颅脑损伤

症状体征 颈项强直 腰穿脑脊液血性 生命体征变化
法医学鉴定
损伤认定 注意明确是否为开放性脑损伤； CT与MRI可鉴别哑区脑挫裂伤与脑震荡
损伤程度评定 伤残评定 损伤形成时间推定
第五节 继发性脑损伤
一、颅内出血、血肿
颅内血肿是由血液积聚于颅腔，达 到一定体积，一般在幕上20ml以上，幕 下10ml以上，可引起脑压迫的临床症状， 如颅内压增高、脑移位和脑疝形成等， 因而可危及生命。未达到一定体积或未 造成脑受压而出现相应的临床表现称为 颅内出血．
注意问题
应以经过临床清创缝合者方能以此条款 来衡量
鉴定时应注意侦察机关对致伤物的认定 问题，对致伤物清楚的案例，可依据具 体条款做出评定，在致伤物不清楚时， 可分别针对锐器创和钝器创作出是否属 轻伤的认定
针对瘢痕时的鉴定问题 ，应注意有关瘢 痕收缩的情况 。由于皮肤创口瘢痕长度
在伤后3个月就基本达到稳定状态，因此， 针对以瘢痕长度作为衡量标准的损伤， 一般应在伤后3个月以后进行 。
必须明确，现行的《人体轻伤鉴定标准》 （试行）第八条不完全等同于“脑震 荡”。第八条所指的应该是典型的“脑 震荡”，而不是所有的“脑震荡”。有 些脑震荡患者，其伤后可能只有意识障 碍出现，而没有近事遗忘出现，同样可 以诊断为“脑震荡”，实质上也确实发 生了脑震荡，但是却不属现行《人体轻 伤鉴定标准》（试行）第八条规定之列 。
损伤认定主要依靠CT、MRI 损伤程度评定参照脑挫裂伤条款
三、外 伤 性 硬 脑 下 积 液
确证的外伤性硬脑膜下积液，若出现占 位效应的可比照“重标”第44条评定 为重伤 对无占位效应，积液吸收后无后遗症的 评定为轻伤
四、外伤性脑梗死
损伤原因和机制 血管痉挛 、血栓形成、
栓塞
临床表现
头痛、 意识障碍 、
损伤程度评定 重伤标准未做明确规定， 在鉴定中对弥漫性轴索损伤后遗留严重 神经功能Leabharlann Baidu碍的，可以比照第３７条评 定为重伤。
伤残程度评定 根据DAI的严重程度不同， 可构成不同等级的伤残
三、脑 挫 裂 伤
是外力作用于头部造成的原发性脑 组织器质性损伤。可分为脑挫伤和脑 裂伤。
临床表现
意识障碍 头痛、头晕和恶心呕吐等症状 局部症状和体征 “ 哑区”损伤无局灶
帽状腱膜层 强度大张力高
帽状腱膜下蜂窝组织层 结构疏松
颅骨骨膜层 与颅骨黏附松易剥离
二、头 皮 损 伤 的 特 点
易出血 帽状腱膜内出血局限 帽状腱膜下出血广泛 创口开裂大 骨膜下出血局限 反映致伤物不佳
头皮损伤在法医学鉴定中作用
头皮损伤是外力直接作用的证据 头皮损伤往往合并有不同程度的颅骨或
重标41条伴有面听神经损伤时，应考虑其 损伤的程度。面神经损伤出现面瘫，并 影响面容。听神经损伤应影响听力（一 耳语音听力减退在91分贝以上；两耳语 音听力减退在61分贝以上）。
阅片注意的几个方面
颅骨上的血管沟、颅缝的识别 颅骨的个人识别 颅骨的异常情况（枕骨导经脉、枕阶突头）
颅骨骨折的凹陷方向（从外向内） 颅骨有无异物、石块、子弹、不正常的气体等
第四节 原发性脑损伤
一、损 伤 原 因 方 式 机 理
原因 闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒， 坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工 事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。 都因暴力直接或间接作用头部致伤。
方式 1.直接损伤 2.间接损伤
直接损伤
加速损伤 即运动着的物体撞击于静止状态 的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨 变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块 击伤
脑损害的局灶症状
硬脑膜下及脑内高 密度影
病变区呈高密度影
急性期呈低、等信 脑室、脑池变小，T2加权
号，亚急性及慢性 像上可见白、灰质交界处损
期为高信号
伤灶伴高信号水肿区
颅内血肿的诊断
前提条件 有原发性颅脑损伤史
必备条件 颅脑损伤致颅内出血，血液积聚 于颅腔，达到一定体积，幕上血肿量大 于20ml，幕下血肿量大于10ml，形成局 限的占位病变
