病历摘要

病历摘要(模板)

病历摘要（模板）报告编码：怀疑药品：一、患者基本情况患者，男，75岁，无过敏史，输血史，无外伤，患高血压二年。

2008年3月11日16点30分患者以“阵发性腹痛伴呕吐五天”为主诉住院，诊断:化脓性阑尾炎、麻痹性肠梗阻，18点30分在全麻下行肠松解加阑尾切除术, 8点30分返病房，进行术后抗感染治疗。

二、治疗用药情况2008年3月11日－3月15日静脉滴注五组液体：（1）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用头孢他啶6g加氯化钾注射液10ml；（2）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加氯化钾注射液10ml加维生素C 注射液3g加维生素B6注射液0.2g；（3）5%葡萄糖注射液500ml加氯化钾注射液15ml；（4）5%葡萄糖注射液500ml加氟罗沙星注射液0.4g；（5）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用奥美拉唑钠40mg。

三、不良反应发生过程2008年3月16日上午8点患者开始依次滴注上述五种液体，未出现任何不适，下午4点30分开始静滴脂肪乳注射液，5点15分突然出现胸闷、气喘、烦躁、全身性冷汗、四肢厥冷、T35.9度, 立即停用脂肪乳，吸氧，更换液体及输液器。

四、抢救情况17:17 同时双通路液体5%SB250ml静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml加多巴胺60mg静滴，30滴/分地塞米松注射液10mg入管，非那根注射液25mg肌注，17:25 5%葡萄糖20ml加西地兰0.5mg静推,18:15 速尿20mg入管，18:30 多巴胺40mg静滴19:30 呼吸渐衰竭停止,血压测不到,给予可抗酮、洛贝林应用,胸外按压。

19:50 呼吸停止, 临床死亡。

五、医院死因结论过敏性休克六、附说明书。

病历摘要(模板)

病历摘要(模板)病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。

发热四天伴咳嗽、咳痰2天。

4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。

咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。

查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。

血常规：白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部X线检查：右下肺炎。

入院诊断：1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎（细菌性）诊断依据：（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。

