 植入性器械 心动过缓
室上性心动过速－特点
折返性室上速（SVT）是育龄妇女最常见的持续性心动 过速的形式。一些非妊娠女性的阵发性SVT具有月经前 期密集的特点。在这组病人中，SVT较容易在低雌激素 水平时发生。 目前妊娠期SVT发生率是有争议的:
心律失常症状：心悸
心悸是妊娠期咨询心电生理专家的常见原因 主诉心悸的孕妇中，76%的Holter记录无心律失常证据， 多由妊娠时循环适应过程的窦性心动过速所引起。其 余24%病人的心律失常多为良性。 有心悸症状孕妇的无创性检查与非孕者基本相同，但 需要谨慎进行负荷试验，曾有报道高强度运动会导致 胎儿心动过缓。有指征行负荷试验者，建议在胎监下 进行低水平负荷方案。发现有良性心律失常者，需消 除其疑虑，建议避免刺激性饮食如咖啡因。
由于妊娠期间SVT发作会变得频繁，且此期间所有 药物治疗均应暂停，应建议已知患SVT的女性在计 划妊娠前接受经导管消融治疗。 药物治疗无效或耐受性差的SVT孕妇，必要时也应 选择介入治疗。应在孕中后期进行。在孕妇腹部 放置防射线挡板并使用脉冲式射线机有助于减少 对胎儿的辐射。
心房纤颤与心房扑动
无心脏器质性疾病或内分泌异常者，妊娠期发生心 房纤颤（Af）和心房扑动（Afl）罕见。 妊娠期新发Af或Afl，应排查先心病、风心病及甲亢
妊娠合并心律失常的处理
广东省人民医院 薛玉梅
女性心脏节律特点
女性比男性具有较高的固有心率及较短的窦房结恢复 时间。 女性QTc间期比较长，有更高的长QT间期发生率，从 而导致较高的尖端扭转性室性心动过速发生率。但心 脏猝死的发生率较低。 旁道现象的男女比高达2：1，但发生房室（AV）结折 返性心动过速的女性则为男性的2倍。 性别之间差异所产生的机制并未完全明确，但性激素 和自主神经张力肯定发挥了影响
Tawan等报道妊娠期新发SVT发病率增加34%，SVT发 作加重的比例达29%。
Lee等报道妊娠期间SVT发病率明显降低。 妊娠对旁道参与的心动过速的易化作用>对房室结 折返性心动过速的易化作用
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室上性心动过速－非介入处理
孕妇AV结依赖性心动过速急性发作的处理与其他成人 大致相同： 1）首先尝试迷走神经刺激。若可成功终止，则无需其 它的治疗。 2）若SVT持续，根据ACC/AHA/ESC指南*，可选择腺苷iv。 一项回顾性研究表明孕中、后期使用腺苷是安全的， 孕前期使用腺苷的安全性尚不明确。同时应行胎儿心 脏监护，以便及时发现胎儿心动过缓。
妊娠致心律失常机制
妊娠可使心律失常易于发生 机制与妊娠时的激素、血流动力学及自主神经功能改 变有关：
1. 妊娠时雌激素及β-人绒毛膜促性腺激素水平急 剧上升。
2. 血流动力学改变，循环血量增加使心输出量增高 到2倍，导致心肌拉长及心脏舒张末容积增加。
3. 高水平儿茶酚胺浓度及肾上腺素受体敏感性增加 使交感神经张力增高。
室上性心动过速－非介入处理
3）腺苷失败，可用普奈洛尔或美托洛尔iv。维拉帕
米由于可能出现迟发低血压而应避免。 4）若不能用药物终止，或病人发生血流动力学紊乱，
应行电复律。除非心动过速发作变得频繁、严重 或明显影响血流动力学，否则应避免维持用药。 5）应排除甲状腺功能亢进症。
室上性心动过速－介入处理
心房纤颤与心房扑动－处理策略
抗心律失常治疗仅用于复发性、明显影响血流动 力学的Af或Afl。 慢性Af患者，因会增加血栓栓塞性中风的风险， 应予抗凝。华法林有致畸作用，孕早期禁忌。肝 素因不通过胎盘，可选。有器质性心脏病、风湿 性心脏病，以及既往有血栓栓塞事件者有特别高 的中风危险*。
*Burkart T A, Conti J B, “Arrhythmias in the pregnant patient: evaluation and management”, ACC Curr. J. Rev. (1999); 8:pp. 41–44.
(editor), Churchill Livingstone,Philadelphia (2002); pp. 497–514.
心房纤颤与心房扑动－处理策略
妊娠Af的处理主要是使用β受体阻滞剂或地高辛 控制心室率。在许多情况下，病人会自动转复窦 性。 若不能快速自动转复，在Af发生48h内应考虑电转， 以避免需抗凝治疗。血流动力学不稳定者也应考 虑电转。电转时及刚结束后，应对胎儿进行监护。
先天性心脏病合并心律失常
先天性心脏病病人存活到成年的比例显著地 增加了。目前，先心病发病率在患器质性心脏病 的孕妇中占80%。先心病孕妇在妊娠期间频繁发 作心律失常。这些孕妇多数曾接受矫正畸形的大 手术，通常会涉及心房。大多数心律失常都是起 源于心房的，包括缓慢性Afl、Af以及房速，室 速罕见。
*Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M et al., “ACC/AHA/ESC guidelines for the
management of patients with supraventricular arrhythmias – execution summary”, JACC (2003);42: pp. 1,493–1,531.
二尖瓣狭窄者，Af所引起的快速心室率会导致舒 张期充盈时间缩短，造成血流动力学紊乱。
Af常见于房缺及心房外科术后疤痕形成的病人。 先心病孕妇对Af的耐受力取决于基础心脏病的程 度*。
*Mark S, HarrisL, “Arrhythmias in pregnancy”, in Heart Disease in Women, Wilansky S