住出院病历摘要作业操作
出院病历摘要电子病历作业流程
電子病歷簽章時效需於24小時內完成，自按下《完成XML》Button到 《完成》 需在24小時內完成電子簽章作業。 新制醫院評鑑對出院病歷建立追蹤管理，出院病歷完成於《出院日》起算
1.
主治醫師進入出院病摘系統→確認出院病摘→按下《完成》→讀卡機置入醫事人員卡 →系統自動完成簽章。
2.
主治醫師進入出院病摘系統→確認出院病摘→按下《完成》→讀卡機『未』置入醫事 人員卡→進入簽章作業→以批次簽章方式完成認病摘後簽章
出院病歷摘要電子病歷作業流程(雙軌)
1. CN輸入出院病摘→未完成→按下《暫存》。暫存出院病摘。
2. CN輸入出院病摘→完成→按下《完成》。代表CN完成病摘輸入。
→列印出病歷摘要紙本，主治醫師於紙本簽名或蓋章→歸病歷。
說明： 主治醫師進入病摘系統，檢視並修訂病摘內容後，按《完成》Button，此時若醫事人 員卡「有」置入讀卡機系統自動完成簽章作業，若讀卡機「未」置入醫事人員卡時， 需要進入批次簽章作業，完成簽章。
病历摘要(模板)
病历摘要(模板)病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。
查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。
血常规：白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部X线检查：右下肺炎。
入院诊断：1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎（细菌性）诊断依据：（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4）WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。
鉴别诊断：（1）肺结核支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。
胸片无间质性肺炎改变。
结论：可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本排除。
诊疗计划：1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
病历摘要(模板)
病历摘要(模板)
陈xx，汉族，男，62 岁，2016年2月12日下午3点，因感觉右肩周围部位疼痛伴
有周围肌肉僵直，同时，出现了右肩部后伸强痛，右肢发育迟缓，肢体肌力不足下到本院
检查。
经检查，诊断为右肩周围僵直性肌肉痉挛、肱锁骨骨折，右侧肩关节外侧膝蓋分离
引起肱锁骨断裂。
患者入院后经行右肩关节关节镜手术治疗，术后痊愈，出院无明显症状。
本次住院期间，患者表现为睡眠一般，营养状况良好，大小便正常，尿酸190umol/L，不消化，无症状，微量元素检测正常，尿液分析正常，血常规检验正常，血型A/B/Rh （+），心电图正常，总胆固醇2.6mmol/L，血糖4.02mmol/L，脑电图未提示明确异常，
超声心动图及腹部彩超未见明显异常。
根据本次临床检查和治疗效果，诊断为右肩周围僵
直性肌肉痉挛、肱锁骨骨折，右侧肩关节外侧膝蓋分离引起肱锁骨断裂，改变创面减少，
骨骺愈合基本完全。
患者术后康复良好，拟出院诊断为右侧肩关节脱位修复康复，术后各项检查正常，术
后改变创面减少，骨骺愈合基本完全，出院无明显症状。
术后给予抗炎、营养支持，用常
规抗痉挛药物等联合治疗，定期复查牢记，关注病情走向，宣传治疗常识和注意事项。
患者入院期间，遵医嘱服用抗生素、静脉滴注抗炎痛及营养支持、钙化剂等药物，术
后精神状态良好，肢体活动度满意，右肩前伸用力及外展得分全部达到正常水平，恢复良好。
本患者收到有效治疗，出院无明显症状，但较高病理活动可能存在危险，患者应在遵
医嘱的情况下，加强体育锻炼，注意休息，保持良好的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜水果和鱼类，避免重体力活动及剧烈运动。
定期检查，及时处理，加强自身健康状况的监测。
病历总结摘要模板范文
病历总结摘要一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[住址]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]二、主诉及现病史主诉：[患者就诊时的主要症状或体征]现病史：[患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
