肺栓塞诊疗流程
肺血栓栓塞症诊疗流程
肺血栓栓塞症诊疗流程
1.临床可能性评估表
简化Wells评分计分PE或DVT病史 1 4周内制动或手术 1 活动性肿瘤 1 心率（次/min）≥100 1 DVT症状或体征 1 其他鉴别诊断的可能性低于PTE 1 临床可能性：低度可能性（0-1）；高度可能(≥2) 1
2.初始危险分层
主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，如无则为非高危PE。
急性PE的危险分层
PE=肺栓塞
a.收缩压<90mmHg 伴/不伴血管活性药物支持至少15min，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、脓毒症或左室功能障碍、无脉或症状性心动过缓（<40次/分或存在休克症状）。
b.基于住院或30天死亡率。
3.伴休克或低血压的可疑PE的Wells评分为可能或临床分析可能的，属可疑高危PE，随时危及生命，处理流程如下图。
休克或低血压的可疑PE（危险PE）的诊疗流程
a：除超声心动图外根据实际情况可以同时做D-二聚体、床边胸片和四肢彩超b: 右心室超负荷出现以下二者之一：
1.右心室高负荷：4个象征中出现1个及以上：（1）右心室血栓；（2）右心室舒张直径（胸骨旁）>30mm或右心室/左心室>1；（3）收缩期时室间隔变平；（4）加速时间<90ms或三尖瓣闭锁不全压力梯度>30mmHg同时没有右心室肥大。
2.60/60 sign：心脏彩超右心室喷射加速时间<60ms,同时三尖瓣闭锁不全压力
梯度≤60mmHg。
4.不伴休克或低血压的可疑首先进行PE-WELLS临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。
不伴休克或低血压的可疑PE（非危险PE）的诊疗流程。
急性肺栓塞的诊疗指南1
抗凝疗程
抗凝治疗标准疗程
抗凝治疗的标准疗程为至少3个月， 部分患者在3个月的抗凝治疗后，血 栓危险因素持续存在。
延展期抗凝治疗
华法林:华法林初始剂量可为3.0~5.0 mg, >75 岁和出血高危患者应从 2.5 ~3.0 mg 起始,推荐 INR 维持在 2.0~3.0(目标值为 2.5),每4~12 周检测1次。一旦发生出血事件应立即停用华法林,并根据出血的严重程度,可 立即给予维生素 K 治疗,5 ~10 mg/次,建议静脉应用。
推荐诊断策略
01 筛查 推荐简化的评分量表联合D-二聚体检测筛查急性PTE。
推荐诊断策略
02 高危肺栓塞的诊断
对于高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
推荐诊断策略
03 非高危肺栓的诊断
对于非高危肺栓的患者，应给予抗凝治疗，以有效地防止血栓再形成和复发，但需密切监测出血风险。
急性肺栓塞的诊疗指南
汇报人：123
汇报时间：2024-03-15
目录
• 流行病 • 诊断 • 治疗 • 特殊情况PTE的诊断与处理 • VTE 的补充知识
01
流行病
流行病学
急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式，在心 血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中。
新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30天病死率达 22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后。
PTE 合并活动性出血
01
呼吸内科肺血栓栓塞症诊疗常规
呼吸内科肺血栓栓塞症诊疗常规【诊断】一、危险因素二、症状呼吸困难及气促(80%-90%)是最常见的症状,尤以活动后明显；胸痛包括胸膜炎性胸痛(40%-70%)或心绞痛样疼痛(4%-12%)；晕厥(11%-20%):可为ＰＴＥ的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)；咯血(11%-30%):常为小量咯血,大咯血少见；咳嗽(20%-37%)；心悸(10%-18%)。
需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。
三、体征呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/分,是最常见的体征；心动过速(30%-40%)；血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克；发绀(11%-16%)；发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)；颈静脉充盈或搏动(12%)；肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%-51%),偶可闻及血管杂音；胸腔积液的相应体征(24%-30%)；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),Ｐ2>Ａ2,三尖瓣区收缩期杂音。
四、深静脉血栓的症状与体征在注意ＰＴＥ的相关症状和体征并考虑ＰＴＥ诊断的同时,要注意发现是否存在ＤＶＴ,特别是下肢ＤＶＴ。
下肢ＤＶＴ主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。
五、实验室及影像学检查1.动脉血气分析常表现为低氧血症,低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大。
部分患者的结果可以正常。
2.心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。
