小学生日常生活行为习惯调查问卷_9929383

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小学生行为习惯养成教育调查问卷

小学生调查问卷
亲爱的同学们，现在我正在对学生行为习惯养成教育进行研究，此项调查所填信息仅供研究使用，并对提高你的行为素养和改进教
师的教学方法有重要的参考价值。

希望你认真填写，谢谢你的合作！
1、你班学生说脏话吗？
○大多数人说
○少数人说
○没人说
2、你是否上课经常做与学习无关的事情如做小动作、玩玩具及学习用品等
○经常做
○偶尔做
○从不做
3、你是否见到老师、客人主动问好？
○是
○否
4、你是否已养成诚实守信的习惯，答应别人的事情努力完成？
○是
○否
5、你是否能时时做到尊重他人，如耐心听别人说完，不随便打断别人说话、听别人批评时，听完再说、未经他人允准，不翻动他人东
西等等
○经常做到
○偶尔做到
○从不
6、你是否做事有计划，今天事今天毕，晚上按时睡觉，早上按时起床。

○是
○否
7、你是否体会父母的艰辛，替父母分担些力所能及的事情，能主
动替老人洗脚、捶背、夹菜等。

○是
○否
8、你是否不随便向家长要钱，不乱花钱买零食、玩具等。

是否珍惜粮食，不挑食，不浪费饭菜。

○是
○否
9、你是否不乱穿马路、不在马路上追跑打闹、路口，注意避让车辆、公共场合遵守纪律，不大声喧哗。

○是
○否
10、你是否经常勤洗澡洗头，勤剪指甲，勤换衣服，睡前刷牙、洗脸，指甲内无污垢，身体无异味。

饭前便后洗手。

定期整理和清洗
书包。

爱护环境，不随地吐痰，不乱扔杂物。

○经常○偶尔○从不。

小学生的的行为习惯现状调查问卷.doc

小学生行为习惯现状调查问卷（三年级三班）一、孩子及父母基本情况：班级：姓名：性别：父亲工作及单位：--母亲工作及单位：是否独生子女：若不是有兄妹人主要随（父母、爷爷奶奶、外公外婆、其它亲人）生活二、孩子行为习惯调查问卷（根据实际情况在合适的括号里打“√”或在横线上填写）1．孩子的身体素质好（）一般（）差（）2．孩子每天早睡早起吗？每天自觉早睡早起（）周末或放假不是（）需要时时提醒督促（）3．孩子喜欢锻炼并乐意参加户外活动吗？喜欢（）有时喜欢（）不喜欢（）4．喜欢的户外活动主要有：5．孩子每天的户外活动时间大致为1 小时以上（） 1 小时左右（）半小时左右（）很少出去（）6．孩子在家是否合理饮食，不挑食，不偏食？合理饮食（）一般不挑食（）很挑食（）7．孩子每天的零花钱在（不含交通费）一般不给零花钱（） 1 元以内（） 2 元以内（） 2 元以上（）8．孩子自己的事自己做吗？（如洗脸、穿衣、吃饭、梳头、刷牙等）完全自己做（）自己做一些（）大部分家长帮着做（）9.孩子能自己收拾玩具、整理自己的房间能（）有时能（）不能（）10．孩子能够做到自己整理书包，准备学习用品吗？每天都是自己做（）大多数时候能（）有时能（）从不会（）11.孩子自己能做到“三勤”（勤洗头、勤洗澡、勤剪指甲），讲究个人卫生吗？常能做到（）有时能做到（）很难做到（）12．孩子参与家务劳动情况积极参与（）有时参与（）不放心让孩子参与（）不愿参与（）13．在与人交往谈话或有客人到来时，孩子是否能做到礼貌待人，不说脏话，说话文明？能（）大多数时候能做到（）很少时候做到（）不能做到（）14．家里有好吃的，孩子会怎样做？主动先请长辈或弟妹吃（）和大家一起吃（）自己一人吃（）15．孩子上学、放学或出去玩时给家里人打招呼吗？经常打招呼（）有时会打招呼（）从不打招呼（）16．当孩子遇到困难时或看到新奇现象时喜欢思考或观察吗？喜欢（）有时喜欢（）不喜欢（）17．孩子喜欢主动与家长谈自己的学习和学校的事吗？很喜欢说（）受表扬时说（）受欺负时说（）从不说（）18．当孩子犯了错误，家长教育时孩子的表现乐于接受，主动认错（）找借口开脱（）不理睬（）19．孩子的伙伴多（）有一些（）很少或没有（）20．孩子在公共场所是否能做到遵守公共秩序？能（）有时能有时不能（）不能（）21．孩子喜欢在墙壁或桌椅等东西上乱涂乱画，有意损坏公共设施吗？从不（）有时会（）经常这样做（）22．孩子在家里或路上、街上乱扔果皮纸屑吗？从不乱扔（）大多数时候不（）常乱扔（）23．孩子自我保护意识强吗？强（）一般（）没有（）24．孩子过马路时都是走斑马线（）有时走斑马线（）想怎样走就怎样走（）25．孩子在家里是否能主动积极学习或完成家庭作业？能（）需要家长督促（）常敷衍了事（）26．孩子喜欢读课外书吗？很喜欢（）不太喜欢（）不喜欢（）27．孩子每天在家看书的时间在半小时以内（）半小时以上（）根本不看（）28．你们愿意和孩子一起读课外书吗，读过吗？愿意，也读过（）愿意，但没试过（）愿意，但不能做到（）29．孩子的书写习惯（如书写姿势、格式、卷面、专注程度等）好（）一般（）不好（）30．孩子喜欢观看的电视节目或课外书：31．孩子在家看电视的时间平均每不超过半小时（）平时不看，只有周末或放假每天看两三个小时（）周末或放假大多数时候都看电视（）每天都看得舍不得离开（）32．你们对孩子的习惯满意吗？很满意（）比较满意（）不满意（）33．你们对孩子的在学校的表现满意吗？很满意（）比较满意（）不满意（）34．平时你们有时间关注孩子的习惯吗？很关注（）有时关注（）工作太忙，无暇关注（）35．你们希望了解有关孩子良好习惯培养的知识或方法吗？很想了解（）了解一些但做起来很难（）没机会或没空闲（）36．你们希望学校或老师在孩子良好习惯培养工作的哪些方面还需加强或改进：。

