局部解剖学—头颈部

问题： 1.面神经有哪几种神经纤维？它们分别来自 哪些脑神经核？主要分支及其分布？
面神经为混合性脑神经，含有4种纤维成分： ① 特殊内脏运动纤维起于脑桥被盖部的面神经
核，主要支配面肌的运动； ② 一般内脏运动纤维起于脑桥的上泌涎核，属
副交感神经节前纤维，在有关副交感神经节换元后 的节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、 腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌；
❖ 层次：手术依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜 浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。
4.避免损伤的结构
❖ 由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行,甲状 腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系, 故手 术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉 上神经外支和喉返神经。
❖ 另外, 甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙, 术中注 意保护甲状旁腺。
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鼻咽癌放疗后的 后遗症？
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为什么？
❖ 鼻咽癌好发部位 鼻咽顶部及侧壁 咽隐窝
❖ 常可累及到咽外侧淋巴 结及咽旁间隙
胚胎学基础
❖ 甲状腺的发生：第四周初，在原始咽底壁 正中线处（相当于第一对咽囊平面），内 胚层细胞增生，向间充质内下陷形成盲管， 称甲状腺舌管，即甲状腺原基。第七周时， 甲状舌管的上段退化消失，仅在起始处残 留一浅凹，称舌盲孔。甲状舌骨囊肿即为 第七周时，本应退化的甲状舌管没有退化 或未完全退化引起的。
❖ 甲状腺表面共有二层被膜。 甲状腺的外膜，称为真被膜， 包绕甲状腺即纤维囊。甲状 腺鞘，又称假被膜，即颈内 脏筋膜，包绕于真被膜外面。
❖ 气管前筋膜内侧增厚→甲 状腺悬韧带→甲状腺两侧叶 和颊部后面连于甲状软骨→ 将甲状腺连于气管壁上。
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2.压迫到的器官
❖ 毗邻： 左右两侧叶的后侧面：气管、咽、食管、喉返神经； 侧叶后外侧：颈动脉鞘、颈交感干；
❖ 诊断：甲状腺功能亢进。
❖ 问题：1.肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据是什么？
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2.肿大的甲状腺可能压迫哪些器官，并引起哪些症状？
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3.如果行手术切除甲状腺需做何切口？经过哪些层次方可暴露
甲状腺？
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4.手术中应当避免损伤哪些结构？
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5.如病人出现术后声音嘶哑，可能的原因是什么？
1.解剖学依据
局解——头颈部
❖ 病例一——甲状舌骨囊肿 ❖ 患者，女性，15岁，中学生，因颈前部发现一肿
块就诊。检查发现患者发育良好，体温36.5℃， 脉搏72次/min，在颈前区中线舌骨下方有一直径 约1～2cm的圆形肿物。肿块边界清楚，表面光滑， 触之有囊样感，但无压痛，患者作吞咽、伸舌或 缩舌时，肿块可随之上下运动。肿块穿刺抽出黄 色粘稠液体。 ❖ 诊断：甲状舌管囊肿 ❖ 问题： ❖ 1.甲状舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么？ ❖ 2.甲状舌管可发生在哪些部位？ ❖ 3.甲状舌管囊肿为什么能够随吞咽、伸舌或缩舌 时上下运动？
5.声音嘶哑的原因
❖ 若术后出现声音低钝或嘶哑, 可能是损伤了喉 上神经外支或喉返神经。
病例一 ——面瘫 患者，女性，18岁，学生；夜间开窗，靠窗睡觉， 早晨醒来觉右耳内及耳后疼痛，右侧面部麻木、发 胀。起床后发现面部歪斜变形，右眼不能闭合，说 话、进食均有困难，咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间 隙内，患者虽无吞咽困难，但有唾液自右侧口角流 出。检查发现：患者右侧面部表情肌瘫痪，右侧额 纹消失，右鼻唇沟变浅，口角下垂，右眉下垂，右 下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱眉、 皱额，右眼不能闭合，鼓腮时右侧唇闭合不紧，不 能吹口哨，露齿时嘴歪向左侧。 诊断：右侧面神经麻痹。
支配泪腺、腭及鼻粘膜的腺体分泌； ❖ ③ 镫骨肌神经：支配鼓室内的镫骨肌。 ❖ 颅外分支： ❖ 面神经出茎乳孔后即发出3小支，支配枕肌、耳周围肌、二
腹肌后腹和茎突舌骨肌。面神经主干前行进入腮腺实质， 在腺内分支组成腮腺内丛发分支至腮腺前缘，分布于面部 诸表情肌。 ❖ ① 颞支：支配额肌和眼轮匝肌；
2.请根据所学知识解释：患者为什么会出现咀 嚼时 食物滞留于病侧齿颊间隙内，不能吹口 哨等表现？ 面神经中的颊支支配口轮匝肌和颊肌： ➢颊肌的作用是使唇颊贴紧牙齿，帮助咀嚼 和吸吮，防止食物进入齿颊之间。 ➢口轮匝肌与颊肌共同作用完成吹口哨。 所以这些面肌瘫痪会导致咀嚼时食物滞留于 病侧齿颊间隙内，不能吹口哨等表现。
发生部位
❖ 甲状舌骨在胚胎期沿颈 部正中向尾端方向生长、 延伸，末端想两侧膨大， 形成甲状腺侧叶。
❖ 因此，若甲状舌骨未退 化，其发生部位可位于 舌根部、舌骨上、舌骨 下、舌骨下区，多发生 于颈正中线。
运动的原因
❖ 甲状腺两侧叶内侧和峡部后面借甲状腺悬 韧带连于甲状软骨、环状软骨、以及气管 软骨环，将甲状腺固定于喉及气管壁上。 所以囊肿可随吞咽、伸舌、缩舌上下移动。
③ 特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，其胞体位
于颞骨岩部内，面神经管弯曲处的膝神经节，周围 突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中枢突终止于脑干内 的孤束核；
④一般躯体感觉纤维，传导耳部皮肤的躯体感 觉和表情肌的本体感觉。
❖ 面神经管内的分支： ❖ ① 鼓索：传导味觉冲动及支配下颌下腺和舌下腺的分
泌； ❖ ② 岩大神经，也称岩浅大神经，含副交感分泌纤维，
❖ 病例二——甲亢
❖ 患者女性，32岁，小学教师；因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消 瘦3个月就诊。患者3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动、爱哭， 夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进，但体重不断减少，月经失调。检查 发现：患者消瘦面容，体温36.7℃，脉搏105次/分，两手颤动，眼球 轻度外突；颈部两侧明显肿大，从后方双手可触及肿大的甲状腺，并 可随吞咽上下移动，两侧对称，呈弥散性肿大，腺体表面光滑，无结 节。测量基础代谢率中度增高，血清中T3、T4的含量明显高出正常 值。
❖ 压迫到的器官及其引起的症状 气管——呼吸困难 喉——吞咽困难； 喉返神经——声音嘶哑 颈交感干——Horner综合症(患侧面部潮红、无汗、瞳孔缩小、 眼裂变窄、上睑下垂、眼球内陷）
3.切口及其层次
❖ 甲状腺切除术目前多采用颈根部横切口 原因：因为颈部皮肤较薄，移动性大，皮 纹 呈横向分布，采用横切口也有利于皮肤愈合 和术后美观。