皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点
病历书写规范
• 况、疾病史、传染病史、预防接种 史，手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。 • 5.个人史、婚育史、月经史、家族 史：略 • 6.体格检查应当按照系统循序进行 书写。（心脏叩诊用“三横两竖 表”） • 7.专科情况应当根据专科需要记录 专科特殊情况。 • 8.辅助检查指入院前所作的与本次 疾病相关的主要检查及其结果。应
二、住院病历首页
• （一）住院病历首页式样见附表1。 • （二）病历首页的填写说明 • 1.职业：须填写具体的工作类别， 如：公务员、公司职员、教师、记 者、煤矿工人、农民等，但不能笼 统填写工人。
• （2）身份证号：除无身份证号或 因其他特殊原因无法采集者外，住 院病人入院时要如实填写身份证号。 • 3.工作单位及地址：按户口所在地 填写。4.转科科别：如果超过一次 以上的转科，用“→”将各科连接 表示。 • 5.实际住院天数：入院日与出院日 只计算一天。 • 6.入院时情况：
• 病史。既往史、个人史、月经婚育 史、家族史、体格检查的书写要求 同入院记录，不能省略，也不能简 写“同第一次入院记录”。 • （三)24小时内入出院记录 • 患者入院不足24小时出院的可以 书写“24小时内入出院记录”.内 容包括患者姓名、性别、年龄、职 业、入院时间、出院时间、主诉、 入院
• 情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱、医师 签名等。 • 24小时内入出院记录后应有首次 病程记录危重病人应有上级医师查 房记录，进行抢救的患者应有抢救 记录。 • 【书写式样如下】
• ④病理报告未作诊断结论，但其描
述与出院诊断前三项诊断相关为不 肯定。 • 21.抢救：指对具有生命危险（生 命体征不平稳）病人的抢救，每一 次抢救都要有抢救记录。抢救成功 次数：如果病人有数次抢救，最后 一次抢救失败而死亡，则前几次抢 救计为抢救成功，最后一次为抢救 失败。
皮肤科中医住院病历详细版
皮肤科中医住院病历详细版一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 身份证号：XXX9. 联系电话：XXX二、主诉1. 病史摘要：（1）初诊时间：XXX（2）主要症状：XXX （3）主要病史：XXX 2. 现症：（1）主要症状：XXX （2）伴随症状：XXX （3）病程：XXX三、既往史1. 全身性疾病：XXX2. 传染病史：XXX3. 家族病史：XXX4. 药物过敏史：XXX5. 手术史：XXX四、个人生活习惯1. 饮食：XXX2. 睡眠：XXX3. 大便：XXX4. 小便：XXX5. 烟酒史：XXX6. 运动锻炼：XXX五、中医四诊1. 望诊：（1）面色：XXX （2）舌象：XXX （3）体态：XXX 2. 闻诊：（1）声音：XXX （2）呼吸：XXX （3）体味：XXX 3. 问诊：（1）寒热：XXX （2）汗出：XXX （3）饮食：XXX （4）二便：XXX （5）睡眠：XXX （6）情绪：XXX4. 切诊：（1）脉象：XXX（2）按诊：XXX六、辅助检查1. 实验室检查：XXX2. 影像学检查：XXX3. 皮肤科特殊检查：XXX七、中医诊断1. 疾病诊断：XXX2. 证型诊断：XXX八、西医诊断1. 疾病诊断：XXX2. 并发症：XXX九、治疗方案1. 中医治疗：（1）治疗原则：XXX （2）治疗方法：XXX （3）中药处方：XXX 2. 西医治疗：（1）治疗原则：XXX （2）治疗方法：XXX （3）药物处方：XXX十、护理措施1. 生活护理：XXX2. 皮肤护理：XXX3. 饮食护理：XXX4. 心理护理：XXX十一、病情告知1. 病情：XXX2. 治疗风险：XXX3. 预后：XXX十二、签名1. 医生签名：XXX2. 护士签名：XXX3. 患者或家属签名：XXX注：本病历详细版仅供参考，实际使用时请根据患者具体情况调整。
病历书写皮肤颜色的描述
病历书写皮肤颜色的描述
皮肤科病历单书写要点应重点围绕皮肤损害发生前的可能
原因，自觉症状，皮损情况（分布情况、色泽、形态、感觉）等，要注意记录过去史、个人史、家族史中有无与本病密切相关的内容。
专科检查中的皮损部分（可以用图示表达）着重记录皮肤损害：局限性或泛发性，单侧或双侧，伸面或屈面，皮疹散在或群集，黏膜、指（趾）甲、毛发受累情况，是否沿神经或血管、淋巴管走向分布等。
原发皮损（斑疹、丘疹、水疱、脓疱、风团、结节）、继发皮损（鳞色、糜烂、痂皮、溃疡、搬痕、萎缩、皲裂、苔癣化）的色泽、形态及分布情况。
红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病。
急性期全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液，亚急性和慢性期皮肤浸润肥厚，大量脱屑，为多种原因引起的一种综合症。
在护理记录单上记录压疮发生部位、面积、深度、颜色、有无渗出及采取的护理措施。
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
THANKS
感谢您的观看。
医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。
2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
举例
四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴 沥刺痛，小腹拘急引痛为主症，故诊断为淋 证。缘由患者过食辛辣之品，致湿热内生， 湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱 气化失司，发为淋证，表现小便短涩刺痛、 尿黄赤；湿热内蕴，邪正相争，故见发热； 湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴，苔黄腻， 脉滑数，均系湿热之象。故本病当辨证为淋 证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属实 证。
皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点， 无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于2秒。
淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
举 例2
头部及其器官： 面容：无特殊；面色：无苍白。 头颅：形态正常；毛发均匀、有光泽，分布正常。 眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结
膜：无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔：等大等圆， 对光反射灵敏。
一、住院病历：一般情况
（一）一般情况：患者姓名、性别、年龄、民 族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入 院时间、发病节气等。
一、住院病历：主诉
（二） 主诉: 1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难
受、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续 时间。
一、住院病历：主诉
2．注意点 (1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性， 一般不超过20个汉字。 例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。
皮肤科大病历书写范文
皮肤科大病历书写范文英文回答：As a dermatologist, I come across a variety of skin conditions in my practice. One common condition that Ioften see is eczema. Eczema is a chronic inflammatory skin disorder that can cause itching, redness, and dryness. It can be quite uncomfortable for the patients and can affect their quality of life.When a patient with eczema comes to see me, I start by taking a detailed medical history. I ask about their symptoms, such as when they first noticed the rash, if itis itchy, and if they have any triggers that worsen the condition. I also inquire about their personal and family history of eczema or other allergic conditions.After taking the medical history, I conduct a thorough physical examination of the patient's skin. I look for any signs of inflammation, such as redness, swelling, or oozing.I also inspect the affected areas for any secondary infections that may have developed due to scratching.In some cases, I may need to perform additional tests to confirm the diagnosis or rule