【鉴别诊断】【6-2】【共济失调、轻瘫和瘫痪】

【鉴别诊断】【6-2】【共济失调、轻瘫和瘫痪】

上期内容中我们提到，共济失调是一种感觉障碍，仅会影响身体协调能力而不会影响肌肉力量。轻瘫和瘫痪则不同，两者均会引起运动机能的丧失，若机体丧失了一部分运动机能称之为轻瘫（paresis），而丧失全部机能则为瘫痪（plegia）。

输

英文中，术语plegia或paresis的前面可以加上具体到患肢的前缀形成新的词语。如Tetra-（四肢）、para-（下肢）、hemi-（偏侧）或者mono-（单肢）后面跟上plegia/paresis分别代表四肢、后肢、偏侧和单独的肢体出现问题。

引起轻瘫/瘫痪的原因

引起轻瘫和瘫痪的疾病很多，不同的疾病或是不同严重程度的疾病会引起不同程度的轻瘫/瘫痪。引起轻瘫/瘫痪的可能原因总结于下表：

上期内容中我们提到，脊髓疾病同时可能引起本体感受性共济失调和轻瘫/瘫痪；相对立的，中枢神经系统以外的损伤仅仅会引起轻瘫/瘫痪，而不会引起共济失调。比如，临床常见的多发性神经病变和多发性肌病通常会使患病动物的四肢表现不同程度的虚弱，但动物不会出现共济失调。

诊断流程

1

临床遇到虚弱病例首先要排除系统疾病或代谢疾病。

严重的系统性疾病如贫血，代谢性疾病如肾上腺皮质功能减退和甲状腺机能减退，离子紊乱（低血钙，低血钾），心血管疾病如心包积液或是严重低血压，营养紊乱如硫胺素缺乏等都会引起虚弱。

完善的体格检查，血常规，生化检查可以提示一些代谢或肿瘤疾病，其中有些也会引起神经疾病（如猫糖尿病）或肌病（如犬肾上腺皮质机能亢进）。根据病例情况也可以进行进一步的检查，如全面的心脏检查等。

2

在排查了系统性疾病引起的虚弱之后，细致的进行脑神经，姿势反应以及脊髓节段反射检查可帮助我们判断问题是在外周神经、神经肌肉接头、或是肌肉。

比如，在四肢轻瘫病例中，若反射减弱或是消失，则更考虑为神经疾病或神经炎（比如猎浣熊犬瘫痪）。肌病只会导致比较轻微的脊髓反射减弱。

3

若损伤部位在脊柱，关键是要尽可能定位受损部位。

UMN（上运动神经元）以及LMN（下运动神经元）通常用来定位脊髓损伤点。

UMN

UMN（上运动神经元）指一组运动神经元通路，起于脑部，终于脊髓。其中形成UMN最重要通路包括皮质脊髓束、红核脊髓束、网状脊髓束以及前庭脊髓束。

UMN的功能就是规范动物步态，抑制四肢伸肌的同时促进屈肌的活动。因此，当动物出现UMN脊髓损伤时，通常会导致四肢伸肌紧张度增加（去抑制）。

UMN损伤的特点包括：

⚪动物出现轻瘫或瘫痪，并且动物的伸肌紧张度增加（痉挛强直或肌张力过高）

⚪脊髓节段反射正常或增加（反射亢进）

⚪渐进性肌肉萎缩（废用性）

LMN

LMN（下运动神经元）是指一组起始于脊髓背侧灰质或脑干神经核的神经元，是外周或脑神经的起源，支配靶肌肉。因任何运动活动都需要经过LMN，LMN也被称为最终的共同神经通路。当动物LMN 出现任何损伤，例如脊髓膨大部（背侧灰质角）、神经根、脊神经、外周神经或神经肌肉接头，则会出现LMN功能障碍。

临床表现通常与UMN病变相反：

⚪动物出现轻瘫或瘫痪，并且动物的伸肌紧张度减弱（瘫软或肌张力减弱）

⚪脊髓节段反射减弱或消失

⚪神经性肌肉萎缩（迅速且严重）

临床上，脊髓可以分为四个部分，颈段（C1-5），颈胸段（C6-T2），胸腰段（T3-L3）以及腰荐段（L4-S3）。

根据不同的临床表现或体格检查结果可以定位具体的损伤部位：

四肢均受影响提示损伤通常在C1-C5或C6-T2。假设后肢肌紧张力增加以及反射增强，若前肢表现正常或是增强（UMN症状），损伤定位在C1-C5；若前肢表现为紧张力减少以及反射减弱（LMN症状），则损伤定位C6-T2。

截瘫或下肢瘫痪一般提示损伤部位在T2之后。如果反射及肌肉张力正常或是增加，提示损伤部位在T3-L3，也是最常见的脊髓损伤部位。

通过皮肌反射与脊柱触诊实现更具体的损伤定位。若张力及反射减弱暗示L4-S3段损伤。需要注意腰荐段脊髓与相应的椎骨并不一致。腰膨大区域L4-S3在犬位于L4到L5椎骨内，猫则在L5-L6椎之间。犬如果出现的损伤涉及到L6、L7以及第1荐椎，通常会影响到后肢、会阴部、括约肌以及尾神经根（包括坐骨神经，阴部神经，盆神经以及尾神经反射），又因为该区域不存在脊髓，因此不会出现本体感受性共济失调（但有可能出现本体感受缺失），后肢瘫痪以及腰间区域触碰疼痛也可能发生。屈肌以及会阴反射表现为LMN症状。

图1 轻瘫或瘫痪动物损伤定位流程

希夫-谢灵顿现象

希夫-谢灵顿现象是根据LMN及UMN进行脊髓损伤定位的一个值得注意的问题，一般出现在严重胸腰段脊髓损伤（T2-L7），破坏了脊髓固有的神经通路，会出现前肢伸肌去抑制，这些患病动物通常会表现截瘫，前肢步态正常，但侧卧时前肢出现强直。

4

针对瘫痪病例，确认是否存在深痛（Deep pain）十分重要。

当给予有害刺激时，比如对指（趾）尖或甲床进行强烈刺激，动物除了肢体出现本能回缩之外，还会伴有行为反应，比如嚎叫。若动物对疼痛刺激仅出现没有意识反应的肢体收缩，尤其是一些受过外伤、瘫痪数日、主要为LMN表现的患病动物，一般暗示脊髓损伤，预后慎重。

依据病变进行损伤定位的常见鉴别诊断

1、弥散的下运动神经元临床表现

急性的多神经根神经炎（猎浣熊犬瘫痪）

重症肌无力

肉毒素中毒

蜱麻痹

2、C1-C5 脊髓

IVDD

寰枢椎半脱位

肿瘤

3、C6-T2 脊髓

IVDD

颈椎脊髓病

肿瘤

4、T3-L3脊髓

IVDD

脊柱创伤

退行性脊髓病

肿瘤

纤维软骨性栓塞

5、L4-S3脊髓

IVDD

纤维软骨性栓塞

脊柱创伤

肿瘤