处方、医嘱督查记录表
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医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
3、冰箱无食品摆放，有每天冰箱温度登记。
4、药品货架无灰尘，报废药品及时清理。
效
果
评
价
从检查中等到改进效果评价良好
评价人
周清波
评价日期
2016年6月23日
备注：改进评价时间在7天内完成。
滨海医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
督查科室
药剂科
督查时间
2016年5月16日
督查人员
吴履中、周清波、项小月、吴林飞、谢天梅
督
查
内
容
1.对药剂科中药房、中药库使用情况。
2.麻醉药品使用管理。
3.药房冰箱使用情况。
4.药房环境卫生。
存
在
问
题ห้องสมุดไป่ตู้
1、中药房使用药材堆放混乱，中药库货架缺少，无排放设施。
2、麻醉药品无交接班登记，药品空安泊没有及时处理。
3、冰箱使用有食品存在，无温度登记表。
4、药房货架都是灰尘，报废药品无及时清理。
督查负责人
吴履中
科室负责人
符超群
改
进
措
施
1、增加中药库货架、安装排风、对中药房堆放在地上及无使用的药材，摆放在中药库。
2、麻醉药品每班有交接班登记，并做好记录，麻醉药品空安泊处理。
4、药品货架无灰尘，报废药品及时清理。
效
果
评
价
从检查中等到改进效果评价良好
评价人
周清波
评价日期
2016年6月23日
备注：改进评价时间在7天内完成。
滨海医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
督查科室
药剂科
督查时间
2016年5月16日
督查人员
吴履中、周清波、项小月、吴林飞、谢天梅
督
查
内
容
1.对药剂科中药房、中药库使用情况。
2.麻醉药品使用管理。
3.药房冰箱使用情况。
4.药房环境卫生。
存
在
问
题ห้องสมุดไป่ตู้
1、中药房使用药材堆放混乱，中药库货架缺少，无排放设施。
2、麻醉药品无交接班登记，药品空安泊没有及时处理。
3、冰箱使用有食品存在，无温度登记表。
4、药房货架都是灰尘，报废药品无及时清理。
督查负责人
吴履中
科室负责人
符超群
改
进
措
施
1、增加中药库货架、安装排风、对中药房堆放在地上及无使用的药材，摆放在中药库。
2、麻醉药品每班有交接班登记，并做好记录，麻醉药品空安泊处理。
西药、中成药处方(含医嘱)点评表
点评内容：①点评科室：；②点评病历数：份；
③不规范用药：例；*用药不适宜：例；*超常用药：例。
点评人：点评日期：
临床诊断未写或书写不规范
门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由
特殊管理药品用法用量未执行相关规定
中药饮片处方未按照“君臣佐使”排列
未标注调剂、煎煮等特殊要求
适应证不适宜
遴选的药品不适宜
药品剂型或给药途径不适宜
用法、用量不适宜
联合用药不适宜
门诊处方点评表
患者姓名
年龄
医师姓名
科室
不规范处方
*用药不适宜处方
*超常处方
备注
*项目
不合理用药
具体内容
处方内容缺项字Βιβλιοθήκη 难辨认医师签名与留样不一致
审核调配核对发药栏无签名
单人值班调剂未双签名
婴幼儿处方未写明日、月龄
未使用药品通用名
剂量规格数量单位等
书写不规范
用法用量书写不规范
修改未签名并注明日期
药品超剂量使用未注明原因和再次签名
重复给药
有配伍禁忌或者不良相互作用
溶媒选择或用量不适宜
无适应证用药
无正当理由开具高价药
无正当理由超说明书用药
无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物
点评内容：①处方日期年月日；②处方张数：张；
③不规范处方：张；*用药不适宜处方：张；*超常处方：张。
点评人：点评日期：
住院医嘱点评表
科室
病历号
患者
姓名
年龄
医师
姓名
*用药不适宜处方
*超常处方
备 注
*项目
③不规范用药：例；*用药不适宜：例；*超常用药：例。
点评人：点评日期：
临床诊断未写或书写不规范
门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由
特殊管理药品用法用量未执行相关规定
中药饮片处方未按照“君臣佐使”排列
未标注调剂、煎煮等特殊要求
适应证不适宜
遴选的药品不适宜
药品剂型或给药途径不适宜
用法、用量不适宜
联合用药不适宜
门诊处方点评表
患者姓名
年龄
医师姓名
科室
不规范处方
*用药不适宜处方
*超常处方
备注
*项目
不合理用药
具体内容
处方内容缺项字Βιβλιοθήκη 难辨认医师签名与留样不一致
审核调配核对发药栏无签名
单人值班调剂未双签名
婴幼儿处方未写明日、月龄
未使用药品通用名
剂量规格数量单位等
书写不规范
用法用量书写不规范
修改未签名并注明日期
药品超剂量使用未注明原因和再次签名
重复给药
有配伍禁忌或者不良相互作用
溶媒选择或用量不适宜
无适应证用药
无正当理由开具高价药
无正当理由超说明书用药