包括以下内容：]1. 起病情况：[缓慢起病还是急性起病] 与患病时间：[生病多久了]2. 主要症状特点：[包括所在的部位、放射区域、性质、发作频率、持续时间、强度、加重或缓解因素]3. 发作原因与诱因：[如有]4. 病情的发展与变化：[按时间顺序记录，包括主要症状的发展与变化和其他相关症状的情况]5. 伴随症状：[如有]6. 诊断、治疗经过：[药物名称、剂量、疗效等]三、体格检查1. 一般情况：[神志、精神状态、营养状况、步态等]2. 皮肤、黏膜：[颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点等]3. 消化系统：[腹部体征、肝脾大小、有无压痛、反跳痛等]4. 呼吸系统：[呼吸频率、节律、深度、两肺呼吸音、干湿啰音等]5. 循环系统：[心率、节律、血压、脉搏、心音、杂音等]6. 神经系统：[意识、言语、运动、感觉、反射等]四、辅助检查1. 实验室检查：[血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等]2. 影像学检查：[X光、CT、MRI、超声等]3. 其他检查：[如心电图、动态血压等]五、诊断与治疗1. 诊断：[根据病史、体格检查、辅助检查综合分析得出的诊断]2. 治疗方案：[包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等]3. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]六、出院情况1. 病情稳定：[患者病情是否稳定，有无并发症、后遗症等]2. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]3. 出院指导：[患者出院后的注意事项、随访要求等]七、总结本病例主要介绍了患者的病情发展、诊断、治疗及预后情况。
病历摘要模板
病历摘要模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。
主诉，右侧胸痛伴呼吸困难。
现病史。
患者于3天前开始出现右侧胸痛，疼痛呈持续性，伴有呼吸困难。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
未曾接受过类似症状的治疗。
既往史。
患者既往体健，无手术史，无过敏史。
无药物过敏史，无输血史。
个人史。
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食规律，作息正常。
家族史。
患者无家族遗传病史，父母兄弟姐妹健康。
体格检查。
患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减低，心率100次/分，血压140/90mmHg，肺部可闻及右侧干、湿啰音，心音低钝，心尖搏动位移。
辅助检查。
心电图示ST段抬高，血清心肌酶升高，B超示心包积液。
诊断。
1. 急性心肌梗死。
2. 心包积液。
处理。
1. 综合治疗，积极处理急性心肌梗死，包括溶栓治疗、抗凝治疗等。
2. 心包穿刺术，对心包积液进行穿刺引流。
3. 对症治疗，给予氧疗、镇痛等支持治疗。
4. 严密观察，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
病历摘要。
患者XXX，65岁，因右侧胸痛伴呼吸困难入院。
经详细询问和检查，诊断为急性心肌梗死并合并心包积液。
目前正在接受综合治疗和对症治疗，病情稳定，预后良好。
结语。
以上为患者XXX的病历摘要，希望医护人员能够密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，为患者争取更好的康复机会。
出院诊断及手术操作填报原则郭
出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。
2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
病历摘要
入院。3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可
缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部
疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断
为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”
经用“地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服
“地高辛”0、25mg维持，3个月前停服。1周前因
受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。3天来腹
病历摘要内容病史一般项目主诉现病史既往史等体格检查实验室检查实验室检查器械检查?要求书写上述内容的主要发现和有鉴别意义的阴性资料能简明扼要反映病情的基本特点和诊断依据
病历摘要
内容 病史（一般项目，主诉，现病史，既往史等
体格检查
实验室检查
器械检查 要求
书写上述内容的主要发现和有鉴别意义的阴性 资料，能简明扼要，反映病情的基本特点和诊 断依据。
医师签名 X X X
2019/10/26
9
2019/10/26
1
病历摘要举例