小学生日常生活问卷

小学生日常生活行为习惯调查问卷
学校班级姓名
同学们，为了老师们对大家日常学习习惯、生活习惯、礼仪行为习惯等方面有一个初步了解，从而探究大家形成一些不良习惯的原因，研究矫正的策略，从而使同学们养成良好的日常生活习惯。

现进行一次问卷调查，请你如实、认真填写，谢谢合作！
（在正确答案上打“√”）
1．早晨到校后：你能自觉早读吗？
①能②不能③在老师或班干部的督促下能
2．上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。

小学生良好行为习惯调查问卷

小学生良好行为习惯调查问卷学校姓名班级一、选择题。

1、星期一升旗仪式开始了，某同学迟到了，他应该怎么做？（）A、悄悄地回到教室里B、快速跑到班级队伍中参加升旗仪式C、就地立正，待升旗完毕再归队D、跑到队伍后面立正，参加升旗仪式2、下面行为正确的是（）A、学校里有垃圾要捡起，在大街头就不用捡了B、大人讲话时不要随意插话C、集体乘车让老师先入座，同学之间可以不让D、骑车注意安全，快速骑车3、以下属于不遵守课堂纪律的是（）A、传纸条与后座同学聊天B、向同学借学习用具C、讨论学习问题4、期末考试快到了，学习时间很宝贵，所以正确行为是（）A、要争分夺妙地学习，不得在课堂上嬉戏B、在打饭时插队，可以省时间C、运动浪费时间，不参加体育锻炼D、洗衣服浪费时间，叫妈妈洗5、提出“八荣八耻”社会主义荣辱观的是（）A、江泽民B、胡锦涛C、邓小平D、毛泽东6、“一寸光阴一寸金”的作者是广丰籍诗人（）A、李白B、鲁迅C、王贞白7、路遇他人应（）。

A、靠右侧行走B、主动侧身让路C、快步行走8、别人给你服务，做事和帮忙，无论给你的帮助多么微不足道，都要说（）。

A、谢谢B、请C、对不起9、看完体育比赛后，如果身边有杂物你应（）。

A、带走自己的垃圾B、连邻座的垃圾和杂物一并带走C、起身就走10、在公共汽车、地铁、火车、飞机上或剧院、宴会等公共场所，朋友或熟人间说话应该（）。

A、随心所欲B、高谈阔论C、轻声细语、不妨碍他人二、判断题。

1、诚实守信，不说谎话，知错就改，答应别人的事要努力做到。

（）2、同学之间应互相帮助，看到同学触电，马上伸手把他拉开。

（）3、我与同桌很友好，排队时总是他让我插队或是我让他插队。

（）4、我是勤奋学习的学生，升降国旗时，我总是手拿书本在看书。

（）5、夏天天气很热，放学回家时，我和同路的三位同学常在路边池塘洗澡，冬季我们就不能下池塘洗澡了。

（）6、小丽是我的好朋友，我对她很关心，常常随便翻看她的信件和日记。

小学生行为习惯养成调查问卷

小学生行为习惯养成调查问卷（低年段）1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（）。

A、有必要；B、应该提倡；C、为时太早；D、根本没必要。

2、您的孩子早上起床依靠：（）A．自己 B．父母 C．闹钟3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（）A．独自完成 B．父母帮忙 C．随便4、您的孩子吃饭时表现得怎样（）。

A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭；C、多时是大人做；D、孩子根本不做。

5、您对孩子的个人生活自理经验培养的（）A．好B．一般 C．不好6、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗（）A、提倡B、不提倡C、无所谓7、您要孩子做家务事吗（） A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他（她）做8、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗（）A．自觉按老师的要求办 B．不自觉不主动 C．能自主安排学习计划9在家里，您如何指导孩子完成家庭作业：（）A．亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。

B．教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。

C．简单问一问是否完成。

D．工作忙，没时间检查。

10、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（）A．学习自觉，认真B．爱思考、善于表达 C．积极上进D．书写认真11、您每学期为孩子买过几本课外书（）A．0本 B．1-2本 C．3-4本 D．5本及以上12、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（）A、在家里陪着，不干扰B、在旁边看电视C、有时在家里打麻将D、一般不在家13、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么（）A．看书B．看电视 C．玩游戏 D．跟别的孩子玩 E.做家务14、您经常和孩子沟通吗（）A．经常沟通B．偶尔沟通C．不沟通D．无法沟通15、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（）（可多选）A．鼓励 B．批评 C．一起分析原因 D.觉得无所谓16您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗（） A：有B：没有C：无所谓17、您注意在孩子面前做表率吗如在车上给老弱病残让座（）Ａ：很注意Ｂ：从来不注意C：偶尔注意18、您孩子有爱心，懂谦让，乐于与他人一起分享快乐。