（4）WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。

鉴别诊断：（1）肺结核支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。

不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。

结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。

（2）病毒性肺炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。

胸片无间质性肺炎改变。

结论：可基本排除。

（3）急性气管－支气管炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。

不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。

结论：可基本排除。

诊疗计划：1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。

病历摘要——精选推荐

２】３
眼科检查：双角膜呈弥漫性、均匀状、细颗粒状混浊（颗粒呈结晶状）；ＫＦ环（一）。其他：骨髓涂片和活检未见浆细胞增多；头颅ｘ线未见异常；骨Ｙ显像未见异常；ＵＣＧ未见明显异常；血ＦＴ３与ＦＩ？４正常、ＴＳＨ６．８５９ＩＵ／ｍＬ：甲状腺Ｂ超未见异常。入院后主要给予降压（洛丁新）、补钾、补钙、利尿等对症治疗，７月２６日起加用强的松（５０ｍｇ·ｄ．１，患者体重５３ｋｇ）、青霉胺（２５０ｍｇ·ｄ－１）治疗。
病历摘要
北京协和医院
患者，女性，４ｌ岁，因纳差、双下肢水肿１年余于２００６年７月１９日入院。２００５年３月患者上感后出现厌食、纳差、偶恶心，并逐渐出现双下肢水肿，伴夜尿增多，约３次／夜，无发热、腹痛、腰痛、肉眼血尿。２００５年４月外院查血常规：ＷＢＣ２．７５×１０９／Ｌ、Ｈｂ６４９／Ｌ、ＰＬＴ４２×１０９／Ｌ：尿常规：ｇＧ１．０１５、ＰＨ６．５、ＰＲＯ１＋、ＧＬＵ３＋（血ＧＬＵ４．６ｍｍｏ／Ｌ）：血ＡＬＴ、Ｔｂｉｌ正常：血ＧＧＴ１６６Ｕ／Ｌ、ＡＬＰ３１９１Ｕ／Ｌ、ｙ－ＧＴ１６６Ｕ／Ｌ、ＡＬＢ２９．７９ａ＿．；ＰＴ、ＰＡ、ＡＰｌ＇Ｔ正常；腹部Ｂ超示肝实质回声增强，脾大，双肾大小正常；彩超示门静脉、下腔静脉未见血栓形成，考虑“肝硬化、脾功能亢进” 可能，予保肝、利尿等治疗效欠佳。２００５年１２月因水肿加重，伴腹胀，Ｂ超示“腹水”，于０６年１月５日行脾切除＋肝活检术，病理示：“细结节性肝硬变，慢性淤血性脾肿大”。术后病情好转不明显，水肿略加重。为求进一步诊治来我院就诊。发病来有口干，但进食无需水送服，无眼干，无腮腺肿大、无牙齿片状脱落，无脱发、口腔溃疡、关节痛、光过敏及雷诺现象，无骨痛、肢体麻木疼痛，无视物模糊。１９９８年诊“胆囊炎’’，无乙肝史，无药物过敏史，无明确遗传病史。查体：ＢＰ１６０ｔ１００ｍｍＨｇ，ＨＲ７０次／分。面部皮肤略黑，全身皮肤无瘀点瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痔。无猖獗齿。双肺呼吸音低。心律齐。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝肋下可及边，质中，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度可凹性水肿。入院后查血常规：ＷＢＣ５．５４×１０９／Ｌ、Ｈｂ１１７９／Ｌ、ＰＬＴ３２８Ｘ１０９／Ｌ、嗜酸细胞０．２％；尿常规：ＳＧｌ．０２０、

病历摘要范文

病历摘要范文
根据病人的症状和检查结果，此次病历摘要可以写成以下范文：
患者XX，男性，XX岁，因XX原因就诊。

患者主诉XX症
状已XX时间，伴有XX症状。

患者病史中无高血压、糖尿病
等明确诊断，个人无过敏史。

家族史不详。

体格检查发现患者一般状况好，神志清楚，面色正常。

血压为XX/XX mmHg，心率为XX次/分，体温正常。

头颈部无明显
异常，淋巴结未见明显肿大。

胸廓对称，呼吸音清晰，无干啰音。

心率齐，心音清晰有力，心脏杂音未能听到，脏界无明显扩大。

根据临床表现和检查结果，初步诊断为XX疾病。

为了进一步明确诊断，患者被安排了进一步的检查，包括XX检查。

仅供参考，具体病例摘要应根据患者具体情况进行撰写。

病史摘要患者[最新]

病史摘要患者，女，36岁。

8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。

3年前劳累后即觉心悸、气急。

1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。

入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。

体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。

颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。

肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。

治疗无效死亡尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。

二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。

心包积液。

镜检心肌纤维增大。

肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。

镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。

肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。

肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。

表面和切面均见红黄相间网状结构。

镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。

周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。

脾：体积增大，切面暗红色。

脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。

其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。

[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制？3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。

病理解剖诊断1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。

体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。

X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。

经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。

入院24小时后清醒。

住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。

病历总结摘要模板范文

病历总结摘要一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[住址]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]二、主诉及现病史主诉：[患者就诊时的主要症状或体征]现病史：[患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

