病例摘要
《外科学》病例分析
《外科学》病例分析（一）.病例摘要：女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余. 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。
着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。
发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。
睡眠不好，常需服用安眠药。
成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。
发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。
两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)腹软，肝脾未及。
1.诊断及诊断依据；答:(一)诊断:甲状腺功能亢进症(原发性)(二)诊断依据:(1).有怕热多汗，性情急躁(2).食欲增加，体重下降(3).甲状腺肿大，突眼(4).脉率加快，脉压增大2.进一步检查；答: (1).颈部B 超，同位素扫描(2).T3、T4、TSH测定(3).131碘摄取率3.鉴别诊断；答: (1).单纯性甲状腺肿(2).神经官能症(3).结核，恶性肿瘤4.治疗原则？答: (1).内科药物治疗(2).必要时行甲状腺次全切除术（二）.病例摘要：男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健.查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R:40次/分。
神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧。
左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。
左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。
皮下气肿。
上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。
左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。
左心界叩诊不清，心律整，心率:148次/分，心音较弱，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
病例讨论病历摘要(示范)
病历摘要
患者黎X，女，83岁，住院号1307658。
主诉:咳嗽咳痰2周，左胸痛、气促1天。
病人于2周前受凉后出现咳嗽咳痰，为少许白粘痰，无发热、气促等，外院抗感染治疗后无好转（药物不详），今日无诱因突发左胸持续性隐痛、气促，活动后明显，疼痛无向它处放射，无心悸、发热、头晕等，拟“肺炎”收入。
既往史有高血压史8年，血压控制尚可，波动于135/80mmHg左右；无“糖尿病、高脂血症”史。
个人史无吸烟酗酒史。
月经婚育史：闭经多年，子女体健。
家族遗传病史：无。
入院体格检查：BP167/96mmHg R24bpm T37ºC。
发育正常，正力体型，颈静脉充盈,肝颈征阴性，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音减弱，左下肺可及少量湿啰音；心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见异常；双下肢浮肿（＋）。
辅助检查：
血常规：WBC 7.5*10^9/l,N% 67%,PLT 578*10^9/l,Hb12g/l;
凝血四项：纤维蛋白原5.7g/l增高，余正常；
肝肾功能及血脂分析：大致正常；
痰培养：阴性；
空腹血糖4.39 mmol/L
讨论目的及要求：
▪1.该患者初步诊断是什么?诊断依据?
▪2.该患者胸痛气促还需考虑哪些疾病?
▪3. 下一步如何进一步明确诊断?。
病例摘要(内科病例讨论.
病例摘要（内科病例讨论神经内科提供）来源：山东大学附属济南市中心医院患者：李××，男， 24岁，汉族，于2008年6月20日入院。
主诉：因头晕、记忆力下降、言语不利15天入院。
现病史：患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。
在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。
在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。
既往史：体健，近2月无受凉感冒史。
个人史：生于本地，无异地居住史。
23岁结婚，无子女。
有吸烟史5～6年，3～4支/天。
无酗酒史。
家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。
母亲健在。
无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。
查体：T 36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。
脉搏76次/分，血压120/80mmhg。
神志清，精神好，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。
颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。
感觉无明显异常。
脑膜刺激征阴性。
余神经科查体均阴性。
诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。
辅助检查：08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。
病史摘要患者[最新]
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病史摘要患者，女，36岁。
8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。
3年前劳累后即觉心悸、气急。
1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。
入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。
体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。
颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。
肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。
治疗无效死亡尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。