重要条件 产生相应的临床症状（颅内压增 高症状、局灶性症状、脑疝症状、伴随 的脑损伤症状）
CT扫描片血肿体积的测量
多田公式 血肿体积（ml）＝∏/6×血肿长度 (cm)×血肿宽度(cm) ×层厚(cm)× 层数
颅内血肿的损伤程度鉴定
重伤 前提条件＋必备条件＋重要条件 前提条件＋必备条件 前提条件＋重要条件＋ CT扫描显 示颅内出血
三、颅 脑 损 伤 的 检 查
检查结果有重要的法医学意义 检查时注意的问题
1.损伤局部的检查
损伤或瘢痕的部位 损伤或瘢痕的大小和性状 损伤处颅骨情况
2.神经系统检查 3.辅助检查 脑电图 头部CT MRI等
第二节 头 皮 损 伤
一、头 皮 的 组 织 结 构
皮肤层
血管丰富
皮下组织层 含头皮中的主要血管神经
脆性材料抗压不抗拉
颅骨局部变形
颅骨整体变形
内弯外曲变形
三、颅 盖 骨 折
临床表现
不完全性骨折 ⑴单纯外板骨折 ⑵单纯内板骨折
完全性骨折 ⑴线形骨折 ⑵凹陷骨折 ⑶粉碎骨折 ⑷孔状骨折
线状骨折
注意线状骨折与颅骨正常结构的区分，主要有 血管沟、板障静脉及颅缝。
在成年人X线平片上，颅缝增宽1～1.5mm即可 诊断为颅缝分离。3岁以上儿童的颅缝宽度应 小于2mm。
机理
（1）颅骨变形：骨折造成脑损伤
（2）脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动 造成的脑损伤
二、脑 震 荡
是一种较轻微的颅脑损伤，除了伤 者的主诉症状之外，目前尚无临床诊断 或检验鉴定的客观指标。为此，《人体 轻伤鉴定标准》中，没有把“脑震荡” 作为轻伤的鉴定依据，而是强调了头部 损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗 忘。
三、弥 漫 性 轴 索 损 伤
DAI是指头部受钝性暴力作用引 起的脑白质多发性损伤。是一具有自 身特点、与外伤直接相关的独立疾病。
法医学鉴定
损伤认定 （1）头部运动损伤 （2）伤后立即昏迷，多无中间清醒期 （3) 无明显的神经系统定位体征 （4）CT颅内无明显血肿及脑挫裂伤等
占位性病变表现为脑肿胀和灰质界限 不清
慢性硬脑膜下血肿鉴定
有明确头部外伤史 伤后逐渐出现颅内压增高的表现，MRI检
查确诊。 伤后确证出现了硬脑膜下血肿； 头部在伤后至发病之间没有再受过外力
作用 具备以上几点时，可判定慢性硬脑膜下 血肿与头部外力有关系 。
二、外 伤 性 脑 水 肿
损伤原因和机制 血管源性与细胞毒性 临床表现 颅内压增高的表现 法医学鉴定
头皮血肿
临床法医学中，头皮血肿有两种意义，一是指 示着外力作用点，二是对判定致伤物有意义 。
现行的《人体轻伤鉴定标准》（试行）第五条 规定，“帽状腱膜下血肿”属轻伤
第三节 颅 骨 骨 折
一、颅 骨 的 组 织 构 成
二、 颅 骨 损 伤 机 理
颅骨局部变形 颅骨整体变形 内弯外曲变形 颅骨的力学性能
颅缝分离部位与外伤着力点有密切关系，枕部 着力常见人字缝分离，额顶部外伤常见冠状缝 和矢状缝分离。在诊断颅缝分离时，需作两侧 的比较 。
骨板裂开最宽处即受力最大处，骨折发生的起 点。
骨缝裂开
线形骨折
线形骨折
凹陷骨折
孔状骨折
粉碎骨折
法医学鉴定
损伤认定 损伤程度评定 伤残程度 致伤物推定 骨折时间推定
第四章
颅脑损伤
第一节 概述
一、分 类
按损伤程度分类 致命伤和非致命伤(重伤、 轻伤和轻微伤)。
按组织结构的完整性分类 开放性和闭合 性损伤。
按脑损伤的病理生理过程分类 原发性和 继发性
综合分类
二、常 见 的 临 床 表 现
头痛 头晕与眩晕 瘫痪
意识障碍 呕吐 失语
记忆力↓、失眠多梦、 耳鸣耳聋、视力↓ 感觉异常、精神障 碍等
减速损伤 即运动着的头部撞碰到静止的物 体而致伤
挤压伤 即两个不同方向的外力同时作用于 头部，使颅骨变形致伤
间接损伤
传递性损伤 如坠落时以臀部或双足着地，外 力沿脊柱传递到颅底致伤
甩鞭式损伤 当外力作用于躯干某部使之急骤 加速运动而头部尚处于相对静止状态
胸部挤压伤时并发的脑损伤 胸部受到猛烈的 挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到 脑部致伤
四、颅 底 骨 折
临床表现