包括以下内容：]1. 起病情况：[缓慢起病还是急性起病] 与患病时间：[生病多久了]2. 主要症状特点：[包括所在的部位、放射区域、性质、发作频率、持续时间、强度、加重或缓解因素]3. 发作原因与诱因：[如有]4. 病情的发展与变化：[按时间顺序记录，包括主要症状的发展与变化和其他相关症状的情况]5. 伴随症状：[如有]6. 诊断、治疗经过：[药物名称、剂量、疗效等]三、体格检查1. 一般情况：[神志、精神状态、营养状况、步态等]2. 皮肤、黏膜：[颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点等]3. 消化系统：[腹部体征、肝脾大小、有无压痛、反跳痛等]4. 呼吸系统：[呼吸频率、节律、深度、两肺呼吸音、干湿啰音等]5. 循环系统：[心率、节律、血压、脉搏、心音、杂音等]6. 神经系统：[意识、言语、运动、感觉、反射等]四、辅助检查1. 实验室检查：[血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等]2. 影像学检查：[X光、CT、MRI、超声等]3. 其他检查：[如心电图、动态血压等]五、诊断与治疗1. 诊断：[根据病史、体格检查、辅助检查综合分析得出的诊断]2. 治疗方案：[包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等]3. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]六、出院情况1. 病情稳定：[患者病情是否稳定，有无并发症、后遗症等]2. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]3. 出院指导：[患者出院后的注意事项、随访要求等]七、总结本病例主要介绍了患者的病情发展、诊断、治疗及预后情况。

病历摘要模板

病历摘要模板
患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。

主诉，右侧胸痛伴呼吸困难。

现病史。

患者于3天前开始出现右侧胸痛，疼痛呈持续性，伴有呼吸困难。

患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

未曾接受过类似症状的治疗。

既往史。

患者既往体健，无手术史，无过敏史。

无药物过敏史，无输血史。

个人史。

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食规律，作息正常。

家族史。

患者无家族遗传病史，父母兄弟姐妹健康。

体格检查。

患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减低，心率100次/分，血压140/90mmHg，肺部可闻及右侧干、湿啰音，心音低钝，心尖搏动位移。

辅助检查。

心电图示ST段抬高，血清心肌酶升高，B超示心包积液。

诊断。

1. 急性心肌梗死。

2. 心包积液。

处理。

1. 综合治疗，积极处理急性心肌梗死，包括溶栓治疗、抗凝治疗等。

2. 心包穿刺术，对心包积液进行穿刺引流。

3. 对症治疗，给予氧疗、镇痛等支持治疗。

4. 严密观察，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

病历摘要。

患者XXX，65岁，因右侧胸痛伴呼吸困难入院。

经详细询问和检查，诊断为急性心肌梗死并合并心包积液。

目前正在接受综合治疗和对症治疗，病情稳定，预后良好。

结语。

以上为患者XXX的病历摘要，希望医护人员能够密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，为患者争取更好的康复机会。

尿酮体值
产后心衰

剖宫产术后4小时：患者主诉喘憋，呼吸困难，烦躁不安，不能平卧，查体：神智清，呼吸急促，烦躁不安，多汗，口唇轻度发绀血压190/120mmHg，脉率 135次/分呼吸35次/分，双肺呼吸音粗，满肺可以闻及中小水泡音，心率齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾未及。考虑患者急性左心衰，肺水肿
病例讨论
产科
病例摘要

主因“停经33+4周，水肿1周，血压升高一天天”于 2004.10.160AM急诊入院，月经不规律7/30-60天，末次月经2004.2.23,G2P0 停经21周 B超胎儿符合孕周大小 21周查空腹血糖7.7mmol/L.未处理孕期两次测量血压135/90mmHg（停经21周），尿蛋白（+），亦未特殊处理。近一周来患者出现下肢水肿，自觉胸闷，憋气不能平卧，无头痛眼花及其他自觉症状，患者今日于外院就诊血压200/120mmHg，尿蛋白（+）口服心痛定10mg,25%MgSO40ml后转入我院患者17岁发现血压升高，最高达到150/90mmHg，未治疗。99年查尿糖阳性，曾服中药治疗亦未坚持。其母患糖尿病，家族史余无特殊。

