术后恶心呕吐防治专家共识

术后恶心呕吐防治专家共识（2014）

王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛张纲

一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响

近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐

（PONV ）的发生率仍有20% ～30%，某些PONV 高危患者其发生率高达70% ～80%，门诊手术患者约为30%。PONV 主要发生在手术后24 ～48h 内，少数患者可

持续达3～5 天。

PONV 导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。

二、PONV 的危险因素

1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV 史或晕动病史者发生率高。成人50 岁以下

患者发病率高，小儿3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。

2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV 发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA 较吸入全麻发生率低。

3. 手术因素手术时间越长，PONV 发生率越高，尤其是持续3 h 以上的手术。某些

手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV 发生率较高。

女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或晕动病史是成人PONV 的四种主要危险因素，Apfel 依此设计了成人PONV 的风险度简易评分方法：每个因素为1 分，评分为0，1，2，3 和4 分者，发生PONV 的风险性分别为10% ，20% ，40% ，60%，80% 。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV 史、年龄50 岁以下、在PACU 使用过阿片类药物以及在PACU 有呕吐史，评分为0，1，2，3，4 和5 分者，发生PONV 的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80% 。儿童PONV 的四个主要高危因素是手术时间长于30min 、年龄3 岁及以上、斜视手术、PONV 史或直系亲属有PONV 史，评分为0，1，2，3 和4 分者，发生PONV 的风险性分别为10%，10% ，30% ，50%和70%。

三、PONV 评分

视觉模拟评分法（VAS ）：以10cm 直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4 为轻度，5～6 为中度，7～10 为重度）。

四、PONV 的发生机制

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。

神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT 3受体、5-HT 4 受

体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。

恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。

五、抗呕吐药的分类

根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：① 作用在皮层：苯二氮卓类；

②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌

利多和氟哌啶）、5-HT 3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK～1 受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；③ 作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④作用在内脏传入神经：5-HT 3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；其他：皮质激素类（地塞米

松、甲基强的松龙）。

1. 抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV ，副作用是口干和视力模糊。

2. 抗组胺药组胺受体可分为H1. H2 和H3 三种类型。H1 受体与过敏、炎性反应

相关，H2 受体与胃酸分泌相关，H3 受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是

1mg/kg 静注。

3. 丁酰苯类小剂量氟哌利多（～）能有效预防PONV ，与昂丹司琼4mg 效果相似。氟哌利多因可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的黑框（black box ）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV 是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT 间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV 时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT 间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15μg/kg ），也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75μg/kg 。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，～2mg 静注或肌注对PONV 有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。

4. 糖皮质激素类地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米

松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的

血糖。

5. 苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动

力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10mg 并未被证明有预防PONV 作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg 或50mg 与地塞米松8mg 联合用

药对PONV 的预防效果才优于单用地塞米松8mg ，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。

6. 5-HT 3受体拮抗药5-HT 受体90%存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），1%～2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT 3受体激活有关。建议用于PONV 的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治

疗剂量，如果无效应试用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV 的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（）复合8mg 地塞米松和昂丹司琼4mg 复合地塞米松8mg 预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h

内94%～97%和24h内83% ～87% 的优良效果。