刘XX，男，30岁，会计。以劳累后心悸气促3年， 发热1周，不能平卧3天，于99年5月21日上午10时 入院。3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可 缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部 疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断 为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全” 经用“地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服 “地高辛”0、25mg维持，3个月前停服。1周前因 受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。3天来腹 胀，尿少,下肢浮肿，
心室肥风湿性心脏病 二尖辩狭窄及关闭 不全 心功能不全 Ⅲ度， ②上呼吸道感染。 入
院后立即给予吸氧；青霉素480万单位加入10 % 葡萄糖液500㎖静脉滴注，每分钟30滴，西地兰0、 4mg加入25%葡萄糖液40㎖静脉缓注，半小时后 心率95次/分，呼吸 25次/分，病人自觉呼吸困难 减轻。继续注意呼吸，心率，血压，尿量等。以 开始各项常规检查。
入院出院护理作业常规
1.目的：1.1建立入出院护理作业常规、使护理人员有标准可循。
2.按据：2.1病人安全与医疗品质评鉴（JCI）评鉴条例ACC、COP。
3.范围：3.1病房全体工作人员4.权责：4.1医师4.1.1执行入出院评估, 并开立医嘱4.2护理人员4.2.1执行入院护理评估, 并按医嘱执行各项治疗及处置4.2.2执行入院环境介绍4.2.3按医嘱办理出院, 及执行出院宣教4.3护理员4.3.1整理床单位，消毒，清扫5.作业流程图：5.1入院护理作业5.2 出院护理作业1.作业细则：1.1入院常规1.1.1准备病人单位及所需设备1.1.1.1护理人员接获入院通知后，应先了解病人情形，按照交班情况准备病人单位所需用物。
1.1.1.2备齐用物、携至病人单位，并铺床。
1.1.1.3病人单位准备完成后，电话通知门诊或急诊人员病人入病室的时间。
1.1.2迎接新病人：1.1.2.1门诊预约住院单位的工作人员，将病患连同＜住院通知单＞、＜病人运送查检表＞、门诊病历等带至护理站后，护理站人员先做病人辨识确认身份。
1.1.2.2病人确认无误后，带病人、家属至病房，负责护士向病人自我介绍，及介绍主治医师。
1.1.3执行入院护理评估，测量生命体征并收集相关资料。
1.1.4以「病房服务手册」向病人及家属介绍环境，解释病房设施及使用方法，并解说住院病人注意事项、权利与义务。
1.1.4.1病房环境：护理站位置、污物室、配膳室、日光室、安全门、逃生路线等。
1.1.4.2病房设施及使用方法：病床、床栏、陪护椅、护士呼叫铃、厕所紧急呼叫铃、电话、电灯、空调等。
1.1.4.3住院病人注意事项：全面禁烟、电视遥控器、请假、陪病、访客、财物保管、公物损坏、遗失赔偿原则及禁止使用电器用品等。
1.1.4.4相关诊断书、大病医疗卡及出生证明申请注意事项及病人权利与义务。
1.1.5提供相关护理指导：例如冷热敷、预防跌倒的注意事项。
检查患者有无皮肤破损或皮肤不完整。
HL7 China CDA 规范 ——出院摘要 (投票版)
患者出院护理规范及操作流程
4、患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。
10
5、整理出院病历。
15
6、患者床单位按出院常规处理，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。
10质量评源自定指导患者沟通有效，关爱病人。
5
患者／家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。
5
床单位清洁消毒符合要求。
5
理论
提问
目的及注意事项
10
总分
100
患者出院护理规范及操作流程
操作流程及质量标准
标准分
准
备
人员：衣帽整洁、洗手
5
患者：评估患者疾病恢复状况。确认出院日期，告知患者办理出院的相关手续、程序。
10
操作流程
1、针对患者病情及康复程度，告知出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。
10
2、诚恳听取患者住院期间的意见和建议，以便改进工作。
5
3、告知患者复诊时间及地点。
住院病历书写规范及范例
住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
住院病历+首记+病程记录+出院小结2
住院病历+首记+病程记录+出院小结2第一篇：住院病历+首记+病程记录+出院小结2姓名:王XX职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。
昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。
被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。
于该院门诊输液治疗。
未再呕吐、胸闷、心悸。
但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。