二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。
心包积液。
镜检心肌纤维增大。
肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。
镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。
肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。
表面和切面均见红黄相间网状结构。
镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。
周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。
脾：体积增大，切面暗红色。
脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。
[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制？3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。
病理解剖诊断1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。
体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。
X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。
经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。
入院24小时后清醒。
住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。
病例摘要1
病例摘要一患者苏东玲，女，31岁，主因“停经33周，下肢水肿1+月，咳嗽，喘憋，不能平卧1周”于04，9，5晚上8：30急诊入院，患者平素月经规律，核对孕周无误，未做产检，下肢水肿1+月，逐渐加重，伴尿少，无头晕.头痛，无视物不清，未诊治。
近1周因上感出现咳嗽，逐渐加重，咳白色泡沫样痰，伴喘憋，不能平卧，与仁和医院查血压180/130MMHG，尿蛋白+++，B超显示胎儿如耘29周大小，以“重度妊高症”转入我院。
既往否认高血压，肾病史，98年顺产一足月女婴，4000G。
查体：血压220/160MMHG，脉搏112次/分，呼吸22次/分，体温37.2度，坐位不能平卧，双肺满步大小水泡音，心界不大，HR112次/分，律齐，心音有力，未及杂音。
，子宫迟缓好，FHR140BPM，估计胎儿大小1300G，入院诊断：宫内孕33周，G3P1，头位未产，重度妊高症，急性左心衰，肺水肿，FGR。
入院后予强心利尿降压解痉治疗，请心内科会诊予吗啡13Mgih，继续硝普钠降压，经治疗，患者病情控制，能平卧，血压143/90MMHG。
双肺喘鸣音明显减少，仅肺底闻及少量细湿罗音。
行胎心监护，提示多法晚期减速，向家属交代病情，家属表示放弃胎儿，为孩子做剖腹产。
上午8点接到产房后考虑为防止再次心衰加重及可能出现的一系列变化，决定行剖宫产终止妊娠，于下午1点以LOA位娩出女婴1100G，APGAR评分5分>10分，交家长抱回，手术顺利。
术后转入ICU病房，予硝普钠控制血压，静点硫酸镁，交替，预防感染治疗，伤口6天拆线，无异常，出院。
出院诊断：宫内孕33周，G3P2，LOA，已产，重度妊高症，急性左心衰，FGR，胎儿窘迫，早产，早产活婴，女，1100G，极低出生体重儿。
病例摘要二患者王海英，女，26岁，主因“停经30+6周，发现血压升高1个月”于03年6月18日入院。
患者平素月经规律，核对孕周无误，入院前2个月出现双下肢水肿，休息后无好转，外院测血压130/90，尿蛋白（-），予降压药物治疗，未正规服用。
病历摘要
尿酮体值
产后心衰
剖宫产术后4小时：患者主诉喘憋，呼吸 困难，烦躁不安，不能平卧，查体：神 智清，呼吸急促，烦躁不安，多汗，口 唇轻度发绀血压190/120mmHg，脉率 135次/分呼吸35次/分，双肺呼吸音粗， 满肺可以闻及中小水泡音，心率齐，各 瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾未及。考 虑患者急性左心衰，肺水肿
病例讨论
产科
病例摘要
主因“停经33+4周，水肿1周，血压升高一天天”于 2004.10.160AM急诊入院， 月经不规律7/30-60天，末次月经2004.2.23,G2P0 停经21周 B超 胎儿符合孕周大小 21周查空腹血糖7.7mmol/L.未处理 孕期两次测量血压135/90mmHg（停经21周），尿蛋白 （+），亦未特殊处理。近一周来患者出现下肢水肿， 自觉胸闷，憋气不能平卧，无头痛眼花及其他自觉症状， 患者今日于外院就诊血压200/120mmHg，尿蛋白（+） 口服心痛定10mg,25%MgSO40ml后转入我院 患者17岁发现血压升高，最高达到150/90mmHg，未治 疗。99年查尿糖阳性，曾服中药治疗亦未坚持。其母患 糖尿病，家族史余无特殊。
入院诊断
• .宫内孕33+4周G2P0，臀位，未产
• 慢性高血压合并重度妊高征 • 糖尿病合并妊娠 • 先兆早产 • 初产臀位 • 酮症酸中毒？
入院后处理原则
• .降压 • .解痉 • .促肺 • 灭酮 • 保胎
入院后处理：10.16
• . 电话请示内科二线指示该患者目前症状
体征不支持心衰诊断，出现憋气考虑和血 压升高有关，目前需要降压治疗，并指示 给亚宁定静脉降压治疗 • .促肺成熟：地塞米松5毫克Q12H，IM • .灭酮治疗：根据血糖及尿酮体水平给静 脉胰岛素及皮下胰岛 • • .半卧位，面罩吸过酒精氧 .与西地兰0.2MG；速尿20MG，氨茶碱0.25克 .予硝普钠静脉降压治疗 急查电解质，心肌酶谱，血气分析；床旁心电图， 胸片
病例汇报摘要如何写范文
病例汇报摘要如何写范文英文回答：Case Report Abstract.Introduction.A case report is a detailed description of a patient's medical history, diagnosis, and treatment. It provides valuable insights into rare or unusual conditions, and can contribute to the understanding and management of diseases.Structure.A typical case report abstract includes the following sections:Title: A concise and informative title that accurately reflects the main findings of the report.Authors: The names of the authors involved in writing the report.Abstract: A summary