无器质性心脏病多形性快速性室性心律失常分类鉴别诊断
常见心律失常的诊断及治疗
紊乱性房速 1. 3种以上形态各异的P′ 2.心房率100-130次/分 3.部分P′受阻不能下传 4.P-P间可见等电位线 5.它是房扑、房颤的前兆 治疗同普通房速
•室上性心动过速(房室结折返性心动过速)
1. 2. 3. 4.
5.
心律规整 频率160-250次/分 突发突止 QRS从波正常或增宽 逆P易融到波之中
IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程） 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 双异丙比胺 IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程） 利多卡因, 慢心律, 苯妥英钠 IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程） 心律平（普罗帕酮）, 莫雷西嗪, 恩卡尼 II β 受体阻滞剂: 心得安（普萘洛尔） III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆）, 索他洛尔, 溴苄胺 IV 钙拮抗剂: 异博定
室性早搏
1. 2.
病因 生理性 病理性
3. 1. 2. 3. 4.
药物性 心电图 提前出现的宽大畸形的QRS波>0.12S 其前无相关P波，其后偶有逆行P波 代偿间期完全 主波多与T波相反
运动、饮浓茶 各种器质性心脏病、电介质紊乱、 导管刺激 抗心律失常药的致心律失常作用
室早定位
1. 2.
窦性心律失常 (一）窦性心动过速 1.心电图诊断：窦性心率大于100次/分 2.临床意义 ： 生理性:饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动 病理性:继发性多见（如发热、甲亢、贫 血、心衰等）。 治疗原发病，去除诱因，可用ß-受体阻制剂。
（二）窦性心动过缓
1.心电图诊断：窦性心率小于60次/分,常伴 有窦性心律不齐。 2.临床意义 ：可见于健康人，运动员等 病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结 病变等 治疗：无症状者--不需治疗。 治疗原发病，去除诱因，有症状者可 用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素， 必要时起搏治疗。
心律失常常见类型及诊断治疗
心律失常常见类型及诊断治疗当人处于健康状况下，心脏会在一定范围的频率下进行搏动，而心率搏动的冲动来源于窦房结，并且按照一定的程序传到心房与心室。
而患者的心率失常就是患者在心脏搏动的过程中因为多种病因或者诱因导致患者的心脏冲动、频率、节律以及起源部位和传导速度等功能发生异常。
心律失常症状发生以后，需要充分的结合患者心率失常的发生类型及对对人体各器官功能的影响进行及时的诊断治疗，使患者的心率失常症状得到有效的改善，否则将会延误患者的治疗时机进一步威胁到患者的生命安全。
1心律失常常见类型分析1.1按照心律失常的发生机制分类冲动形成异常：常见的有窦性心律失常和异位心律。
窦性心律失常是指患者的心脏搏动起源于正常的心脏起搏点，即窦房结，但其节律异常，如窦性心动过速、心动过缓或者是心律不齐、窦性停搏等等。
而异位心律主要是指患者的心脏搏动不是源于正常的心脏起搏点的窦房结，而是出现了异位心脏搏动，常见的有期前收缩，阵发性的心动过速，心房扑动、心房颤动、心室扑动以及心室颤动等。
冲动传导异常：按照生理性分析包括干扰和房室分离。
按照病理性分析包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、分支阻滞以及室内阻滞。
而房室间传导途径异常主要包括预激综合征。
1.2按照速率和部位进行分类按照速率和部位进行分类主要包括快速型心律失常和慢性心律失常两大类别。
2心理失常的诊断在临床中诊断心律失常采用普通心电图，动态心电图、心电图负荷实验、心室晚电位、心脏电生理检查等多种方法。
（1）通过心电图进行诊断是临床中诊断心律失最常见的无创伤性检查技术，通过清晰准确完整的记录心电图，然后针对心电图进行分析，从而,诊断心房与心室节律是否规则，心房与心室的频率是否一致，PR期间是否处于恒定状态，同时P波与QRS 波群的形态是否正常，并且分析P 波和QRS波群的相互关系。
（2）动态心电图是一种小型的便携式心电记录仪，可以24小时记录患者的心电活动，而患者在接受心电图记录心率情况时可以不受检测地点限制，可进行正常活动和工作。
非器质性心脏病多形性室速9例
