脑梗死单病种书写PPT课件
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3
质控指标
STK-2 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激 活剂（rt-PA）或尿激酶应用的评估时间 （发病4.5小时/6小时内患者）：
所有在医院发生缺血性脑卒中症状和出现 卒中症状4.5小时/6小时内的患者进行评估， 无溶栓治疗禁忌症的急性期的例数，应考 虑给予rt-PA或尿激酶。
4
质控指标
STK-3 到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷 的时间：
预防深静脉血栓：入院时在凝血4项中加入D-二聚体。肌 力3级以下的病人，若未应用抗凝药物或低分子肝素预防， 请在病程中补充：“增加被动活动预防深静脉血栓”。3 级以上肌力，补充：“增加主活动预防深静脉血栓”。
12Fra Baidu bibliotek
单病种脑梗死病历书写细则
入院后尽快请康复科会诊，如症状很轻的病人不需请康复 的，在病程中记录“已向病人进行康复指导”。
症的患者推荐使用华法林。非心源性脑梗 死患者不推荐使用华法林进行二级预防。
8
质控指标
STK-11 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑 梗死健康教育的内容与时机：
对住院期间所有患者都需要进行戒烟或者 进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危 险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪 护人员的教育与培训。
STK-12 患者住院天数与住院费用： 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 STK- 13 患者对服务满意度评价结果。
9
入选标准与排除原因
（1）由外院诊疗后转入本院的病例（发病后在外院治疗 ＞24小时）
（2）脑梗死后遗症（发病＞14天） （3）同一疾病30日内重复入院（以入院时间为准） （4）腔隙性脑梗死 （5）小脑梗死 （6）出血性脑梗死 （7）参与临床药物与器械实验病例 （8）18岁以下病例 （9）脑梗死反复门诊治疗无效
13
谢
谢
14
防深静脉血栓的措施。 STK-8康复评价与实施的时间： 无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练，
是促进功能康复的重要手段。
7
质控指标
STK-9出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷： 如无禁忌症应继续予阿司匹林或氯吡格雷
进行二级预防。 STK-10住院期间与出院后伴有房颤的脑梗
死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗： 心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌
在住院期间应进行低密度脂蛋白固醇的检测与评 估，对于LDLC（≥100mg/dl）升高的患者应进行 降脂治疗。
STK-6 住院期间接受血管功能评价的时间： 住院的卒中患者应在住院1周内接受血管功能评价，
包括有TCD/CT灌注/MRA等项目，有助于提高诊 疗质量。
6
质控指标
STK-7 预防深静脉血栓的时间： 不能下床活动的患者在住院2天后应给与预
单病种病例书写培训
1
单病种的重要性
医疗信息统计评价总分10分，医院运行核心 指标3分，单病种质量、费用指标6.4分，收 治病种结构指标0.6分。
2
质控指标
STK-0 一般情况（住院治疗）信息输入 STK-1 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺
失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查 的时间： 患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内 获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能 评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估； 在医嘱下达后的45分钟内获得神经影像（头部 CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、 电解质）、ECG和胸部X线检查的结果，即患者 在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分 钟。
10
单病种脑梗死病历书写细则
首次病程及出院记录上必须有NIHSS评分， 昏迷病人必须有Glasgow评分。
急诊病例中治疗过程中无阿司匹林禁忌的， 应用“AP100mg qd”。
入院后无禁忌症者48小时内使用AP或波利 维或丹奥，不需用说明具体原因。
有饮水呛咳或吞咽困难的病人需行饮水实 验评分：饮水实验1-2级不需鼻饲；饮水实 验3级或3级以上需鼻饲。
所有无禁忌症脑梗死患者，在入院48小时内 服用阿司匹林（有禁忌症者使用氯吡格 雷）。
STK-4 到院后实施吞咽困难评价的时间： 吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因
素，在给予饮食、进食、口服药之前进行 吞咽困难评价。
5
质控指标
STK-5 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物 （有适应症，无禁忌症者）的时间：
房颤病人注意抗凝问题，应用华法令，若没有应用，病程 中补充原因（如脑梗死急性期不宜使用华法令）。
10、吸烟饮酒的病人在病程或出院记录中注明戒烟限酒。 11、出院带药要有阿司匹林或波利维（有禁忌症者除外），
没有者请在出院带药上补充“阿司匹林100mg qd（自 备）”。 12、注意住院费用。”
11
单病种脑梗死病历书写细则
血脂高或LDL＞2.6的病人，如无禁忌症者需应用他汀类降 脂药（有肝功异常者在病程中说明）。医保病人3.12＞ LDL＞2.6，向患者讲明可应用他汀类降脂药物，但为自费 药，同意使用后，在自费单上签字，如不同意使用，在病 程中写明“因药物自费患者拒绝使用”。
住院1周内接受血管评价，包括TCD/CTA/MRA，如未做， 需说明原因。
质控指标
STK-2 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激 活剂（rt-PA）或尿激酶应用的评估时间 （发病4.5小时/6小时内患者）：
所有在医院发生缺血性脑卒中症状和出现 卒中症状4.5小时/6小时内的患者进行评估， 无溶栓治疗禁忌症的急性期的例数，应考 虑给予rt-PA或尿激酶。
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质控指标
