慢性心力衰竭的规范化治疗
慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案-2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学
慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、慢性心力衰竭疾病概述 (1)二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南2023 (3)三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展 (5)四、射血分数保留的心力衰竭药物治疗进展 (7)五、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗心力衰竭的临床应用 (9)六、心力衰竭合并非心脑血管疾病的管理 (11)七、心力衰竭常见合并症的临床管理 (14)八、慢性心力衰竭人群运动处方的制定及实施 (16)九、晚期心力衰竭的机械循环支持治疗 (17)十、心衰患者容量管理策略 (19)十一、冠心病伴舒张性心力衰竭的诊断与治疗 (21)十二、正性肌力药物在晚期心力衰竭中的应用 (23)十三、心力衰竭的实验室诊断 (25)十四、心脏超声基础 (27)十五、急性右心衰竭的规范化治疗 (29)一、慢性心力衰竭疾病概述1.在心衰的分期中，哪一期患者表现为有心衰风险因素但无症状和体征？（）A.A期B.B期C.C期D.D期E.以上都是参考答案：A2.基于左心室射血分数（LVEF），将心衰分为哪几个类型？（）A.急性心衰、慢性心衰B.左心衰、右心衰、全心衰C.射血分数降低的心力衰竭、射血分数改善的心力衰竭、射血分数轻度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭D.收缩性心衰、舒张性心衰E.射血分数降低的心力衰竭、射血分数中度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭参考答案：C3.以下属于纽约心功能分级（NYHA）II级的是（）A.休息时也有症状B.活动明显受限C.活动轻度受限D.活动不受限E.不能下床并需静脉给药支持参考答案：C4.我国心衰的主要病因是（）A.高血压和冠心病B.瓣膜病C.扩张性心肌病D.内分泌代谢性疾病E.肺部疾病参考答案：A5.慢性心衰的治疗目标是（）A.预防住院B.改善临床状态C.降低死亡率D.提高生活质量和功能能力E.以上都是参考答案：E二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南20231.对心衰“易损期”以下哪项是错误的（）A.指心衰住院患者在出院后3个月内B.发生心血管死亡或心衰再住院的风险较低C.推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMTD.出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案E.推荐在患者出院后 1-2 周内进行早期随访参考答案：B2.以下哪项措施不是心力衰竭A期患者一级预防的推荐？（）A.保持健康的生活习惯B.高血压患者，推荐积极降压治疗C.定期使用利尿剂D.2型糖尿病，推荐SGLT2iE.高心衰风险T2D患者使用沙格列汀参考答案：C3.以下哪个药物在HFrEF、HFmrEF、HFpEF治疗中均得到I类推荐A.SGLT2iB.β受体阻滞剂C.MRAD.ACEi/ARB/ARNIE.维立西呱参考答案：A4.对于HFrEF药物管理建议，不是I类推荐的是（）A.维立西呱B.ACEI/ARB/ARNIC.MRAD.β受体阻滞E.SGLT2i参考答案：A5.以下对射血分数改善的心力衰竭管理错误的是（）A.维持药物治疗B.可以停用改善疾病预后“新四联”药物C.定期随访D.继续生活方式管理E.避免大量饮水，过度输液、酗酒参考答案：B三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展1.关于SGLT2i在HFrEF人群中开展的大型3期临床研究，以下说法不正确的是（）A.研究目的均为探索在标准治疗基础上加用SGLT2i对射血分数降低性HF患者的疗效及安全性B.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的主要终点均达成C.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究均纳入了LVEF小于40%的心衰人群D.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象均合并糖尿病E.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象包括不合并糖尿病的患者参考答案：D2.以下对VICTORIA研究和对维立西呱相关推荐错误的是（）A.研究纳入近期发生失代偿性心力衰竭，射血分数低于45%的患者B.研究证明维立西呱可降低高风险心衰患者心血管死亡和首次因心衰住院发生风险C.推荐近期发生过心衰加重事件、NYHA II - IV级，LVEF<45% 的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（IIa）D.低血压不是维立西呱的禁忌症E.妊娠期妇女是禁忌参考答案：D3.关于ARNi在HFrEF中的应用，描述错误的是（）A.对于症状性 NYHA Il-Ill 级的 HFrEF 患者，建议使用 ARNi以降低发病率和死亡率：1A类推荐B.ARNi有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