为进一步诊疗转送我院。
拟“急性正露丸中毒”收住我科。
患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。
精神胃纳一般。
小便正常，服药至今未解大便。
近期体重无明显改变。
既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。
无输血病史。
曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。
否认食物、药物过敏史。
个人史：生于XX，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
无性病冶游史。
婚育史：已婚已育，配偶子女体健。
14岁3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。
家族史：父母健在。
家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。
体格检查T:36.3 ℃P:75次/分R:22次/分Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。
病史摘要格式范文
病史摘要格式范文# 病史摘要。
一、患者基本信息。
老张，男，55岁，是个超级爱抽烟的大叔，每天烟不离手，就像烟是他的“续命神器”一样。
平时就住在咱们这附近的小区，是个退休工人，闲下来就喜欢和老伙计们下下棋、唠唠嗑。
二、现病史。
大概从三个月前开始吧，老张就觉得自己有点不对劲了。
他老是咳嗽，那咳嗽声就像个老破风箱似的，“呼呼”作响。
一开始他还没当回事儿，以为就是普通感冒，自己在家吃了点止咳药，可这咳嗽就像个调皮的小鬼，根本不听使唤，不仅没好，还越来越严重了。
最近这一个月呢，他不光咳嗽，还感觉喘气特别费劲，就像有个大石头压在胸口似的。
以前爬个三楼都不带喘气儿的，现在走到二楼就得停下来歇半天，脸憋得通红通红的，就像个熟透的大苹果。
而且啊，有时候咳嗽还能咳出点血丝来，这可把老张给吓坏了，这才决定来医院看看。
三、既往史。
老张的身体以前就有点小毛病。
他有高血压，已经得了好几年了，就像个甩不掉的小尾巴。
平时呢，也不怎么按时吃降压药，总是想起来就吃，想不起来就算了，感觉就像在和高血压玩捉迷藏似的。
另外，他年轻的时候得过一次肺炎，不过那都是好久以前的事儿了，他都快忘得差不多了。
四、家族史。
老张的家族里啊，他爸爸就是因为心脏病去世的，他哥哥也有糖尿病。
老张自己呢，以前还觉得自己挺幸运的，没被这些病找上门，没想到现在自己也出状况了。
五、个人生活史。
老张这烟龄可长了，得有三十多年了。
每天至少得抽两包烟，别人劝他戒烟，他就摆摆手说：“抽了这么多年了，戒不掉喽。
”他还特别爱喝酒，每天晚饭的时候都得喝上几杯小酒，他觉得这样才舒坦。
饮食方面呢，老张特别爱吃肉，尤其是红烧肉，顿顿都少不了，像那些蔬菜水果啊，他就吃得很少，用他的话说就是：“那些东西哪有肉香啊。
”平时他也不爱运动，整天就是坐着或者躺着，唯一的运动可能就是偶尔散散步了。
工伤出院怎么做病历
工伤出院怎么做病历工伤出院的病历通常包括以下几个部分：首先是病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号码等；然后是就诊途径，即由哪家医院转入的本院治疗；接着是入院原因，即工伤的具体情况；还包括检查结果、治疗方案和病情进展等内容。
下面是一个以700字为限的工伤出院病历的示范：病例编号：20211020姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20211020001就诊途径：由XX医院转入入院日期：2021年10月1日出院日期：2021年10月15日主诉：右手指关节疼痛红肿伴有弯曲困难，因工伤于XX年XX月XX日发生。
现病史：患者于上述日期在工地上操作重物时，发生右手指关节受伤，引起疼痛、红肿，伴有弯曲困难。
患者即刻到当地医院进行初步处理，并转入我院进行进一步治疗。
既往史：无。
家族史：无特殊。
个人史：平时从事重体力劳动工作，工作时间较长。
过去未曾患有类似疾病，也未因其他因素导致手部受伤。
体格检查：患者精神状态良好，意识清醒。
体温37.0℃，脉搏75次/分钟，呼吸平稳。
右手指关节红肿，压痛明显。
关节活动受限，屈曲呈弯曲困难，伸展困难。
皮肤无其他明显异常。
实验室检查：血常规及生化检查指标正常。
X线检查显示右手指关节的部分软骨受损，无明显骨折。
诊断：右手指关节软骨损伤。
治疗方案：1. 左旋布洛芬胶囊，口服，每日3次，每次1粒，以缓解疼痛。
2. 局部冷敷治疗，每日3-4次，每次15分钟。
3. 手指功能锻炼，包括主动伸展和屈曲锻炼，每日3次，每次30分钟。
病情进展：经过2周治疗，患者的手指关节红肿状况明显减轻，疼痛感明显减轻，关节活动度有所恢复，但屈曲与伸展仍存在一定困难。
出院指导：1. 患者应继续按照治疗方案进行康复锻炼，以促进手指功能的恢复。
2. 工作中要注意手部的保护，避免重复劳损。
3. 定期复查，密切观察病情变化，及时就诊。
本次出院后再次追踪复查时间：2021年11月1日。