out other skin conditions. These tests may include a skin biopsy or patch testing to identify specific allergens that may be triggering the eczema.Once the diagnosis is confirmed, I discuss the treatment options with the patient. I explain that eczemais a chronic condition that cannot be cured, but it can be managed effectively. I recommend a combination of lifestyle modifications and medications to control the symptoms.Lifestyle modifications may include avoiding triggers such as certain fabrics or detergents that irritate the skin. I also advise patients to keep their skin moisturized and to avoid excessive bathing or hot water, as it can dry out the skin further.In terms of medications, I may prescribe topicalcorticosteroids to reduce inflammation and itching. In severe cases, I may prescribe oral corticosteroids forshort-term use. Other options include topical calcineurin inhibitors, antihistamines, and immunomodulators.Regular follow-up visits are essential to monitor the patient's progress and adjust the treatment plan if necessary. I encourage my patients to ask questions and express any concerns they may have during these visits. Itis important to have open and honest communication toensure the best possible outcome.中文回答：作为一名皮肤科医生，我在我的实践中经常遇到各种皮肤疾病。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
病历书写规范归纳总结
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写,一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分.4)使用笔为蓝黑墨水,碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间,修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1)入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5)修改病历:72小时内完成6)长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱:有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13)接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18)prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效,写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊,不超过十分钟到场.22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房)24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
各专科病历的书写大全要点
各专科病历的书写要点各专科病历的书写要点（一）专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历------------------------------------------------------------------------------1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
--------------------------------------------------------------------------------消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
中医皮肤病学住院病历详解
中医皮肤病学住院病历详解
患者信息
- 姓名：（填写患者姓名）
- 年龄：（填写患者年龄）
- 性别：（填写患者性别）
- 住院号：（填写患者住院号）
- 入院日期：（填写患者入院日期）
主诉
（填写患者主诉，即患者所述皮肤病症状）
现病史
（填写患者当前的皮肤病症状详细描述）
既往史
- 过敏史：（填写患者对药物或其他物质是否有过敏史）
- 疾病史：（填写患者既往是否有其他疾病史，如糖尿病、高血压等）
- 用药史：（填写患者曾经使用过的药物名称及剂量）
体格检查
（填写患者皮肤病相关的体格检查结果，包括皮肤颜色、纹理、温度、湿度等）
辅助检查
（填写患者进行的辅助检查，如皮肤组织活检、血液检查等）
诊断
（填写患者的中医皮肤病学诊断，包括病名、病因、病机和辨
证分型等）
治疗方案
（填写患者的治疗方案，包括中药处方、针灸、艾灸等治疗方
法和相应的剂量）
注意事项
（填写患者在住院期间需要注意的事项，如饮食调理、生活习
惯等）
随访计划
（填写患者出院后的随访计划，包括随访时间、随访内容等）
其他
（填写其他需要记录的相关信息）
以上为中医皮肤病学住院病历详解，仅供参考。
具体治疗方案和注意事项需根据患者具体情况进行调整。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
病历书写规范
第一章病历书写的基本要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。
完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。
因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。
修改和签名一律用红墨水笔。
修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。
危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。
病历书写基本规范
（一）入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
●书写形式：入院记录：入院后24小时内
再次或多次入院记录：入院后24小时内
24小时内入出院记录： 出院后24小时内
24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内
表格式入院记录：1，儿科入院记录，儿科新生儿入院记录
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5、日期和时间 ◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4 月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 ◆与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办理住院号时间、到达病房时间、 医嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准， 并由护士记录到体温单上。
系统回顾、病历摘要。
8个系统----呼吸、 循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、 神经精神、肌肉骨骼系统
不能代替入院记录, 不归入病案 。
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表格式入院记录
包含入院记录要求的全部内容，不得空项。 执业医师填写。 用。
（凡是新版规范没有的均要备案，因表格病历设计中存在内容不全、无用项目过多等 情况，不建议采用）
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（2）主诉
患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断. 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出 时间尽量准确
诊断已明确者可以用诊断做主诉，如：化放疗、取内固定病人等。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
中医科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点
中医科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点1.一般项目同西医住院病历，另加发病节气。