of the case, including thepatient's demographics, presenting symptoms, medical history, diagnosis, treatment, and outcome.Keywords: Terms that describe the key aspects of the case, which aid in indexing and searching.Writing Style.When writing a case report abstract, it is important to use clear and concise language. The abstract should be objective and factual, avoiding subjective opinions or conclusions. It should also be written in the past tense and use passive voice.Submission.Case report abstracts are typically submitted to medical journals for publication. The journal'sinstructions for authors should be followed carefully to ensure that the abstract meets the required format and style.Example Abstract.Title: A Rare Case of Adult-Onset Still's Disease Presenting with Hepatosplenomegaly and Lymphadenopathy.Authors: J. Smith, M. Jones, and P. Brown.Abstract:We present a case of adult-onset Still's disease (AOSD) in a 25-year-old female patient. The patient presented with a triad of spiking fevers, evanescent rash, and arthralgias. Initial laboratory findings revealed elevated inflammatory markers and hepatosplenomegaly. Subsequent imaging and biopsy confirmed the diagnosis of AOSD. The patient was treated with corticosteroids and methotrexate, with improvement in symptoms. This case highlights theimportance of considering AOSD in the differentialdiagnosis of patients presenting with unexplained fever, arthralgias, and hepatosplenomegaly.Keywords: Adult-onset Still's disease, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, fever, rash, arthralgias.中文回答：病例汇报摘要。
手术室实习护士病例报告
手术室实习护士病例报告一、病例摘要患者：张某某，女，35岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月15日手术时间：2021年5月12日手术名称：腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术二、病例详情患者因“发现右侧卵巢囊肿1月，要求手术治疗”入院。
患者1月前体检发现右侧卵巢囊肿，直径约5cm，无明显症状。
为进一步治疗，入住我科。
入院后，完善相关检查，排除手术禁忌症。
于2021年5月12日行腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术。
手术过程顺利，术后患者安返病房。
三、护理过程1. 术前护理（1）心理护理：患者对手术存在恐惧心理，护士积极与患者沟通，解释手术的必要性、优点及可能的风险，缓解患者紧张情绪。
（2）术前准备：协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等；术前晚进行皮肤准备，指导患者沐浴，减少皮肤细菌感染。
2. 术后护理（1）生命体征监测：术后48小时内，密切观察患者生命体征变化，每小时测量一次，平稳后每4小时测量一次。
（2）伤口护理：观察伤口有无红肿、疼痛、渗液等情况，定期更换伤口敷料，保持伤口干燥。
（3）管道护理：妥善固定各引流管，保持通畅，观察引流液颜色、性质和量，及时报告异常情况。
（4）尿管护理：保持尿管通畅，观察尿量、尿色变化，及时发现并处理尿路感染。
（5）饮食护理：术后6小时可进水，逐渐过渡到流质饮食，鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
（6）康复指导：术后第1天开始进行床上活动，逐渐增加活动量，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。
四、护理体会通过本例患者的护理，我深刻认识到手术室护理工作的重要性。
作为一名手术室实习护士，不仅要具备扎实的护理技能，还要具备良好的沟通能力和敏锐的观察力。
在护理过程中，我们要密切观察患者病情变化，及时发现并处理问题，确保患者安全。
同时，还要注重患者的心理护理，缓解其紧张恐惧情绪，提高患者满意度。
在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提高自己的专业素养，为患者提供更优质的护理服务。
实习报告病例摘要
实习报告病例摘要一、实习背景实习单位：某三级甲等医院心内科实习时间：2021年6月1日至2021年8月31日实习生：某某某二、病例摘要病例1：患者，男，65岁。
因“胸痛、气促3天”入院。
患者3天前无明显诱因出现胸骨后持续性疼痛，向左肩放射，伴有呼吸困难，休息后症状无缓解。
既往有高血压、糖尿病、冠心病史。
查体：心率90次/分，血压140/90mmHg，心音减弱，肺部有少许湿啰音。
心电图示：ST段抬高，T波倒置。
诊断：冠心病、急性心肌梗死、高血压、糖尿病。
治疗：给予抗血小板、抗凝、扩血管、降血压、降血糖等治疗。
病例2：患者，女，50岁。
因“心悸、气促2周”入院。
患者2周来无明显诱因出现心悸、气促，休息时明显，夜间睡眠差。
既往有风湿性心脏病史。
查体：心率110次/分，血压90/60mmHg，心律不齐，肺部有少许湿啰音。
心电图示：室性早搏。
诊断：风湿性心脏病、心功能不全、室性早搏。