小学生生活习惯问卷调查表

小学生生活习惯问卷调查表为了更好地了解小学生的生活习惯，以便于我们提供更有效的教育和指导，我们特制定此问卷。

请您耐心填写，我们将对您的反馈保密并用于统计分析。

基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁3. 学校名称：4. 班级：生活习惯5. 你每天起床的时间是？- 6:00-7:00- 7:00-8:00- 8:00-9:00- 9:00-10:006. 你每天晚上睡觉的时间是？- 8:00-9:00- 9:00-10:00- 10:00-11:00- 11:00-12:007. 你每天刷牙的次数是？- 两次- 三次- 一次- 不到一次8. 你是否有吃早餐的习惯？- 是- 否9. 你的午餐通常在哪里吃？- 学校食堂- 家里- 外面10. 你每天使用电子设备（如手机、平板、电视等）的时间是？- 1小时以内- 1-2小时- 2-3小时- 3小时以上11. 你每周是否有运动锻炼的习惯？- 是- 否12. 你的主要娱乐活动是什么？- 看书- 玩电子游戏- 玩玩具- 出去玩13. 你是否有做家务的习惯？- 是- 否14. 你每周的零花钱通常是多少？- 10元以下- 10-30元- 30-50元- 50元以上学习习惯15. 你每天做作业的时间是？- 1小时以内- 1-2小时- 2-3小时- 3小时以上16. 你是否有提前预习的习惯？- 是- 否17. 你在学习时是否容易分心？- 是- 否18. 你通常如何安排课余时间？- 做作业- 玩耍- 参加兴趣班- 其他19. 你是否有参加课外辅导的习惯？- 是- 否心理健康20. 你是否经常感到焦虑或紧张？- 是- 否21. 你是否经常感到孤独或无助？- 是- 否22. 你在遇到困难时通常如何应对？- 寻求帮助- 自己解决- 放弃23. 你是否对学习有浓厚的兴趣？- 是- 否24. 你对自己的未来有何期望？- 学习好- 事业成功- 家庭幸福- 其他感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要！。

小学生行为习惯养成调查问卷

小学生行为习惯养成调查问卷（低年段）1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（）。

A、有必要B、应该提倡；C、为时太早；D、根本没必要。

2、您的孩子早上起床依靠：（）A、自己B、父母C、闹钟3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（）A、独自完成B．父母帮忙 C．随便4、您的孩子吃饭时表现得怎样？（）。

A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭；C、多时是大人做；D、孩子根本不做。

5、您对孩子的个人生活自理经验培养的（）A、好B、一般C、不好6、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? （）A、提倡B、不提倡C、无所谓7、您要孩子做家务事吗？（）A、经常B、固定几件小事C、孩子太小，从不要他做8、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗？（）A．自觉按老师的要求办B．不自觉不主动C．能自主安排学习计划9、在家里，您如何指导孩子完成家庭作业：（）A．亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。

B．教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。

C．简单问一问是否完成。

D．工作忙，没时间检查。

10、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（）A．学习自觉，认真B．爱思考、善于表达C．积极上进D．书写认真11、您每学期为孩子买过几本课外书？（）A．0本 B．1-2本 C．3-4本D．5本及以上12、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（）A、在家里陪着，不干扰B、在旁边看电视C、有时在家里打麻将D、一般不在家13、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么？（）A．看书B．看电视 C．玩游戏D．跟别的孩子玩 E.做家务14、您经常和孩子沟通吗?（）A．经常沟通B．偶尔沟通C．不沟通D．无法沟通15、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（）（可多选）A．鼓励B．批评 C．一起分析原因 D.觉得无所谓16、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（）A、有B、没有C、无所谓17、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（）Ａ、很注意Ｂ、从来不注意 C、偶尔注意18、您孩子有爱心，懂谦让，乐于与他人一起分享快乐。

小学学生行为习惯的调查问卷

郭岗小学学生行为习惯的调查问卷
一、判断
1、为了节约粮食，每餐都不要吃得太饱。

（）
2、保持室内干净，防止外面灰尘进入室内，要关紧门窗。

（）
3、为了节约时间，在新吃饭不需要排队。

（）
4、在校都穿校服，可体现同学们一律平等，增强友好。

（）
5、今天不是我做值日，一点小纸屑可扔在地上。

（）
6、不能把头蒙在被子里睡觉。

（）
二、填空
1、常用的文明礼貌用语有（）
2、上下楼道应做到（）
3、当你做错了时应向老师、家长或同学（
）4、当你和同伴一起在马路上行走时，应走马路的（），并注意（）。

三、问答
1、小学生正是长身体的时候，需要大量的营养，所以每餐都必须
要在鱼或肉可以不吃白菜、萝卜。

这种想法对吗？为什么？
2、当同学的作业不会做问你时，你应该怎样对待？。

小学生行为习惯养成调查问卷

西江小学学生行为习惯养成调查问卷（低段）学生姓名：班级：家长姓名：1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（）。