2.主诉描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。
3.现病史详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
4.既往史简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。
5.其他史包括个人史、家族史。
如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。
6.四诊检查分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。
主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。
（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。
（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。
（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。
（3）估计病情的发展、预后。
8.体检摘要T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。
9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。
10.初步诊断写在右下方。
先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。
中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）].西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。
11.签名必须按级审查负责，签署全名于右下方。
病历书写规范正式版
例6. 疾病诊疗书写不符合要求，
如将“2型糖尿病”写成“糖 尿病2型”。“脑梗死”写成“脑 梗塞”。
例7.将功能诊疗、严重并发症作为主要诊 疗
例（死亡病历），在病历首页出院诊疗 中将“多器官功能衰竭”作为主要诊疗，而 将原发病、“肺癌、肾癌术后并全身多处转 移”作为次要诊疗。
正确排列顺序如下： 例一：1）肺癌术后骨、脑转移
（病因、病理诊疗） 多器官功能衰竭 （功能诊疗）
2）胆囊结石（合并症）
例二：1）风湿性心脏病（病因诊疗） 二尖瓣狭窄并关闭不全、 心脏扩大 （病理形态诊疗） 心律失常（房颤）（病理生理诊疗） 心功能Ⅳ级（功能诊疗） 呼吸、循环衰竭（并发症） 2）肺部感染（合并症)
门、急（留观）病历 完整病历 入院统计 二十四小时入、出院（死亡）统计 再次（屡次）入院统计 转科统计、接受统计 出院统计 死亡统计 急救统计 术前小结 术前讨论统计 手术统计 麻醉统计（分类原则） 各项告知统计
医学术语不规范
1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰）， 肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢 （呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反 酸），睡不着觉（失眠）
例3.少数病历作出旳诊疗范围太广、模糊 不清。
如：2359病历，入院诊疗写“发烧、呕 吐、昏迷查因”
点评：上述三大症状尽管都存在，但应 就其中最主要旳症状拟诊。
例4.入院诊疗以系统疾病诊疗，无详细 疾病名称。
如：3539病历，入院诊疗为“结缔组 织病”。
例5.在此次住院期间经某些检验发 觉旳疾病，未治疗、未列出。
点评：统计病程不宜期限和月份混用。
例4.反复头昏、胸闷3年，加重伴气促，下 肢水肿4天。
病历书写基本规范
2
病历书写基本规范——基本要求
01
第十八条 各种表格内容应项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 第十九条 各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。（旧）实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。
02
主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。
03
正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
04
病历书写基本规范——基本要求
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）
病历书写基本规范——基本要求
第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。 第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色） 第十四条 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急诊死亡统计。
02
病历书写基本规范
病历书写基本规范标准
病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门 (急 )诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。
四、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。
五、病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类 (ICD-10) 的名称为准。
药品名称应该使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写。
胸怀衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，比如 m( 米)、cm( 厘米 )、 mm( 毫米 )、μm( 微米)、 l(升 )、ml( 毫升 )、 kg(千克 )、 g(克 )、mg( 毫克 )、μg( 微克 )等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应该用书写时的笔墨双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人署名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。
八、病历应该依照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员审阅、改正并署名。
深造医务人员应该由医疗机构依据其胜任本专业工作的实质状况认定后书写病历。
出此刻病历上的各级医师职称要以医院的正式聘用为准，上司医务人员有审察改正下级医务人员书写病历的责任。
改正时一律用红色墨水笔并在最后注明修他日期，签订全名，并保持原记录清楚、可辨。
详细要求以下：(一)实习医师书写的完好病历，经其上司医师在全面认识病情的基础上作仔细改正署名（如仅供教课资料使用，能够不归档保存）。
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皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点1．现病史
（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。
（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。
（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。
（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。
（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。
（6）复发情况及规律。
（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。
2．过去史
以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。
3．个人史
职业、婚姻、嗜好、文化程度。
4．家族史
近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。
5．专科检查
观察皮疹应注意下列特点：
（1）部位：按解剖部位描述。
（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。
（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。
（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。
（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。
（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。
（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。
（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。
（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。
（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。
（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。
（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。