心力衰竭规范化诊疗和治疗
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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2.禁忌证: 严重肾功效衰竭 妊娠妇女。
以下情况慎用: 双侧肾动脉狭窄 血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl) 血钾>5.5 mmol/L 伴症状性低血压(收缩压<90mmHg,) 左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥
厚型梗阻性心肌病)等
心力衰竭规范化诊疗和治疗
心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。
3个经典、针对慢性收缩性心衰大型临床试验 (CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用 选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和 非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相 对危险分别降低34% ,34%和35 %，同时降低心衰 再住院率28%-36% 。
2、6min步行试验： 6min步行距离<150m为重度心衰 150-450m为中度心衰 >450m为轻度心衰
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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一、临床情况评定
判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分主要。 短时间内提质量增加是液体潴留可靠指标， 液体潴留体征
颈静脉充盈
心力衰竭规范化诊疗和治疗
β受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是能显著降低猝死
率41%-44%。
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二、药品治疗-β受体阻滞剂
1.适应证: 结构性心脏病，伴LVEF下降无症状心衰患者，不
论有没有MI，均可应用。
有症状或曾经有症状NYHA II-III级、LVEF下降、 病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁 忌证或不能耐受。
静息心率是评定心脏β受体有效阻滞指标之一，通 常心率降至55-60次/min剂量为β受体阻滞剂应用 目标剂量或最大可耐受剂量。
慢性心衰中医辨证分型及规范化治疗与预后的相关性
０５为有 显 著性 差 异 。其 中 心功 能 分 级 与心 力 衰 竭
比较时使用 ｘ 检验 ，影响年平均住 院次数的因素分
析使 用 多重线 性 回归分 析 ，生 存 预后 分 析使 用 ＣＯＸ
比例 风 险 回归 模 型分析 。
’
２ 结果
２．１ 一般 资料 慢性 心 衰 １００例患者 中 ，男 ５５例 ，
分 型 ：见 表 １，使 用辨 证 中药 ４３例 。
表 １ 心 功 能分 级 与 中 医心 衰 辨 证 分 型 例
心功能 Ｉ级 心功能 ＩＩ级
心肺 气 虚证
６
０
气 阴 两 虚证
４
８
心 肾 阳虚 证
０
５
气滞 血 瘀 证
０
０
阳虚Байду номын сангаас水 泛 证
０
０
痰饮 阻肺证
０
０
阴竭 阳脱证
０
０
心功能 ＩＩＩ级
０ １ ６ ２０ １９ ２ ０
心功能 Ｉｖ级
０ ０ ０ ０ ｌ１ １５ ３
注 ：ｘ ＝９１．７０５，Ｐ＝０．０００＜０．０５。
２．２ 影 响年 平均住 院次数 的 因素 分析
· ９ ·
Ｊ１ＡＮＧＸＩＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ
慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
慢性心力衰竭患者社区规范化治疗影响因素观察
慢性心力衰竭患者社区规范化治疗影响因素观察摘要目的:探讨慢性心力衰竭患者社区规范化治疗的影响因素。
方法:对我院内科确诊为慢性心力衰竭患者共110例,以表格式问卷方式,询问其在社区进行规范化治疗的情况及其影响因素。