A、有必要；B、应该提倡；C、为时太早；D、根本没必要。

2、您的孩子早上起床依靠：（）A．自己B．父母C．闹钟|3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（）A．独自完成B．父母帮忙C．随便4、您孩子每天的学习用具、校徽（）A、独自准备B、父母帮忙督促C、随便5、您的孩子吃饭时表现得怎样（）。

A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭；C、多时是大人做；D、孩子根本不做。

6、您对孩子的个人生活自理经验培养的（）A．好B．一般C．不好、7、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗（）A、提倡B、不提倡C、无所谓8、您要孩子做家务事吗（）A、经常B、固定几件小事C、孩子太小，从不要他（她）做9、您孩子做家务是否自愿（）。

A、自愿；B、不自愿；C、从来不做。

10、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。

（）A：一般能做到B：做得较好C：做得非常好D：做不到:11、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗（）A．自觉按老师的要求办B．不自觉不主动C．能自主安排学习计划12、在家里，您如何指导孩子完成家庭作业：（）A．亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。

B．教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。

C．简单问一问是否完成。

D．工作忙，没时间检查。

13、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：（）A、经常B、偶尔C、没有14、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（）A．学习自觉，认真 B．爱思考、善于表达C．积极上进 D．书写认真（15、您每学期为孩子买过几本课外书（）A．0本B．1-2本C．3-4本D．5本及以上16、您的孩子经常看书读报，有正确的读、写、坐和握笔姿势等。

（）A：一般能做到B：做得较好C：做得非常好D：做不到17、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（）A、在家里陪着，不干扰B、在旁边看电视C、有时在家里打麻将D、一般不在家18、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么（）A．看书 B．看电视C．玩游戏D．跟别的孩子玩 E.做家务.19、您经常和孩子沟通吗（）A．经常沟通 B．偶尔沟通 C．不沟通 D．无法沟通20、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（）（可多选）A．鼓励B．批评C．一起分析原因 D.觉得无所谓21、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗（）A.有B.没有C.无所谓22、您注意在孩子面前做表率吗如在车上给老弱病残让座（）Ａ、很注意Ｂ、从来不注意C、偶尔注意…23、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。