ＰＴ ＇ 根据临床与心电图特点分为 ６ Ｊ即① ＩＴ 为 常 Ｖ 类 ， ．Ｓ Ｑ 染 色捧 显性遗传性疾病 。静息心 电 图 Ｑ Ｔ明显 延长 ， 发作 多 为僻 ． 治疗 以大剂量 口一受体 阻滞剂 为主， 如心 率缓慢 ， 则 辅 以人工起搏治疗 。本文 ３ 例符台 Ｉ Ｔ ， ． Ｓ 并且 口一受体阻滞 Ｑ 剂治疗有救。②儿茶酚胺依赖型 ， 染色体显性遗传 。发 作 为 常与应激有关 ． 态心 电图正 常。治 疗应选 择最大耐受量 的 静 卢一 受捧 阻滞 剂 ， 主 张用 植 入式 心 脏 除颤 器 （ Ｄ ， 为 不 Ｉ ）因 Ｃ ＩＤ 电引起紧 张。③伴 极短 联 律闻 期 Ｔｐ静 态心 电图 可 Ｃ放 ｄ， 有撮短 联律的室 早 ， 由早 搏引起 ， 并 有家族 史。治 疗主要 用 ＩＤ 钙拮抗剂异 搏定 有效 ， Ｃ， 车文 １ 例符 合． ．④特 发性室 颤 ，
附表 ９饵患者的临康与心电囤特 征
・药物无效 ； Ｄ 植人式心脏棘颇 器 ； ： Ｉ ： Ｃ １ 尖端扭转型室速
２ 讨 论
综合征 静息心 电图有独 特模 式 的特发性 室颤 。心 电图呈 右束支阻滞伴 ｖ 、 导联 ｓ 段 抬高 ， Ｄ是唯一有效的治疗 。 ｒ Ｉ Ｃ 方法 ， 本文 ３倒高度怀疑该综合 征。 Ｐ 具有较高 的晕 厥发 生率 ， 如不及 时诊 断和 处理 ， 死 亡率相当高。青年人由于无心脏病史 ， 容易谡诊 为脑 部疾病 或癫痫 ， 造成 滑诊 和 误诊 。车 文 例 ５和 例 ７曾 一直误 诊 为 穗痛 而行抗 穗痈 治疗 ； ４常 于 睡眠时 出现胸 闷、 短误 例 气 认为支气 管哮 喘给予氨茶碱治疗 。因此 ， 青少年 出现 不明原 因的晕厥 ． 应高 度怀 疑 以上 原因所 致 的 Ｐ 必要 时可行 心 内电生理检查 ， 明确诊断 ， 以便得 到及时适 当的治疗
室速的诊断及鉴别诊断
连续3个以上室性早搏形成的异位心律 <30秒：非持续性室速（短阵室速） >30秒：持续性室速 形态单一：单形性室速 形态多种：多形性室速
室速的ECG分类
非阵发性VT 反复性（非持续性）单行性VT 并行心律性VT 持续性单行性VT 束支折返性VT 双向性VT 尖端扭转性VT 特发性VT
室速ECG诊断要点
电压≤1: 室速；否则室上速。
3、AVR四步诊断法
aVR导联有初始R波: 室速；否则 r波或q波＞40ms : 室速；否则 负向起始波降支有顿挫: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms
AVR 四步法对于诊断的敏感率达 96.5%，特异性为 75%
室速的鉴别诊断
＊束支传导阻滞 室 ＊室内差异传导 上 ＊预激旁道前传 速 ＊高血钾
＊药物影响
室速的鉴别诊断方法
1、Brugada四步诊断法
所有胸导均无RS波形（包括rS Rs）
VT
R-S间期＞100ms
VT 房室分离
VT Vl /V6呈室速图形
VT SVT伴差传
Brugada第四步室速图形
Vl 、V2、V6呈室速图形特点
室速的概念及特点
室性心动过速（ventricular tachycardia，VT） 是指起源于希氏束分叉处以下的3~5个以上宽大 畸形QRS波组成的心动过速。
①连续3次以上的快速室性搏动, QRS波宽大畸形( 时间≥0.12s)
②频率150~200次/分, 心室律相对规整，可略不齐 ③突然发作、突然中止
Brugada 四步法只适用于室速与室上速伴差传或束支阻滞的鉴别诊断
SVT伴差传的ECG特点
心室率整齐 应用Burgada法排除VT V1-6导联的R波呈正常演变过程
室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法
室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
那么，室速应该如何诊断和鉴别诊断呢？室速的诊断标准是什么？典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
1．症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
2．心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表现（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速如何鉴别？宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
室性心律失常
Brugada四步法 第一步:观察全部胸 前导联的QRS 波图形， 若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则 进行下一步