入院诊断
• .宫内孕33+4周G2P0，臀位，未产
• 慢性高血压合并重度妊高征 • 糖尿病合并妊娠 • 先兆早产 • 初产臀位 • 酮症酸中毒？
入院后处理原则
• .降压 • .解痉 • .促肺 • 灭酮 • 保胎
入院后处理：10.16
• . 电话请示内科二线指示该患者目前症状
体征不支持心衰诊断，出现憋气考虑和血压升高有关，目前需要降压治疗，并指示给亚宁定静脉降压治疗 • .促肺成熟：地塞米松5毫克Q12H，IM • .灭酮治疗：根据血糖及尿酮体水平给静脉胰岛素及皮下胰岛 • • .半卧位，面罩吸过酒精氧 .与西地兰0.2MG；速尿20MG，氨茶碱0.25克 .予硝普钠静脉降压治疗急查电解质，心肌酶谱，血气分析；床旁心电图，胸片

病例汇报摘要如何写范文

病例汇报摘要如何写范文英文回答：Case Report Abstract.Introduction.A case report is a detailed description of a patient's medical history, diagnosis, and treatment. It provides valuable insights into rare or unusual conditions, and can contribute to the understanding and management of diseases.Structure.A typical case report abstract includes the following sections:Title: A concise and informative title that accurately reflects the main findings of the report.Authors: The names of the authors involved in writing the report.Abstract: A summary of the case, including thepatient's demographics, presenting symptoms, medical history, diagnosis, treatment, and outcome.Keywords: Terms that describe the key aspects of the case, which aid in indexing and searching.Writing Style.When writing a case report abstract, it is important to use clear and concise language. The abstract should be objective and factual, avoiding subjective opinions or conclusions. It should also be written in the past tense and use passive voice.Submission.Case report abstracts are typically submitted to medical journals for publication. The journal'sinstructions for authors should be followed carefully to ensure that the abstract meets the required format and style.Example Abstract.Title: A Rare Case of Adult-Onset Still's Disease Presenting with Hepatosplenomegaly and Lymphadenopathy.Authors: J. Smith, M. Jones, and P. Brown.Abstract:We present a case of adult-onset Still's disease (AOSD) in a 25-year-old female patient. The patient presented with a triad of spiking fevers, evanescent rash, and arthralgias. Initial laboratory findings revealed elevated inflammatory markers and hepatosplenomegaly. Subsequent imaging and biopsy confirmed the diagnosis of AOSD. The patient was treated with corticosteroids and methotrexate, with improvement in symptoms. This case highlights theimportance of considering AOSD in the differentialdiagnosis of patients presenting with unexplained fever, arthralgias, and hepatosplenomegaly.Keywords: Adult-onset Still's disease, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, fever, rash, arthralgias.中文回答：病例汇报摘要。

心内科病历摘要模板范文(通用12篇)

心内科病历摘要模板范文(通用12篇)参加工作以来，在不同的领导岗位中我积极实践、勇于开拓、不管干什么从不讲价还价，更不怨天忧人，干一行，爱一行，努力把工作做得最好，这为我积累了较为丰富的实践经验。

在担任心血管内科专业组长后，我一直把“爱岗敬业、开拓进取”作为自己的座右铭，我始终将凝聚人心放在突出位置，率先垂范，正人先正己，自己处处以身作则，要求同志们做到的自己首先做到，要求同志们不为的自己首先不为，在工作中始终坚持公平、公正原则，做到一碗水端平，鼓励大家多提意见，只要合理的就采纳，营造一种大家心往一起想，劲往一处使的工作氛围，真正做到了九牛爬坡个个使力，我的工作也得到了领导和同志们的高度认可，2023年度被评为优质护理服务先进个人，曾应邀参加护士节当地电视台采访，20xx年度被评为服务之星，这为我未来的工作奠定了坚实的基础。

而立之年的我，身体健康、精力旺盛、敬业精神强，在工作中我善于与人沟通、注重协调、分析及处理问题的能力，这使我具有了较为丰富的管理经验，在平时的工作中我理清思路，团结同事，分清主次，事事从大局着想，勤于奉献、敢于创新，用发散式思维打开工作局面，注重实干，在点滴工作中培养自己爱岗、敬业、奉献的品质，注重传帮带作用，强化自身素质的不断提升，注重个人业务素质的不断提高，坚持向书本学、向实践学、向有经验的同志学，注重科室合作意识，善于处理科室关系，激发科室工作激情，在工作中以人为镜，不断完善自己。

