外科感染

外科感染特点：

与内科感染相比，外科感染具有如下特点：

1. 常发生在创伤和手术之后，与体表皮肤和黏膜完整性的破坏紧密关联

2. 常由一种以上的病原微生物引起，且多为内源性条件致病菌

3.大多不能自愈或单靠抗菌药物治愈，常需进行外科处理，如引流、清创、切除，否则将继续发展，严重时危及病人生命

4. 除了发生于创伤或疾病的原发部位之外，还可作为并发症发生于原发部位以外的其他组织或器官

外科感染的发生发展，主要取决于三个因素：

●病原微生物;

目前，外科临床感染病源微生物的特点是：1．G-菌占主导地位，国内外报道为70-90%，其中以大肠杆菌为主，且大多数为条件致病菌。2．混合感染明显增多，国内外报道为50-70%。3．G+菌耐药菌株显著增多，金葡菌占73%. MRSA 治疗困难。4．厌氧菌感染增加，国内外报道为50-88%（且多合并需氧菌感感染，）。

国内外近年来都注意到外科临床上G+球菌引起的感染有重新抬头之势.90年代以来，MRSA感染在英国、美国、澳大利亚、爱尔兰、沙特等国流行.2007年MRSA又在美国流行。

近年来侵入性导管检查、介入治疗、埋芷药泵的增多，使G+球菌尤其是表皮葡萄球菌的感染增加。

临床上病人的肠球菌感染近年来逐渐升高，在医院感染中约占10%. 肠球菌感染常发生在严重创伤、休克、大面积烧伤、器官移植等大手术后。

●机体防御功能;

●环境：炎热的气候，潮湿的环境，狭小空间里污浊的空气，都能促进化脓性感染的发生在医院，烧伤病房和重症监护治疗病房(ICU)是感染的高发区医务人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素，洗手是切断此类传播最有效的措施. 创伤患者早期外科处理不当，如清创不及时或不彻底，异物未清除，死腔未消灭，引流不通畅，不适宜的一期缝合，都是化脓性感染的促发因素

MRSA（耐甲氧西林青霉素）只有用万古霉素。

肠球菌占外科感染的10%。（三代头孢对此基本无效，一代头孢即可）。

厌氧菌感染的特点：

恶臭的分泌物；

有产气气体的感染；

有组织坏死；

多见于闭锁腔的脓肿（头颅、胸膜腔等）；

下消化术后感染；

临床症状明显，脓液涂片（-），需要加厌氧菌培养；

抗菌药物使用后发生的伪膜性肠炎，多是或合并厌氧菌感染；

人、动物咬伤后的感染；

靠近粘膜部位（口腔、肝门）多为厌氧菌感染；

常规抗生素治疗无效，多考虑厌氧菌感染。

不同组织常见的感染菌：

一般软组织感染金葡菌

疖、痈凝固酶阴性的葡萄球菌

蜂窝织炎乙型溶血性链球菌

乳腺炎,丹毒

淋巴管炎

（第一、二代抗生素对革兰氏阳性球菌有效，三代对革兰氏阳性球菌无效）。软组织混合感染厌氧消化链球菌

坏死性筋膜炎、葡萄球菌

非梭状芽孢杆菌性肠道杆菌，

坏死蜂窝织炎厌氧类杆菌

肌肉坏死链球菌

糖尿病足

咬伤感染

烧伤创面感染金葡菌、绿脓杆菌、肠道细菌

肝脓肿

阿米巴性无菌生长

血行性金黄色葡萄球菌

胆源性肠道杆菌，肠球菌、铜绿假单胞菌、厌氧类杆菌

胆囊炎，胆管炎肠道杆菌，类杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌

胰腺感染肠道杆菌，肠球菌

铜绿假单胞菌

金黄色葡萄球菌

类杆菌

腹、盆腔脓肿肠道杆菌，肠球菌

铜绿假单胞菌、不动杆菌、厌氧类杆菌

原发性腹膜炎肠道杆菌，链球菌，肠球菌

术后头颈部、四肢金葡菌多见

术后胸、腹和盆腔肠道细菌多见，葡萄球菌、厌氧类杆菌

手术后肺部感染大肠埃希菌

克雷伯菌

铜绿假单胞菌

金黄色葡萄球菌

肠球菌

厌氧类杆菌

静脉导管感染表皮葡萄球菌

金黄色葡萄球菌

大肠埃希菌

铜绿假单胞菌

真菌

导管相关性尿路感染大肠埃希菌

铜绿假单胞菌

肠球菌

金黄色葡萄球菌

导管相关性尿路感染大肠埃希菌

铜绿假单胞菌

肠球菌

金黄色葡萄球菌

抗生素的类型：

青霉素类：

对G+、、G-球菌均有效。是氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林，且多是广谱。

易被细菌产生的β-内酰胺酶灭活。

多与β-内酰胺酶抑制剂联合。舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦。

制剂有氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦等头孢类：

第一代：对G+、球菌强、G-球菌较弱。；对铜绿假单胞菌无效。外科科常用的是头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑林钠（先锋V）、和头孢拉定（先锋Ⅵ）。

第二代：对G+、球较第一代稍差、对G-球菌较第一代稍强。对细菌产生的灭活酶较稳定，肾毒性很小。常用且疗效较好的有头孢呋辛和属于头霉素类的头孢西丁钠、头孢甲氧唑

第三代：对G-球菌作用强大；对β-内酰胺酶有抑制作用；对G+、球菌无效。【第三代头孢菌素抗菌谱更广，对革兰阴性杆菌活性更强，对酶更稳定，有些品种对铜绿假单胞菌有效；对革兰阳性球菌则不如第一、二代头孢菌素，副反应小，有出血倾向或接受抗凝治疗者慎用】。（头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、拉氧头孢）。

头孢哌酮钠、头孢他啶对铜绿假单胞菌有较强活性。

第四代：对G+、球菌较一代更强、对G-菌作用也很强，但有时不如三代头孢。头孢匹隆、头孢吡肟；拉氧头孢钠，属氧头孢烯类可引起低凝血酶原。

其他β-内酰胺酶抑制剂类抗生素：

单环类：

氨曲南对G-菌作用强。抗菌谱窄。

碳青霉烯类：是目前已知抗菌谱最广的抗生素，对革兰阳性菌和阴性菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、绝大多数厌氧菌和多重耐药细菌（如产C类β-内酰胺酶的肠杆菌属）均有强或很强的杀菌活性。

亚胺培南，对泌尿菌无效，因其可在肾肽酶下灭活。与肾肽酶抑制剂西司他汀联合称亚胺培南-西司他汀（泰能），可用于泌尿道。

美罗培南，作用更强。，可直接用于泌尿道。

氨基糖苷类：耐药菌比较多，现在应用的已经比较少，现常用阿米卡星。

糖肽类抗生素：是窄谱杀菌剂。

万古霉素（到2008年，世界上一共有五例耐药报道），肾毒性较大，主要用于MRSA。

替考拉宁，肾毒性较小。

它们是抗革兰阳性球菌抗生素中最强者，对耐药性特别强的MRSA基本上100%有效。

作用机制：抑制细胞壁合成；改变细胞膜通透性；阻碍细菌DNA合成。

对G+杆菌作用强大；对、G-球菌无效。

喹诺酮类：抗菌谱广，半衰期长，抗菌作用强。

第一代，现已被淘汰。萘啶酸

第二代：现已被淘汰。吡哌酸