继承、创新、和谐、发展
Brugada四步法
第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷) > 100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步
继承、创新、和谐、发展
室性心动过速（室速）诊断和鉴别诊断
--Autunes三步法
Autunes三步法适用于室速与室 上速伴旁道前传的鉴别诊断
继承、创新、和谐、发展
室性心动过速（室速）诊断和鉴别诊断
--新四步法
Vi/Vt的测量： 同一导联双相 或多相QRS波 群的起始40ms 和终末40ms的 电压变化之比
室性心律失常
急诊内科、老年病科：黄昊
继承、创新、和谐、发展
一.室性心律失常及分类
心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系 统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎 见于所有人。有心脏疾病者更易出现 室性心律失常是指起源于心室的异位节律点 的引起心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动 4、心室颤动
心室肌
三、室性期前收缩（室性早搏）
在窦房结冲动尚未抵达 心室之前，即由希氏束 分支以下起搏点提早产 生的心室激动，提前发 出电冲动引起心室的除 极，称为室性期前收缩， 简称室早。
继承、创新、和谐、发展
1.室性期前收缩（室性早搏）病因
1.正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性 期前收缩的机会随年龄的增长而增加。 2.各种器质性心脏病：如冠心病急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死、心 脏瓣膜疾病引起的心室扩张或肥厚、心肌炎和心肌病、高血压性心室 肥厚、先天性心脏病外科修补术后以及各种原因引起的心衰； 3.药物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，三环类抗抑郁药 中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现，某些抗生素 （如红霉素）也可引起室性期前收缩； 4.电解质紊乱：如严重的低钾或低镁血症。
无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常
无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常危险分层和长期治疗一.瓣膜病、先天性心脏病：二.这类属于可矫治的心脏病并发室性心律失常时首先应考虑有外科适应证时给予手术矫治。
如未作手术或手术后并发室性心律失常时，可根据心功能情况参考心肌病的处理意见。
三.二尖瓣脱垂（MVP）可能属于比较特殊的情况，据最近观察：MVP病人在室性心律失常和临床不良事件方面和非MVP病人并无差别（N Engl J Med 1999；341：1）。
MVP合并显著二尖瓣返流者应按照瓣膜病治疗。
1.无症状的VPCs、NSVT：不治疗。
2.有症状的VPCs、NSVT：首选β—阻滞剂，如无效可考虑其它抗心律失常药，注意药物不良反应。
3.有年轻家庭成员猝死史+晕厥史，或证明晕厥与VT/VF有关者，可考虑ICD，药物治疗效果不清楚。
四.无器质性心脏病：1.多形性VT/或VF1）QT间期正常（1）儿茶酚胺性多形性VT：儿童发病，运动、情绪激动、滴注异丙肾上腺素可诱发。
治疗：β—阻滞剂。
（2）特发性多形性VT/VF：成人发病，诱发因素可为运动、或冠脉痉挛、或无明确诱因。
（3）治疗：运动或异丙肾上腺素滴注诱发：β—阻滞剂。
（4）冠痉挛有关：钙拮抗剂（或合用硝酸酯）。
（5）无诱因：猝死率高，ICD。
（6）短联律间期扭转室速变异型（或称短联律间期多形性VT）：维拉帕米显著抑制ECG上的短联律间期的VPCs和多形性VT，但不能防止猝死，故长期治疗应予ICD。
（7）Brugada综合征：猝死率高。
有效防止猝死只有ICD，胺碘酮或β—阻滞剂并未证明有保护作用。
2）QT间期延长（1）先天性QT间期延长综合征（LQTs）：平均来说，不治疗者10年病死率高达50%。
一旦确诊LQTs，不管有无症状都应治疗，因为30%—40 %的LQTs病人首发症状即为猝死。
（2）①首选足量β—阻滞剂（剂量应达到平板运动试验最快心率≤130bpm），严重窦缓或窦停＞2s者加用起搏治疗。
室速有这么多种,怎么分得清？我有好办法!