较为多见的表现包括Ｖ1-Ｖ4的Ｔ波改变和ＳＴ段异常;部分病例可出现SIQⅢTⅢ征(即Ⅰ导Ｓ波加深,Ⅲ导出现Ｑ/ｑ波及Ｔ波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型Ｐ波;电轴右偏,顺钟向转位等。
3.胸部Ｘ线片多有异常表现,但缺乏特异性。
可表现为:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。
肺栓塞诊治及护理
抗凝治疗
适应症
1. 非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果 时（诊断明确后继续治疗）
2. 已确诊的急性DVT患者，无抗凝治疗禁忌症 3. 确诊急性大面积PTE或DVT患者，溶栓治疗后的序贯抗凝
禁忌症
确诊急性PTE时，多为相对禁忌症
常用药物
普通肝素 低分子肝素 华法林
溶
栓
抗
凝
溶栓治疗
适应症
1. 急性大面积PTE，特别是伴有血流动力学不稳定
2. 急性次大面积PTE尚有争议
3. 急性PTE伴难治性低氧血症相或对严禁重忌呼症吸衰竭，无循证医学证据
1. 大手术、分娩、器官活检、不能压迫的血管
禁忌症
绝对禁忌症
穿刺（10天内） 2. 2月内缺血性脑中风 3. 10天内胃肠道出血
核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影 MRI肺动脉造影 肺动脉造影 （后4项检查为确诊手段）
血气分析
低氧血症 低碳酸血症
血气结果正常不能完全排除PTE
图12000年8月27日（急诊）ECG大致正 常
2000年8月29日（门诊）ECG示 IRBBB SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T 波双向
急救时护理措施
安置患者取半坐卧位 高流量吸氧 心电监护 建立静脉通道，给予抗血小板聚集、扩冠、解 痉、平喘、止痛等对症治疗。 完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CT 急请相关科室会诊：心内科、胸外科
肺栓塞的预防措施
• 早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点： • 1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心
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肺栓塞诊治流程
前言
• 不经治疗的PE死亡率20%～30％,诊断明 确并经过治疗者死亡率降至2％～8％。 • 绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据 国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达 67％～79％。
前言
漏诊的原因主要是： • 医生对该病认识不足 • 缺乏必要的诊断手段
基本概念
• 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各 种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的 一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气 栓塞等。
静脉血栓栓塞易患因素
• • • • • 中等易患因素（OR2-9） 膝关节镜手术；自身免疫性疾病；输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂；
静脉血栓栓塞易患因素
• 中等易患因素（OR2-9） • 激素替代治疗；感染（尤其呼吸系统、 泌尿系统感染和HIV感染）； • 炎症性肠道疾病；癌症； • 口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉 血栓；遗传性血栓形成倾向；
临床表现
• 症状：PE的症状缺乏特异性 • 呼吸困难(90％),尤以活动后明显； • 胸痛(88％),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作； • 咯血(30％)； • 惊恐(55％)；咳嗽(50％)；晕厥(13％)及 恶心、呕吐等。 • 临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难 、胸痛及咯血)不足1／3。
临床表现
• 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征， 特别是呼吸频率增加（超过20次/分）， 心率加快（超过90次/分），血压下降及 发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE,其他呼 吸系统体征有肺部听诊湿罗音及哮鸣音， 胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音 亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂 音。
辅助检查
急性肺栓塞的诊疗流程方案
急性肺栓塞治疗手册（河池市第三人民医院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病， PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