无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物
点评内容：①处方日期年月日；②处方张数：张；
③不规范处方：张；*用药不适宜处方：张；*超常处方：张。
点评人：点评日期：
住院医嘱点评表
科室
病历号
患者
姓名
年龄
医师
姓名
*用药不适宜处方
*超常处方
备 注
*项目
医务科临床督导反馈表-医嘱制度专项检查
医务科临床督导及科室反馈表
注：科室必须在收到本表三日内完成整改措施并送交医务科。
关于开展全院医嘱制度执行情况检查的通知
医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。
能否打败疾病，医嘱至关重要。
从医嘱的书写中可以看出一名临床医生处理疾病的技术水平，诊断是否规范，鉴别诊断是否合理，处理是否及时恰当，用药是否合理等。
开好医嘱、执行好医嘱，是医疗诊疗环节中极其严肃、认真、科学的重要环节。
为了提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科联合护理部将于2017年12月11日开始，对全院临床科室进行医嘱制度专项检查。
请大家做好准备。
二〇一七年十二月十日。
处方点评登记表
点评处方数（张）
不合理处方数（张）
不合理处方比例(%)
小计 1 不规范处方占总不合理处方的比例（%）
小计 2 西药及中成药用药不适宜处方占总不合理处方的比例（%）
小计 3 中药饮片用药不适宜处方占总不合理处方的比例（%）
方
院制剂未 使用药品监督管理部门正式批准的名称；
药品剂量、规格、用法、用量不准确，不清 楚，不符合
7
1-3-5 《处方管理办法》规定，使用
“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句；
普通药品处方量及处方效期不符合《处方管 理办法》的
8
1-3-6
规定，抗菌药物、麻醉药品、精 神药品、医疗用毒性药 品、放射药品、易制 毒化学品等的使用不符合相关管理
2-4 选用剂型与给药途径不适宜；
2-5
有重复给药情况， 包括西药、中成药、中成 药与西药、 中成药与中药饮片之间存在重复 给药情况；
2-6
有相互作用情况，包括西药、中成药、中成 药与西药、 中成药与中药饮片之间存在有临 床意义的相互作用；
2-7 存在配伍禁忌；
有用药禁忌： 特殊人群如儿童、老年人、孕 妇及哺乳期
2-8
妇女、脏器功能不全患者用药有 禁忌使用的药物，患者 用药有食物及药物过 敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史
禁忌证与 性别禁忌证；
18
2-9
溶媒的选择、用法用量不适宜，静脉输注的 药品给药速 度不适宜；
19
2-10 存在其他用药不适宜情况。
小计 2
20
中
药
21
饮
片
方
用 药
不
适
宜
3-1 中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证 型）不相符； 3-2 饮片的名称、炮制品选用不正确；
出院病历医嘱处方抽查点评表2018年11月
备注
1.不规范情况
1-1、医师越权使用抗菌药物的；
1-2、药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-3、药品用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；
1-4、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
2.不适宜情况
2-1、适应证不适宜的；
2-2、遴选的药品不适宜的；
2-3、药品剂型或给药途径不适宜的；
2-4、无正当理由未首选国家基本药物的；
2-5、用法、用量不适宜的；
2-6、联合用药不适宜的；
2-7、重复给药的；
2-8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；
2-9、其它用药不适宜情况的。
处方书写调剂发药服务质量督导检查记录
5.计算机划价错误：划价人员划错价，药房人员核实结算中药价时，受计算机的影响，只看电脑，不看处方而拿错药。
整改措施
1.强化处方书写质量，每月不定期抽查，并进行点评，对不合格处方及时进行干预，发回重开。
2.科主任加强调剂人员教育指导或技能训练，从个案中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，达到规范行业，警示同道和患者受益的目的。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.处方书写：1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。
3.服务质量：做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。
督
查反馈存在来自问题1.发出药物剂型不对或含量规格不符；
2.发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时间、间隔及疗程以及用药方法上的错误；