室速有这么多种，怎么分得清？我有好办法！医脉通导读室性心动过速是一组急危重症，是死亡率较高的疾病。
大多数室速发作时患者有临床症状（心悸、胸闷、晕厥等）才来医院就诊。
医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
作者：王浩（北京王府中西医结合医院心脏诊疗科）本文主要撰述室性心动过速的定位诊断，旨在方便临床中判别预后、加深各位临床医生对宽QRS波心动过速的认识和理解。
一、室性心动过速的分类室性心动过速主要分为加速性室性自主节律、双向性室速、扭转型室速、儿茶酚胺敏感性室速、单形性室速、束支折返性室速、特发性室速以及其他类型的室速。
二、室速定位的简要方法（一）第一种快速判别方法1.看V1导联定左右室RBBB形态的图形或者以R波为主导的图形，起源于左室LBBB形态的图形或者以Q波为主导的图形，起源于右室2.看下壁导联定上下II、III、aVF导联主波向上，位于上侧流出道II、III、aVF导联主波向下，位于下侧心尖部3.看侧壁导联I、aVL导联正向波----室间隔I、aVL导联负向波----侧壁（二）第二种快速判别方法（根据起源位置判别）1.间隔部位的室速：QRS波宽大畸形不明显，与窦性QRS 波接近。
2.特发性室速中的分支折返性室速中：起源于左前分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞左后分支传导阻滞图形；起源于左后分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞左前分支传导阻滞。
3.起源于心室下部：下壁导联QRS波主波向下，R导联主波向上。
4.起源于心室后壁：V1～V5导联QRS波主波向上。
5.起源于心室前壁：V1～V6导联QRS波主波向下。
6.呈左束支阻滞图形的起源于右心室：其中II、III、aVF导QRS呈Rs或qR型者，一般起源于右室流出道；II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，起源于右室下壁；起源于心尖部的，II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，V1-V3以至V4、V5呈QS型或rS型。
心律失常诊治流程
心律失常诊治流程一、快速性心律失常(一)快速性室上性心律失常:1、狭义室上性心动过速（阵发性室上性心动过速）：阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）、阵发性房室结折返性心动过速。
2、广义室上性心动过速:阵发性室上性心动过速+窦性心动过速、心房颤动、心房扑动。
(二)快速性室性心律失常室性心动过速、心室扑动、心室颤动二、缓慢性心律失常1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常2、房室传导阻滞：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室阻滞3、心脏骤停、室性自主心律三、心律失常对血流动力学的影响1频率：心脏代偿范围：40bpm ～150bpm心脏代偿机制障碍：＜40bpm，＞150bpm2 有无器质性心脏病3 心律失常整齐与否4 持续时间长短5 房室同步性房室同步心房辅助泵：20％～45％双室同步QRS波群宽度室内激动顺序是否正常阵发性室上性心动过速的急诊处理一、阵发性室上性心动过速的分类：（1）阵发性房性心动过速：①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm～250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞；心率范围多在150bpm～250bpm；③刺激迷走神经常可终止。
④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率＞200bpm时也提示危重。
（3）阵发性房室结折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重。
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。
2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。
常见于器质性心脏病。
持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。
TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。
4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。
5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。
二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。
在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。
在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。
由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。