并以是否规范治疗分为两组作对比分析。
结果:规范治疗组44例,占全部心衰患者的40%,两组在年龄、职业、病程、文化程度、家庭经济情况、接受过健康教育、对心衰了解、知晓心衰的危害、了解自身病情状况、药物的作用、规范治疗的好处和未按时服药对治疗的影响、有伴发疾病等方面均有显著差异。
结论:受多种因素影响,慢性心力衰竭患者社区规范化治疗的现状很不理想。
关键词慢性心力衰竭社区规范化治疗doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.030资料与方法2002年9月～2009年3月本院内科门诊或住院部已确诊为慢性心力衰竭(以下简称心衰,chf)的复诊或再次入院患者,共110例,其中男60例、女50例,年龄63.1±21.6岁,病程4.2±2.7年。
所有入选病例均符合2007年版中国心衰指南的标准。
方法:采用自制的表格式问卷,内容分为基本情况和特殊情况,基本情况包括:患者的年龄、文化程度、职业、病程、是否参加医疗保险、家庭经济等;特殊情况包括:患病后的诊疗过程、对心衰的认知程度、对自身病情状况的了解程度、对药物的了解程度、医务人员给予健康指导的情况、院外执行医嘱情况、不执行医嘱的原因等。
根据问卷内容与患者进行交谈,如实记录并妥善保存,最后对问卷进行统一处理,统计分析两组间差异。
按照是否规范治疗分为规范治疗组(a组)和未规范治疗组(b组),所有入选的110例病例中,a组44例,b组66例。
规范化治疗方案为2007年版中国心衰指南建议的联合用药方案。
分组标准:a组,按医嘱服药,定期复诊,接受医务人员健康教育,能较好遵守心衰日常生活行为要求;b组,有漏、忘服药及私自减量、擅自停药、换药现象,不定时复诊和检查,拒绝接受医务人员健康教育,不能遵守心衰日常生活行为要求。
心衰的规范化治疗与中医对心衰的认识
≤40 ≥50
41-49 >40
2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
心力衰竭是世界范围内的疾病负担！
据统计，美国心衰患者为580万，估计到2030年达 到850万。每年花费达210亿，预计到2030年达530 亿1。 我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院 病历所作回顾性，因心衰住院约占住院心血管病患 者的16.3％～17.9％，平均住院时间达到35.1d， 31.6d和21.8d2。 急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率 为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺 水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％2。
新兴治疗
心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗
传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管
已被以神经内分泌抑制剂为主的新的 “标准治疗”或“基础治疗”所取代： ACEI/ARB、阻滞剂、利尿剂，
地高辛、醛固酮受体拮抗剂
Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2014; 35(1):13-17
收缩和舒张功能不全的比较
2013年ACCF/AHA心衰指南 心力衰竭的新定义
心力衰竭的新定义
由任何结构性或功能性心脏疾病导致心室 充盈和射血功能受损而引起的一组临床 综合征. 心力衰竭是一种症状性疾病 。
心力衰竭是一种不断发展的疾病 。 根据EF水平分为HFpEF和HFrEF。
慢性心衰中医辨证分型及规范化治疗与预后的相关性
慢性心衰中医辨证分型及规范化治疗与预后的相关性发表时间：2017-05-18T14:24:32.787Z 来源：《医师在线》2017年3月下第6期作者：王蓝靓[导读] 可有效改善患者心功能、减少患者再次住院次数，提高治疗有效率，延长患者寿命，治疗及预后良好，具有较高的临床应用价值。
（成都市龙泉中医院；四川成都601000）摘要：目的：研究慢性心衰中医辨证分型及规范化治疗与预后的相关性。
方法：选取本院2015年10月--2016年10月收治的慢性心衰患者96例作为样本，以48例为一组，将其分为中医组与对照组两个组别。
对照组给予西药倍他乐克治疗，中医组对患者进行中医辨证分型，并给予中成药、汤药治疗。
观察两组患者治疗后心功能分级情况、1年内再次住院次数、治疗有效情况及生存情况。
结果：治疗后，中医组患者心功能分级改善情况更好，1年内平均住院次数（2.28±0.10）次、治疗有效率97.92%，平均生存时间（16.61±0.07）年，与对照组相比，优势显著（p＜0.05）。
结论：中医辨证分型及规范化治疗，可有效改善患者心功能、减少患者再次住院次数，提高治疗有效率，延长患者寿命，治疗及预后良好，具有较高的临床应用价值。
关键词：慢性心衰；中医辨证分型；规范化治疗；预后；相关性前言：慢性心衰属心血管疾病之一，临床较常见[1]。