一、易患因素静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素O1下肢骨个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入髋关节或膝关节置换严重创月内发生过心肌梗既VT脊髓损中等易患因素OR膝关节镜手自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向．弱易患因素O卧>糖尿高血久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行年龄增腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术肥妊静脉曲注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。
1. 症状：PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。
多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。
肺栓塞最新指南
肺栓塞最新指南
第4页
流行病学
➢ 静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 ➢ 我国急性肺栓塞防治项目1997-年全国60多家三甲医院住
院患者中肺栓塞发生率0.1%。 ➢ 急性肺栓塞发生风险与年纪相关，40岁以上，每增加10
岁，发生风险增加约1倍。
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第5页
危险原因
➢ 遗传性危险原因：由遗传变异引发，常以重复发生动静 脉血栓形成为主要临床表现，小于50岁患者如无显著诱 因重复发生静脉血栓栓塞症或呈家族性发病倾向，需警 觉易栓症存在。
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临床特征
急性肺栓塞危险分层主要指标 休克 低血压a
右心室功效不全 心肌损伤标志物
超声心动图示右心扩充 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩充 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上 ，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
➢ 出现血压下降或低血压，可给予正性肌力药品，如多巴胺、 多巴酚丁胺或去甲肾上腺素等。
➢ 对于液体负荷疗法需慎重，因为过多液体负荷可能会加重右 心室扩张进而影响心排血量。
➢ 确诊PTE后尽可能防止气管切开和其它有创检验伎俩，以免 在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。
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抗凝治疗
辅助检验
• 超声心动图： • 直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓 • 间接征象：右心负荷过重表现，如右心室局部运动幅度
下降、右心室和或右心房扩充、三尖瓣返流速度增快、 室间隔左移、肺动脉干增宽等。
肺栓塞最新指南
急性肺栓塞的诊疗作业流程专项方案简化版
急性肺栓塞诊疗手册（河池市第三人民医院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是中国常见心血管系统疾病，PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见PE类型，指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为关键临床表现和病理生理特征，占PE绝大多数，通常所称PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引发PTE关键血栓起源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT合并症。
因为PTE和DVT在发病机制上存在相互关联，是同一个疾病病程中两个不一样阶段临床表现，所以统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
一、易患原因静脉血栓栓塞易患原因注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性临床症状和体征，给诊疗带来一定困难，易被漏诊。
1.症状：PE症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官基础疾病。
多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。
胸痛是PE常见症状，多因远端PE引发胸膜刺激所致。
中央型PE胸痛可表现为经典心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需和急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相判别。
呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小外周型PE通常轻微而短暂。
既往存在心衰或肺部疾病患者，呼吸困难加重可能是PE唯一症状。
咯血，提醒肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。
晕厥虽不常见，但不管是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE唯一或首发症状。
肺栓塞诊疗指南最新版本