在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。
有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。
多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。
因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。
在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。
室性心动过速诊断及处理
2.持续性单形性室速
有器质性心脏病：
➤治疗基础心脏病、纠正诱发因素。
➤有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。
➤血液动力学稳定的单形室速可首先使用抗心律失常药，也可电复律。
➤抗心律失常药物：①首选胺碘酮，静脉胺碘酮应使用负荷量加维持量的方法； ②利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药；近年 来由于其疗效及安全性的问题，应用减少。
室速的鉴别：
I 导 主波向下、AVF 主波向下，几乎就能肯定是室速。
胸导所有导联方向基本一致，要么全向上、要么全向下，或者 V6 S 波很深比 R 波还长，几乎就能肯定是室速。
如果 AVR 导联是一个单向 R 波（就是无 q，无 S 波）或者有一个宽大的 Q 波，几乎就能肯定是室速。
房室分离，或者出现心室夺获及室性融合波。
心室夺获及室性融合
aVR )和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比
多形性室性心动过速
室性心动过速的处理 1.非持续性室速 ➤无器质性心脏病的非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆， 除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者 可口服β受体阻滞剂。 ➤发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 ，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。在此基础上，β受体阻滞剂有助于改 善症状和预后。
定义：
起源于希氏束分支以下，连续3个或3个以上，频 率＞100次/分的心动过速，称为室速。
➤非持续性室速：连续3跳或3跳以上、持续时间＜30 s、心动 过速频率＞100次/分的室性心律失常；典型的非持续性室速是 短暂的，持续3～10个心搏，心室率一般在100～200次/分之 间；可以显示为单形性，也可以是多形性。NSVT是临床上常见 的无症状性心律失常。 ➤持续性室速：持续时间超过30 s的室速和/或心动过速时因血 流动力学不稳定需在30 s内终止的室速。 ➤单形性室速：QRS波群为同一种形态，周期长度稳定。 ➤多形性室速：QRS形态和周期长度差异很大，R-R间距周期 在600～180 ms。
临床医学概要-心律失常
常见心律失常
一、窦性心律失常 （三）窦性停搏 3.临床意义 （1）病理情况 迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性心肌梗死、 窦房结变性与纤维化、脑血管意外。 （2）某些药物 洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物
常见心律失常
一、窦性心律失常 （三）窦性停搏 4.治疗 参照窦性心动过缓
常见心律失常
常见心律失常
二、期前收缩 期前收缩又称过早搏动，是指异位起搏点在窦性搏动 之前提早发出冲动，使心脏提前搏动。按起搏点部位 不同分为：房性期前收缩、房室交界区性期前收缩、 室性期前收缩。 （一）房性期前收缩 1.病因 ①正常人吸烟、饮酒、饮咖啡，发生率大约60％。 ②各种器质性心脏病
常见心律失常
二、期前收缩 （一）房性期前收缩 2.心电图检查 1）提前发生的P'波，与窦性P波形态各异。
常见心律失常
三、阵发性心动过速 （一）阵发性室上性心动过速 3.心电图检查 1）心室率为150～250次/min，节律规则。 2）QRS波通常无增宽变形。 3）P波逆行，不易辨认。 4）起始突然。
常见心律失常
三、阵发性心动过速 （一）阵发性室上性心动过速 4.治疗 1）病因治疗 去除诱因，积极之劳原发病 2）发作时治疗 ①剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等 ②药物：首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫
常见心律失常
一、窦性心律失常 （四）病态窦房结综合征 4.临床表现 发作性心悸、乏力、眩晕。 甚至心绞痛发作等心、脑供血不足的表现。
常见心律失常
一、窦性心律失常 （四）病态窦房结综合征 4.治疗 ①病因治疗 ②无心动过缓有关的症状，不必接受治疗，仅定期随 诊观察。 ③有症状的病态窦房结综合征患者，应接受起博器治 疗。 ④心动过缓—心动过速综合征患者应用起搏器治疗后 仍有心动过速，应用抗心律失常药。
室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室性早搏