小学生行为习惯养成调查问卷

小学生行为习惯养成调查问卷文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-小学生行为习惯养成调查问卷（低年段）1、您对孩子“自理”教育(de)必要性和认识是（）.A、有必要；B、应该提倡；C、为时太早；D、根本没必要.2、您(de)孩子早上起床依靠：（）A．自己 B．父母 C．闹钟3、您(de)孩子每天起床,收拾床位和衣物（）A．独自完成 B．父母帮忙 C．随便4您孩子每天(de)学习用具、校服校牌（）A、独自准备B、父母帮忙督促C、随便5、您(de)孩子吃饭时表现得怎样（）.A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭；C、多时是大人做；D、孩子根本不做.6、您对孩子(de)个人生活自理经验培养(de)（）A．好B．一般 C．不好7、您提倡孩子在家里承担力所能及(de)家务吗（）A、提倡B、不提倡C、无所谓8、您要孩子做家务事吗（） A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小,从不要他（她）做9、您孩子做家务是否自愿（）. A、自愿；B、不自愿；C、从来不做.10您(de)孩子在规定(de)时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等,养成有规律(de)生活习惯.（）A：一般能做到B：做得较好C：做得非常好D：做不到11、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习(de)习惯吗（）A．自觉按老师(de)要求办 B．不自觉不主动 C．能自主安排学习计划12在家里,您如何指导孩子完成家庭作业：（）A．亲自检查,发现错误或书写不认真时及时纠正.B．教给孩子检查(de)方法,鼓励孩子进行自己检查.C．简单问一问是否完成. D．工作忙,没时间检查.13您帮助自己(de)孩子制定过学习计划吗：（）A、经常 B、偶尔 C、没有14、您认为孩子在学习上急需养成(de)好习惯是（）A．学习自觉,认真B．爱思考、善于表达 C．积极上进D．书写认真15、您每学期为孩子买过几本课外书（）A．0本 B．1-2本 C．3-4本 D．5本及以上16、您(de)孩子经常看书读报,有正确(de)读、写、坐和握笔姿势等.（）A：一般能做到 B：做得较好 C：做得非常好 D：做不到17、您孩子在家里做作业时,您一般都在：（）A、在家里陪着,不干扰B、在旁边看电视C、有时在家里打麻将D、一般不在家18、您(de)孩子在完成作业后,空余时间做得最多(de)事情是什么（）A．看书B．看电视 C．玩游戏 D．跟别(de)孩子玩 E.做家务19、您经常和孩子沟通吗（）A．经常沟通B．偶尔沟通C．不沟通D．无法沟通20、您孩子如实向您汇报不太令人满意(de)表现和考试成绩时,您通常会（）（可多选）A．鼓励 B．批评 C．一起分析原因 D.觉得无所谓21您觉得有必要培养孩子(de)文明礼仪吗（） A：有B：没有C：无所谓22、您注意在孩子面前做表率吗如在车上给老弱病残让座（）Ａ：很注意Ｂ：从来不注意C：偶尔注意23、您(de)孩子不打架骂人,不说粗话,能与周围(de)(de)人友好相处.（）A：一般能做到B：做得较好C：做得非常好D：做不到24、您孩子有爱心,懂谦让,乐于与他人一起分享快乐.（）A：一般能做到B：做得较好C：做得非常好D：做不到25你主要关心孩子哪方面(de)变化（）. A、学习成绩B、身体健康、C品德修养26、您觉得孩子(de)健康成长与家庭教育(de)关系（）A、有直接(de)关系,很重要B、有关系,但不重要C、没有关系小学生行为习惯养成调查问卷（中高年段）学校：学生姓名：学生班级：家长姓名：1、您觉得有必要培养孩子(de)文明礼仪吗（）A、有B、没有C、无所谓2您和您(de)孩子常使用日常文明用语吗（）A、经常用B、有时用C、不用3、您(de)孩子见到客人主动问好,会使用礼貌用语（）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到4、您(de)孩子不打架骂人,不说粗话,能与周围(de)(de)人友好相处.（）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到5、您(de)孩子外出时能做到不随地吐痰,乱扔垃圾吗（）A、能做到B、有时做到C、经常做不到6、您(de)孩子出行时能遵守交通规则,注意交通安全吗（）A、能遵守B、有时会遵守C、不能做到7、您注意在孩子面前做出表率吗如在车上给老弱病残让座（）A、很注意B、从来不注意C、偶尔注意8、您(de)孩子在家能做家务事,自己(de)事情自己动手做.（）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到9、您(de)孩子在规定(de)时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等,养成有规律(de)生活习惯.（）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到10、您孩子在家里做作业时,您一般都在：（）A、在家里陪着,不干扰B、在旁边看电视C、有时在家里打麻将D、一般不在家11、孩子每天晚上整理书包时,需要父母（）A、经常提醒带好作业,课本.B、不提醒时,孩子经常忘带东西.C、不需要提醒,孩子会自己整理(de)很好12、你(de)孩子知道父母、祖父母(de)生日吗（）A、都知道B、都不知道C、知道其中一个或两个.13、孩子放学回家时,首先（）A、主动和大人问好.B、打开电视或者玩.C、写作业.14、一家人在一起吃饭,孩子会（）A、主动端饭端菜,让长辈先坐,先吃B、孩子自己吃,不管别人.C,有好吃(de)孩子会端到自己近前吃,不考虑周围亲人(de)感受15、孩子是否因某种原因嫌弃父母（）A、社会地位B、收入C、体貌D、职业E、其它F、没有.16、孩子对父母说过“我爱你”“您辛苦了”之类(de)话吗（）A、偶尔说B、经常说C、从来没有说过17、您孩子知道您赚钱辛苦吗平时懂得节约吗（）A、知道B、偶尔会C、从来不会18、您认为孩子如果缺乏感恩意识,最主要(de)原因是什么（）A、学校教育B、家庭教育C、社会风气D、学生本身缺乏自我修养19、您会不会经常教育您(de)孩子要懂得回报、感恩（）A、经常会 B 、偶尔会 C、似乎没有过 D、完全没有20、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗（）A、经常B、偶尔C、不沟通21、您打过自己(de)孩子吗：（）A、从来没有B、偶尔C、经常22当孩子心情不好时,您能给予及时(de)关心和帮助吗（）A、每次都给B、偶尔发现了就管C、没有D、小孩(de)事不需要管23、您(de)孩子心中有事时,最想对谁说（）A爸爸 B妈妈 C老师 D同学 E其他人24、您与自己孩子(de)关系如何：（）A、很亲密B、一般化C、很紧张25、您在孩子心目中(de)形象是：（）A、裁判B、警察C、严师D、朋友E、保姆26、您与自己(de)孩子在一起时经常感觉到：（）A、愉快B、宽松C、紧张D、无奈27、您是怎样与自己(de)孩子沟通(de)：（）A、命令式B、平等式C、哀求式28、在家里和孩子谈得最多(de)话题是：（）A、孩子感兴趣(de)事B、孩子(de)为人处事C、学校里发生(de)事D、社会新闻29、当孩子给您讲学校、老师、同学(de)故事时,您(de)(de)态度是：（）A 、耐心听、细致问 B、一只耳进一只耳出 C、不耐烦30、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：（）A、经常问B、问过几次C、没问过31、您对孩子在学校(de)表现了解(de)程度如何（）A、了如指掌B、基本了解C、不想了解,那是老师(de)事32、您最关心孩子哪一方面(de)事情：（）A、学习成绩B、身体健康C、品德修养33、您觉得孩子健康成长与家庭教育(de)关系（）A、有直接(de)关系,很重要B、有关系,但不重要C、没有关系小学生学习习惯调查问卷小学生课堂学习状况调查表亲爱(de)孩子：本表将对你(de)学习环境、学习兴趣、学习习惯、学习能力以及学习效果进行一个全面(de)调查,目(de)为了更好(de)握你已有(de)个性化(de)学习基础、经验和技能,从而有利于教师调整和改善教学策略,并针对不同(de)儿童实施合作学习和分层(de)教学,达到学习(de)最佳效果,因此请务必真实客观地填写.