肺栓塞诊疗指南最新版本简介肺栓塞是一种较为严重的疾病，可能导致患者的死亡。
因此，针对肺栓塞的诊疗，制定相应的指南十分重要。
本文档即为肺栓塞诊疗指南的最新版本。
通过该指南，医生可以更好地进行肺栓塞的诊断和治疗，提高患者的生存率和生活质量。
诊断临床表现肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸急促、胸痛、咳嗽、咯血等。
然而，这些症状并非特异性，容易与其他疾病混淆。
因此，临床医生应当综合考虑患者的病史和临床表现，进行初步诊断。
D-二聚体（D-dimer）检测D-二聚体是一种血液生化指标，其升高可以提示可能存在肺栓塞。
对于高风险患者，D-二聚体检测是一种敏感且简便的方法，可以用于排除肺栓塞的可能性。
影像学检查•胸部X线检查：对于怀疑肺栓塞的患者，可以进行胸部X线检查。
然而，胸部X线检查的敏感性有限，不能作为肺栓塞的确诊手段。
•胸部CT血管造影：肺栓塞的确诊主要依赖于胸部CT血管造影。
该检查可以直接显示肺动脉及其分支的血栓。
但是，胸部CT血管造影对于部分患者可能存在禁忌或者无法进行，因此需要谨慎使用。
治疗急性肺栓塞的治疗对于急性肺栓塞患者，应当立即进行治疗。
具体措施如下：•并发症的处理：针对性地处理并发症，如休克、呼吸衰竭等。
•抗凝治疗：对于无禁忌症的患者，可以使用肝素或者低分子肝素进行抗凝治疗。
抗凝治疗可以有效防止血栓的进一步形成，并减少死亡风险。
•溶栓治疗：对于合适的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。
然而，溶栓治疗也存在出血等并发症的风险，因此需要谨慎选择适当的患者。
•外科手术治疗：对于抗凝治疗或者溶栓治疗无效的患者，可以考虑行肺动脉栓塞切除术。
手术治疗可以直接清除血栓，恢复肺动脉的通畅。
慢性肺栓塞的治疗对于慢性肺栓塞患者，治疗的目标是减轻症状、改善生活质量。
具体措施如下：•抗凝治疗：慢性肺栓塞患者通常需要长期抗凝治疗，以预防再发血栓。
常用的药物包括华法林和新型口服抗凝药物。
肺栓塞诊疗指南2023版
肺栓塞诊疗指南2023版1. 引言肺栓塞是一个严重并且常见的疾病，其发生率和死亡率逐年上升。
为了提高对肺栓塞的诊断和治疗水平，本指南根据最新的研究成果和临床实践经验，制定了肺栓塞诊疗的指南，旨在帮助医务人员提供更准确和高效的肺栓塞患者管理。
2. 肺栓塞的定义和危险因素2.1 定义肺栓塞是由于肺动脉或其分支的血管被栓子（主要是血栓）阻塞而导致的肺循环障碍性疾病。
2.2 危险因素以下是肺栓塞的主要危险因素：•深静脉血栓形成（DVT）•外伤或手术•长期卧床或长途旅行•先天性或获得性高凝状态•荷尔蒙替代治疗或口服避孕药•肿瘤•心力衰竭3. 临床表现和诊断3.1 临床表现肺栓塞的临床表现非特异，常见的症状包括：•呼吸困难•胸痛•咳嗽•咯血•心悸•静脉曲张扩张•腿部肿胀或疼痛3.2 诊断肺栓塞的诊断是一个综合性的过程，包括临床评估、实验室检查和影像学检查。
主要的诊断手段有：•D-二聚体检测•血气分析•胸部 X 射线检查•CT 肺动脉造影•肺通气/灌注扫描4. 肺栓塞的治疗4.1 急性期治疗急性期治疗的目标是阻止血栓进一步生长和栓塞，同时缓解症状和改善患者的生活质量。
常规的急性期治疗包括：•抗凝治疗：肝素或低分子肝素•血栓溶解治疗：组织型纤溶酶原激活剂（tPA）等•支持性治疗：氧疗、镇痛等4.2 慢性期治疗慢性期治疗主要目的是预防再发，减少复发的风险。
常用的慢性期治疗措施包括：•抗凝治疗：维持性口服抗凝药物•非抗凝治疗：如抗血小板药物等•特殊情况下的手术治疗：如血栓剥除术、肺栓塞栓塞术等5. 预后和随访肺栓塞的预后与早期的治疗是否及时和有效密切相关。
患者在出院后应定期随访，包括复查相关的影像学指标和实验室检查，并根据随访结果进行个体化的治疗调整。
6. 结论肺栓塞是一种常见且危险的疾病，正确的诊断和治疗对拯救患者生命至关重要。
本指南提供了肺栓塞诊疗的最新指南，希望能够为临床医者提供科学、规范的医疗指导，提高肺栓塞患者的管理水平和治疗效果。
ESC急性肺栓塞诊治指南
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时
尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时
• 肺动脉造影
– 是诊疗PE“金标准”，不过其为有创检验， 易造成致命性并发症，当前极少使用，并被 CTPA取代。
ESC急性肺栓塞诊治指南
第21页
肺栓塞诊疗方法
• 超声心动图
– 对可疑非高危PE诊疗意义不大，敏感性只有 60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但 能检测有没有右室功效障碍，利于危险分层， 也可排除部分心血管疾病
急性肺栓塞严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发 病后30天）死亡危险程度亲密相关。
ESC急性肺栓塞诊治指南
第11页
年急性肺栓塞危险分层主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功效不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟 以上，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
ESC急性肺栓塞诊治指南
第12页
年急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现 右心室功效不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危
+
a
a
溶栓或栓子切除术