3.开展有关药品发放差错的教育项目，通过专题讨论会、时事传报或其他传递信息的方法与护理、风险管理和医学人员共同讨论药品发放差错及其原因，以及预防的方法。
4.加强拆零药品管理，药袋标签项逐次填写，包括患者姓名、药品名称、用法、效期、批号等。表达清晰的标签可以预防差错(如“充分摇荡”、“仅供外用”、“非注射用”等)。
整改措施
1.强化处方书写质量，每月不定期抽查，并进行点评，对不合格处方及时进行干预，发回重开。
2.科主任加强调剂人员教育指导或技能训练，从个案中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，达到规范行业，警示同道和患者受益的目的。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.处方书写：1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。
3.服务质量：做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。
督
查反馈存在来自问题1.发出药物剂型不对或含量规格不符；
2.发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时间、间隔及疗程以及用药方法上的错误；
3.开展有关药品发放差错的教育项目，通过专题讨论会、时事传报或其他传递信息的方法与护理、风险管理和医学人员共同讨论药品发放差错及其原因，以及预防的方法。
4.加强拆零药品管理，药袋标签项逐次填写，包括患者姓名、药品名称、用法、效期、批号等。表达清晰的标签可以预防差错(如“充分摇荡”、“仅供外用”、“非注射用”等)。
查对制度落实督查表(总)
药物时，注意配伍禁忌。
病历、毒麻 药品使用登 记本
访谈护士
现场 查看
无资料一项扣1 分，未询问过敏 史扣2分，回答 不全酌情扣分
督查 结果
病历、输血
输血
输血前，需经两人查对无误后方可输入。输血过程中注意观察，保证安全。 护理记录单 访谈护士
输血完毕，输血袋交化验室低温保存24小时后方可处理。
、输血登记 、化验室
访谈护士
现场 查看
缺资料一项扣1 分，回答不全酌 情扣分
查药品
清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求 不得使用。
访谈护士
现场 查看
核对内容知晓不 全酌情扣分
给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品 给药前 时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种
本
不符合要求一项 扣1分，回答不 全酌情扣分
查对制度落实督查表（100分）
基本 要素
督查要点
督查方法
查阅 资料
访谈
实地 查看
评分 标准
开具医 嘱、处 方
开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号 。
医嘱核对登 记本
访扣5分，核 对内容知晓不全 酌情扣分
急救
除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复述一遍，经医师 核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。
非抢救执行口头 访谈医生 现场 医嘱扣1分，未 、护士 查看 及时补记医嘱扣
2分
执行医 嘱
医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。三 查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度 、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。
病历、毒麻 药品使用登 记本
访谈护士
现场 查看
无资料一项扣1 分，未询问过敏 史扣2分，回答 不全酌情扣分
督查 结果
病历、输血
输血
输血前，需经两人查对无误后方可输入。输血过程中注意观察，保证安全。 护理记录单 访谈护士
输血完毕，输血袋交化验室低温保存24小时后方可处理。
、输血登记 、化验室
访谈护士
现场 查看
缺资料一项扣1 分，回答不全酌 情扣分
查药品
清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求 不得使用。
访谈护士
现场 查看
核对内容知晓不 全酌情扣分
给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品 给药前 时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种
本
不符合要求一项 扣1分，回答不 全酌情扣分
查对制度落实督查表（100分）
基本 要素
督查要点
督查方法
查阅 资料
访谈
实地 查看
评分 标准
开具医 嘱、处 方
开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号 。