本表在问题之后(de)（）内填入选项编号即可,可多选.谢谢配合愿你能健康快乐成长.1．你认为目前老师留(de)作业(主要指书面作业)量怎样（）A．正合适 B．不够 C．量大,难以按时完成2．你更喜欢用什么样(de)方式学学习（）Ａ．自主学习,老师辅导Ｂ．完全听老师讲解Ｃ．分组讨论3．你在完成教师布置(de)书面作业采取(de)方式是（）Ａ．先复习再做题Ｂ．边做题边看书Ｃ．做题时问别人Ｄ．随便做尽快完成 E．能做多少就做多少4．你觉得坐在什么位置上学习最认真( )Ａ．前排Ｂ．中部Ｃ．后排Ｄ．两侧5．老师在课堂上经常提问那些学习优秀(de)同学,你会怎样想 ( )A．我也非常想而且愿意回答老师(de)问题 B．无所谓 C．有被轻视(de)感觉6．课堂上你愿意与教师交流吗 ( )A、愿意B、无所谓C、不愿意7．在课堂上你有与同学老师讨论问题(de)欲望吗 ( )A．欲望非常强烈 B．有,但顾忌很多 C．没有8．你在课堂上能主动举手发言吗（）Ａ.完全能Ｂ.基本能Ｃ.不想回答Ｄ.不敢举手9．你在课堂上能认真倾听老师和同学(de)发言吗( )Ａ．完全能Ｂ．基本能Ｃ．不想听10．你有看课外读物(de)习惯吗( )Ａ．经常看Ｂ．有时看Ｃ．被迫看Ｄ．根本不看11．课堂上老师提问时你会怎么做（）A．想说也会说 B．想说不会说 C．根本不会说12．你在课堂上学习轻松吗（）Ａ．很轻松Ｂ．一般Ｃ．不轻松13．写和读,你更喜欢那种学习方式（）Ａ．写Ｂ．读2．学习时周围必须很安静吗（）A、是B、有时如此C、否3．学习时需要爸爸、妈妈陪你吗（）A、是B、有时如此C、否4．学习时有下意识动作吗（比如挠头、掐手指、玩笔等）（）A、是B、有时如此C、否5．在学习中有经常想到其他事情(de)时候吗（）A、是B、有时如此C、否6．学习结束后,是否将自己(de)学习用品整理整齐,收拾书桌吗（）A、是 B、有时如此 C、否7．是否能独立完成学习任务（）A、是B、有时如此C、否8．能合理安排寒、暑假生活,并认真执行计划（）A、是B、有时如此C、否9．有不明白(de)问题,是否向老师、同学请教（）A、是B、有时问C、从来不问10．你是否到校或者上课时经常迟到（）A、是B、有时如此C、否11．你是否总是在前一天备齐第二天(de)学习用品（）A、是B、有时如此C、否12．上课前,课堂上必要(de)学习用品你能准备好吗（）A、能B、有时如此C、否13．课堂上你能积极提问或回答问题吗（）A、是B、有时如此C、否14．上课时听老师讲解和同学发言时你是否能认真听好记好（）A、是B、有时如此C、否15．上课时,在作业本或者课本上乱写乱画吗（）A、是B、有时如此C、否16．在书桌前坐下你能马上就开始学习吗（）A、是B、有时如此C、否17．班主任或者任课老师在与不在教室时,你是否表现(de)都一样.（）A、是B、有时如此C、否18．受到哪位老师表扬,感到学习有乐趣,就喜欢听他(de)课；而受到哪位老师批评就没有兴趣,不喜欢他(de)课（）A、是B、有时如此C、否19．是否平时不认真学习,临到考前紧张着急（）A、是B、有时如此C、否20．考试答卷时你能认真书写答卷吗（）A、是B、有时如此C、否21．发回(de)试卷每次都能给家长看吗（）A、是B、有时如此C、否22．学习时有小朋友来找你,你会放下学习跟他去玩吗（）A、是B、有时如此C、否23．你能出声地读课文吗（）A、是B、有时如此C、否24．放学回家后你是否马上写作业即使有你喜爱(de)电视节目,是否也要坚持完成当天(de)学习任务再去看（）A、是B、有时如此C、否25．是否有边听广播看电视边学习或者边吃东西边学习(de)时候（）A、是B、有时如此C、否小学生个人习惯调查问卷说明：我们班要开展一个综合实践活动.这个问卷是为了调查我校学生(de)真实(de)个人习惯,答卷中不记录你(de)名字,所以与同学们(de)个人隐私无关系,希望同学们真诚(de)配和我们班全体同学(de)工作,认真如实地填写问卷.谢谢行为习惯（第一组调查统计）1、在人群中,你会不会乱吐痰和乱吐口水.（1）在别人跟前你怎么也支持不住才吐.（）人（）％（2）没想到清洁就乱吐.（）人（）％（3）自己带纸,将痰吐在纸里然后仍进垃圾桶.（）人（）％2、手里有废纸,你怎么办（1）随手把它仍掉.（）人（）％（2）废纸放在自己(de)袋子里,等有垃圾桶或垃圾池再扔.（）人（）％（3）人群中把废纸扔在中间,自己走开,当别人(de).（）人（）％3、你见过其他同学在墙上乱画吗（1）看到过,但次数很少.（）人（）％（2）看到过,而且次数多.（）人（）％（3）没看到过.（）人（）％4、你做值日吗（1）自觉值日.（）人（）％（2）有时值日,有时不值日.（）人（）％（3）不想值日.（）人（）％小学生个人习惯调查问卷1、你讲不文明话语吗（2）偶尔讲.（）人（）%（3）从来不讲,（）人（）%2、当你与人发生争执时,你是怎么做(de)（1）动手动脚.（）人（）%（2）讲道理.（）人（）%（3）破口大骂.（）人（）%3、当别人在你面前讲不文明话语时,你是怎么做(de)（1）置之不理.（）人（）%（2）主动制止.（）人（）%（3）也跟着讲.（）人（）%小学生个人习惯调查问卷说明：我们班要开展一个综合实践活动.这个问卷是为了调查我校学生(de)真实(de)个人习惯,答卷中不记录你(de)名字,所以与同学们(de)个人隐私无关系,希望同学们真诚(de)配和我们班全体同学(de)工作,认真如实地填写问卷.谢谢卫生习惯1、鼻子不舒服怎么办（1）用手指抠,并随便涂抹.（）人（）％（2）随身带着卫生纸,用卫生纸擦鼻涕.（）人（）％2、你每天洗脸吗（2）在爸爸妈妈(de)督促下洗手. （）人（）％（3）有时洗有时不洗. （）人（）％（4）没想到要洗. （）人（）％3、你(de)衣服和红领巾干净吗（1）干净.（）人（）％（2）有时干净有时不干净.（）人（）％（3）我也不知道.（）人（）％4、你认为自己(de)头发每天整洁吗（1）整洁.（）人（）％（2）不整洁（）人（）％（3）有时整洁有时不整洁.（）人（）％第三组数据统计结果组长：本组调查统计结果：在我们调查(de)（）人中,鼻子不舒服时随身带着卫生纸,用卫生纸擦鼻涕(de)人有（）,占总人数(de)（）%.每天都能勤洗脸(de)有（）人,占总人数(de)（）%.衣服和红领巾每天保持干净(de)有（）人,占总人数(de)（）%.头发每天保持干净整洁(de)有（）人,占总人数(de)（）%.小学生个人习惯调查问卷说明：我们班要开展一个综合实践活动.这个问卷是为了调查我校学生(de)真实(de)个人习惯,答卷中不记录你(de)名字,所以与同学们(de)个人隐私无关系,希望同学们真诚(de)配和我们班全体同学(de)工作,认真如实地填写问卷.谢谢学习习惯组长：具体分工：、两人负责发卷,、负责收卷,、负责统计调查人数,、负责统计百分比.1、你在学习时撕本子吗（1）不撕（）人（）％（2）有时撕（）人（）％（3）撕（）人（）％（4）往书包里装是时撕（）人（）％2、在学习时你有咬笔盖(de)习惯吗（1）经常这样.（）人（）％（2）没有,从来不. （）人（）％（3）有时咬. （）人（）％3、你用改正液时是不是把改正液沾在手上了（1）有时沾在手上.（）人（）％（2）没有沾在手上. （）人（）％（3）经常沾在手上.（）人（）％4、你认为自己(de)学习用具经常保持干净整齐吗（1）干净也很整齐.（）人（）％（2）不知道.（）人（）％（3）有时干净有时不干净. （）人（）％。