治疗：给予强心、利尿、扩血管、抗感染等治疗。
病例3：患者，男，70岁。
因“胸痛、出汗1小时”入院。
患者1小时前无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴有出汗，休息后症状无缓解。
既往有高血压、冠心病史。
查体：心率100次/分，血压150/90mmHg，心音减弱，肺部有少许湿啰音。
心电图示：ST段压低，T波平坦。
诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、高血压。
治疗：给予抗血小板、抗凝、扩血管、降血压等治疗。
三、实习感悟通过本次实习，我对心内科的疾病有了更深入的了解，尤其是在病例的诊断和治疗方面。
在实习期间，我积极参与临床工作，观察患者病情变化，学习医患沟通技巧，提高了自己的临床能力。
同时，我也认识到理论知识的重要性，不断复习相关医学书籍，加强自己的理论基础。
在实习过程中，我深刻体会到医生职业的责任感和使命感。
面对患者，我们要用心去关爱他们，倾听他们的心声，关注他们的需求，尽自己所能为他们解除病痛。
同时，我们也要不断学习，提高自己的业务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
病例大全
病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。
骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。
体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。
伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。
体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。
心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。
诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。
2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。
3、恐惧与病情危急、担心预后有关。
护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。
（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。
（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
病历摘要
病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。
胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。
分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。
有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。
病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。
讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。
依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。
死亡原因：呼吸衰竭。
2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。
病理学病例
病史摘要:患者，女性，60岁。
因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。
11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。
以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。
3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。
2年前开始反复下肢凹陷性水肿。
3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。
体格检查：体温37.4℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/79mmHg。
慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。
心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。
腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中嗜中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。
入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。
尸检摘要:左右胸腔积液各200m1，腹腔积液2000ml呈淡黄*色，透明，比重1.012。
双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。
镜下见双肺未稍肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管腔内有浆液、嗜中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。
心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。
心源性肝硬化。
其他脏器变性、淤血。
讨论1．根据主要临床表现，作出诊断，并说明诊断依据。
病历摘要
病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。
胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。
分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。
有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。
病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。
讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。
依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。
死亡原因：呼吸衰竭。
2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。
