产后发热

危急重证须中西医结合抢救
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1、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律)
主证： 热型:发热恶寒或突然高热寒战
腹痛:多在下腹→全腹压痛、反跳痛、 全身感染症状及舌脉 恶露:异常、色紫暗如败酱，有臭气
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治法：清热解毒，凉血化瘀 方药：
(1) 解毒活血汤《医林改错》加银花、黄芩、 益母草 (2) 五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益 母草 。 大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通 腑。药理研究其有较强抗感染作用，能降低内毒素， 早期应用阻止 病情发展。 (3) 下腹外敷双柏散
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2、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，参 考内科学)，但由于产后外感发热的内环境不同， 有自身特点： （ 1）、外邪常留少阳 产后百脉空虚 恶露未净，热入血室
临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后 发热。 如罗元恺教授用此方经验: 舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴 胡劫肝阴。 需用小柴胡退热时,柴胡重用12-25克 热多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克 太子参易党参去大枣
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产
后
发
热
广州中医药大学妇科教研室 周英
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目的要求
1、掌握产后发热的定义及辨证论治， 重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规 律及治疗 2、熟悉产后发热的病因病机 3、了解产后发热的预防和预后
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概述

1、定义：

产褥期内，出现发热持续不退，或突 然高热寒战，并伴有其它症状者，称 之。 本病的感染邪毒型发热，与西医产褥 感染可互参，可危及产妇生命，为死 亡的四大原因之一，发病率为1％～ 7· 2％。
外感
风/寒/热/暑 阳无所附
营卫不和
产 后 发 热
血虚 阴虚内热
产后脾胃虚弱 恶露不畅 胎衣残留
血瘀 七情内伤
败血阻碍 气机
营卫不通
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诊断与鉴别诊断
1、诊断： 病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创 护理不洁；产后失血过多，产后不禁房事，外感， 情志不遂史等 临床表现：发热为主，伴全身及生殖道症状
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（2）、常兼胃肠积热，适加清胃肠积热之品以消 导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核。 尽量少用麦芽、山楂以免回乳。 （3）、常兼瘀血内阻，热与血结，选加血分药： 如丹皮、白薇、益母草之类。 （4）产后中暑参考《温病学》。 （5）、常可致产后身痛、关节痛。
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三、血虚型
主证： 身有微热+血虚证 治则：养血益气，和营退热 方药：(1)八珍汤加黄芪地骨皮 (2)补中益气汤(甘温除热) (3)阴虚用加减一阴煎
病案
患者张某，女，28岁，教员。时值季秋，
于产 后第四天，因不慎寒暖，将息失 宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日恶 寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切 痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇 痛片，汗出不解，晚间体温达40．6℃ (腋下)。家属急邀往视，情词恳切。诊 其体肤，炕烘蒸热．而不恶寒，颜面潮 红，身半以上汗出如洗， 口干频饮， 便秘、溲黄、舌质红，苔干黄，脉浮数 有力。
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危重症处理
1、产褥感染——支持疗法 抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静 急重证中西医结合 2、产后中暑—— 迅速改善环境 纠正酸中毒体征 预防感染
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辨证论治
辨证要点： 热型、 腹痛、恶露
王淑贞《实用妇产科学》P458指出： “约有1／3—1／2产褥感染首先出现的症状并 不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症 患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的 症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出 现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。” 治疗原则：以调气血，和营卫为主
2、辨证要点的研究
3、退热法研究 4、危重病案总结报道
5、发挥特长，防治结合(生化汤)
6、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染
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结语
1、本病以预防为主。 2、诊断强调“三审”及西医检查。 3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。 治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原 则。 4、临床以感染邪毒最急最重，按卫气营血传变。 外感发热可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重， 威胁生命。 5、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹膜 炎、胸膜炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身 痛、关节痛等病证，退热后仍需追踪随访，防患 于未然。
检查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症威胁产妇生命。 妇科检查:可发现生殖器官感染体征等 辅助检查：血分析、胸透； 血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏； B超：宫腔有无残留胎盘胎 ,盆腔有无脓肿。 产褥感染可出现生殖道→全身脓毒败血症等。请看图片： 2、鉴别诊断
蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛
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• 1964年版《中医妇科学· 产后发热》编入“感染邪毒” 7 型”，一直沿用至今。
病因病机
临产
产时
贫血、体虚 房事 早破水 消毒不严 产道损伤 失血过多 阴道异物 胎衣残留
邪毒入胞 （血室正开） 或产伤创口 感染邪毒 邪侵全身 （正虚邪盛） 正 邪 交 争
产后下阴护理不洁 产后百脉空虚 外感六淫 产前失血、贫血 产时、产后失血过多
四、血瘀型
主证：寒热时作十血瘀证 治则：活血化瘀，和营除热 主方：(1)生化汤+丹皮、益母草、白薇
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预后与转归
血虚、血瘀-----症情较轻 外感-----变化多，可内传，其中中暑发热较重 感染邪毒-----最急最重，危及生命，可致残疾

预防与调护
（见教材
P201）
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现代研究简介
1、发病特点wenku.baidu.com讨
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谢谢！
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• 宋代《妇人大全良方》 ①首见“产后发热”病名 ②明确产后发热多虚多瘀的发病机理
③ “当作热入血室治之”
• 明代《妇人规》最全面论述产后发热的辩证论治。
• 清代《张氏医通》提出“三冲”、“ 三急”的危急 重症。
《医宗金鉴》提出“产后发热之故，非止一 端” 。 叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中 或热入血室论治。
随证治疗：
(1)若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而 数，治宜清热除烦、益气生津。 方：白虎加人参汤。 (2)阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。 方：大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。 (3)热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。 方：清营汤。
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(4)热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、清 心开窍，选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清 开灵之类。 补充：盆腔血栓性静脉炎——产后发热7~14 天，抗 感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、 下肢肿、硬、瘀、痛（脉痹）中医治疗以清热解 毒、活血化瘀、祛湿通络——抵当汤、四妙勇安 汤加减。 西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧 菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋 霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素， 常选用先锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米 松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。 盆腔脓肿及胎盘残留的处理。
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2、特点：
时间性：产褥期内，多在产后24小时以后 的10日多见。 特殊内环境 ：多虚多瘀，血室正开 热型不一: 外感风寒，邪火内盛，水亏阴虚， 劳倦虚烦，去血过多等。 可伴有生殖道及全身症状:
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3、沿革
• 产后发热的记述最早见于：战国时代《内 经· 素问》 “乳子而病热”。 • 汉代《金匮要略》产后病有4条经文论治产后 发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹 叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室”病证及 小柴胡汤治之。



宫旁组织炎及脓肿形成 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 菌血症、败血性肺炎
血栓性静脉炎、双侧股白肿 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、 眼、关节或其他器官。
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生殖器官感染途径
图1 粘膜上行性感染
图2 淋巴性感染
图3 血循感染
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急性输卵管炎
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深部静脉血栓形成
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血 栓 性 静 脉 炎