小学生在家行为习惯现状调查问卷

小学生行为习惯现状调查问卷（一至三年级）班级：学生姓名：性别：孩子行为习惯调查问卷（根据实际情况在合适的括号里打“√”或在横线上填写）1．孩子每天早睡早起吗？每天自觉早睡早起（）周末或放假不是（）需要时时提醒督促（）2．孩子在家是否合理饮食，不挑食，不偏食？合理饮食（）一般不挑食（）很挑食（）3．孩子自己的事自己做吗？（如洗脸、穿衣、吃饭、梳头、刷牙等）完全自己做（）自己做一些（）大部分家长帮着做（）4.孩子能自己收拾玩具、整理自己的房间能（）有时能（）不能（）5．孩子饭前便后，能自觉洗手吗？每次都洗手（）有时洗手（）太脏了洗手（）6.孩子自己能做到“三勤”（勤洗头、勤洗澡、勤剪指甲），讲究个人卫生吗？常能做到（）有时能做到（）很难做到（）7．孩子参与家务劳动情况积极参与（）有时参与（）不放心让孩子参与（）不愿参与（）8．在与人交往谈话或有客人到来时，孩子是否能做到礼貌待人，不说脏话，说话文明？能（）大多数时候能做到（）很少时候做到（）不能做到（）9．孩子上学、放学或出去玩时给家里人打招呼吗？经常打招呼（）有时会打招呼（）从不打招呼（）10．孩子在家里或路上、街上乱扔果皮纸屑吗？从不乱扔（）大多数时候不（）常乱扔（）11．孩子过马路时都是走斑马线（）有时走斑马线（）想怎样走就怎样走（）12．孩子在家里是否能主动积极学习或完成家庭作业？能（）需要家长督促（）常敷衍了事（）13．孩子喜欢读课外书吗？很喜欢（）不太喜欢（）不喜欢（）14．孩子每天在家看书的时间在半小时以内（）半小时以上（）根本不看（）15．孩子的书写习惯（如书写姿势、格式、卷面、专注程度等）好（）一般（）不好（）。

小学生行为习惯养成调查问卷

西江小学学生行为习惯养成调查问卷（低段）学生姓名：班级：家长姓名：1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（）。

A、有必要；B、应该提倡；C、为时太早；D、根本没必要。

2、您的孩子早上起床依靠：（）A．自己 B．父母 C．闹钟3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（）A．独自完成 B．父母帮忙 C．随便4、您孩子每天的学习用具、校徽（）A、独自准备B、父母帮忙督促C、随便5、您的孩子吃饭时表现得怎样？（）。

A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭；C、多时是大人做；D、孩子根本不做。

6、您对孩子的个人生活自理经验培养的（）A．好 B．一般 C．不好7、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? （）A、提倡B、不提倡C、无所谓8、您要孩子做家务事吗？（）A、经常B、固定几件小事C、孩子太小，从不要他（她）做9、您孩子做家务是否自愿？（）。