医学检验病例分析
▪ 总结
▪ 低蛋白血症旳少见原因之一是胃肠道 蛋白丢失， 其中部分患者没有腹泻等 吸收不良旳体现，诊治过程中易被忽 视。当出现不能解释旳低蛋白血症 （涉及白蛋白和球蛋白），尤其是同 步伴有淋巴细胞降低时，要考虑到本 病。
▪ 内镜、核素淋巴管显像和（或）淋巴 管造影、核素显像显示核素标识－白 蛋白是否自胃肠道漏出等检验有利于 诊疗。综合各项指标有下列诊疗：先 天性多发淋巴管发育不良，原发性小 肠淋巴管扩张症，胸导管不全梗阻， 蛋白丢失性肠病
▪ 总结
▪ 同学们经过讨论，总结出这个病人可 能有旳疾病有肺结核和糖尿病。主要 根据是5年结核病史，治疗不彻底， 近2个月 来加重伴咯血，血沉快；查 体，有低热，两肺上部有异常体征； 有糖尿病史，目前空腹血糖明显高于 正常，尿糖（++）。
▪ 要注意与支气管扩张、肺脓肿、肺癌 相鉴别，需进一步检验X线胸片、痰 找结核菌，必要时经纤维支气管镜 取
▪ ５年前发觉白蛋白低（详细不详），查２ ４小时尿蛋白１．２ ｇ，后来复查为阴性。
今后患者乏力、水肿症状反复加重，血白 ｇ／Ｌ，
先后在外院屡次就诊，考虑为“特发性低 蛋白血症”，间断补充白蛋白治疗。为进 一步诊治，来我院就诊。
▪ 入院查体 生命体征平稳，面、颈部皮肤可见带状
分布旳褐色疣状皮疹，双肺呼吸音清，心界不大，
▪ 总结
▪ 这个病例初步诊疗有下列几种疾病：1. 婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 。 2.重度等张性脱水3.代谢性酸中毒，中 -重度。4.佝偻病活动期。诊疗根据为： 1.急性起病，发烧，呕吐，大便10余 次/日，稀水便、蛋花 汤样，镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染旳特点 。
▪ 2.有明显脱水体现：少尿至无尿，皮肤弹性 差，前囟和眼窝 明显凹陷，哭无泪，肢端 凉，皮肤略发花 。
心内科常见疾病病例摘要及解析
01病例摘要：女性，68岁，连续性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。
患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，连续服用降压0号。
近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。
偶有四肢乏力，无发作性头痛与呕吐，二便正常。
既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。
℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白〔+〕、尿糖〔-〕；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖 5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。
其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。
（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素〔吸烟、高胆固醇、高血压病家族史〕。
○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白〔+〕。
○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。
（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。
2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原那么（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
病历个案总结范文
患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XXX一、病例摘要患者因突发左侧肢体无力伴言语不清3小时入院。
入院前3小时，患者在劳动过程中突然出现左侧肢体无力，无法进行日常活动，同时伴有言语不清。
患者既往有高血压病史，无糖尿病、冠心病等慢性病史。
患者家属发现后，立即拨打了急救电话，将患者送至我院急诊科。
二、诊断与治疗1. 诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性脑梗死。
2. 治疗1）药物治疗：给予患者抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环、保护脑细胞等药物治疗。
2）康复治疗：给予患者言语治疗、肢体康复等康复治疗。
三、治疗经过患者入院后，立即给予静脉注射抗血小板聚集药物、抗凝药物等。
同时，进行头部CT检查，排除颅内出血。
头部CT检查结果显示未见明显异常。
经过3天的治疗，患者左侧肢体无力症状明显改善，言语不清症状基本消失。
四、出院情况患者经过治疗，症状明显改善，符合出院标准。
出院时，患者左侧肢体活动基本正常，言语清晰。
告知患者出院后需继续服用抗血小板聚集、抗凝药物，定期复查血压、血糖等。
同时，指导患者进行康复锻炼，保持良好的生活习惯。
五、病例分析1. 诊断明确，治疗及时：患者入院后，根据症状、体征及辅助检查结果，迅速做出急性脑梗死的诊断，并及时给予相应的治疗，为患者预后提供了有力保障。
2. 综合治疗，效果显著：在治疗过程中，给予患者抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环、保护脑细胞等综合治疗，取得了显著疗效。
3. 康复治疗，提高生活质量：患者出院后，继续进行康复锻炼，有助于提高患者的生活质量。
六、经验与教训1. 提高对急性脑梗死的认识，早期诊断、早期治疗。
2. 重视患者的康复锻炼，提高患者的生活质量。
3. 加强对患者及家属的健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
总之，本病例患者经过及时、有效的治疗，症状明显改善，预后良好。
在今后的工作中，我们将继续提高诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。
病例分析——精选推荐
病例摘要：男，24岁，工人。
现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。
2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。
4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。
昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。
查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。
今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。