医嘱核对登 记本
访扣5分，核 对内容知晓不全 酌情扣分
急救
除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复述一遍，经医师 核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。
非抢救执行口头 访谈医生 现场 医嘱扣1分，未 、护士 查看 及时补记医嘱扣
2分
执行医 嘱
医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。三 查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度 、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。
处方审方、医嘱审核记录
处方审方/医嘱审核记录
序号： 所在科室 患者姓名 临床诊断 规范性审查 前记缺陷 □ 选药不适宜 □ 适宜性审查 有重复给药 □ 有超常用药 □ 不合理用药 情况 干预结果 审方员签名 修改或重开处方/医嘱 □ 重签名 □ 审方日期 退单不调配发药 □ 后记缺陷 □ 用法、剂量不正确 □ 有配伍禁忌□ 错误用药 □ 其他□： 溶媒选用不当 □ 需皮试未注明 □ 其他不适宜 □： 当事医生 性别 处方号/ 病历号 年龄
处方审方/医嘱审核记录
序号： 所在科室 患者姓名 临床诊断 规范性审查 前记缺陷 □ 选药不适宜 □ 适宜性审查 有重复给药 □ 有超常用药 □ 不合理用药 情况 干预结果 审方员签名 修改或重开处方/医嘱 □ 重签名 □ 审方日期 退单不调配发药 □ 后记缺陷 ： 溶媒选用不当 □ 需皮试未注明 □ 其他不适宜 □： 当事医生 性别 处方号/ 病历号 年龄
序号： 所在科室 患者姓名 临床诊断 规范性审查 前记缺陷 □ 选药不适宜 □ 适宜性审查 有重复给药 □ 有超常用药 □ 不合理用药 情况 干预结果 审方员签名 修改或重开处方/医嘱 □ 重签名 □ 审方日期 退单不调配发药 □ 后记缺陷 □ 用法、剂量不正确 □ 有配伍禁忌□ 错误用药 □ 其他□： 溶媒选用不当 □ 需皮试未注明 □ 其他不适宜 □： 当事医生 性别 处方号/ 病历号 年龄
处方审方/医嘱审核记录
序号： 所在科室 患者姓名 临床诊断 规范性审查 前记缺陷 □ 选药不适宜 □ 适宜性审查 有重复给药 □ 有超常用药 □ 不合理用药 情况 干预结果 审方员签名 修改或重开处方/医嘱 □ 重签名 □ 审方日期 退单不调配发药 □ 后记缺陷 ： 溶媒选用不当 □ 需皮试未注明 □ 其他不适宜 □： 当事医生 性别 处方号/ 病历号 年龄
合理用药质控表
喹诺酮类药物的使用不规范，如用于18岁以下的儿童而无知情同意，用于非泌尿系统、经验 每份病历每处扣0.1分 性肠道感染、呼吸道感染的经验性治疗或无敏感菌感染的其他系统感染 每份病历每处扣0.1分 每份病历每处扣0.1分 每份病历每处扣0.1分 每份病历每处扣0.1分
9 用药时间 无理由用药时间过长 10 联合用药 联合用药不规范 麻醉、精神药品及 11 未按相关管理规定执行 毒性药品 12 药品不良反应上报 发生药品不良反应不及时上报 二、围手术期抗菌药物的使用 1 适应症 2 药物选择 3 预防用药时间 4 术后用药时间 5 药物的用法用量 无高危因素使用抗菌药物（如年龄>70岁，基础疾病糖尿病，重大器官的移植等） 药物选择不当，如高起点用药或无药敏选用药物
南宁市第一人民医院临床处方、医嘱用药质量评价表
门诊处方的检查 根据国家《处方管理办法》进行处方的点评 序号 项目 评分点 质控分 处方缺漏项，如缺门诊或病历号，科别，性别、年龄等前记内容，另处方书写字迹潦 每张处方扣0.05分 草，药名用法、医生签名难以辨认 每张处方扣0.05分 未使用规范的药品名称 药品的剂量、规格书写不规范或不清楚 处方修改未签名，超剂量或超说明书范围用药无签名 处方未写明临床诊断或临床诊断书写不全 单张门急诊处方超过5种药品 门诊处方超过7日量，急诊处方超过3日用量 越限使用抗菌药物 麻醉一类精神药品未按规定书写 药物选择不当或无适应症的用药 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分
注：单张处方缺陷最高扣6分，处方缺陷最高扣科室合理用项6分。
病区用药的检查（含医嘱用药和围手术期的预防用药） 根据《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物应用管理有关问题的通知》等相关文件进行点评 序号 项目 评分点 质控分
医院住院医嘱处方点评工作表自制最新
1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方
楚的；
的;
1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，
（2）用药不适宜处方：
（3）出现下列情况之一的处方应当判
2-1.适应证不适宜的；
定为超常处方：
2-2.遴选的药品不适宜的；