近些年来，慢性心衰发病率逐渐提高，对患者的家庭及生活均带来了较大影响[2]。
临床研究显示，慢性心衰患者以老年人为主，年龄在65岁以上者，发病率最高[3]。
常规采用西医口服倍他乐克等药物治疗，效果欠佳，且患者需长期服药[4]。
为提高慢性心衰治疗有效率，确保患者预后良好，本文选取本院2015年10月--2016年10月收治的慢性心衰患者96例作为样本，对中医辨证分型及规范化治疗的效果与预后情况进行了分析，报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2015年10月--2016年10月收治的慢性心衰患者96例作为样本，以48例为一组，将其分为中医组与对照组两个组别，两组患者一般资料如下：中医组患者包括男性26例，女性22例。
慢性心衰的规范化治疗
慢性充血性心力衰竭的规范化药物治疗1 心功能1级：ACEI从极小剂量开始使用（1/4片开始），每1—2W增加一倍剂量，直至最大耐受量或最大治疗量。
如果没有禁忌症，终身使用。
禁忌症：1）低血压。
2）对ACEI过敏。
3）Cr >265umol/L,4)高钾血症)。
5)双侧肾动脉狭窄。
6）妊娠及哺乳妇女。
2 心功能2级1）ACEI2）利尿剂：（1）速尿：先20mg iv ,后20—40mg口服，Bid或Tid(肾功能差的使用）（2）H.C.T :12.5mg Bid禁忌症：低血容量休克。
利尿剂耐药处理：1)多种利尿剂合用。
2）速尿泵入：NS40ml+Lasix100mg5ml/H(10-40mg/H泵入）。
3）小剂量多巴胺（1-2ug/kg.min)加入速尿组泵入。
3）B受体阻滞剂从极小剂量开始使用（1/4片开始），每2-4W增加一倍剂量，直至最大耐受量或最大治疗量。
如果没有禁忌症，终身使用。
将心室率调至55-60次/分。
注意听诊肺部有无干湿啰音，如出现啰音，加大利尿剂。
为唯一降低死亡率的药。
禁忌症：1）低血压。
2）窦性心动过缓。
3）2度或以上的AVB.4)病窦综合征。
5）支气管哮喘。
6)急性左心衰。
COPD（喘息型）3 心功能3级在上述基础上加用洋地黄。
0.125mg Qd适应症：EF<40%，或有房颤患者。
禁忌症：1）窦性心动过缓。
2）2度或以上的AVB.3)病窦综合征.4）预激综合征。
4 心功能4级在上述基础上加用安体舒通。
20mg Qd.禁忌症：高钾血症。
其他治疗：1 病因治疗：如冠心病开通罪恶血管等。
2 病理治疗：如换瓣治疗等。
3 诱因治疗：如感染，快速房颤等。
4 机械治疗：如再同步化治疗。
老年冠心病慢性心力衰竭的规范化治疗分析
老年冠心病慢性心力衰竭的规范化治疗分析发表时间：2015-10-19T09:30:29.140Z 来源：《中医学报》2015年7月第30卷供稿作者：徐冬梅[导读] 金堂县第一人民医院老年冠心病心力衰竭患者给予规范化治疗，可缓解心力衰竭症状，促进心功能恢复，值得推广应用。
徐冬梅金堂县第一人民医院四川金堂 610400【摘要】目的：探讨老年冠心病慢性心力衰竭规范化治疗的临床效果。
方法：随机选取2012年9月~2014年9月我院收治的老年冠心病慢性心力衰竭患者80例，分为对照组与观察组两组，每组40例，对照组给予常规救治，观察组给予规范化治疗，对比治疗的效果。
结果：观察组患者心力衰竭缓解率为85%、心功能恢复率为80%，明显高于对照组的55%、62.5%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：老年冠心病心力衰竭患者给予规范化治疗，可缓解心力衰竭症状，促进心功能恢复，值得推广应用。
【关键词】老年；冠心病；心力衰竭；规范化治疗【中图分类号】R541.6 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0509-01【Abstract】Objective: to study the senile coronary heart disease (CHD) standardized treatment the clinical effect of chronic heart failure. Methods: randomly selected from September 2012 to September 2014 senile coronary heart disease (CHD) of our hospital, 80 cases of patients with chronic heart failure, can be divided into two groups, control group and observation group 40 cases in each group, control group given conventional treatment, the observation group was given standardized treatment, compared the effect of the treatment. Results: observation group of patients with heart failure in