大量输血申请单(4)
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。
经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。
目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。
三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。
2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。
3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。
四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。
3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。
4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。
六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。
2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。
3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。
4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。
输血申请单
英山县中医医院临床输血申请单NO.预定输血日期年月日输血需求状态：□常态：□紧急：□大量：□特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量：）按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：病区：床号：住院病历号：临床诊断：输血史：1.有□ 2.无□生育史：孕产输血目的：。
受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠□受血者输血前检测下列项目：（应有申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型“ABO”：RH（D）;血红蛋白：g/L; HCT: ;血小板计数。
ALT: U/L; HbsAg：；Auti -HCV Auti-HIV 1/2: ;梅毒：。
注明：□1.因紧急输血，以上共九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。
□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。
采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
送交人签名：交接人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者前接受血液检测项目的结果（共项）。
填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）血库备查标签：剪贴血样试管标签：受血者姓名：住院病历号：受血者姓名：住院病历号：病区：床号：病区：床号：采集时间：英山县中医医院输血申请单（交叉配备报告单）科别：病区：床号：受血者姓名：性别：年龄：住院病历号：血型（ABO）；RH（D）；输血需求状态：□常态：□紧急：□大量：□特殊。
临床输血申请单范文
临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。
本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。
请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。
患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。
输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。
血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。
原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。
过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。
输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。
2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。
3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。
输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。
输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。
输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。
特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。
