一个台账四个清单样式(仅供参考)

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。

相对多个独立的场所，原则上应分别制作文书，或者在一份文书中作出准确的描述。

攻坚行动“一个台账四个清单”配套表格#精选

附件1
深化安全生产大排查大整治攻坚行动工作台账单位：肃宁县住房和城乡规划建设局日期：2018年8月
word.
word.
附件2
深化安全生产大排查大整治攻坚行动重大隐患排查整治清单填报单位：填报日期：
审核人：填表人：联系电话：备注：包括企业自查上报和各级政府部门督查执法排查的重大隐患。

word.
附件3
深化安全生产大排查大整治攻坚行动案件查办清单
单位名称：截止日期：
word.
附件4
深化安全生产大排查大整治攻坚行动违法企业处罚清单单位名称：填报日期：
word.
审核人：填表人：联系电话：备注：按照行政执法案卷内容如实填报。

附表5
深化安全生产大排查大整治追责问责清单填报单位：填报日期：
word.
.
最新文件仅供参考已改成word文本。

方便更改如有侵权请联系网站删除
word.。

一台账、四清单

重大事故隐患具体内容
整治进度和采取防整改完成
范措施情况
时限
整改负责人姓名联系电话
包联责任人姓名单位及职务
审核人：
填表人：
备注：包括企业自查上报和各级政府部门督察执法排查的重大隐患。
联系电话：
附件：
安全生产案件隐患排查整治汇总表（台账）
填报单位：
填报日期：
组织开展督察执法
排查治理隐患
执法处罚
宣传曝光
问责单查率（ %）
领导带队
督察组
执法组
（次）（个）（个）
检查单位场所（家）
暗查暗访单位
场所（家）
一般隐患排查已整治（项）（项）
重大隐患排查已整治
整改率
关闭取缔
停产整顿
暂扣吊销证照
企业
处罚罚款
追究刑事责任
宣传报道
（项）（项）（%）（家）（家）（家）（万元）（人）（次）
联合惩戒失信企业（家）
约谈通报（个）（个）
下达整改令
（个）
党政纪处分人员（人）
危险化学品
烟花爆竹
非煤矿山
工业
可燃性粉尘
交通运输
建设施工人员密集场所城市公共设施
消防特种设备校园安全 “煤替代 ”工程农林牧渔
其他合计
审核人：
填表人：
备注：此表各中心校负责统计辖区内民办学校并汇总情况报送教育局。
联系电话：
附件
填报单位：
序号
所在地区（市、县）
企业名称
安全生产隐患排查整治清单（ 1）
填报日期：
行业领域

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案(×)安监管检查〔2017〕1号“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

|（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单；安全生产现场检查方案“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：，地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：/检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页<1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。

相对多个独立的场所，原则上应分别制作文书，或者在一份文书中作出准确的描述。

安全生产一台账四清单制度

安全生产“一个台账四个清单”制度第一条为认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《河北省安全生产条例》等法律法规，进一步加强我县安全生产工作，全方位预防和管控安全风险，促进企业主体责任、政府及部门监管责任得到进一步落实，确保全县安全生产形势的稳定，特制定安全生产“一个台账、四个清单”制度。

第二条本制度所称安全生产“一个台账”是指建立一个重点工作台账，“四个清单”是指隐患排查整治清单、案件查办清单、违法企业处罚清单、追责问责清单。

第三条“一个台账、四个清单”具体内容（一）一个台账即大排查大整治汇总表。

要按照行业领域分别汇总并按规定定期上报，具体内容有：应排查数、已排查数、排查率、组织开展督查执法的情况、排查治理隐患的情况、执法处罚情况、宣传曝光情况、问责企事业单位情况。

（二）四个清单1.隐患排查整治清单将发现的隐患全部登记入册，整改一个、销号一个。

具体内容有：（1）政府部门层面制作的清单：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、重大事故隐患具体内容、整治进度和采取防范措施情况、整治完成时限、整改负责人和包联负责人信息（姓名、电话、职务等）。

（2）企事业单位层面制作的清单：制定方案、签订责任书、落实隐患排查整治责任、整改查出的隐患、建立健全“三项制度”、执行操作规程和规章制度、向主管部门如实上报隐患、开展隐患排查整治、政府挂牌的重大隐患“五落实”等情况。