remission rate was 85%, the cardiac function recovery rate was 80%, significantly higher than the control group were 55%, 62.5%, the difference statistically significant (P < 0.05). Conclusion: giving standardization therapy in elderly patients with coronary heart disease, heart failure, can alleviate the symptoms of heart failure, promote the heart function recovery, is worthy of popularization and application.【Key words】old age; Coronary heart disease (CHD). Heart failure; Standardized treatment随着我国人口老龄化社会的加剧和生活节奏的巨大变化，特别是生活方式和饮食结构的显著变化，使得老年冠心病慢性心力衰竭的发病率持续上升，成为全社会广泛关注的疾病类型之一，对老年患者的生活质量有很大的影响。
普及农村慢性心力衰竭患者的规范化治疗
１资料与 方法
１ １ 调 查对 象 ．
通过 调查辽 宁省阜 蒙县 ３ ５个 乡共 １ １ ９ 个村 的农村 居民 ， 患慢性 心力衰 竭的 人数 共 ９ ， １ ５例 并随 访 ２年 ， 中联 合应用 洋地 黄 、利 其 尿剂 、ＡＣＥ 、 Ｄ受体 阻滞剂 及醛 固酮 受体 拮 抗剂等 规 范化治 疗 的 Ｉ 人数仅 占 ４ 例 ， Ｏ 单用 利尿剂 的人 数 占 １８ ， 用 ＡＣ Ｉ ６例 单 Ｅ 的人数 占 ２ ６ １
剂 、或地 高辛 ） 用 。２ 应 从小 剂量 开始 ， 渐缓 慢加 量 ， ２～４周 使 ） 逐 每 加量 以达 到最 大耐 受 力及靶 剂量 。 ３ 严密 观察 心衰 的症状 、体征 及 ） 体重 。４ 如症状加 重 ， ） 水肿 加重 ， 可增加 ＡＣ Ｉ 利尿剂 ， Ｅ 或 同时暂缓 ｐ 受体 阻 滞剂 的增 量 ， 避免 突然 中断治 疗 。 应 醛固酮 受体拮抗 剂 ： 已经证实 ， 心肌 细胞有 醛 固酮受体 。心衰时 ， 醛 固酮受 体升 高 ， 水钠 潴 留 、低 钾 、低镁 ， 致 从而 导致 电不 稳定 。有 人认 为 Ａ Ｃ Ｉ Ｅ 和醛 固酮受 体拮 抗剂螺 内酯 联合应 用是 很好 的 。心 功 能 Ⅱ Ⅳ 级 ， Ｆ＜ ４ ％ 的患者 。应 用螺 内酯 １ ． 一 Ｅ ０ ２ ５毫克 ／ 日、２ ５ 毫克 ／ 日、５ ０毫 克 ／ 日、７ ５毫 克 ／ 日共 １ ， ２周 同时应用 Ａ Ｃ Ｉ Ｅ、 利尿 剂 、地高 辛 。结 果表 明 。即使 最低 剂量 ｌ ５毫 克 已能使 心钠 ２． 素降 低 ， 尿醛 固酮增加 ， 防止 心衰进 展 ， ５ 克 已够 用 。 为 ２ 毫 洋地 黄是 治疗心 衰 的传统的 正性肌 力药物 ， 此外 它还有 神经 内分 泌作用 ， 可恢 复心 脏压 力感受 器对 中枢交 感冲动 的抑制 作用 。研究表 明 ， 高辛 可 明显改善 症 状 ， 少住 院率 ， 高运 动耐量 。 地 较 提 适 应症 ： 心率 衰竭 无疑 是 应用 洋地 黄 的主 要适 应症 ， 利 尿剂 、 在 Ａ Ｅ￥ 受 体阻滞剂 治疗过程 中持续有心衰 症状的 患者 ， Ｃ Ｉ１ ｐ 可考虑加用 地高 辛。 对于 心腔扩 大 舒张 期容 积 明显增 加 的慢性 充血 性心 率衰 竭 效果 较 好 。合 并 房 颤时 更 是 应 用洋 地 黄 的最 好 指 证 。 禁忌 症 ：） １肺心病导 致心衰 常伴有 低氧血 症 ， 地黄 易中毒 ， 洋 应慎 用 。２Ｉ厚 性梗 阻性心 肌病 因舒张 不 良， ） ｇ 增加 心肌 收缩性 可能 使原有 的血流 动 力学 障碍 加 重应 禁用 ３ 急 性心 梗 ２ ） ４小时 之 内应 禁用 。 利尿 剂的 使用 ： 对缓 解心 衰淤 血症 状 ， 疗效 确切 ， 迅速 。 １轻度 心力衰竭 选用噻嗪 类 。２ ～５ ｍｇ ） ５ ０ ／次 ， 次 ／日， １ ／ １ 或 次
《规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识》要点
《规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识》要点心脉隆注射液( 正式批文前曾使用名称为心脉龙注射液) 由云南腾药制药股份有限公司与大理医学院合作开发，是拥有独立知识产权的国家二类新药，用于治疗慢性心力衰竭。
心脉隆注射液为国家“九五”重点攻关项目，1992年开始研发，1994年完成临床前研究并获临床批件，1998年完成临床试验的研究，2004年获药品新药证书，2006年获药品生产批件，2007年获药品GMP证书，2009年获国家药典会标准转正批件，2012年获再注册批件。