经过2周的治疗，患者的工伤病情得到了一定程度的改善，但其手指功能仍未完全恢复。
病历摘要(模板)
病历摘要（模板）报告编码：怀疑药品：一、患者基本情况患者，男，75岁，无过敏史，输血史，无外伤，患高血压二年。
2008年3月11日16点30分患者以“阵发性腹痛伴呕吐五天”为主诉住院，诊断:化脓性阑尾炎、麻痹性肠梗阻，18点30分在全麻下行肠松解加阑尾切除术, 8点30分返病房，进行术后抗感染治疗。
二、治疗用药情况2008年3月11日－3月15日静脉滴注五组液体：（1）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用头孢他啶6g加氯化钾注射液10ml；（2）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加氯化钾注射液10ml加维生素C 注射液3g加维生素B6注射液0.2g；（3）5%葡萄糖注射液500ml加氯化钾注射液15ml；（4）5%葡萄糖注射液500ml加氟罗沙星注射液0.4g；（5）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用奥美拉唑钠40mg。
三、不良反应发生过程2008年3月16日上午8点患者开始依次滴注上述五种液体，未出现任何不适，下午4点30分开始静滴脂肪乳注射液，5点15分突然出现胸闷、气喘、烦躁、全身性冷汗、四肢厥冷、T35.9度, 立即停用脂肪乳，吸氧，更换液体及输液器。
四、抢救情况17:17 同时双通路液体5%SB250ml静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml加多巴胺60mg静滴，30滴/分地塞米松注射液10mg入管，非那根注射液25mg肌注，17:25 5%葡萄糖20ml加西地兰0.5mg静推,18:15 速尿20mg入管，18:30 多巴胺40mg静滴19:30 呼吸渐衰竭停止,血压测不到,给予可抗酮、洛贝林应用,胸外按压。
19:50 呼吸停止, 临床死亡。
五、医院死因结论过敏性休克六、附说明书。
住院病历作业治疗记录书写
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疗效评定：1痊愈; 2.显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）
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患 者 出 院 护 理 操 作 流 程
诚实听取患者住院期间的意见和建议, 以便改进工作.
您好！在您住院期间, 如有我们工作不到位的处所, 请您提出, 以便我们及时改进.
处置有关
文件
1.患者出院后终止各种治疗和护理, 做好出院挂号.
2.根据医嘱护士提前通知患者或家属规画出院手续.
3.整理出院病历.
规画出院
手续
热情护送患者出院.
祝您早日康复！
整理
1.床单元终末处置.
2.铺好备用床, 准备迎接新患者.
3.沾染性病床单元及病室, 均按沾染病终末消毒法处置.
创作时间：二零二一年六月三十日
患 者 出 院 护 理 操 作 流 程之欧侯瑞魂创作
创作时间：二零二一年六月三十日
护士
沟通
评估
1.评估患者疾病恢Hale Waihona Puke 情况.2.确认患者出院时间.
出院健康
指导
1.根据患者病情及恢复情况, 制定康复计划.
2.完成出院健康指导.
3.告知患者复诊时间及地址.
4.告知患者如何规画出院手续.
X床xx, 您好！经过一段时间的康复治疗, 您的病情已经稳定, 医师已经通知您今日出院了, 我来给您介绍如何规画出院手续.
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HISTORY [CHIEF COMPLAINT] 內容將轉至出院摘要之[主訴]欄位 [PRESENT ILLNESS] 內容將轉至出院摘要之[病史]欄位
Past Medical History
Personal Health Habits
可使用上、下鍵移動欄位。
住/出院病歷摘要作業操作 進入系統:
在桌面上點選 [診間醫令] 或 [開放系統] 圖示 進入十 字架畫面後輸入 醫師代號
在功能列中點選 [住院醫令] [住出院病歷摘要] 進 入作業主畫面
輸入 主治醫師代號 或 謢理站代號 或 病歷號碼 後畫面會出現住院中患者及 最近10日內出院之患者
用滑鼠點選欲撰寫之患者 點選 [ADMISSION NOTE] 鍵 (住院摘要)
書寫病歷的注意事項(3)
❖ 記錄全部資料---記錄病情有關出現的症狀 ❖ 記錄病情有關應出現而沒有出現的症狀
(Significant negative finding) ❖ 病歷沒有記載的資料表示沒有問到 ❖ 除非和疾病有關,省略大部份 Negative
點選
內科住院病人病歷書寫
由病歷看醫院的品質
馬偕醫院 郭許達 醫師
住/出院病歷摘要作業操作 Admission Note and Discharge
Summary
醫師馬偕紀念醫院 郭許達
史記扁鵲倉公列傳
扁鵲,秦越人, 為方不待切脈、望色、聽聲、寫形、言病之所在….