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指起 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引发肺循环障 碍临床和病理生理综合征。
肺栓塞诊疗流程
肺栓塞治疗程序1．定义：肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。
最常见类型为肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）。
血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。
如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonary infarction)。
急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。
慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。
成因1最常见，约占40％。
系来自右心房、右心室的附壁血栓（房颤、心肌梗死贯穿到右心室心内膜下、长期心衰时），以及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性血栓性赘生物的脱落2下肢及骨盆的DVT(deep venous thrombi )占70%∽95%，常见于长期卧床、老年人及局部血栓性静脉炎者。
血流缓慢或淤滞、血管内皮受损、高凝状态等是血栓形成的主要因素3占35%。
以肺癌、消化系肿瘤、绒癌、白血病等较常见。
其中约1/3为癌栓，其余均为血栓4肺栓塞发生孕妇明显高于非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。
羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。
5长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成的空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。
遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂增加。
症状体征：√突然出现呼吸困难，有窒息感√剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥√咳嗽、咯血或血痰√少数早期可有发热（﹤38.5℃）体格检查：√肺部体征：实变体征或干、湿啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液√心血管体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现√其他体征：面色苍白，四肢厥冷，发绀，甚至休克。
可有下肢水肿及局部压痛1．肺功能和血气分析1、肺功能：生理死腔增大，即死腔气／潮气量比值（VD/VT）增高，大于40％提示肺栓塞可能。
PaO2降低,PA-aO2梯度增加，肺内分流量（Qs/Qt）增加。
肺栓塞诊疗指南2022
肺栓塞诊疗指南2022前言肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一种临床常见的危重疾病，其发病率逐年增加，并且常常导致严重并发症甚至死亡。
为了规范和优化肺栓塞的诊断和治疗，制定本指南旨在提供肺栓塞的诊疗方案。
1. 肺栓塞的定义和病因1.1 定义肺栓塞是由血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支，导致肺灌注受损的疾病。
1.2 病因肺栓塞的主要病因包括深静脉血栓形成和其他来源的栓子。
常见的深静脉血栓形成病因包括长时间静脉注射药物、长时间卧床不动、肿瘤、孕期及产后等。
2. 临床表现和诊断2.1 临床表现肺栓塞的临床表现多样，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血和心悸等。
临床表现的严重程度与栓子大小和栓塞部位有关。
2.2 诊断肺栓塞的诊断主要依靠医生的临床判断和相应的实验室检查。
常规诊断包括以下几项：•血液检查：包括 D-二聚体（D-Dimer）检查、凝血功能和纤维蛋白原等指标的测定。
•影像学检查：包括胸部 X 光片、肺动脉造影、CT 血管造影（CTPA）等。
•心电图：对于肺栓塞患者，心电图常常呈现特征性的改变，如S1Q3T3 现象、ST-T 波改变和右心室肥厚等。
3. 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗目标是恢复肺灌注, 解除栓塞, 防止再次发生。
根据栓子的大小和严重程度，治疗方案可以分为药物治疗和介入性治疗。
3.1 药物治疗药物治疗是肺栓塞的首选治疗方法，主要包括抗凝、溶栓和支持治疗等。
•抗凝治疗：肺栓塞患者常常使用抗凝药物来预防血栓再产生和发展，常用的抗凝药物包括肝素、低分子量肝素和华法林等。
•溶栓治疗：对于肺栓塞导致心功能不稳定或有生命危险的患者，溶栓治疗可以快速恢复血流和改善症状。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。
•支持治疗：肺栓塞患者还需要合理的支持治疗，包括吸氧、镇痛和液体补充等。
3.2 介入性治疗对于高危肺栓塞和溶栓治疗失败的患者，介入性治疗是一种有效的治疗方法。
•血栓抽吸术：通过导管将血栓抽出，以恢复肺血流。
肺栓塞的诊治病例及流程
肺栓塞的诊治病例及流程让内科医生高度紧张，如临大敌，甚至抓狂恐惧的几种疾病，排前三名的可能是主动脉夹层、心肌梗死、肺栓塞。