为规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭，中国中西医结合学会心血管病专业委员会心力衰竭学组及国家中医药管理局中医心血管病重点专科协作组组织国内中医、中西医结合心血管病专家，制定了本临床应用共识。
1 心脉隆注射液的一般情况1.1 心脉隆注射液的研制与生产心脉隆注射液是从动物蜚蠊(美洲大蠊) 提取、分离、纯化、精制的小分子生物活性肽类制剂，分子量低于2 000Da，主要成分为复合核苷碱基与结合氨基酸( 有效成分包括：肌苷、腺苷、焦谷氨酸、焦谷氨酸二肽、原儿茶酸、原儿茶酸糖苷、蜚蠊碱等) 。
1.2 心脉隆注射液的药理学基础心脉隆注射液是从传统虫类中药( 蜚蠊) 中提取的生物活性肽类制剂。
研究发现，心脉隆注射液可以促进心肌细胞Ca2 +内流，温和持久地增加心肌收缩力，有效地增强心脏功能，延缓心力衰竭进程。
可以扩张血管，降低肺动脉压、肺毛细血管内压；扩张冠脉、增加冠脉血流量; 扩张肾血管、增加肾血流量并利尿，减轻前后负荷；改善微循环; 抑制氧自由基介导的心肌损伤，保护血管内皮；抑制神经激素刺激，改善心肌能量代谢等。
1.3 心脉隆注射液的临床研究昆明医学院第一附属医院心内科完成心脉隆注射液的Ⅰ期临床试验。
昆明医学院第一附属医院完成了心脉隆注射液治疗慢性充血性心力衰竭Ⅱ期临床试验。
上海中医药大学附属曙光医院完成的“心脉隆注射液治疗充血性心力衰竭Ⅱ期临床试验”(上市前研究，未发表)。
基层医院慢性心衰的规范化药物治疗
衰 。Ｂ一 受体阻滞剂是一种 很强 的负性 肌力药 ， 以往一 直被禁用
于心衰 的治疗。现在 大量 临床试验 证实 Ｂ一受体 阻滞剂 能抑制 慢性心衰时肾上腺素能受体通路的持续 、 过度激活 ， 而减缓 心衰。 该药治疗初期对心功能有明显抑制作用 ， 左室射血分数 Ｌ Ｅ Ｖ Ｆ降 低； 但长期治疗 （＞ ３个月 时） 则一致 改善心 功能 ， 室射 血分数 左 （ Ｖ Ｆ 增加 ； ＬＥ ） 治疗 ４～１ 月 ， 降低心 室肌重 和容量 、 ２个 能 改善心
中国医学创新
２０ ０ ８年 １ 第 ５卷 Ｏ月
第３ Ｏ期
ＭＥ ＩＩＥ Ｉ Ｎ Ｖ ＴＯ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｄ ＣＮ Ｎ Ｏ Ａ Ｉ Ｎ Ｒ Ｓ Ａ Ｃ
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利尿剂是治疗心衰的基石 ， 有有液体潴 留证据 的心衰患 者 所 都应该给予利尿剂 ， 并且早 期应用 。通常从 小剂量 开始 ， 如呋 塞 米每 日２ ｍ ， 氯噻 嗪每 日 ２ ｍ ， 旦病 情控 制 （ 部 哕音 消 ０ ｇ氢 ５ ｇ一 肺 失， 水肿消退 ， 体重稳 定 ） 即 以最小有 效剂量 长期维持 。注意 电 ， 解质丢失 ， 神经内分泌 激活 ， 血压和氮质 血症 等不 良反 应。有 低 些乡村 医院错误 的把地高辛（ 俗称“ 强心剂” 做为心衰治疗 的基 ）
与临床实践 之间的差距依 然很大 ， 特别是基层 医院老 观念 、 误 错 观念根深蒂固 ， 影响了慢性心衰 的治疗效果。因此在基层 医院 中 推广慢性心衰的规范化药物治疗势在必行 ， 现将基层医院的慢性 心衰的规范化药物治疗及其 中所存在的问题 做一综述 。
慢性心力衰竭的诊断和临床治疗进展
慢性心力衰竭的诊断和临床治疗进展发表时间：2020-06-04T17:01:43.500Z 来源：《医师在线》2020年2月3期作者：覃国富[导读] 慢性心力衰竭是多种心血管疾病发展到终末期的危重表现，临床表现为心输出量减少、静脉系统淤血和组织器官灌注不足等综合征，心血管疾病随着时间影响，疾病进展成慢性心力衰竭覃国富（广西来宾市武宣县人民医院；广西来宾545900）慢性心力衰竭是多种心血管疾病发展到终末期的危重表现，临床表现为心输出量减少、静脉系统淤血和组织器官灌注不足等综合征，心血管疾病随着时间影响，疾病进展成慢性心力衰竭，所以，提高临床诊断和治疗水平，实施有效的用药方案，才能有效降低慢性心力衰竭的死亡率，降低患者的再住院率，配合多种治疗方案，才能有效改善患者的病情，而未来慢性心力衰竭临床治疗的主要方向是干细胞移植。
由于慢性心力衰竭病情比较复杂，而且预后较差，患者5年存活率也成为临床研究的重点课题，本文对慢性心力衰竭的诊断和临床治疗进展进行研究。
【关键词】慢性心力衰竭；诊断；临床治疗；进展；心力衰竭是心脏收缩功能、舒张功能出现障碍，静脉回心血量排出障碍，引起静脉系统的血液淤积，影响了动脉系统的血液灌注，导致血液灌注不足，而心脏循环障碍症候群也会受到不良影响，针对病程急缓程度可以分成急性心力衰竭、慢性心力衰竭[1]。
慢性心力衰竭简称心衰，是一种进展性临床综合征，多种原因致心脏重构，功能衰竭，减少了心输出量，无法满足机体代谢需求，是典型症状或体征临床综合征[2]。
随着临床大量研究的深入开展，对心衰病情进展和治疗较多，对心衰临床治疗不仅要修复心肌，激活神经内分泌和细胞因子，还要改善临床症状，进而改善生活质量[3]。
美国心脏病学会、欧洲心脏病学会与我国心衰诊断指南中也不断更新诊疗标准，使心衰实现规范化与个体化的治疗，对慢性心力衰竭的诊断和治疗新进展综述，阐述如下。