医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。
医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。
请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。
为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。
感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。
2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。
3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。
4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
输血申请单
行唐县中医医院
临床输血申请单
预定输血时间：____年___月___日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:
按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：____年___月___日___时___分
（备注：申请备血量在800毫升至1600毫升，需经科室主任核准签名；达到或超过1600毫升，需报医务部门核准签名。
）
姓名：_ 性别：__ 年龄：__ 科别：病区：___ 床号：__ 住院病历号：
临床诊断: ___________ ____
输血史: 1.有囗 2.无囗生育史：孕___ 产___
输血目的：
受血者户籍属地：1.本市囗 2.外省囗
受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________ 血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ ALT：____________U/L HbsAg: __________ Anti-HCV(丙肝)：_________ __ Anti-HIV（艾滋病）1/2：____________ 梅毒螺旋体抗体：____________ 不规则抗体：
（注明：如果以上结果待检测，报告发出后及时补填。
）
申请医师签名: ______ ______
上级医师审核签名：____________
科主任审核签名：_______ _____
申请时间：______年___月___日___时___分。
输血科申请单模板
申请输血注意事项
1.申请单各项内容必须填写完整，否则输血科工作人员有权拒绝签收。
2.申请用血需备受血者血液3-4ml连同输血申请单送往输血科。
标本需贴原申请单标签。
3.配血试验的血标本以3天为限，如需延期请预约。
同一标本2天（48小时）内可多次配血。
4.稀有血型血，白细胞、洗涤红细胞、冷沉淀、血小板因保存条件特殊。
一旦订购，即使不输 注，也不能退血、退费，患者必须承担费用。
5.急诊用血请注明输血前检查标本是否已抽血；结果待报。
是□；否□。
6.领用血时必须认真查对，一经出库，即不能退还。
7.若发生输血反应请及时联系输血科，并填写输血反应卡。
输血申请书模板
【输血申请书】尊敬的医院输血科/血库：患者基本信息：姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________科室：_____________床号：_____________住院号：_____________病情概述：患者因_____________（具体病情，如“急性失血性贫血”、“慢性肾功能不全导致的严重贫血”、“外科手术中大量失血”等）在我科接受治疗。
目前，患者生命体征_____________（如“平稳”、“不稳定，血压XX/XX mmHg，心率XX次/分”），血红蛋白浓度_____________g/L（或其他相关血液指标），已明显低于正常范围，存在明显的输血指征。
根据患者病情及治疗需要，为确保患者生命安全及促进康复，特申请进行输血治疗。
输血目的：1.纠正贫血，提高血红蛋白水平，改善组织供氧。
2.补充血容量，稳定循环系统功能。
3.（如有特定目的，如凝血功能障碍时补充血小板等，请详细说明）申请血型及血液成分：1.申请血型：_____________（如“A型Rh阳性”、“O型Rh阴性”等）2.申请血液成分：_____________（如“悬浮红细胞”、“新鲜冰冻血浆”、“血小板”等）3.预计输血量/单位：_____________（根据医嘱填写具体数量或单位）输血前检查及准备情况：1.患者已完成输血前九项（或相关）检查，结果提示：_____________（简述关键检查结果，如“乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体均为阴性”等）。
2.已与患者及其家属充分沟通输血治疗的必要性、风险及可能的不良反应，患者/家属已签署《输血治疗知情同意书》。
3.患者目前无发热、感染等输血禁忌症，生命体征相对平稳，适合进行输血治疗。
申请医师信息：医师姓名：_____________职称：_____________科室：_____________联系电话：_____________申请日期：_____________年_____月_____日注：本申请书一式两份，一份留输血科/血库存档，一份随病历保存。
临床输血申请单(2019版)