首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β -受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和 Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”
室性心律失常的危险分层 和处理
室性心律失常的分类
• • • • • • 种类：室早、室速或室颤 以心电图图形分类 以发作时间分类 以起源部位分类 以血流动力学分类 以发病机制分类
室性心律失常的分类
• 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 • 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
Population
Post-MI lowered LVEF complex VEA Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI complex VEA
CHF LVEF ≤35%
STAT-CHF MADIT
Amiodarone Implantable defibrillator
室性心动过速
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五） 伴极短联律间期的多形性室速，系由触发电活动的早 期后除极所致（3~4位相间），特点如下： （1） 常无器质性心脏病的证据； （2） 呈多形性室速； （3） 室律常≧300次/分； （4） QT间期、T/U波正常； （5） 室早联律间期短，通常在于280~320ms。 总之形成特殊的短联律、正常QT间期型室速有RonT现象 。临床有反复、频繁的晕厥发作。
室性心动过速
董红雨
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定义与分类
1．非持续性室性心动过速(NSVT)：NSVT是指 心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率 一般100—200次／min，在30 S内自行终止。
2．持续性单形性室性心动过速(SMVT)：是指 同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时
间>30 S，或虽然<30 S，但伴血液动力学不稳定的室 性心动过速
3．积极针对原发病进行治疗。
4．预防室性心动过速再发。
5．预防猝死。
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(二)直流电复律 血液动力学不稳定的患者应立即给予直流电复律。
I．非同步直流电复律：适用于心室颤动／无脉 室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动 过速。非同步直流电复律需持续心电监护。 2．同步直流电转复：适用于伴心绞痛、心力衰 竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效的 阵发性室性心动过速。观察并记录心电图。如无 效，可重复电转复(最多3次)。再次复律应增加电 量，最大可用到双相波200 J，单相波360 J。转复过 程中与转复成功后，均须严密监测心律／心率、呼
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常用药物
1 利多卡因 50mg（1mg/kg）静脉注射，再以1~4mg/min维持。 2 胺碘酮 静脉用安全有效，3mg/kg静注，可重复2~3次，亦可以
常见心律失常的识别和处理
称为窦性心律失常 常见的窦性心律失常有：
窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停
搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征
.
窦性心动过速
ECG ：窦性心律，心率 ≥100 次/分
.
窦性心动过速
临床常见
生理性 活动、吸烟、饮酒、情绪激动 病理性 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物如阿
少数患者在恢复窦律即刻有发生血栓栓塞的可能
房颤----治疗
（一）急性房颤
包括初次发作 、 24 ～ 48小时内
治疗目标：减慢快速的心室率 （1）静脉注射 II、IV 类；必要时加用洋地黄 （2）心衰与低血压者忌用II、IV类 （3）合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类，用III类胺碘酮 （4）药复律无效者：用电复律
阵发性室性心动过速
由于心排血量明显降低，易出现心绞痛、心力衰竭、 低血压、休克甚至阿—斯综合征
体 检：心率160～220次/分
.
室上性心动过速
急性发作期：终止发作
1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等
2、药物：首选腺苷
无效改用静脉维拉帕米、心律平、地尔硫卓
洋地黄是伴心功能不全的首选
根据起搏点位置不同分为： 房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速 房性、房屋交界区性阵发性心动过速统称为室上性心
动过速 ( SVT )
.
阵发性室上性心动过速（ PSVT ）