这使我更加成熟，这份成熟不仅仅是思想心态的转变，更是包含了我对领导给予我的关心、支持、信任和帮助的理解，工作以来不仅提高了我的业务能力也培养了我坚毅、顽强、任劳任怨的品质，我能把困难当成挑战、把吃苦看做磨练，遇事不含糊、办事不拖沓。

尊敬的领导和同志们，一份辛劳，一份收获，我的工作得到了领导和我同志们的赞誉，但我深深地知道荣誉属于过去，未来我还需努力，成绩不找跑步了，问题不找不得了，目前的工作与同事的期望和领导的要求尚有一定的距离，今后还需以人为镜，不断努力，今天在此向大家介绍我自己，诚恳的接受大家对我工作的考评。

病历摘要

病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。

胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。

分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。

因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。

体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。

患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。

两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

心率165次/min，心音钝，心律齐。

实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。

X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。

入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。

尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。

有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。

病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。

讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。

依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。

死亡原因：呼吸衰竭。

2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。

精神病病历分析

不愿再复学，且常诉心里感到烧得慌而用冷水浇自己。病中患者无语乱、自笑和冲动伤人等，未诉被害和有人害自己。无话多，未发现自诩自己本事大和爱管闲事等表现。
近3个月来病情加剧，不愿与家人一起吃饭，吃饭无规律，1天吃1餐或2餐。常唉声叹气，有时在家突然大声无目的喊叫：“我要去玩，我不上学！”自诉喊叫后觉得心里痛快些。在笔记本中与道：“我不会像别人那样活着，我不是弱者，
疗效欠佳。仍烦躁、着急，整天但心孩子及家人的生活，有时坐立不安，心慌，口干，觉得身体上下串气，担心自己找不着家。觉得活着没意思，曾企图上吊自杀而未遂，饮食睡眠欠佳。患者主动要求住院治疗门诊以抑郁收入院。
即往史：体健，无重大躯体疾病，否认手术、外伤及药物过敏史。
个人史：同胞4人，排行第一，幼年生长发育不祥。8岁上学，学习成绩好，话少，与同学交往少，与同学关系一般。
D、意志活动缺乏：近2年多不上学，终日无所事，想工作又缺乏具体打算，问将来打算干什么，患者答：“没怎么想”。
在病房内多独处或卧床，少动，接触被动。吃饭和洗漱需督促。
（4）对自己的病无自知力：否认自己有病，认为家人糊涂把自己送住院。社会功能明显受损，不能继续学习。
造成明显痛苦，病程已经超过两周。根据CCMD-3诊断标准，诊断为无精神病性症状的抑郁症
2、鉴别诊断
由于患者对所迁入的新居很不满，可能成为患者的精神刺激，引起抑郁症状，应该排队适应障碍的可能性，但是适应障碍一般不超过6月，并且有一定的人格缺陷，本病例不符合此诊断。
3、治疗计划
患者临床诊断较明确，治疗上应系统
主诉：失眠，食欲下降，想死，心烦，逃学等25个月，近3个月来加重，常一个人在家叫，不出门。