让内科医生，外科医生，骨科医生，肿瘤科医生等等更多科室医生都感到抓狂恐惧的疾病，那应该非“肺栓塞”莫属了。
本篇从身边的一个病例谈起，说一下呼吸困难（主要是肺栓塞）的诊疗思路。
篇幅比较长，但是感觉都是满满的干货，值得认真读完（不好意思，自夸了 ）老爷子74岁，体健。
种10多亩农田轻轻松松，手扶拖拉机开得很溜。
小烟小酒样样不落，活得可谓轻松自在。
福祸相依，病魔悄然而至。
1天前清晨，老爷子刚刚起身，就感到明显胸闷，伴大汗，右侧胸痛，数分钟后自行缓解，但体力活动明显受限。
无发热，无咳嗽、咳痰、咯血。
发病24小时内病情相对平稳，静息时没有胸闷、胸痛，但体力活动明显受限（平地步行200米左右即出现明显胸闷）。
于是经本院熟人介绍，步行来到呼吸内科门诊（注意，是呼吸内科门诊）。
题外：在此提醒一下非专业人士，首诊科室很重要，这种明显胸闷、胸痛患者，去急诊胸痛中心是最佳选择，绿色通道会提供更佳的医疗资源和更好的安全保障。
接诊患者，病史如上述。
查体，BP 124/86mmHg，心室率98次/分，SPo2 96%。
自主体位，唇无紫绀，双肺无干湿罗音，心律齐，无杂音。
双下肢无水肿。
那么，作为接诊医生，下一步，该做些什么呢？其实，这就是胸闷、胸痛的鉴别诊断问题。
急性冠脉综合征（ACS）当然是首先考虑的，其次是肺栓塞（PE），其他风险相对较小，可能性也比较小的——气胸，支气管哮喘……对于肺栓塞的可能性评估，Wells评分给出了明确的说法！第一个检查，是经历100多年而不衰，最经济快捷的——心电图。
心电图对ACS的诊断价值无需多讲，此类患者，应尽快完成18导联心电图检查（AHA的要求是10分钟内完成）；对PE的诊断，虽然特异性不高，但也非常重要，重要在一个“快”字。
题外：PE心电图表现，相对特异的表现是S1Q3T3（出现几率不是太高，有文章提示为15-32%）；第二个相对特异性表现是胸前导联，即v1到v3导联，可以出现明显的T波的倒置（这种表现出现几率可能高于S1Q3T3。
肺栓塞紧急情况下的实战预案执行
肺栓塞紧急情况下的实战预案执行一、预案概述肺栓塞是一种严重的急性心血管疾病，需要立即进行紧急救治。
本预案旨在为医护人员提供肺栓塞紧急情况下的实战指导，确保患者得到及时、有效的救治。
二、预案目标1. 缩短确诊时间，尽快确定肺栓塞的诊断。
2. 立即启动急性肺栓塞救治流程，进行生命支持。
3. 尽快实施抗凝和溶栓治疗，以降低病死率。
4. 提供全方位的护理支持，确保患者安全。
三、预案执行步骤1. 识别肺栓塞症状- 突发胸痛、气促、咳嗽、咯血、心悸、晕厥等症状。
- 观察患者是否有呼吸急促、发绀、肺部哮鸣音等表现。
2. 立即通知医生- 发现疑似肺栓塞症状，立即通知负责医生。
- 紧急呼叫系统，以便尽快启动急性肺栓塞救治流程。
3. 确诊肺栓塞- 进行心电图、超声心动图、血气分析等检查，以确定肺栓塞的诊断。
- 紧急安排影像学检查，如CT肺动脉造影或放射性核素肺通气/血流灌注显像。
4. 启动救治流程- 医生接到通知后，立即到达现场，评估患者病情。
- 启动急性肺栓塞救治流程，包括抗凝和溶栓治疗。
5. 抗凝治疗- 立即给予低分子肝素或普通肝素进行抗凝治疗。
- 监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或国际标准化比率（INR），调整剂量。
6. 溶栓治疗- 在医生评估后，如无禁忌症，可考虑进行溶栓治疗。
- 使用尿激酶、链激酶等溶栓药物，根据体重和病情调整剂量。
7. 全方位护理支持- 监测生命体征，如心率、血压、呼吸等。
- 观察患者有无出血等并发症，做好紧急处理准备。
- 提供心理支持和疼痛缓解，确保患者舒适。
8. 病情评估与转归- 密切观察患者病情变化，及时评估治疗效果。
- 根据患者病情，决定是否需要转至重症监护室或专科治疗。
四、预案注意事项1. 提高警惕，及时发现肺栓塞症状。
2. 迅速确诊，尽快启动救治流程。
3. 合理使用抗凝和溶栓治疗，注意监测和处理并发症。
4. 提供全方位的护理支持，关注患者心理需求。
五、预案培训与演练1. 定期组织预案培训，提高医护人员对肺栓塞的认识和救治能力。
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溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即应重新开始肝素治疗
4．抗凝治疗
（1）禁忌证
活动性出血
凝血功能障碍
血小板减少
未予控制的严重高血压
（2）肝素
按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴
Nadroparin钙（速碧林）：86IU/kg皮下注射，q12h，连用10天；或171IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。
对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性
前5～7天内亦无需监测。疗程长于7天，需每隔2-3天检查血小板计数
肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用
二个月内缺血性中风
10天内的胃肠道出血
15天内的严重创伤
1个月内的神经外科或眼科手术
难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）
近期曾行心肺复苏
血小板计数低于1×109/L
妊娠
细菌性心内膜炎
严重肝肾功能不全
糖尿病出血性视网膜病变
肝素或低分子肝素须至少应用5天
（4）华法令
肝素/低分子肝素开始应用后的5.0mg/日（我院2.5mg/天）
与肝素需至少重叠应用4～5天
当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法令治疗