STK-3 到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷 的时间：
预防深静脉血栓：入院时在凝血4项中加入D-二聚体。肌 力3级以下的病人，若未应用抗凝药物或低分子肝素预防， 请在病程中补充：“增加被动活动预防深静脉血栓”。3 级以上肌力，补充：“增加主活动预防深静脉血栓”。
12Fra Baidu bibliotek
单病种脑梗死病历书写细则
入院后尽快请康复科会诊，如症状很轻的病人不需请康复 的，在病程中记录“已向病人进行康复指导”。
症的患者推荐使用华法林。非心源性脑梗 死患者不推荐使用华法林进行二级预防。
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质控指标
STK-11 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑 梗死健康教育的内容与时机：
对住院期间所有患者都需要进行戒烟或者 进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危 险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪 护人员的教育与培训。
STK-12 患者住院天数与住院费用： 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 STK- 13 患者对服务满意度评价结果。
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入选标准与排除原因
（1）由外院诊疗后转入本院的病例（发病后在外院治疗 ＞24小时）
（2）脑梗死后遗症（发病＞14天） （3）同一疾病30日内重复入院（以入院时间为准） （4）腔隙性脑梗死 （5）小脑梗死 （6）出血性脑梗死 （7）参与临床药物与器械实验病例 （8）18岁以下病例 （9）脑梗死反复门诊治疗无效
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谢
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防深静脉血栓的措施。 STK-8康复评价与实施的时间： 无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练，
是促进功能康复的重要手段。
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质控指标
STK-9出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷： 如无禁忌症应继续予阿司匹林或氯吡格雷
进行二级预防。 STK-10住院期间与出院后伴有房颤的脑梗
死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗： 心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌
在住院期间应进行低密度脂蛋白固醇的检测与评 估，对于LDLC（≥100mg/dl）升高的患者应进行 降脂治疗。
STK-6 住院期间接受血管功能评价的时间： 住院的卒中患者应在住院1周内接受血管功能评价，
包括有TCD/CT灌注/MRA等项目，有助于提高诊 疗质量。
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质控指标
STK-7 预防深静脉血栓的时间： 不能下床活动的患者在住院2天后应给与预
单病种病例书写培训
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单病种的重要性
医疗信息统计评价总分10分，医院运行核心 指标3分，单病种质量、费用指标6.4分，收 治病种结构指标0.6分。
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质控指标
STK-0 一般情况（住院治疗）信息输入 STK-1 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺
失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查 的时间： 患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内 获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能 评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估； 在医嘱下达后的45分钟内获得神经影像（头部 CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、 电解质）、ECG和胸部X线检查的结果，即患者 在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分 钟。
10
单病种脑梗死病历书写细则
首次病程及出院记录上必须有NIHSS评分， 昏迷病人必须有Glasgow评分。
急诊病例中治疗过程中无阿司匹林禁忌的， 应用“AP100mg qd”。
入院后无禁忌症者48小时内使用AP或波利 维或丹奥，不需用说明具体原因。
有饮水呛咳或吞咽困难的病人需行饮水实 验评分：饮水实验1-2级不需鼻饲；饮水实 验3级或3级以上需鼻饲。
所有无禁忌症脑梗死患者，在入院48小时内 服用阿司匹林（有禁忌症者使用氯吡格 雷）。
STK-4 到院后实施吞咽困难评价的时间： 吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因
素，在给予饮食、进食、口服药之前进行 吞咽困难评价。
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质控指标
STK-5 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物 （有适应症，无禁忌症者）的时间：
房颤病人注意抗凝问题，应用华法令，若没有应用，病程 中补充原因（如脑梗死急性期不宜使用华法令）。
10、吸烟饮酒的病人在病程或出院记录中注明戒烟限酒。 11、出院带药要有阿司匹林或波利维（有禁忌症者除外），
没有者请在出院带药上补充“阿司匹林100mg qd（自 备）”。 12、注意住院费用。”
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单病种脑梗死病历书写细则
血脂高或LDL＞2.6的病人，如无禁忌症者需应用他汀类降 脂药（有肝功异常者在病程中说明）。医保病人3.12＞ LDL＞2.6，向患者讲明可应用他汀类降脂药物，但为自费 药，同意使用后，在自费单上签字，如不同意使用，在病 程中写明“因药物自费患者拒绝使用”。
住院1周内接受血管评价，包括TCD/CTA/MRA，如未做， 需说明原因。