慢性心力衰竭的规范化治疗

慢性心力衰竭的规范化治疗

一、心力衰竭易患阶段的治疗

（一）心脏病危险因素的控制

1、降压达标在校正其他危险因素以后，收缩压每增加20mmHg，慢性心衰的危险性增加56％；脉压每增加16mmHg，慢性心衰的危险性增加55％。积极降压治疗将降低心衰的发生率，降压达标可使新发心衰的危险性降低50％，同时也降低高血压心脏病、冠心病、脑卒中等的发生率。降压目标：一级目标血压<140/90mmHg；高危人群（合并糖尿病、肾功不全或脑卒中史）血压<130/80mmHg。

2、调脂治疗目标水平：无动脉粥样硬化、无冠心病危险因素的人群，

TC<220mg/dl、LDL-C<140mg/dl;无动脉硬化，有冠心病危险因素人群TC<200mg/dl,LDL-C,120mg/dl,动脉粥样硬化人群，TC<180mg/dl、LDL-C<100mg/dl。

3、糖尿病的防治糖尿病患者应将血糖控制到正常或接近正常的水

平：餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L；糖化血红蛋白<7％。

4、防止动脉粥样硬化主要包括：1）完全戒烟。2）控制血压。3）

调脂治疗。4）体育锻炼。5）控制体重。6）控制血糖；7）抗血小板聚集或抗凝。8）ACEI。9）β受体阻滞剂

5、防治代谢综合征关于腹型肥胖我国的诊断标准是：腹围男性≥

90cm，女性≥80cm；其余指标TG≥150mg/dl；HDL-C男性＜40mg/dl，女性＜50mg/dl；血压≥130/85mmHg；空腹血糖≥

100mg/dl或明确诊断糖尿病。

6、控制其他危险因素

（二）早期发现和干预心脏重塑初始环节

定期随访和评估高危人群，包括明确心肌病家族史或接受心脏毒性物质的人群，必要时行超声心动图检查和检测BNP水平。二、有器质性心脏病，无症状心力衰竭阶段的治疗

（一）针对病因治疗

1、冠心病急性心肌梗死的患者，简化为ABCDE方案：A，抗血小板聚集或抗凝，ACEI；B，β受体阻滞剂，控制血压；C，禁止吸烟，调脂治疗；D，治疗糖尿病，健康饮食；E，卫生宣教，运动。

2、高血压合并左室肥厚

3、瓣膜性心脏病严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有心衰的症状，也应考虑行瓣膜置换或修复手术。

（二）逆转或延缓心室重构

必须使用ACEI和β受体阻滞剂，除非有禁忌症。心肌梗死患者，无论射血分数是否下降，必须应用ACEI和β受体阻滞剂。

三、有症状的心力衰竭阶段的治疗

（一）左室射血分数下降，有症状心力衰竭阶段的治疗

1、一般治疗中度限盐，禁烟限酒，重度心衰患者限制液体量（1.5-2L/d），避免感冒，预防感染。

2、运动训练鼓励慢性稳定性心衰患者作适度的动态运动，重度心衰患者，可在床边小坐。其他不同程度的心衰患者，可每日多次步行，

每次5-10min。心功能较好者，可每周3-5次，每次步行20-30min。

3、常规治疗

1）利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂能够改善心衰患者的心功能、症状和运动耐量，减少心衰致残率和住院率。利尿剂应用的注意事项：大量利尿剂可引起直立性低血压或血压下降；引起电解质紊乱，应监测血钾、血镁浓度；通常利尿剂从小剂量开始，逐渐增量，以每日减轻体重1Kg左右为宜。

2）血管紧张素转化酶抑制剂：目的在于逆转或延缓心室重构，降低心衰死亡率。用法及注意事项：对有液体潴留的心衰患者，应在使用利尿剂的基础上选用ACEI；对血流动力学或临床状况不稳定的患者，如合并低血容量或低钠血症的心衰患者，使用ACEI易引起低血压或减弱利尿剂的疗效；下列情况禁用ACEI：使用ACEI后出现危险的不良反应；妊娠和哺乳期；心源性休克等。对收缩压<80mmHg、血肌酐明显升高>3mg/dl、双侧肾动脉狭窄、血钾增高，不用或慎用ACEI。

3）血管紧张素受体拮抗剂对于不能耐受ACEI者可换用ARB。

4）醛固酮受体拮抗剂：在严重心功能衰竭患者中使用螺内酯能够进一步降低心衰患者死亡率，降低心衰住院率。应用指征：LVEF降低，中、重度心衰患者；心肌梗死后早期左室功能不全或心衰的患者，在肾功能代偿、血肌酐浓度男性<2.5mg/dl、女性<2.0mg/dl，血钾<5.0mmol/L的条件下选用。注意从小剂量开始，停止补钾，除非存在低钾血症。

5）β受体阻滞剂：对慢性心衰的有利作用在于该药能够防治、延缓和逆转心肌重构；改善心衰患者的预后，降低心衰患者的死亡率和猝死率；降低心室壁张力，减少心室破裂的危险；延长心室充盈、抗心肌缺血、抗动脉粥样硬化、抗心律失常、降低血压等。应用和注意事项：慢性稳定性心衰的患者没有液体潴留或容量不足的表现，在使用利尿剂基础上开始β受体阻滞剂的治疗；从小剂量开始，间隔1-2周逐渐增量，直到达到靶剂量或靶心率（55-66次/min；）用药期间出现有症状的心动过缓或二度II型或三度房室传导阻滞时，β受体阻滞剂应减量或停用。

6）地高辛：左室射血分数下降的有症状心衰的患者，应使用。使用和注意事项：左室射血分数下降的患者，经心衰常规治疗仍有心衰症状时，选用地高辛；心衰合并快速房颤；地高辛的起始剂量和推荐剂量为0.125-0.25mg/d；血药浓度维持在0.5-1.0mg/ml；心肌梗死后伴心衰的患者慎用地高辛；地高辛的禁忌症包括心动过缓、二-三度房室传导阻滞、室壁瘤、病窦、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚性梗阻性心肌病、低钾血症和高钾血症。

7）室性心律失常与猝死的预防

4、选择性治疗

1）血管扩张剂

2）奈西立肽：重组BNP奈西立肽具有利尿、利钠、内源性血管扩张和神经内分泌抑制效应，适用于急性心衰和慢性心衰急性加重期。3）心脏同步化治疗：通常使用双室起搏，能够改善心功能，提高运

动耐量，改善生活质量，降低死亡率和住院的复合终点。

4）冠脉血运重建：早期冠脉血运重建是改善冠心病患者预后最重要的举措。

（二）LVEF正常，有心力衰竭症状阶段的治疗

原则：1、针对病因治疗

2、缓解症状

3、逆转心室重构

4、不主张使用地高辛。

四、难治性或终末期心衰阶段的治疗

（一）液体潴留最重要的是如何使利尿剂的应用最佳化，在水盐代谢、肾功能、电解质之间寻求平衡。

（二）神经内分泌拮抗剂对血压<80mmHg，或外周低灌注状态的患者不要使用ACEI或β受体阻滞剂。

（三）血管扩张剂和正性肌力药物在临床症状恶化期，选用血管扩张剂和持续静滴正性肌力药物缓解症状，作为姑息治疗手段。（四）外科治疗可行心脏移植术。