室性心动过速

室性心动过速

室性心动过速(ventricular tachycardia，VT，简称室速)是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速连续性室性异位激动。自发者异位激动须连续≥3个，程序电刺激诱发者须连续≥6个，且频率≥100次／分。90％伴发于器质性心脏病，尤其见于冠心病及各种心肌病。10％左右无器质性心脏病的证据称为特发性室性心动过速。

【诊断要点】

1．原有心脏病的症状及体征。

2．大多数为阵发性，发病突然，经治疗或自限性突然消失。发作时的临床表现随室性心动过速的起源部位、频率、持续时间，是否合并器质性心脏病，以及心功能的状况等因素变化而不同。少数症状轻微，多数突发心慌、胸闷、恐惧、颈部发胀及跳动感、眩晕等症状，严重者可出现休克、呼吸困难、肺水肿、晕厥，甚至导致心室扑动、心室颤动而猝死。

3．体征：心率波动在150～220次／分，节律多较规整。颈静脉搏动强弱不等，间歇出现较强的颈静脉搏动。第一心音强弱不等，有时可闻及与房室分离有关的炮轰音。可出现低血压。

4．心电图：

(1)宽而畸形的QRS波连续出现≥3次，节律基本规则，频率≥100次／分，ST-T与主波方向相反。

(2)P波与QRS波无关系，形成房室分离；室率>房率，但因P波常融于QRS波中，难以辨认。

(3)完全性或部分性心室夺获；窦性激动可完全夺获心脏，表现窄ORS波，其前有P波P-R >O.12 s；窦性冲动与异位激动同时兴奋心脏时表现为部分夺获，图形介于室性与窦性之间称室性融合波。

5．分类：临床上常将室性心动过速分成以下类型：

(1)根据室速的QRS波群形态分成单形性或多形性室性心动过速。

(2)根据室性心动过速的持续时间分为非持续性室性心动过速和持续性室性心动过速，前者为心动过速持续时间短于30 s；后者为室性心动过速持续时间超过30 s或虽未达到30 s但由于血流动力学障碍需立即终止发作者。

(3)根据有无心脏病变分为器质性心脏病室性心动过速和特发性室性心动过速。

(4)根据发作方式分为阵发性和非阵发性室性心动过速。

6．诊断：下列心电图的改变支持室性心动过速的诊断：

(1)心室夺获；

(2)室性融合波；

(3)房室分离；

(4)胸前导联QRS波方向呈同向性；

(5)QRS波时间 >0．14 s；

(6)QRS波形态心动过速呈左束支传导阻滞时，V1、V2导联r波时间 >40 ms或V6导联出现qR、Qs、Qr型；右束支传导阻滞时，V1导联呈单向或双向波(R > R＇)或V6导联呈Rs、QS、QR、QS有切迹。

【治疗程序】

l．立即终止心动过速的发作(抗心律失常药物、直流电复律、程控心脏电刺激、导管消融、植入性心脏转复除颤器(ICD)、外科手术)。 2．尽力消除诱发室性心动过速的诱因。

3．积极治疗原发病。

4．努力预防室性心动过速的复发。

5．注意防治心脏性猝死。

【处方】

处方1终止无显著血流动力学障碍的室性心动过速的发作：(1)利多卡因50～100mg静注st；

继之利多卡因500 mg

5％GS 250 ml

Sig：静滴(1～4 mg／min)。

(2)普罗帕酮35～70 mg(或1～1.5 mg／㎏)

5％GS 20 ml

Sig：静注st。

或普罗帕酮210 mg

5％GS 250 ml

Sig：静滴维持(0.5～1 mg／min)。

(3)胺碘酮150 mg

5％GS 20 ml

Sig：静注(15 mg／min)st。

处方2洋地黄中毒引起的室性心动过速选用：

苯妥英钠0.125～0.25 g

5％GS 20 ml

Sig：静注(5～15 min缓慢注入)st。

或苯妥英钠0.125～0.25 g

5％GS 100 ml

Sig：静滴st。

处方3分支性室性心动过速或部分特发性右室流出道室性心动过速可选用：

维拉帕米 5～10 mg

5％～10％GS 20ml

Sig：静注(缓慢)st。

【警示】

1．室性心动过速治疗一般遵循的原则：

持续性心动过速无论有无器质性心脏病均需治疗；无器质性心脏病但有症状的也需治疗，无器质性心脏病也无症状的可不治疗。

室性心动过速时决定何种方式为首选治疗主要决定于心动过速的周长，一般周长小于300 ms病人约50％须给予直流电复律才能终止；此外临床上有显著血流动力学不稳定者如伴低血压、休克、心绞痛、心力衰竭甚至黑朦、晕厥等脑供血不足症状也首先采用电复律。 2．尽管多中心随机临床试验结果显示植入ICD在室性心律失常中降低心脏猝死最有效，但目前抗心律失常药物仍是治疗室性心动过

速的最广泛使用的手段。I类和Ⅲ类抗心律失常药均可采用，但I类在预防及降低心脏猝死方面不明显，甚至有害，宜用Ⅲ类抗心律失常药如胺碘酮、索他洛尔。

3．无显著血流动力学障碍的室性心动过速的终止可选用处方1中药物，首选利多卡因、普罗帕酮或普鲁卡因胺，无效时可选用胺碘酮或直流电复律；利多卡因首剂50～100 mg静注，90～120 s推完，无效15～30 min可重复上述剂量，总量不超过300 mg；显效后可改为静滴(1～4 mg／min维持)。普罗帕酮首剂35～70 mg(或l～1.5 mg ／kg)，5～10 min推完，无效时可隔15～20 min后再增加35～70 mg。有效后改为普罗帕酮(O.5～1 mg／min)静滴维持，总量勿超过280～350 mg／24 h。胺碘酮静注负荷量150 mg(15 mg／min)。静滴：1 mg ／min×6h，维持量O.5 mg／min，总量勿超过3 000 mg／24 h。

4．洋地黄中毒者除停用洋地黄及补钾外可选用处方2，苯妥英钠0.125～0.25 g加入5％GS 20 ml中于5～15 min缓慢注入，每隔5～10 min重复注射0.1 g。2 h内不超过O.5 g；或苯妥英钠O.125～O.25加入5％GS 100 ml滴注，总量不超过1 g／d。本药有嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及荨麻疹等不良反应。静注过快或过量可致呼吸停止、心动过缓及传导阻滞，甚至心脏停搏，一旦出现，应立即停药。

5．分支性室性心动过速或部分特发性右室流出道室速是选用处方3的较好适应证，而Ic类、Ⅱ类抗心律失常药及腺苷对这类室性心动过速也有一定的效果。

6．胺碘酮、索他洛尔常作为终末选择药物，普罗帕酮较美西律有效。心功能不全时，应避免应用索他洛尔、氟卡尼；心肌梗死后的病人不宜用莫雷西嗪、氟卡尼；普鲁卡因胺易引起红斑狼疮。

7．单一药物无效时可考虑联合用药，但需注意采用不同类型和作用机制的抗心律失常药物，联合用药剂量要偏小，注意作用机制协同性和不良反应抵消性。

8．直流电复律：体外多采用150～200 J同步电复律，如首次无效可增至360 J。复律前应给予地西泮或氯胺酮静推。

9．心脏程序电刺激(programmed electrical stimulation；PES)：