A、自愿；B、不自愿；C、从来不做。

10、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。

（）A：一般能做到 B：做得较好 C：做得非常好D：做不到11、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗？（）A．自觉按老师的要求办 B．不自觉不主动 C．能自主安排学习计划12、在家里，您如何指导孩子完成家庭作业：（）A．亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。

B．教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。

C．简单问一问是否完成。

D．工作忙，没时间检查。

13、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：（）A、经常B、偶尔C、没有14、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（）A．学习自觉，认真B．爱思考、善于表达 C．积极上进D．书写认真15、您每学期为孩子买过几本课外书？（）A．0本 B．1-2本 C．3-4本 D．5本及以上16、您的孩子经常看书读报，有正确的读、写、坐和握笔姿势等。

（）A：一般能做到 B：做得较好 C：做得非常好 D：做不到17、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（）A、在家里陪着，不干扰B、在旁边看电视C、有时在家里打麻将D、一般不在家18、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么？（）A．看书B．看电视 C．玩游戏 D．跟别的孩子玩 E.做家务19、您经常和孩子沟通吗?（）A．经常沟通B．偶尔沟通C．不沟通D．无法沟通20、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（）（可多选）A．鼓励 B．批评 C．一起分析原因 D.觉得无所谓21、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（）A.有B.没有C.无所谓22、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（）Ａ、很注意Ｂ、从来不注意 C、偶尔注意23、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。

小学生不良生活习惯和方式问卷调查表

小学生不良生活习惯和方式问卷调查表
1、你都养成了哪些好的卫生习惯？如果有打“√”，没有就打“×”。

早晚洗脸刷牙。

饭前便后
洗手
不抽烟，
不喝酒
勤洗澡洗
头
不躺着、
走路看书
不随地吐
痰，不乱
扔杂物等
珍惜粮
食、不挑
食、均衡
营养。

2、你有勤于动手的好习惯吗？如果有打“√”，没有就打“×”。

自己洗衣服自己收拾房间
叠被褥定期整理自己
的学习用品
帮父母做力所
能及的家务
自己的事情自
己做
3、你有健康生活的好习惯吗？如果有打“√”，没有就打“×”。

每天坚持锻炼一小时。

上网，
玩手机，
不超过
一小时。

坚持
吃早餐，
按时三
餐。

看电
视，不超
过一小
时。

坐得
端正，
站得
直。

不睡
懒觉，
晚上不
超过10
点睡
觉。

不吃
零食及
“三
无”食
品。

合理
利用时
间，合
理休
息。

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现进行一次问卷调查，请你如实、认真填写，谢谢合作！（在正确答案上打“√”）
1．早晨到校后：你能自觉早读吗？
①能②不能③在老师或班干部的督促下能
2．上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。

）
①能②不能③在老师或班干部的督促下能
3.上课时你能集中注意力认真听课吗？
①能②不能③在老师的督促下能
4．课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）
①会②不会③有时会
5．你每天能按时交作业吗？
①能按时交②有时按时交③经常不能按时交
6．你对待作业中错误的态度是：
①分析错误原因并马上改正②只把正确答案改过来③置之不理
7．你写字的姿势正确吗？①正确②不正确
8．在家里或学校，你读课外书吗？①经常读②很少读③不读
9．你日常使用文明用语吗？①经常用②有时用③不用
10．你和同学之间闹矛盾时怎么做？①心平气和地与其交谈②寻求老师、家长、学校的帮助③不吵个脸红脖子粗决不罢休
11．课间，你会在走廊追逐打闹、相互拥挤吗？①有时②经常③没有
12．你有上网吧或游艺机室吗？①有时②经常③没有
13．上课或集会时，你遵守纪律吗？①能遵守②不能遵守③有时会违反纪律
14．你遵守交通规则吗？①能遵守②不能遵守③有时不遵守15．你有参加危险的活动吗？
（1）擅自去游泳①有②没有③曾经有过
（2）乱动水电、煤气①有②没有③曾经有过
（3）到危险处玩①有②没有③曾经有过
（4）向楼下扔东西①有②没有③曾经有过16．你有没有在桌椅上乱写乱画？①有过②没有③经常乱写乱画17．你有放学后不按时回家的行为吗？①经常有②有时有过③从没有
18.你践踏、采摘校园及其他公共场所的花草吗？
①经常有②有时有过③从没有
19．如果不能来上学，你会向老师请假吗？①会请假②不会请假
20．你挑食吗？①挑食②不挑食
21．你有浪费粮食的行为吗？①经常有②有时有③从没有22．你每周的零花钱有多少？①10元以下②10-20元③20元以上23．用完水电后，你会自觉关开关吗？①会②不会③有时会24．你有没有乱扔垃圾？①经常这样做②有时这样做③从不这样做25．在学校看到垃圾，你会捡起来扔到垃圾桶里去吗？①会②不会③有时会26．在家里，自己的事情你能自己做吗？①经常做②有时做③从不做27．你如果有心事，会怎么做呢？①告诉亲友②告诉老师③闷在心里28．你能按时休息吗？①能②不能③在家长的督促下能29．你早晚洗脸刷牙吗？①会②不会③有时会
30．你能天天坚持锻炼身体吗？①能②不能③有时能31．你经常参加户外体育活动吗？①经常②有时③很少
32．你有一项自己喜爱的体育项目吗？①有②没有。