Xxx医院临床输血申请单（2019修订版）血样标签粘贴处（只粘贴送输血科一份）预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分：预定用血量（U/治疗量）：姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________身份证号：临床诊断: _______________输血史: 1.有囗 2.无囗生育史：孕____产____；既往输血反应：囗无囗有输血目的：_______________________________受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）： ________;Rh(D)：_________;不规则抗体： ;血红蛋白: _____g/L HCT: ______% 血小板计数：__________*109/LALT: U/L HBsAg:□阴性□阳性□未查； HCV:□阴性, □阳性□未查；HIV:□阴性□阳性□未查；梅毒血清试验：□阴性, □阳性; □未查注明：若输血前以上结果未出，报告发出后及时到血库补填；是否签署输血治疗同意书1.有囗 2.无囗申请医师签名: ____________ 上级医师审核签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分采血者签名： ____________ 采集时间：________年___月___日___时___分重要提示：医师在提交此输血申请前，确认是否完成以下项目，否则不予配血：1、已填写《输血治疗同意书》。
2、患者入院后必须先完成输血前五项实验检查及血型鉴定。
3、急诊患者输血前应留取血样用于五项实验检查，并保证在24小时内将结果填入申请单。
4、患者输血指针明确，并记录在病历中。
5、择期手术病人用血量约600-800ml的患者，于手术前一天将血样及输血申请单送到输血科；用血量≥1600ml的择期手术，必须于手术前两天将血样及输血申请单送到输血科，并报医务科审批。
大量输血审批表
黄骅开发区博爱医院
输血1600ml以上审批表
姓名 性别 年龄
科室 床号 住院号
血型 A□/B□/O□/AB□ RH(D)：阳性□/阴性□
临床诊断
输注目的 1、急性创伤□ 2、大手术□ 3、大量失血、休克□
4、其他：
预定输血成分 预定输血量 预定输血成分 预定输血量 悬浮红细胞（去除白细胞） U 普通冰冻血浆（病毒灭活） ml 单采血小板 治疗量 冷沉淀凝血因子 U 新鲜冰冻血浆 ml 其他
预定输血时间 年 月 日 时 主治医师：
主任签名： 年 月 日 时 分 输血科意见：
主任签名：
年 月 日 时 分 医务科意见：
主任签名：
年 月 日 时 分
备注：1、同一患者24小时内申请备血量达到或超过1600毫升的，必须填表报批
2、1单位红细胞按200ml计算，1治疗量单采血小板或10单位冷沉淀按250ml计算
3、急诊大量用血先行发血，事后补办审批手续
4、此表经审批后随同临床输血申请表一起留存输血科备案。
临床输血申请单
临床输血申请单预订输血日期：年月日时分备血时间：年月日输血需求状态：_____ 1.常态 2.紧急 3.大量 4.特殊受血者姓名：_______ 性别：______ 年龄：_________科别：________ 住院号：__ 床号：____________临床诊断：输血目的：既往输血史：______ 1.有 2.无婚育史：孕________产__________受血者户籍属地：____ 1.本市 2.外埠输血反应史：__无____________预订输血成分：_____________________u_ 预订输血量：_________________ml_ 受血者输血前各项检查结果ABO血型__________Rh（D）血型_______ 不规则抗体______________________ 血红蛋白____________g/L HCT__________%血小板____________109/L ALT__________U/LHBsAg________________ Anti-HCV__________Anti-HIV1/2____________ 梅毒__________申请医师：______________________ 上级医师签字：___________________ 科主任审核签字：________________ 医政科审核签字：_________________申请日期：________年_____月_____日_____时_____分请申请医师逐项如实填写此单，不填写的必须注明相关原因。
备注：1.申请备血量少于800毫升的，由主治以上的医师申请，上级医师核准签发。
2.申请备血量800毫升至1600毫升的，由主治以上医师申请，经上级医师核准。
科主任核准签发。
3.申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治以上医师申请，科主任核准签发后，报医政科核准。
4.以上规定不适用于急救用血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
输血申请单
临床输血申请单姓名: 性别: 年龄: 科别:床号: 床住院号：患者ABO血型（） Rh（D）血型（）；输血知情同意（已知情□未知情□）输血史（有□无□）孕产史（有□无□）孕_____产_____临床诊断：输血前四项检测：HBsAg（）抗-HCV（）抗-HIVⅠ/Ⅱ（）梅毒（）【已送检待报告□】血常规：血红蛋白_____ g/L ; 红细胞压积_____ % ; 血小板______ ×109/L 【已送检待报告□】输血性质：常规治疗□术前备血□紧急用血□大量用血□预约治疗□术中用血□输血目的：纠正贫血□补充血小板□补充凝血因子□扩容□其他：申请血液成分：全血□去白悬浮红细胞□洗涤红细胞□血浆□血小板□冷沉淀□申请时间：________年___月___日; 预定输血时间：_______年___月___日; 申请用血量：申请医生（中级及以上资格）签字：____________上级医师审核签字: ____________ 科主任审核签字：（下栏由执行护士填写）姓名：床号：住院号：标本号：标本采集者签字：年月日时分送检者签字：年月日时分接收者签字：年月日时分备注：填写要求及注意事项见背面填写要求及注意事项1.《临床输血申请单》须逐项填写完整，严格执行《输血申请分级管理制度》，输血科工作人员有权拒绝签收。