天下以扁鵲為能生死人.
扁鵲曰 “越人非能生死人也,此自當生者,越人能使 之起耳” 扁鵲名聞天下。
❖ Ht.、Wt.、T.、P.、R.、B.P.欄位及在PE部份有勾選輸入的欄位都將 自動轉至出院摘要之[體檢發現]欄位
Problems & Plan 逐行輸入，可使用上、下鍵或Enter鍵移動欄位。 於左邊的小箭頭►，Double Click 可刪除該行。
門診履歷 顯示該患者之門診履歷
出院摘要(Discharge Summary)資料輸入:
內定狀態為 “改門診治療” 用滑鼠Double Click會帶出“OPD followed-up”
檢驗報告
選擇檢驗項目(檢驗類、Ｘ光類、病理報告) 畫面顯示該患者住院期間之該類檢驗資料 點選欲查詢之項次後，畫面將會展開報告內容。 如欲摘錄本項檢驗資料，按[剪貼]鍵即可將內容貼至剪貼簿。
病摘列印 點選 [印表] / [病摘列印]
Social History
用滑鼠點選項目於選擇的資料上按滑鼠右鍵，可取消選取項目。
Family History
Review of Systems
For any positive symptoms not already described in the PI or PMH, explain in detail in the space at the right [e.g., duration, frequency, severity, especially if worsening, treatment sought, results of treatment, etc.].
❖ PROBLEM LIST ❖ INITIAL PLAN -------- A ( Assessment )
P ( Plan ) ---DX ; RX; P’t Ed. ❖ PROGRESS NOTES ---( a ) Narrative ---- S; O; A; P
( b ) Flow Sheets ( c ) Consultation Notes ❖ DISCHARTE SUMMARY
病歷記錄的功能
❖ 記載病人的病史和身體檢查資料 ❖ 記載醫師如何處理 ❖ 病人的治療反應 ❖ 提供參與照顧的醫療人員共同communicate ❖ 病人生病資料,醫療的存檔,醫療法律用途 ❖ 研究統計 ❖ 避免醫療糾紛
Components of Medical Record
❖ DEFINED DATA BASE ---- History Physical Exam Lab, X-ray, ECG
書寫病歷的注意事項(1)
❖ 記載病史不是病人說什麼就記錄什麼
❖ 要整理能夠得到的資料, 包括自己的問診、 以前病歷、轉介信、檢查報告等 整理相關資料寫成一篇清楚易懂的文章
書寫病歷的注意事項(2)
❖ 要去看病人問診前先瀏覽病人的病歷資料 了解過去病史及治療
❖ 最好在問病史時記下摘要 ❖ 儘早在記憶沒有褪去之前寫完病歷 ❖ 縮寫和符號要大家都看懂和瞭解 ❖ 字體不能太潦草 ❖ 大小用公分表示 ❖ 簽名,蓋章
或 [DISCHARGE SUMM] 鍵 (出院摘要) 或 [工具] 鍵建立快速鍵(片語)
內科住院摘要(Admission Note)資料輸入:
系統會依患者住院科Байду номын сангаас顯示該科住院摘要格式
住院基本資料 患者住院狀態顯示 患者住院履歷(包括住院、身份變更、床位變更、出院等資訊) 畫面顯示醫師開立入院診斷書時之入院診斷。本欄位將自動轉至[出院摘要]之入院診斷 住院日控制、DRG碼、逾期原因資訊
[入/出院診斷] 所有欄位均可用快速鍵輸入 入院診斷、主訴、病史欄位由住院摘要帶入
體檢發現 & 手術方法 體檢發現欄位由住院摘要帶入
住院治療經過 & 合併症
檢查記錄 本欄位由 [檢驗報告] 剪貼後可再修改 放射線 & 病理 本欄位由 [檢驗報告] 剪貼後可再修改
出院指示] 用滑鼠Double Click會帶出 “N.P.”
Physical Examination
For normal or negative findings, check the - box. For abnormal findings, check then + box and describe fully in the text box to the right. Further description of normal finding may be included there if needed. Do not mark any item you have not examined.