一、慢性心力衰竭的临床诊断慢性心力衰竭患者在临床诊断时要针对症状、病史和各项检查结果，对疾病得出准确的诊断结果，其中检查基础是左心室射血分数（LVEF），心脏收缩期心力衰竭与舒张期心力衰竭的诊断，可以作为充血性心力衰竭的分型和预后诊断指标[4]。
心衰的规范化治疗和管理 ppt课件
善
EF（％）
≤40
描
述
收缩性 HF 。随机的临床试验主要 纳入 HF-REF 的患者，有效的治疗 已得到证实 舒张性HF。有效的治疗尚未明确
≥45
41-49 >40
他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFPEF相似 HFpEF 患者亚组过去曾有 HF-REF 。这些EF 改善或恢复的患者临床上与持续保留或 EF降低的患者是不同的
ppt课件 5
心衰 - 复杂的临床综合征
负荷 过重
原发性心 肌损害
缺血性心肌损害 压力负荷过重 容量负荷过重 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
ppt课件
6
心衰的诱因
血容量增加 心律失常
感染
过度体力劳 累或情绪激 动
治疗不当
原有心脏病 变加重或并 发其他疾病
管理不当
ppt课件
7
防治关口前移 心衰的阶段 阶段A
使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能
ppt课件 15
改善症状的药物 - 利尿剂
利尿剂的适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰 患者均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 ppt课件
北京哈特凯尔医疗科技有限公司
ppt课件
20
总超滤量
超滤量（按研究中心分层）
研究中心 所有中心 例数 60 均数 标准差 最小值 中位数 最小值 最大值 1141 3973.5 1141 10373
4296.8 2151.8
阜外医院
30
4104.0 2635.6
心力衰竭的诊断和规范化治疗课件
高血压是导致心力衰竭的主要原因之一， 通过药物和健康生活方式控制血压至关重 要。
预防冠心病
避免过度劳累和压力
冠心病是心力衰竭的常见原因之一，通过 早期发现和治疗冠心病可以有效预防心力 衰竭。
过度劳累和心理压力是心力衰竭的诱因之 一，合理安排工作和休息时间，减轻压力 有助于预防心力衰竭。
治疗目标
改善症状和生存率
如利拉鲁肽，通过激活高血糖素样肽-4受体刺激 胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌。
ACE抑制剂
抑制ACE活性
通过抑制ACE活性，减少Ang II 生成，从而抑制RAAS系统。
改善血流动力学
降低心脏后负荷，改善心功能。
抑制心肌重塑
减轻心肌肥厚和纤维化，改善心 脏重构。
ARB类药物
选择性血管紧张素II受体拮抗剂
体格检查
观察患者的体重变化、肺部听诊、心 脏听诊等，以评估患者的心脏功能状 态。
05
04
实验室检查
检测患者的血液生化指标，如肌酐、 血糖、血脂等，以评估患者的整体健 康状况。
随访建议
定期随访 关注症状变化
调整药物 提供心理支持
建议心力衰竭患者定期到医院进行随访，一般建议至少每3个月 进行一次随访。
常规心电图
心律失常、心肌缺血/梗死、心室肥厚/扩张。
心电图监测
评估心功能、诊断心律失常。
03
药物治疗
利尿剂
1 2
袢利尿剂
如呋塞米重吸收。
噻嗪类利尿剂
如氢氯噻嗪，主要通过抑制远曲小管近端Na-Cl 同向转运子抑制NaCl重吸收。
3
高血糖素样肽-4受体激动剂
通过药物和其他治疗手段，改 善患者的心功能和症状，提高
患者的生存率。
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慢性心力衰竭的规范化治疗
一、心力衰竭易患阶段的治疗
（一）心脏病危险因素的控制
1、降压达标在校正其他危险因素以后，收缩压每增加20mmHg，慢性心衰的危险性增加56％；脉压每增加16mmHg，慢性心衰的危险性增加55％。
积极降压治疗将降低心衰的发生率，降压达标可使新发心衰的危险性降低50％，同时也降低高血压心脏病、冠心病、脑卒中等的发生率。
降压目标：一级目标血压<140/90mmHg；高危人群（合并糖尿病、肾功不全或脑卒中史）血压<130/80mmHg。
2、调脂治疗目标水平：无动脉粥样硬化、无冠心病危险因素的人群，
TC<220mg/dl、LDL-C<140mg/dl;无动脉硬化，有冠心病危险因素人群TC<200mg/dl,LDL-C,120mg/dl,动脉粥样硬化人群，TC<180mg/dl、LDL-C<100mg/dl。
3、糖尿病的防治糖尿病患者应将血糖控制到正常或接近正常的水
平：餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L；糖化血红蛋白<7％。
4、防止动脉粥样硬化主要包括：1）完全戒烟。
2）控制血压。
3）
调脂治疗。
4）体育锻炼。
5）控制体重。
6）控制血糖；7）抗血小板聚集或抗凝。
8）ACEI。
9）β受体阻滞剂
