外科感染

外科感染特点：与内科感染相比，外科感染具有如下特点：1. 常发生在创伤和手术之后，与体表皮肤和黏膜完整性的破坏紧密关联2. 常由一种以上的病原微生物引起，且多为内源性条件致病菌3.大多不能自愈或单靠抗菌药物治愈，常需进行外科处理，如引流、清创、切除，否则将继续发展，严重时危及病人生命4. 除了发生于创伤或疾病的原发部位之外，还可作为并发症发生于原发部位以外的其他组织或器官外科感染的发生发展，主要取决于三个因素：●病原微生物;目前，外科临床感染病源微生物的特点是：1．G-菌占主导地位，国内外报道为70-90%，其中以大肠杆菌为主，且大多数为条件致病菌。

2．混合感染明显增多，国内外报道为50-70%。

3．G+菌耐药菌株显著增多，金葡菌占73%. MRSA 治疗困难。

4．厌氧菌感染增加，国内外报道为50-88%（且多合并需氧菌感感染，）。

国内外近年来都注意到外科临床上G+球菌引起的感染有重新抬头之势.90年代以来，MRSA感染在英国、美国、澳大利亚、爱尔兰、沙特等国流行.2007年MRSA又在美国流行。

近年来侵入性导管检查、介入治疗、埋芷药泵的增多，使G+球菌尤其是表皮葡萄球菌的感染增加。

临床上病人的肠球菌感染近年来逐渐升高，在医院感染中约占10%. 肠球菌感染常发生在严重创伤、休克、大面积烧伤、器官移植等大手术后。

●机体防御功能;●环境：炎热的气候，潮湿的环境，狭小空间里污浊的空气，都能促进化脓性感染的发生在医院，烧伤病房和重症监护治疗病房(ICU)是感染的高发区医务人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素，洗手是切断此类传播最有效的措施. 创伤患者早期外科处理不当，如清创不及时或不彻底，异物未清除，死腔未消灭，引流不通畅，不适宜的一期缝合，都是化脓性感染的促发因素MRSA（耐甲氧西林青霉素）只有用万古霉素。

肠球菌占外科感染的10%。

（三代头孢对此基本无效，一代头孢即可）。

厌氧菌感染的特点：恶臭的分泌物；有产气气体的感染；有组织坏死；多见于闭锁腔的脓肿（头颅、胸膜腔等）；下消化术后感染；临床症状明显，脓液涂片（-），需要加厌氧菌培养；抗菌药物使用后发生的伪膜性肠炎，多是或合并厌氧菌感染；人、动物咬伤后的感染；靠近粘膜部位（口腔、肝门）多为厌氧菌感染；常规抗生素治疗无效，多考虑厌氧菌感染。

不同组织常见的感染菌：一般软组织感染金葡菌疖、痈凝固酶阴性的葡萄球菌蜂窝织炎乙型溶血性链球菌乳腺炎,丹毒淋巴管炎（第一、二代抗生素对革兰氏阳性球菌有效，三代对革兰氏阳性球菌无效）。

软组织混合感染厌氧消化链球菌坏死性筋膜炎、葡萄球菌非梭状芽孢杆菌性肠道杆菌，坏死蜂窝织炎厌氧类杆菌肌肉坏死链球菌糖尿病足咬伤感染烧伤创面感染金葡菌、绿脓杆菌、肠道细菌肝脓肿阿米巴性无菌生长血行性金黄色葡萄球菌胆源性肠道杆菌，肠球菌、铜绿假单胞菌、厌氧类杆菌胆囊炎，胆管炎肠道杆菌，类杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌胰腺感染肠道杆菌，肠球菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌类杆菌腹、盆腔脓肿肠道杆菌，肠球菌铜绿假单胞菌、不动杆菌、厌氧类杆菌原发性腹膜炎肠道杆菌，链球菌，肠球菌术后头颈部、四肢金葡菌多见术后胸、腹和盆腔肠道细菌多见，葡萄球菌、厌氧类杆菌手术后肺部感染大肠埃希菌克雷伯菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肠球菌厌氧类杆菌静脉导管感染表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌真菌导管相关性尿路感染大肠埃希菌铜绿假单胞菌肠球菌金黄色葡萄球菌导管相关性尿路感染大肠埃希菌铜绿假单胞菌肠球菌金黄色葡萄球菌抗生素的类型：青霉素类：对G+、、G-球菌均有效。

是氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林，且多是广谱。

易被细菌产生的β-内酰胺酶灭活。

多与β-内酰胺酶抑制剂联合。

舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦。

制剂有氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦等头孢类：第一代：对G+、球菌强、G-球菌较弱。

；对铜绿假单胞菌无效。

外科科常用的是头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑林钠（先锋V）、和头孢拉定（先锋Ⅵ）。

第二代：对G+、球较第一代稍差、对G-球菌较第一代稍强。

对细菌产生的灭活酶较稳定，肾毒性很小。

常用且疗效较好的有头孢呋辛和属于头霉素类的头孢西丁钠、头孢甲氧唑第三代：对G-球菌作用强大；对β-内酰胺酶有抑制作用；对G+、球菌无效。

【第三代头孢菌素抗菌谱更广，对革兰阴性杆菌活性更强，对酶更稳定，有些品种对铜绿假单胞菌有效；对革兰阳性球菌则不如第一、二代头孢菌素，副反应小，有出血倾向或接受抗凝治疗者慎用】。

（头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、拉氧头孢）。

头孢哌酮钠、头孢他啶对铜绿假单胞菌有较强活性。

第四代：对G+、球菌较一代更强、对G-菌作用也很强，但有时不如三代头孢。

头孢匹隆、头孢吡肟；拉氧头孢钠，属氧头孢烯类可引起低凝血酶原。

其他β-内酰胺酶抑制剂类抗生素：单环类：氨曲南对G-菌作用强。

抗菌谱窄。

碳青霉烯类：是目前已知抗菌谱最广的抗生素，对革兰阳性菌和阴性菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、绝大多数厌氧菌和多重耐药细菌（如产C类β-内酰胺酶的肠杆菌属）均有强或很强的杀菌活性。

亚胺培南，对泌尿菌无效，因其可在肾肽酶下灭活。

与肾肽酶抑制剂西司他汀联合称亚胺培南-西司他汀（泰能），可用于泌尿道。

美罗培南，作用更强。

，可直接用于泌尿道。

氨基糖苷类：耐药菌比较多，现在应用的已经比较少，现常用阿米卡星。

糖肽类抗生素：是窄谱杀菌剂。

万古霉素（到2008年，世界上一共有五例耐药报道），肾毒性较大，主要用于MRSA。

替考拉宁，肾毒性较小。

它们是抗革兰阳性球菌抗生素中最强者，对耐药性特别强的MRSA基本上100%有效。

作用机制：抑制细胞壁合成；改变细胞膜通透性；阻碍细菌DNA合成。

对G+杆菌作用强大；对、G-球菌无效。

喹诺酮类：抗菌谱广，半衰期长，抗菌作用强。

第一代，现已被淘汰。

萘啶酸第二代：现已被淘汰。

吡哌酸第三代：氟喹诺酮。

氧氟沙星，左氧氟沙星。

对DNA合成酶有抑制作用。

第四代：莫西沙星，加替沙星，拜福乐（30元/片）。

喹诺酮类抗菌药的优点是抗菌谱广，抗菌作用较强（尤其对革兰阴性菌），组织分布广，浓度高（常高于血浓度），半衰期长（3-16小时），与抗生素无交叉耐药. 但近来耐药较多抗厌氧菌：甲硝唑（易引起胃肠反应）；替硝唑（胃肠副作用较小）；奥硝唑（胃肠副作用较小）。

抗真菌药：氮唑类合成。

首选抗真菌药：三唑类的氟康唑，喹诺酮类抗菌药的优点是抗菌谱广，组织分布广，浓度高（常高于血浓度），半衰期长（3-16小时），与抗生素无交叉耐药. 但近来耐药较多。

有关概念：杀菌剂包括繁殖期杀菌剂和静止期杀虫剂（喹诺酮类）。

抑菌剂：四环素和红霉素。

浓度依赖性杀菌药物：繁殖期杀菌剂（如β-内酰胺类抗生素、万古霉素）；静止期杀菌剂（如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗菌药、两性霉素B ）。