解剖记录摘要：身长174厘米，体重60公斤。
大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。
左股静脉：大部分变粗变硬。
从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。
肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。
左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。
显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。
肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。
左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。
思考题：1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？参考答案：1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。
股动脉深在，壁厚不易损伤。
2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。
病情摘要范文
病情摘要范文病情摘要，患者为一名45岁女性，主诉头痛、恶心、呕吐、视物模糊1周。
入院查体，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力3级，双侧腱反射减弱。
头颅MRI示，颅内占位性病变。
患者病情较重，需进一步检查明确诊断并及时处理。
近期，我院收治了一位患者，45岁女性，因头痛、恶心、呕吐、视物模糊等症状1周入院就诊。
经详细询问和检查，患者神志清楚，但双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力3级，双侧腱反射减弱。
头颅MRI示，颅内占位性病变。
根据患者的临床表现和检查结果，我们初步诊断为颅内占位性疾病，病情较重，需要进一步检查明确诊断并及时处理。
对于这位患者的病情，我们非常重视，因为颅内占位性疾病可能会对患者的生命造成严重威胁。
因此，我们立即安排了进一步的检查，包括颅脑CT、腰椎穿刺等，以明确病变的性质和位置，并制定合理的治疗方案。
同时，我们还邀请了神经外科专家会诊，以确保患者能够得到最专业的治疗和护理。
在治疗方面，我们采取了积极的治疗措施，包括控制颅内压、改善脑血流等，以减轻患者的症状和提高生存率。
同时，我们还为患者提供了全面的护理，包括定期监测生命体征、营养支持、心理护理等，以帮助患者尽快康复。
在治疗过程中，患者的家属也给予了我们充分的信任和支持，他们积极配合医生的治疗方案，并在患者的日常护理和心理抚慰上给予了很大的帮助。
我们相信，在医护人员和家属的共同努力下，患者一定能够顺利度过这次危机，重获健康。
总之，对于这位患者的病情，我们将会全力以赴，尽最大努力为患者提供最专业的治疗和护理。
我们相信，在医护人员和家属的共同努力下，患者一定能够战胜疾病，重获健康。
希望患者能够早日康复，回归正常生活。
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病例摘要
患者，马光华，中年男性。
主因“间断右上腹痛半年，加重3个月”入院，以无诱因右上腹痛起病，性质为闷痛，伴右后背放射痛，初始持续时间较短，几分钟至几小时，与进食及体位无关，可自行缓解，其后症状加重，持续数小时到数天不等，伴出汗，有夜间疼痛，无腹胀、腹泻，无低热盗汗，无恶心呕吐、无粘液血便。
查体未见阳性体征，于当地医院多次就诊，查胃镜未见异常，肠镜示：慢性直肠炎、阑尾窝处斑块状充血；腹部超声、胸、腹部CT未见明确占位性病变。
经抑酸、利胆、解痉等治疗，症状无好转，就诊我院，胃镜检查示：非萎缩性胃炎，结肠镜检查无异常，经口小肠镜检查未见异常，腹部增强MR:肝右叶小血管瘤，肝囊肿。
Case Summary
Patients, Ma Guanghua, middle-aged men, admitted to hospital mainly due to "intermittent right upper abdominal pain six months, increased 3 months".With nosignificantincentive ,he suffered intermittent dull pain in right upper abdominal, with right backradiating pain. The initial duration is shorter, a few minutes to a few hours, and is irrelevant with eating and postural, can be self-mitigation. Then he followed by increased symptoms, ranging from several hours to several days, accompanied by
sweating, nocturnal pain; no bloating, diarrhea, no fever, night sweats; no nausea and vomiting. Physical examination showed no positive signs. He visited the local hospital repeatedly. There was no abnormality in gastroscopy;The results of colonoscopy showed chronic proctitis and appendix fossa at the plaque congestion.The results ofabdominal ultrasound, Chest CT and abdomen CTdidn’t show clear space-occupying lesions. The patient was ever treated by acid suppression, gallbladder, antispasmodic and other treatment, but the pain was n’t eased.In our hospital, the endoscopic examination showednon-atrophic gastritis; the result of colonoscopy is normal;Oral colonoscopy did not see abnormal; the abdominal enhanced MR showed thata small hemangioma is in the right lobe of the liver and a hepatic cyst.。