5、防治代谢综合征关于腹型肥胖我国的诊断标准是：腹围男性≥
90cm，女性≥80cm；其余指标TG≥150mg/dl；HDL-C男性＜40mg/dl，女性＜50mg/dl；血压≥130/85mmHg；空腹血糖≥
100mg/dl或明确诊断糖尿病。
6、控制其他危险因素
（二）早期发现和干预心脏重塑初始环节
定期随访和评估高危人群，包括明确心肌病家族史或接受心脏毒性物质的人群，必要时行超声心动图检查和检测BNP水平。
二、有器质性心脏病，无症状心力衰竭阶段的治疗
（一）针对病因治疗
1、冠心病急性心肌梗死的患者，简化为ABCDE方案：A，抗血小板聚集或抗凝，ACEI；B，β受体阻滞剂，控制血压；C，禁止吸烟，调脂治疗；D，治疗糖尿病，健康饮食；E，卫生宣教，运动。
2、高血压合并左室肥厚
3、瓣膜性心脏病严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有心衰的症状，也应考虑行瓣膜置换或修复手术。
（二）逆转或延缓心室重构
必须使用ACEI和β受体阻滞剂，除非有禁忌症。
心肌梗死患者，无论射血分数是否下降，必须应用ACEI和β受体阻滞剂。
三、有症状的心力衰竭阶段的治疗
（一）左室射血分数下降，有症状心力衰竭阶段的治疗
1、一般治疗中度限盐，禁烟限酒，重度心衰患者限制液体量（1.5-2L/d），避免感冒，预防感染。
2、运动训练鼓励慢性稳定性心衰患者作适度的动态运动，重度心衰患者，可在床边小坐。
其他不同程度的心衰患者，可每日多次步行，
每次5-10min。
心功能较好者，可每周3-5次，每次步行20-30min。
3、常规治疗
1）利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂能够改善心衰患者的心功能、症状和运动耐量，减少心衰致残率和住院率。
利尿剂应用的注意事项：大量利尿剂可引起直立性低血压或血压下降；引起电解质紊乱，应监测血钾、血镁浓度；通常利尿剂从小剂量开始，逐渐增量，以每日减轻体重1Kg左右为宜。
2）血管紧张素转化酶抑制剂：目的在于逆转或延缓心室重构，降低心衰死亡率。
用法及注意事项：对有液体潴留的心衰患者，应在使用利尿剂的基础上选用ACEI；对血流动力学或临床状况不稳定的患者，如合并低血容量或低钠血症的心衰患者，使用ACEI易引起低血压或减弱利尿剂的疗效；下列情况禁用ACEI：使用ACEI后出现危险的不良反应；妊娠和哺乳期；心源性休克等。
对收缩压<80mmHg、血肌酐明显升高>3mg/dl、双侧肾动脉狭窄、血钾增高，不用或慎用ACEI。
3）血管紧张素受体拮抗剂对于不能耐受ACEI者可换用ARB。
4）醛固酮受体拮抗剂：在严重心功能衰竭患者中使用螺内酯能够进一步降低心衰患者死亡率，降低心衰住院率。
应用指征：LVEF降低，中、重度心衰患者；心肌梗死后早期左室功能不全或心衰的患者，在肾功能代偿、血肌酐浓度男性<2.5mg/dl、女性<2.0mg/dl，血钾<5.0mmol/L的条件下选用。
注意从小剂量开始，停止补钾，除非存在低钾血症。
5）β受体阻滞剂：对慢性心衰的有利作用在于该药能够防治、延缓和逆转心肌重构；改善心衰患者的预后，降低心衰患者的死亡率和猝死率；降低心室壁张力，减少心室破裂的危险；延长心室充盈、抗心肌缺血、抗动脉粥样硬化、抗心律失常、降低血压等。
应用和注意事项：慢性稳定性心衰的患者没有液体潴留或容量不足的表现，在使用利尿剂基础上开始β受体阻滞剂的治疗；从小剂量开始，间隔1-2周逐渐增量，直到达到靶剂量或靶心率（55-66次/min；）用药期间出现有症状的心动过缓或二度II型或三度房室传导阻滞时，β受体阻滞剂应减量或停用。
6）地高辛：左室射血分数下降的有症状心衰的患者，应使用。
使用和注意事项：左室射血分数下降的患者，经心衰常规治疗仍有心衰症状时，选用地高辛；心衰合并快速房颤；地高辛的起始剂量和推荐剂量为0.125-0.25mg/d；血药浓度维持在0.5-1.0mg/ml；心肌梗死后伴心衰的患者慎用地高辛；地高辛的禁忌症包括心动过缓、二-三度房室传导阻滞、室壁瘤、病窦、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚性梗阻性心肌病、低钾血症和高钾血症。
7）室性心律失常与猝死的预防
4、选择性治疗
1）血管扩张剂
2）奈西立肽：重组BNP奈西立肽具有利尿、利钠、内源性血管扩张和神经内分泌抑制效应，适用于急性心衰和慢性心衰急性加重期。
3）心脏同步化治疗：通常使用双室起搏，能够改善心功能，提高运
动耐量，改善生活质量，降低死亡率和住院的复合终点。
4）冠脉血运重建：早期冠脉血运重建是改善冠心病患者预后最重要的举措。
（二）LVEF正常，有心力衰竭症状阶段的治疗
原则：1、针对病因治疗
2、缓解症状
3、逆转心室重构
4、不主张使用地高辛。
四、难治性或终末期心衰阶段的治疗
（一）液体潴留最重要的是如何使利尿剂的应用最佳化，在水盐代谢、肾功能、电解质之间寻求平衡。
（二）神经内分泌拮抗剂对血压<80mmHg，或外周低灌注状态的患者不要使用ACEI或β受体阻滞剂。
（三）血管扩张剂和正性肌力药物在临床症状恶化期，选用血管扩张剂和持续静滴正性肌力药物缓解症状，作为姑息治疗手段。
（四）外科治疗可行心脏移植术。