• 3个或3个以上连续的室性早搏； • 心率140～220次/分； • 不易辨认P波，节律绝对均齐； • QRS波形态一般为室上型
期 前 收缩
又称过早搏动(简称早搏)，是提早出现的异位心搏
常见心律失常总结
由于心脏冲动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心律失常,这是临床最常见的心血管表现之一。
心律失常患者的临床病症轻重不一,轻者可无任何不适,偶于查体时被发现,严重的可以危及患者生命。
心律失常病因：一、根据心律失常的发生机制分类(一)冲动起源异常1、窦性心律失常(1)窦性心动过速(2)窦性心动过缓(3)窦性心律不齐(4)窦性停搏2、异位心律(1)主动性异位心律;①过早搏动(房性、交界性、室性);②心动过速(房性、交界性、室性);③扑动或颤抖(房性、室性)。
(2)被动性异位心律：①逸搏(房性、交界性、室性);②逸搏。
心律(房性、交界性、室性)。
(二)冲动传导异常1、传导阻滞(1)窦房传导阻滞(2)房内传导阻滞(3)房室传导阻滞(4)室内传导阻滞(束支或分支传导阻滞)2、传导途径异常预激综合征二、根据心律失常原因分类(一)生理性因素如运动、情绪冲动、进食、体位变化、睡眠。
吸烟、饮酒或咖啡、冷热刺激等。
(二)病理性因素1、心血管疾病：包括各种功能性或器质性心血管疾病。
2、内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铬细胞瘤等。
3、代谢异常：如发热、低血糖、恶病质等。
4、药物影响：如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物、扩*血管药物、抗精神病药物等。
5、毒物或药物中毒：如重金属(铅、汞)中毒、食物中毒,阿霉素中毒等。
6、电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等。
7、麻醉、手术或心导管检查。
8、物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等。
机理窦房结是心脏的正常起搏点,冲动在窦房结形成后即由窦房结与房室结之间的结间通道解到房室结,同时沿心房肌传抵整个心房。
冲动在房室结内传导速度极为缓慢,到达希氏束后传导速度再度加速,冲动沿浦肯野纤维传到心室肌,使全部心肌冲动一次,完成一个心脏周期。
心律失常的发生机制包括心脏冲动起源异常、传导异常以及起源和传导均异常。
一、冲动起源异常冲动起源异常主要与心肌细胞膜局部离子流的改变有关,其表现形式有二,即起搏点(包括正常和异位)自律性增高和触发冲动。
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理定义与分类室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤。
室速主要包括：NSVT。
连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变；SMV。
单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预；PMVT。
QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100次/min,持续时间≥30s,或虽然＜30s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
室早室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像等可协助危险分层、治疗、判断预后等。
频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者，应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。
室速NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。
对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。
SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。
有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。
PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征，心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。
治疗原则①治疗基础心脏病, 纠正诱因；②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗；③抗心律失常药物治疗；④由室早触发PMVT患者,可考虑导管消融治疗。
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起搏治疗防止尖端扭转性室速
先天性LQTS (LQT2和LQT3)的TDP常为间隙依赖性 防止间隙的起搏方法可降低TDP发生率 Rate smoothing 功能常用于防止心率突然变化 起搏低限频率为80次/分，心律失常高危期需更快的频率 主张双腔起搏更好(尤其是应用间隙预防起搏程序时) 长时间快速起搏(100-140/分)有可能导致起搏性心肌病
先天遗传性LQTS
