肺栓塞诊疗流程

肺栓塞诊断程序
1．高危（危险因子+症状+体征）
（1）危险因素
（1）呼吸困难及气促（80%～90%）：最常见症状
（2）呼吸急促（70%）：最常见体征
（3）下肢肢肿胀、周径增粗(DVT)
（4）心动过速（30%～40%）
（5）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛（4%～12%）
（6）咯血（11%～30%）
（7）晕厥（11%～20%）：可为唯一或首发症状
（8）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）
2．疑诊5项
（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症
（2）心电图：注意动态观察
V1-V4 T波改变和ST段异常
SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）
完全或不完全右束支传导阻滞
肺型P波
电轴右偏
顺钟向转位等
（3）胸部X线平片：
区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失
楔形阴影
右下肺动脉干增宽或伴截断征
肺动脉段膨隆
右心室扩大征
（4）超声
超声心动图（急诊3楼蒋莹665530）
右室壁局部运动幅度降低
右心室和／或右心房扩大
肺动脉高压
下肢静脉doppler超声（急诊3楼蒋莹）
（5）血浆D-二聚体（D-dimer）（call王学锋）
对急性PTE有较大的排除诊断价值
3．确诊4项
（1）核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）(急诊5楼江旭峰665553)
高度可能
正常
非诊断性异常（中、低度可能）
（2）螺旋CT和电子束CT造影（CT肺动脉造影，CTPA）（放射科潘自来或张欢或住院总）
（3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺动脉造影，MRPA）：碘造影剂过敏者
（4）直接肺动脉造影（肺动脉DSA）
4．分型
（1）大面积PTE（massive PTE）：体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上；除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降
（2）非大面积PTE（non-massive PTE）：不符合以上大面积PTE标准的PTE
（3）次大面积PTE（submassive PTE）：部分人超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现
（4）慢性栓塞性肺动脉高压
5．求因：先天或后天危险因子？

肺栓塞治疗程序
1．一般处理
绝对卧床
保持大便通畅
避免用力
2．呼吸循环支持治疗
避免气管切开
液体负荷限于500ml之内
3．溶栓治疗
（1）绝对禁忌证
活动性内出血
近期自发性颅内出血
（2）相对禁忌证
二周内的大手术
分娩
器官活检
不能以压迫止血部位的血管穿刺
二个月内缺血性中风

10天内的胃肠道出血
15天内的严重创伤
1个月内的神经外科或眼科手术
难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）
近期曾行心肺复苏
血小板计数低于1×109/L
妊娠
细菌性心内膜炎
严重肝肾功能不全
糖尿病出血性视网膜病变
出血性疾病
（3）尿激酶
12h方案：负荷4400IU/kg，静注10分钟，2200IU/kg/h持续静滴12小时
2h方案：20000 IU/kg持续静滴2h
（4）rtPA（自费）
50～l00mg持续静滴2小时
（5）注意事项
溶栓时间窗14天
溶栓前宜留置外周静脉套管针
使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素
溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即应重新开始肝素治疗
4．抗凝治疗
（1）禁忌证
活动性出血
凝血功能障碍
血小板减少
未予控制的严重高血压
（2）肝素
按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴
0.9%盐水+肝素(12500 U)0.8ml,相当于100IU/ml
最初24h内每4-6h测定APTT，达稳定治疗水平后，每上午测定APTT 1次

根据APTT监测结果调整静脉肝素用量的方法
APTT 初始剂量及调整剂量 下次APTT测定的间隔时间（h） 治疗前测基础APTT 初始剂量：80 IU/kg静推，然后按18 IU/kg/h静滴 4-6 APTT <35s（<1.2倍正常值） 予80 IU/kg静推，然后增加静滴剂量4 IU/kg/h 6 APTT 35~45s(1.2-1.5倍正常值) 予40 IU/kg静推，然后增加静滴剂量2 IU/kg/h 6 APTT 46~70s(1.5-2.3倍正常值) 无需调整剂量 6 APTT 71~90s(2.3-3.0倍正常值) 减少静滴剂量2 IU/kg/h 6 APTT >90s(>3倍正常值) 停药1h，然后减少剂量3 IU/kg/h后恢复静滴 6 使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数
若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查
若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停肝素
（3）低分子肝素
Dalteparin钠（法安明）：200IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000IU
Enoxaparin钠（克塞）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg
Nadroparin钙（速碧林）：86IU/kg皮下注射，q12h，连用10天；或171IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。
对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性
前5～7天内亦无需监测。疗程长于7天，需每隔2-3天检查血小板计数
肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用
肝素或低分子肝素须至少应用5天
（4）华法令
肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3天内加用口服抗凝剂华法令
初始剂量为3.0～5.0mg/日（我院2.5mg/天）

与肝素需至少重叠应用4～5天
当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法令治疗
应根据INR或PT调节华法令的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法令剂量1次
疗程至少为3～6个月。危险因素短期可以消除，疗程3个月即可；栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝
妊娠的前3个月和最后6周禁用华法令。产后和哺乳期妇女可以服用华法令
华法令所致出血可用维生素K拮抗
抗血小板药物不能满足PTE或DVT抗凝要求
5．肺动脉血栓摘除术
6．经静脉导管碎解和抽吸血栓
7．静脉滤器