同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（同时填写《大量输血报批审核表》），科室主任核准签发后，报医务科审核批准，方可备血。
以上规定不适用于急救用血。
急救用血事后补办大量输血医教部审批手续。
输血申请单
②输血前传染病四项：未送检□已送检□（表抗：丙肝：梅毒：艾滋：）
③血液成分及输血量：红细胞□（1U□；2U□；3U□；4U□；5U□；6U□）
血浆□（100ml□；200ml□；300ml□；400ml□）
♥再次输血时，请申请医师认真填写以下内容：
①血液成分及输血量：红细胞□（1U□；2U□；3U□；4U□；5U□；6U□）
腕带上年龄：
科别
与腕带核对属实□
床号
与腕带核对属实□
住院号
与腕带核对属实□
与腕带核对不符□
腕带上科别：
与腕带核对不符□
腕带上床号：
与腕带核对不符□
腕带上住院号：
输血史：有□无□
过敏史：有□无□
输血前告之：有□无□
病人无腕带时核对记录：①与家属（）核对属实；与护士（）核对属实
采血时间：月日时分
标本条码：
采血人签字：
ABO血型：型（正反定型）
Rh血型：
鉴定人签字：
本次配血所用的病人标本是月日采集的病人标本
配血人签字：
记费金额：盖章处：
记费人签字：
医院住院病人输血申请单
输日时分
输血日期：年月日时分
申请医师：
患者姓名：
*本科有无同名同姓患者：有□无□
性别：男□女□
年龄：岁
科室：
血红蛋白：g/L
输血史：有□无□
床号：
ABO血型：
妊娠史：有□无□
住院号：
Rh血型：
过敏史：有□无□
临床诊断：
♥首次输血时，请申请医师认真填写以下内容：
血浆□（100ml□；200ml□；300ml□；400ml□）
医院用血申请单
医院用血申请单医院用血申请单是医院在患者需要输血时向血库申请血液和血液制品的一种表格。
以下是医院用血申请单的标准格式：医院用血申请单申请单号：XXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日申请医院信息：医院名称：XXXX医院医院地址：XXXXXX联系人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX患者信息：患者姓名：XXX患者性别：XX患者年龄：XX岁住院号：XXXXXXX病区：XXXX床号：XXX用血信息：用血原因：XXXXX（例如：手术、创伤、贫血等）用血时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分用血科室：XXXXX用血类型：XXXX（例如：A型、B型、O型等）用血量：XXX单位（例如：XXX毫升）血液成份需求：XXXX（例如：全血、红细胞悬液、血小板等）特殊要求：XXXXX（例如：RH阴性血型、洗涤处理等）医生签名：____________________日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1. 请确保填写申请单号和申请日期的准确性。
2. 请填写完整的医院信息，包括医院名称、地址、联系人和联系电话。
3. 请填写患者的详细信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病区和床号。
4. 请填写用血信息，包括用血原因、用血时间、用血科室、用血类型、用血量、血液成份需求和特殊要求。
5. 请医生在医生签名处签字确认申请单的准确性。
6. 请在申请单上填写日期。
以上是医院用血申请单的标准格式，填写时请确保准确无误。
用血申请单的目的是为了确保医院能够及时准确地向血库申请所需的血液和血液制品，以满足患者的输血需求。
同时，用血申请单也有助于血库进行血液库存管理和血液的合理分配，以确保血液资源的有效利用和供需平衡。
医院在使用血液和血液制品时，应遵循相关的法律法规和医疗伦理要求，确保患者的安全和健康。
输血申请单输血申请单规范书写
输血申请单输血申请单规范书写临临床输血申请单预定输血日期：年月日受血者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：临床诊断：输血目的：输血指征：既往输血史：①有②无（选用请打）妇女既往妊娠及分娩史：孕产受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打）签署输血同意书：①是②否（未签原因：）预定输血成分：预定输血量：输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打）受血者输血前实验室检测：ABO血型：Rh：血红蛋白：g/LHCT：%血小板：109/LALT：U/LHbsAg：Anti-HCV:Anti-HIV1/2：梅毒：申请医生签字：主治医师审核签字：申请日期：年月日时分（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）临床输血申请单书写规范要求及相关要求输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：血液成份名称量（规格）单位输血目的价格血液来源去白细胞悬浮红细胞1.5、2纠正贫血260元/怀化市中心血站洗涤红细胞1.5、2纠正贫血290元/怀化市中心血站冰冻解冰去甘油红细胞（RhD阴性）1.2、2纠正贫血（针对RhD阴性患者）550元/怀化市中心血站手采血小板1.5、2纠血小板减少症、止血100元/怀化市中心血站单采血小板1、0.5治疗量纠血小板减少症、止血1400元/治疗量怀化市中心血站冷沉淀1.5、2主要补充Ⅷ、ⅩⅢ、纤维蛋白原、vWD120元/怀化市中心血站新鲜冰冻血浆150、200、100ml补充凝血因子0.4元/ml怀化市中心血站冰冻血浆150、200、100ml补充稳定凝血因子0.4元/ml怀化市中心血站浓缩少白细胞红细1.5、2纠正贫血240元/从外市、省里调剂的血1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。