（二）案件查办清单对所有的案件进行全过程记录，确保可追溯。

具体内容有：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、检查人员信息（姓名、单位、职务）、检查时间、发现的问题隐患、处罚措施、复查时间、复查结果。

（三）违法企业处罚清单对违法违规生产经营行为发现一起、处罚一起。

具体内容有：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、实施查处的单位、处罚原因、是否关闭取缔、是否停产整顿、是否暂扣吊销证照、处罚罚款数额、是否追究刑事责任及结果。

一个台账四个清单样式[仅供参考]

各责任部门/XXX
6月30日前
督促各责任部门对各自突出问题和重大隐患进行梳理，上报县安委办备案
5
各级党委、政府及部门对照排查整治内容逐条进行自查，形成自查报告，制定问题整改方案，逐项明确整改措施、责任单位、责任人和完成时限。
逐项明确整改措施、责任单位、责任人和完成时限
全面对照排查整治内容进行自查自纠
序号
辨识部位
存在风险
风险分级
可能导致事故类型
管控措施
责任部门
责任人
1
制粉车间
电加热熔炼炉
冷却水管漏水，接触高温金属溶液而引起爆炸。
B级/橙色
其他爆炸
(1)应设置水冷却系统的水温、水压检测和报警装置。
(2)应设置防止水进人炉内的安全设施。
(3)定期维护、检修，设备维护检修时应使用能量锁定装置，或设置专人监护。
3
各负有安全监管职责的部门制定执法检查计划，确定执法检查重点单位。
各责任部门制定上报本行业执法计划
召开调度会，督促各执法部门制定执法计划
各执法部门/XXX
6月30日前
各执法部门均制定本行业领域执法计划
4
各级各部门对已发现的突出问题和重大隐患进行梳理，列出清单，挂牌督办。
对县域重大隐患问题挂牌督办
各部门开展重大隐患问题摸排，列出清单，挂牌督办
(2)现场应设置防止氨气泄漏逸散的喷淋装置，并应设有冲洗水源和冲洗设施。
(3)氨气瓶不得接近火源和在日光下爆晒。
副经理
刘玉杰
4
锯片事业部
氨气分解炉
加热炉区域通风不良导致中毒和窒息、电气部分无屏护或接地不良导致触电、可燃气体泄漏导致爆炸。
B级/橙色
中毒和窒息
触电

环保四清单一台账具体内容

环保四清单一台账具体内容
一台账即大排查大整治汇总表。

具体内容有，应排查数、已排查数、排查率、组织开展督查执法的情况、排查治理隐患的情况、执法处罚情况、宣传曝光情况、问责企事业单位情况。

四清单有部门层面制作的清单、查办清单、处罚清单、问责清单。

一、部门层面制作的清单：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、重大事故隐患具体内容、整治进度和采取防范措施情况、整治完成时限、整改负责人和包联负责人信息（姓名、电话、职务等）企事业单位层面制作的清单：制定方案、签订责任书、落实隐患排查整治责任、整改查出的隐患、建立健全三项制度，执行操作规程和规章制度、向主管部门如实上报隐患、开展隐患排查整治、政府挂牌的重大隐患五落实等情况。

二、查办清单对所有的案件进行全过程记录，确保可追溯。

具体内容有：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、检查人员信息（姓名、单位、职务）、检查时间、发现的问题隐患、处罚措施、复查时间、复查结果。

三、处罚清单对违法违规生产经营行为发现一起、处罚一起。

具体内容有企业名称、属地行政区划、所属行业领域、实施查处的单位、处罚原因、是否关闭取缔、是否停产整顿、是否暂扣吊销证照、处罚罚款数额、是否追究刑事责任及结果。

四、问责清单对问题隐患应发现未发现、应整治未整治的要严肃问责。

具体内容有：被问责人员的信息（姓名、单位、职务）、单位性质、行政级别、问责类型（政纪处分、党纪处分或其他）、问责原因等。

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案(×)安监管检查〔2017〕1号“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。

一个台账四个清单样式(仅供参考)