病历摘要

病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。

胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。

分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。

因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。

体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。

患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。

两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

心率165次/min，心音钝，心律齐。

实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。

X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。

入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。

尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。

有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。

病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。

讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。

依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。

死亡原因：呼吸衰竭。

2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。

病历摘要

病历摘要患者陈志红，男，47岁。

因“右肩部外伤后疼痛.活动受限2天”于2011-10-29入院。

现病史：于两天前骑自行车时与一摩托车相撞，以右侧身体着地。

当时约有3分钟的昏迷史。

醒后即感右肩部，右头面部，右肘及右髋部疼痛，右肩部活动受限，右上肢抬举困难。

由他人扶送至顺德中医院行X线检查示：右肩锁关节脱位。

予固定包扎后回家休息。

今为进一步治疗，来我院住院治疗。

自受伤以来，患者无恶心呕吐，无胸痛气促，无腹痛，精神胃纳差，睡眠一般，二便正常。

既往史，个人史，家族史无特殊。

体格检查：生命体征正常。

发育正常，营养一般。

自行步入病房，神清合作。

全身皮肤黏膜无黄染。

于右额部见靑紫肿胀，约3x2x1cm3，表面皮肤无破损。

右眼眶外侧见一长约2x2cm2皮肤擦伤，少量渗血。

右眼结膜下出血。

心，肺，腹（—）。

脊柱正常，生理弯曲存在。

无侧凸畸形，无叩压痛。

于右肩峰局部肿胀，畸形，肩峰外侧端隆起，往下推压出现反弹性“琴键征”（Piano sign），压痛（+）。

伤肢外展、上举受限。

右肘部，髋部稍肿胀，压痛（+），。

活动未见异常。

右上肢上举困难，余肢体无异常。

四肢末梢感觉，运动功能正常，皮温正常。

辅助检查：2011-10-29顺德中医院X线检查：右肩锁关节脱位。

右肘及右髋部未见明显骨折或脱位。

入院诊断：1.右肩锁关节脱位;2. 右眼球结膜下出血;3.右头面部软组织挫伤4.全身多处软组织挫伤。

入院后完善相关辅助检查，排除手术禁忌症于2011/11/1在手术室臂丛麻下行右肩锁关节脱位钩状钢板内固定术。

术中诊断：1.右肩锁关节脱位；2.右喙锁韧带断裂。

术中患者生命体征平稳，术程顺利，安返病房。

术后给予抗感染，持续右肘关节功能位悬吊及支持对症处理。

现术后第三天，患者生命体征平稳，无特殊不适，伤口无渗液，无红肿，无脓性分泌物。

(完整版)完整病历范文

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

病史摘要范文大病历的摘要

病史摘要范文大病历的摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

风湿性心脏病导致的瓣膜关闭不全1-小时候喉痛关节痛说明感染过链球菌。

之后痊愈但是形成的抗体侵犯心瓣膜。

导致心瓣膜变形，关闭不全。

心跳加剧和气促都是因为心脏不能有效泵血，导致缺氧，呼吸和心跳代偿性升高。

（23岁开始逐渐觉得劳动后心跳加剧，气促。

休息后可以缓解，26岁起心跳气促加重，不能平卧并有咳嗽，疲乏无力、失眠。

）球形心也听诊时的吹起音和隆隆音也是瓣膜病的体征。

抗“O”833单位说明感染过链球菌。

2-病变损害关节，软组织和瓣膜。

3-死亡原因是心衰。

（颈静脉怒张，下肢浮肿，紫绀，心普遍性增大。

）4-左右心衰的比较病理书上应该有吧~左心衰主要是导致肺淤血，右心衰是肝淤血，门静脉高压，下肢浮肿。

ps我大三，刚学的。

1、书写整体护理病历的意义2、整体护理病历的内容整体护理病历包括三部分内容； (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。

生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。

(2)护理记录单(PIO) 书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。

完整病历范文

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

完整病历摘要范文

完整病例范文病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

病例摘要(内科病例讨论.

病例摘要（内科病例讨论神经内科提供）来源：山东大学附属济南市中心医院患者：李××，男， 24岁，汉族，于2008年6月20日入院。

主诉：因头晕、记忆力下降、言语不利15天入院。

现病史：患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。

在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。

在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。

既往史：体健，近2月无受凉感冒史。

个人史：生于本地，无异地居住史。

23岁结婚，无子女。

有吸烟史5～6年，3～4支/天。

无酗酒史。

家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。

母亲健在。

无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。

查体：T 36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。

脉搏76次/分，血压120/80mmhg。

神志清，精神好，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。

颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心界不大，心率76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。

感觉无明显异常。

脑膜刺激征阴性。

余神经科查体均阴性。

诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。

辅助检查：08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。