1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一 原因和再次签名的；
致的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日
2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用
的；
2-9.其它用药不适宜情况的。
含有抗菌药物： 份/占比：____% 含有注射剂： 份/占比：____% 合理用药医嘱： 份/占比：____%
存在问题代码:
（1）不规范处方 ：
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
字迹难以辨认的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明
医疗机构：
序 号
病历号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
住院医嘱处方点评表
患者姓名 性别 年龄 诊 断
处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序督导检查记录
督查内容
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配
3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。
4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。
督
查
反
馈
存在
问题
1.只注重治疗医嘱，一般护理和级别护理医嘱执行相对较差一些，饮食护理医嘱执行最低。
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
本次检查治疗执行单签字不及时仍有1个病区，执行单回收不及时，未达到预期目标。
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2、由护理部与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。
3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。
4.跟进操作流程监管，加强监控；
督查人员签字： 科室负责人签字：
查反馈存在问题1.医生开具处方后，未与医嘱进行查对就直接划价。科室大处方制度执行不力，医生每天早晨忙于处置病员、开处方，病员急于等着输液，总务护士急于等处方划价取药，因此，处方开具后，未与医嘱进行查对就忙于划价，划价后电脑所显示内容未与处方进行认真核对就忙于取药，就造成了所取药物与医嘱、与电脑所显示内容不相符。
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配
3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。
4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。
督
查
反
馈
存在
问题
1.只注重治疗医嘱，一般护理和级别护理医嘱执行相对较差一些，饮食护理医嘱执行最低。
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
本次检查治疗执行单签字不及时仍有1个病区，执行单回收不及时，未达到预期目标。
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2、由护理部与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。
3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。
4.跟进操作流程监管，加强监控；
督查人员签字： 科室负责人签字：
查反馈存在问题1.医生开具处方后，未与医嘱进行查对就直接划价。科室大处方制度执行不力，医生每天早晨忙于处置病员、开处方，病员急于等着输液，总务护士急于等处方划价取药，因此，处方开具后，未与医嘱进行查对就忙于划价，划价后电脑所显示内容未与处方进行认真核对就忙于取药，就造成了所取药物与医嘱、与电脑所显示内容不相符。
处方点评内容及表格
【处方点评内容及表格】
处方点评是医生对患者的处方进行评价和建议的过程。
下面是一个处方点评的内容示例，以及相应的表格用于记录评价和建议：
患者信息：
姓名：
年龄：
性别：
就诊日期：
处方信息：
处方日期：
药品名称：
药品剂量：
用药频次：
用药时长：
其他医嘱：
处方点评：
药品选择合理性评价：
对症情况：
药物作用机制：
药物副作用和注意事项：
药品剂量评价：
药物剂量是否符合标准：
剂量调整建议：
用药频次评价：
用药频次是否合理：
需要调整的建议：
用药时长评价：
用药时长是否合理：
需要调整的建议：
其他医嘱评价：
对其他医嘱的执行情况：
需要进一步指导的建议：
处方点评总结和建议：
以上内容和表格可根据实际情况进行调整和修改，以适应具体的医疗机构和临床实践需求。