3
各负有安全监管职责的部门制定执法检查计划，确定执法检查重点单位。
各责任部门制定上报本行业执法计划
召开调度会，督促各执法部门制定执法计划
各执法部门/XXX
6月30日前
各执法部门均制定本行业领域执法计划
4
各级各部门对已发现的突出问题和重大隐患进行梳理，列出清单，挂牌督办。
对县域重大隐患问题挂牌督办
各部门开展重大隐患问题摸排，列出清单，挂牌督办
责任单位责任人
完成时限
工作进度
1
公司领导班子认真学习县委县政府关于深入巩固安全隐患大排查大整治攻坚行动方案
强化“隐患就是事故，事故就要处理”意识
切实加强公司安委会组织领导，认真开展攻坚行动，加强宣传，营造攻坚行动氛围
各车间责任人
部署阶段：2018年6月15日-6月30日；整治阶段：2018年7月1日-12月20日；总结阶段：2018年12月1日-12月30日
5
安全月开展应急演练活动
组织一线员工参加安全生产培训，增强员工安全生产意识
邀请安全专家进行安全培训及应急演练
各车间责任人
6月16日完成应急演练
完成演练
生产经营单位安全生产风险管控清单（仅供参考）

单位：河北小蜜蜂工具集团有限公司日期：
12月20日
暂无
9
党委、政府和部门开展安全生产大督查，围绕深化安全生产大排查大整治攻坚行动10个方面排查整治内容落实情况进行督导检查，对工作不力的实施责任追究。
对10个方面落实情况进行督导检查
对工作不力实施责任追究
县安委会、两办督查室/XXX
12月20日
县安委办成立8个督导组正在开展督导检查
10
加大对安全生产非法违法行为、重大问题隐患、责任追究、事故查处情况的公开曝光力度。

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案(×)安监管检查〔2017〕1号“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。

一个台账、四个清单

2、深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动案件查办（安全检查）清单以上三个数据来源统一录入《案件查办（安全检查）清单》
3、深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动违法企业处罚清单数据主要来源于各执法部门《安全生产违法案件案卷》
4、深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动重大隐患排查整治清单
5、深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动追责问责清单
4、深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动工作台账
乡镇、部门“一个台账、四个清单”填写
1、深化安全生产大大执法攻坚行动工作台账
2、深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动案件查办（安全检查）清单
数据有三个来源支撑：①领导干部检查安全生产记录表②一般人员检查安全生产记录表 ③各级具有行政执法权资格的人员行政执法记录
河北省深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动
“一个台账、四个清单”填写说明
乡镇和部门为“一个台账、四个清单”：
一个台账：深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动工作台账四个清单：深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动案件查办（安全检查）清单
深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动违法企业处罚清单深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动重大隐患排查整治清单深化安全生产大排查大整治大执法攻坚行动追责问责清单
清单来源一:安全生产标准化评审报告
6.2 设备设施运行管理
企业应对生产设备设施进行规范化管理，保证其安全运行。企业应有专人负责管理各种安全设备设施，建立台账，定期检维修。对安全设备设施应制定检维修计划。
1、生产经营单位安全生产风险管控清单
风险管控清单有三种来源，可任选其一清单来源二：主体责任落实时各企业的安全风险分级管控台账

攻坚行动“一个台账四个清单”配套表格(精编文档).doc

【最新整理，下载后即可编辑】
附件1
深化安全生产大排查大整治攻坚行动工作台账
单位：肃宁县住房和城乡规划建设局日期：2018年8月
【最新整理，下载后即可编辑】
【最新整理，下载后即可编辑】
【最新整理，下载后即可编辑】
附件2
深化安全生产大排查大整治攻坚行动重大隐患排查整治清单填报单位：填报日期：
联系电话：
【最新整理，下载后即可编辑】
备注：包括企业自查上报和各级政府部门督查执法排查的重大隐患。

【最新整理，下载后即可编辑】
附件3
深化安全生产大排查大整治攻坚行动案件查办清单单位名称：
截止日期：
【最新整理，下载后即可编辑】
附件4
深化安全生产大排查大整治攻坚行动违法企业处罚清单单位名称：
填报日期：
【最新整理，下载后即可编辑】
联系电话：
备注：按照行政执法案卷内容如实填报。