常染色体显性遗传 (Romano-Ward-Syndrome，RWS) ➢ 主要分为LQT1，LQT2，LQT3 ➢ 其它少见类型 常染色体隐性遗传 (Jervell and Lange-Nielsen Syndrome, JLNS) JLNS的QT比RWS长，易发生Syncope和SCD
受体阻滞剂治疗
仍是治疗LQTS第一线药物 明显降低死亡率(治疗死亡率为6%) 仍有25%病例发生晕厥等症状 治疗后发生SD的机率为10%/5年 剂量应最大化(运动试验HR130次/分) 所有均有效，心得安最常用 不应突然停药 心动过缓或窦性静止+起搏治疗
左侧心脏交感神经节阻断（LCSD）
左侧星状神经节切除术、左侧颈胸交感神经节切除术 以及左侧胸腔后部交感神经节切除术 对β阻滞剂耐药的患者采用LCSD可降低心律失常发生 的危险性，但这类患者交感神经节切除术后6年的猝死 率仍为8% 手术强化了β阻滞剂的作用或同时阻断了α肾上腺素能 通路，对不愿服用β阻滞剂或α阻滞剂的患者外科手术 特别有益
2006 ACC/AHA/ESC Guidline
For LQTS
IIb类
➢ 1、LQTS患者，在接受β阻滞剂治疗期间，出现晕厥、TDP或心跳骤停， 可考虑左心脏交感神经切除。(证据水平B)
➢ 2、分类上可能相关的较高心跳骤停危险患者，如LQTS 2和LQTS 3， 良好功能状态生存期超过1年，可考虑植入ICD和应用β阻滞剂预防SCD。 (证据水平B)
抗组织胺 口服降糖药 抗真菌药 抗精神病药
慢性低血钙 慢性低血钾
后天获得性 LQTS分子遗传学
获得性LQTS是否真的是“获得性”的? ➢ 现在认为，所谓获得性LQTS可能就是一些携带沉默突
变的先天性LQTS患者，他们在没有触发因素时无症状， 直到某种药物进一步破坏了复极才有外显症状
QT延长综合征（LQTS）
➢ 致心律失常性心肌病: 则是心肌病伴发心律失常，包括 致心律失常性右室心肌病(ARVC)、扩张型心肌病 (DCM)、肥厚型心肌病(HCM)
QT延长综合征（LQTS）
发病年龄多为21±15岁，女性多见 常有晕厥或猝死家族史 ECG表现为QT延长，异常的TU形态 特征性TdP 部分基因型TdP发作与运动有关 发作常呈间隙依赖性（多为成人） 可分为先天遗传性和后天获得性
2006 ACC/AH1、建议诊断(临床和/或分子)为LQTS患者，修正生活方式。(证据水平B) ➢ 2、建议临床诊断为LQTS患者(如出现延长的QT间期)应用β阻滞剂。(证 据水平B) ➢ 3、既往有心跳骤停的LQTS患者，预计良好功能状态生存期超过1年， 建议植入ICD联合应用β阻滞剂。(证据水平A) IIa类 ➢ 1、分子学分析为LQTS和正常QT间期患者，β阻滞剂能有效减少SCD。 (证据水平B) ➢ 2、虽然服用β阻滞剂，但仍有过晕厥和/或VT的LQTS患者，预计良好功 能状态生存期超过1年，植入ICD并继续应用β阻滞剂能有效减少SCD。 (证据水平B)
先天性遗传性 LQTS分子遗传学
基因型 基因 LQT1 KVLQT1 LQT2 HERG
离子通道
Iks Ikr
复极延长原因 针对性治疗 外向钾流减少 钾通道开放剂 外向钾流减少 补钾，β-B
Spironolactone
LQT3 SCN5A 钠通道
持续性钠内流
LQT4 Ankyrin-B IP3R
钙内流增加
ICD治疗
ICD常常用在其它治疗方法无效的患者
➢ ICD可有效预防猝死的发生，但是否应对所有的 LQTS患者使用 ICD尚有争议。研究表明，只有 17%的患者应首选ICD治疗
➢ ICD并发症：如反复多次的放电问题，电击后长间 隙等会加重心律失常的发作
➢ 以置入双腔ICD为最合适
ICD治疗先天性LQTS
基因为基础的药物治疗
钠通道阻滞剂治疗LQT3 升高血钾浓度治疗LQT2 Nicorandil (ATP敏感K+CN 开放剂)治疗LQT1 特异基因治疗?
起搏治疗适应症
受体阻滞剂治疗引起心动过缓 受体阻滞剂治疗症状持续存在(较快频率的起搏可 降低QT间期) 房室阻滞 (HERG基因纯合子) 存在间隙依赖性心律失常(Pause-dependent)
LQT5 KCNE1 Iks
减少钾外流
LQT6 KCNE2 Ikr
减少钾外流
LQT7 KCNJ2 PIP2结合区 减少钾外流
LQT8 Cavl.2 CACNAIC 钙内流增加
I类药物 钙通道阻滞剂 钾通道开放剂 补钾，β-block 钾通道开放剂 钙通道阻滞剂
获得性LQTS
药物性 抗心律失常药物 有机磷农药 抗生素 抗忧郁药(三环类) 电解质异常 急性低血钾 慢性低血
基因突变 药物作用 代谢异常
离子通道功能异常
心室复极异常 早期后除极 触发室性心律失常
正常QT LQT 1 LQT 2
LQT 3
LQTS治疗
治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推 荐的原发性 LQTS 治疗方法均来源于临床经 验和非对照性研究
➢ 受体阻滞剂 ➢ 基因为基础的药物治疗 ➢ LCSD ➢ 起搏器 ➢ ICD
一般概念与流行病学
LQTS，Brugada综合征，儿茶酚胺多形性室速等 是遗传性心律失常性疾病。这类患者心脏结构无异 常，遗传学上决定着VT和SCD发生的易感性。估计 其发生率在5/万以下，从定义上这些综合征是罕见 病
遗传性室性心律失常分类
遗传性室性心律失常可分为两大类：
➢ 原发性心电疾病: 指无器质性心脏病的一类以心电紊乱 为主要特征的疾病，包括LQTS、Brugada Syndrome、 儿茶酚胺敏感性多形性室速、 SQTS、遗传性心脏传导 阻滞和婴儿猝死综合征等