颅前窝骨折 熊猫眼、脑脊液鼻漏、嗅觉丧 失、视力减退、颅内积气
颅中窝骨折 口鼻出血、脑脊液鼻漏耳漏、 面瘫或听力减退
后颅窝骨折 乳突皮下出血等
法医学鉴定
损伤认定 临床表现、X线片、CT扫描、 螺旋CT＋三维重建
损伤程度评定 伤残程度评定 致伤物推定
损伤程度评定
重标41条 颅底骨折伴脑脊液漏长期不愈是 指漏液持续4周以上不愈者。疑有脑脊液 漏时应进行必要的实验室检查，漏液中 检出葡萄糖时才能确诊。
损伤程度评定
轻标第6条 头皮锐器创口累计长度8cm，儿童 6cm；头皮钝器创口累计长度6cm，儿童4cm。 比照第6条，头皮锐器创、钝器创兼有，分别 除以相应条款规定的长度，再将两个数据相加 大于1。
头皮创口长度 测量创口长度应以伤及真皮深层 的两创角间的距离为依据；或根据瘢痕长度推 测创口长度。头皮瘢痕基本与创口长度一致。
头皮挫伤
头皮挫伤
头皮挫裂创
头皮血肿的鉴别
血肿类型 位置
软硬度 范围
皮下血肿
帽状腱膜 下血肿 骨膜下血 肿
位于皮下组 较硬,无波 头皮挫伤
织层
动
的中心部
帽状腱膜和 较软,有明 广泛可蔓 骨膜之间 显波动 延全头
位于骨膜和 硬,波动不 血肿不超
颅骨之间 明显
越骨缝
四、法 医 学 鉴 定
损伤认定 损伤程度评定 伤残程度评定 致伤物推定 损伤形成时间推定
损伤程度评定 轻伤 伤残程度评定 至多十级 致伤物推定
损伤程度评定应注意
对患者伤后初次就诊病例的审阅很重要 ,其次， 在有些情况下，可以调取患者报案的材料或者 是公安机关出警后第一次的谈话笔录，这都对 判定患者是否存在近事遗忘有帮助 。
对于临床诊断为脑震荡，而自述及旁证材料说 法不一，难以确定其是否出现意识障碍，对于 此类情况，应按“不能确证有意识障碍出现” 对待，不属于现行《人体轻伤鉴定标准》（试 行）第八条规定的范围 。
脑血管造 影
ＣＴ扫描
ＭＲＩ
伤后２４小时之 内
在着力点或骨折 线附近
凸透镜样无血管 区，脑内血管移
位
内板下透镜状高 密度影
内板下透镜状高 信号影，信号强 度变化与血肿期
龄有关
多在２４－４８小 时内
多在对冲部位
伤后２－３天为脑水肿期 着力部位轻而对冲部位重
月牙形无血管区及 脑内抱球征
血管拉直，移位不明显
第三十九条：颅盖骨折(如线性、凹陷、 粉碎等)伴有脑实质及血管损伤，出现 脑受压症状和体征；硬脑膜破裂。
脑受压症状指：意识障碍、头痛、呕吐等。
脑受压体征指：瞳孔变化，对光反射迟钝或者 消失，出现单侧或双侧瘫痪，腱反射亢进，病 理反射阳性或者出现脑膜刺激征、肌痉挛、四 肢肌张力改变等。
硬脑膜破裂：闭合性损伤，确证碎骨片刺破硬 脑膜，刺入脑组织内。与第四十条有别。
关于颅盖骨骨折的法医学鉴定，其难点 仍在于线性骨折和正常解剖结构中的骨 缝、血管压迹及解剖学变异的区分问题。 对于难于和正常骨缝区分的可疑线性骨 折，如果同时有明显的头皮损伤，评定 为轻微伤较为合适。
有人认为单纯颅骨内板骨折对患者身体 健康影响显著轻微，依据《人体轻伤鉴 定标准（试行） 》第七条评定为轻伤不 妥，建议定为轻微伤 。
者脑的损伤，尤其是合并有脑损伤的伤 者，对其预后和将来的损伤程度评定有 着重要意义 头皮损伤部位对外力作用的方向、大小 有提示作用，可以为判定颅内损伤情况 提供帮助
三、机 械 性 头 皮 损 伤
头皮擦伤 钝性外力沿切线方向作用致 头皮挫伤 是钝性外力垂直方向致伤为
头皮全层损伤 头皮血肿 头皮挫裂创 头皮锐器创 头皮撕脱伤
临床表现
意识障碍 即时性，一过性，视觉、平衡 障碍，昏迷的速发性
意识恢复后的临床表现 头痛，头晕，恶 心、呕吐，精神活动异常表现，植物神 经症状
辅助检查 神经系统检查无阳性体征，腰 穿正常，CT、MRI﹙–﹚
法医学鉴定
损伤认定 头部外伤史；确证的原发性 意识障碍；脑无器质性损伤；伤后出 现近事遗忘
分类
根据时间 根据部位
急性血肿（3天以内） 亚急性血肿（3天－3周） 慢性血肿（3周以上） 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 蛛网膜下腔出血 脑内血肿
鉴别 硬脑膜外血肿
原脑损伤
无或轻
硬脑膜下、脑 内血肿
较重
脑水肿
重或脑干损伤
意识改变 多有中间清醒期 进行性意识障碍
相对稳定，脱水效果好
出现症状 时间
病变定位