处方点评的目的是确保患者获得合理、安全和有效的治疗，提高治疗效果和患者的用药合规性。
患者督导记录表
患者督导记录表
简介
患者督导记录表是用于记录医务人员对患者进行督导和指导的
工具。
通过记录患者的进展和医务人员的意见，可以更好地跟踪患
者的病情和治疗进程。
使用方法
1. 在记录表的表头处填写患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄及所在医疗机构。
2. 按照日期顺序，每次督导时填写对应的日期。
3. 在每次督导时，记录医务人员的姓名和职务。
4. 在备注栏中记录督导过程中的重要信息和医务人员的意见。
5. 根据患者的实际情况，可以在记录表中增加或修改相关内容。
督导内容
督导内容可以根据患者的具体病情和治疗方案进行调整，以下
是常用的督导内容：
1. 用药督导
记录患者的药物使用情况，包括药物名称、剂量、使用频率和使用时间等信息。
2. 疾病教育督导
指导患者了解自身疾病的相关知识，并提供相应的健康管理建议。
3. 饮食指导
根据患者的健康状况和饮食禁忌，向患者提供科学合理的饮食指导。
4. 生活方式指导
指导患者养成良好的生活惯，如戒烟限酒、适量运动等。
5. 定期复查
督促患者按照医疗计划进行定期复查，以评估疗效并调整治疗方案。
注意事项
- 记录表应保存完整，方便回溯患者的治疗过程和医务人员的
指导记录。
- 督导记录表应妥善保管，避免泄露患者隐私信息。
- 医务人员应严格按照职责进行督导，并及时更新患者的记录。
患者督导记录表的使用可以提高医务人员对患者的管理和指导
效果，保证患者的治疗质量和疗效的提升。
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√
9
是否发生用药不良反应
√
10
发生不良反应与用药是否相关
√
11
发生用药不良反应是否因用药不当引起
√
12
医嘱与药品说明书是否相符
√
13
患者是否配合医嘱执行
√
14
护士交待用药注意事项是否清楚
√
15
患者遵医嘱情况
√
注：在选项中打“√”；；有特殊说明在备注中注明。
南阳卧龙医院
处ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、医嘱督查记录表
督查部门：药剂科督查人员：
受督查部门：科督查日期：年月日
序号
检查项目
是
否
备注
1
是否建立处方、医嘱核对制度
√
2
转抄医嘱是否与原始医嘱匹配
√
存在错字误字情况
3
√
4
执行医嘱护士是否签字
√
5
执行医嘱是否及时
√
6
执行医嘱护士是否具有资质
√
7
开具医嘱与病患者诊断是否相符
√
8
执行医嘱后病情是否有所好转
9
是否发生用药不良反应
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10
发生不良反应与用药是否相关
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11
发生用药不良反应是否因用药不当引起
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12
医嘱与药品说明书是否相符
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13
患者是否配合医嘱执行
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14
护士交待用药注意事项是否清楚
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15
患者遵医嘱情况
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注：在选项中打“√”；；有特殊说明在备注中注明。
南阳卧龙医院
处ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、医嘱督查记录表
督查部门：药剂科督查人员：
受督查部门：科督查日期：年月日
序号
检查项目
是
否
备注
1
是否建立处方、医嘱核对制度
√
2
转抄医嘱是否与原始医嘱匹配
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存在错字误字情况
3
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4
执行医嘱护士是否签字
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5
执行医嘱是否及时
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6
执行医嘱护士是否具有资质
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7
开具医嘱与病患者诊断是否相符
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8
执行医嘱后病情是否有所好转