上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。
输血申请单
ALT15u/L HbsAg阴性或阳性抗-HCV阴性或阳性
抗-HIV阴性或阳性梅毒试验阴性或阳性ABO血型O
Rh血型阳性（+）
病人输血前检测结果：ABO血型（正、反定型）：RH(D)血型抗体筛查试验
序号血袋号血型交叉配血结果取血时间发血、取血者签字
惠州市中医医院输血申请单（模板）
姓名：张三费别：血源：惠州市中心血站申请单号：NO8888888
科室：内一科床号：15性别：男年龄：38属地：本市住院号：00003333
献血证：无输血史：无妊娠史：无诊断：胃出血
输血目的：√急用；当日治疗；次日手术备用。预定血量：2U×3袋
预定输血成分：全血、√浓缩红细胞、滤白洗涤红细胞、普通血浆、新鲜血浆、冷沉淀、机采血
检验者：报告时间：年月日
申请医师：李彬申请时间：
审批：主治医师李彬科主任
审批时间：年月日
病人拒查一下（）项，风险自担
ALT( ) HbsAg（）
抗-HIV( )梅毒试验（）
抗-HCV( )
病人签字：家属或监护人签字：
收费
科室：内一科
姓名：张三
抽血者：李艺
试管号：8888888
大量用血审批单
XXXX县人民医院
临床大量用血审批单
说明：为了规范临床科学、合理用血，根据《医疗机构临床用血管理办法》，同一患者同一天内备（用）血总量超过1600ml(8U)者（包括红细胞类、血浆类）需经科主任核准，并报医务科审批，急诊抢救用血者需电话报医务科批准，医务科通知输血科发血，事后履行补办手续。
审批单原件保存于临床科室，复印件保存于医务科备案。
病人姓名性别年龄科室床号
拟输血液类型血型血量住院号
简述
主要
病情
申请日期时间
申请医生签字
（主治医师）
科主任核准签字审核时间
医务科审批审批日期时间。
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：HOS-2022-001申请日期：2022年10月15日申请人：张医生科室：内科病房号：301二、患者信息患者姓名：李某性别：男年龄：45岁住院号：20221001病情描述：李某患有严重贫血，目前需要输血治疗。
三、用血信息1. 用血时间：2022年10月16日上午9点2. 用血量：2个单位3. 血型要求：A型RH阳性4. 用血目的：输血治疗贫血，提高患者血红蛋白水平。
四、血液检测结果1. 血红蛋白浓度：7.5 g/dL2. 红细胞计数：3.5×10^12/L3. 血小板计数：150×10^9/L4. 凝血功能正常五、用血申请理由根据患者的血液检测结果，李某的血红蛋白浓度低于正常范围，且红细胞计数也较低，表明其贫血情况较为严重。
为了提高患者的血红蛋白水平，改善其贫血症状，需要进行输血治疗。
经过医生评估，认为输血是目前最有效的治疗方法，因此申请用血。
六、用血安全措施1. 确认患者的血型和RH因子，以确保用血的血液与患者相匹配。
2. 严格执行输血操作规范，确保输血过程中的血液安全。
3. 监测患者的体征和病情变化，及时发现并处理可能的输血反应。
4. 根据患者的输血需求，合理安排输血时间和输血量，以避免输血过多或者过少。
七、用血申请单处理流程1. 申请单填写：由医生填写患者的基本信息、用血信息以及血液检测结果等内容，并签字确认。
2. 审核：由医院输血科的专业人员对申请单进行审核，确认患者的用血需求是否合理，并核对患者的血型和RH因子等信息。
3. 补充材料：如有需要，医院输血科可能要求医生提供更多相关的检测结果或者病历资料，以进一步评估患者的用血需求。
4. 批准：经过审核和评估后，医院输血科将批准申请单，并安排相应的输血手续。
5. 输血操作：医院输血科的专业人员根据申请单的要求，准备相应的血液制品，并在指定时间进行输血操作。
6. 监测和记录：输血过程中，医院输血科将密切监测患者的体征和病情变化，并详细记录输血的相关信息。
临床输血申请单(最新版)
临床输血申请单
姓名性别年龄科室床号住院号
输血需求状态□常规□紧急□特殊
预定输血时间年月日时
临床诊断
输血目的
预定输血成分及用血量红悬U血浆ml冷沉淀U血小板U 术中输血□是□否手术分级□一级□二级□三级□四级
输血史□有□无生育史孕产
受血者属地□本市□市外24小时内已累计用血（折算成红悬）:U
受血者血型：ABO Rh血红蛋白g/L Hct
血小板×109/L ALT U/L HBsAg
抗HCV抗HIV1/2梅毒
申请医师（主治及以上）签名申请时间年月日时分上级医师审核签名审核时间年月日时分科主任核准签名核准时间年月日时分【同一患者一天申请备用血量≥红悬4U（或全血800ml）且＜8U(或全血1600毫升)时适用】医务科(医院总值班)批准签名批准时间年月日时分
【同一患者一天申请备用血量≥红悬8U(或全血1600毫升)时适用】护士采血
受血者血样采集执行人签名采集时间年月日时分血库配血
复核血型：ABO Rh实际配血量红悬U；血浆ml
血库配血执行人签名完成时间年月日时分输注血液的血袋标签贴存。