大剂量一次使用，最多一天用两次。

有非常强大的“抗菌后效应“。

【有些抗菌药的杀菌作用与其浓度呈正相关，浓度越高，效力越强，称为浓度依赖性杀菌剂，如氨基糖苷类和喹诺酮类】时间依赖性杀菌药物：头孢菌素（分多次给药）+青霉素类。

【有些抗菌药在浓度达到一定水平后，再增加浓度并不能提高杀菌效果，但延长药物在血和组织中有效浓度的维持时间（MIC以上时间）却能加强杀菌效果，这些药物属于时间依赖性杀菌剂，如β-内酰胺类抗生素】。

许多抗菌药还具有抗生素后效应(postantibiotic effect, PAE），即抗生素在血和组织中降到有效浓度以下甚至消失之后，细菌仍在一定时间内继续被抑制而不能增殖杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长: 中度感染，宜每8小时给药1次重度感染，应每6小时甚至4小时给药1次杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理:氨基糖苷类抗生素宜将全天剂量一次投予，喹诺酮类抗菌药宜分2次静脉滴入，莫西沙星1次滴入。

重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化。

通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药,包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、另需添加β-内酰胺酶抑制药的广谱青霉素（如哌拉西林-三唑巴坦，氨苄西林-舒巴坦，阿莫西林-克拉维酸，替卡西林-克拉维酸;原则：一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，要避免盲目根据检查报告对号入座外科感染的急症治疗抑菌剂：杀灭t-RNA，只是治标。

如大环内酯类（红霉素和四环素）和磺胺类。

手术使用抗菌药物的最佳时间：麻醉后、切皮前。

原因，在有可能引起细菌感染时用；在细菌侵入机体超过3h后，再用抗生素效果较差（Burke）。

如果手术时间超过28h，8h后在加用一次。

一般手术抗生素覆盖时间：胆道手术：4-6h；右肠道手术：12h；左肠道手术：24h；血管外搭桥手术：24h。

注意：注射用的药物，口服肠道均不吸收。

急诊手术来不及肠道准备，可封闭被切除肠段，向其中注射肠道不吸收抗菌药，95%以上的细菌可被杀死。

有感染症状未明确其致病菌，也要依据根据经验使用抗生素，等待药敏结果。

如果症状有所好转：药敏阳性就继续使用该抗生素药敏阴性继续使用该抗生素+使用结果阳性的抗生素如果症状未好转：药敏阴性更改抗生素（使用结果阳性的抗生素）药敏阳性要分析结果，更改抗生素并判断是否需要引流，清创等。

治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度。

5．方案多次调整病情仍无好转应考虑有无真菌或少见微生物感染用药方案实施后，72小时后评定其效果1．病情好转药效敏感应继续使用所选用的抗生素2.病情好转药敏耐药不需更换抗生素、可加一种细菌敏感的抗生素3．病情无好转药敏也耐药需更换敏感抗生素4．病情无好转药敏敏感、需认真分析、调整抗生素重症感染，经广谱、强效、足量的抗生素治疗1周以上仍无好转，并有下列之一者，应考虑真菌感染1．咽部或痰中、尿中找到真菌；2．原因不明的进行性肺、肝、肾功能不全；重症感染，经广谱、强效、足量的抗生素治疗1周以上仍无好转，并有下列之一者，应考虑真菌感染1．咽部或痰中、尿中找到真菌；2．原因不明的进行性肺、肝、肾功能不全；2重症感染，经广谱、强效、足量的抗生素治疗1周以上仍无好转，并有下列之一者，应考虑真菌感染1．咽部或痰中、尿中找到真菌；2．原因不明的进行性肺、肝、肾功能不全；3．有明显免疫功能低下；4．使用皮质激素或免疫抑制剂；5．长时间静脉营养经上述调整治疗,又使用5-7天，经上述临床疗效仍不满意应考虑细菌产生ESBL【这时应选择碳青霉烯类, 它是新型β-内酰胺类抗生素,特点是抗菌谱很广，对G-和G+ 菌，需氧和厌氧菌都有较强活性，对β-内酰胺酶高度稳定】。