（2）非大面积PTE（non-massive PTE）：不符合以上大面积PTE标准的PTE
（3）次大面积PTE（submassive PTE）：部分人超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现
（4）慢性栓塞性肺动脉高压
5．求因：先天或后天危险因子？
肺栓塞治疗程序
0.9%盐水+肝素(12500 U)0.8ml,相当于100IU/ml
最初24h内每4-6h测定APTT，达稳定治疗水平后，每上午测定APTT 1次
根据APTT监测结果调整静脉肝素用量的方法
APTT 初始剂量及调整剂量 下次APTT测定的间隔时间（h） 治疗前测基础APTT 初始剂量：80 IU/kg静推，然后按18 IU/kg/h静滴 4-6 APTT <35s（<1.2倍正常值） 予80 IU/kg静推，然后增加静滴剂量4 IU/kg/h 6 APTT 35~45s(1.2-1.5倍正常值) 予40 IU/kg静推，然后增加静滴剂量2 IU/kg/h 6 APTT 46~70s(1.5-2.3倍正常值) 无需调整剂量 6 APTT 71~90s(2.3-3.0倍正常值) 减少静滴剂量2 IU/kg/h 6 APTT >90s(>3倍正常值) 停药1h，然后减少剂量3 IU/kg/h后恢复静滴 6 使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数
应根据INR或PT调节华法令的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法令剂量1次
疗程至少为3～6个月。危险因素短期可以消除，疗程3个月即可；栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝
妊娠的前3个月和最后6周禁用华法令。产后和哺乳期妇女可以服用华法令
华法令所致出血可用维生素K拮抗
抗血小板药物不能满足PTE或DVT抗凝要求
5．肺动脉血栓摘除术
6．经静脉导管碎解和抽吸血栓
7．静脉滤器
完全或不完全右束支传导阻滞
肺型P波
电轴右偏
顺钟向转位等
（3）胸部X线平片：
区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失
楔形阴影
右下肺动脉干增宽或伴截断征
肺动脉段膨隆
右心室扩大征
（4）超声
超声心动图（急诊3楼蒋莹665530）
右室壁局部运动幅度降低
右心室和／或右心房扩大
肺动脉高压
下肢静脉doppler超声（急诊3楼蒋莹）
（5）血浆D-二聚体（D-dimer）（call王学锋）
对急性PTE有较大的排除诊断价值
3．确诊4项
（1）核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）(急诊5楼江旭峰665553)
高度可能
正常
1．一般处理
绝对卧床
保持大便通畅
避免用力
2．呼吸循环支持治疗
避免气管切开
液体负荷限于500ml之内
3．溶栓治疗
（1）绝对禁忌证
活动性内出血
近期自发性颅内出血
（2）相对禁忌证
二周内的大手术
分娩
器官活检
不能以压迫止血部位的血管穿刺
出血性疾病
（3）尿激酶
12h方案：负荷4400IU/kg，静注10分钟，2200IU/kg/h持续静滴12小时
2h方案：20000 IU/kg持续静滴2h
（4）rtPA（自费）
50～l00mg持续静滴2小时
（5）注意事项
溶栓时间窗14天
溶栓前宜留置外周静脉套管针
非诊断性异常（中、低度可能）
（2）螺旋CT和电子束CT造影（CT肺动脉造影，CTPA）（放射科潘自来或张欢或住院总）
（3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺动脉造影，MRPA）：碘造影剂过敏者
（4）直接肺动脉造影（肺动脉DSA）
4．分型
（1）大面积PTE（massive PTE）：体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上；除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降
肺栓塞诊断程序
1．高危（危险因子+症状+体征）
（1）危险因素
（1）呼吸困难及气促（80%～90%）：最常见症状
（2）呼吸急促（70%）：最常见体征
（3）下肢肢肿胀、周径增粗(DVT)
（4）心动过速（30%～40%）
（5）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛（4%～12%）
若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查
若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停肝素
（3）低分子肝素
Dalteparin钠（法安明）：200IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000IU
Enoxaparin钠（克塞）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg
（6）咯血（11%～30%）
（7）晕厥（11%～20%）：可为唯一或首发症状
（8）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）
2．疑诊5项
（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症
（2）心电图：注意动态观察
V1-V4 T波改变和ST段异常
SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）