附表5
深化安全生产大排查大整治追责问责清单填报单位：
填报日期：
【最新整理，下载后即可编辑】
【最新整理，下载后即可编辑】。

安全生产一台账四清单制度

安全生产“一个台账四个清单”制度第一条为认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《河北省安全生产条例》等法律法规，进一步加强我县安全生产工作，全方位预防和管控安全风险，促进企业主体责任、政府及部门监管责任得到进一步落实，确保全县安全生产形势的稳定，特制定安全生产“一个台账、四个清单”制度。

第二条本制度所称安全生产“一个台账”是指建立一个重点工作台账，“四个清单”是指隐患排查整治清单、案件查办清单、违法企业处罚清单、追责问责清单。

第三条“一个台账、四个清单”具体内容（一）一个台账即大排查大整治汇总表。

要按照行业领域分别汇总并按规定定期上报，具体内容有：应排查数、已排查数、排查率、组织开展督查执法的情况、排查治理隐患的情况、执法处罚情况、宣传曝光情况、问责企事业单位情况。

（二）四个清单1. 隐患排查整治清单将发现的隐患全部登记入册，整改一个、销号一个。

具体内容有：（1）政府部门层面制作的清单：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、重大事故隐患具体内容、整治进度和采取防范措施情况、整治完成时限、整改负责人和包联负责人信息（姓名、电话、职务等）。

（2）企事业单位层面制作的清单：制定方案、签订责任书、落实隐患排查整治责任、整改查出的隐患、建立健全“三项制度”、执行操作规程和规章制度、向主管部门如实上报隐患、开展隐患排查整治、政府挂牌的重大隐患“五落实”等情况。

（二）案件查办清单对所有的案件进行全过程记录，确保可追溯。

具体内容有：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、检查人员信息（姓名、单位、职务）、检查时间、发现的问题隐患、处罚措施、复查时间、复查结果。

（三）违法企业处罚清单对违法违规生产经营行为发现一起、处罚一起。

具体内容有：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、实施查处的单位、处罚原因、是否关闭取缔、是否停产整顿、是否暂扣吊销证照、处罚罚款数额、是否追究刑事责任及结果。

四个清单样式

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查
人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。
制作完成后，按照规定审批。
被检查单位
××有限公司
地址
××市××区××街××号
联系人
×××
所属行业
危化品经营企业
检查时间
2017年×月×日
监督检查人员
××××××
检查内容
1.公司安全生产责任制制定情况；
被检查单位
地址
联系人
所属行业检查时间监检查人员检查内容检查方式
审核意见
签字：
年月日
审批意见
签字：
年月日
备注
“四个清单”式样之一：
安全生产监督检查任务清单
现场检查方案
1.文书简要说明。安全生产现场检查方案是依据监管
执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、
检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文
内容。
（4）检查方式。
（5）审核意见。由监督检查带队负责人负责审核并签
署意见。
（6）审批意见。由所在安全生产监督管理部门有关负
责人审批并签署意见。
3.文书制作注意事项。
（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型
等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人
员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。
同意。
签字：
2017年×月×日
备注
制作范例：
安全生产监督检查任务清单
安全生产现场检查方案
书，是检查人员现场检查的基本依据。
2.文书制作说明：
（1）被检查单位基本信息。根据拟开展检查的单位具
体情况如实填写。

攻坚行动“一个台账四个清单”配套表格模板

附件1
深化安全生产大排查大整治攻坚行动工作台账单位：肃宁县住房和城乡规划建设局日期：2018年8月
附件2
深化安全生产大排查大整治攻坚行动重大隐患排查整治清单
审核人：填表人：联系：备注：包括企业自查上报和各级政府部门督查执法排查的重大隐患。

附件3
深化安全生产大排查大整治攻坚行动案件查办清单
备注：此表各级各部门都要建档备查，无需报送。

附件4
深化安全生产大排查大整治攻坚行动企业处罚清单
审核人：填表人：联系：备注：按照行政执法案卷容如实填报。

附表5
深化安全生产大排查大整治追责问责清单填报单位：填报日期：。