输血申请单

输血申请单(模板)

xxx人民医院
临床输血申请单
输血类别：预定输血时间：
送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分
备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库
1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经副主任医师以上审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

4、用血量计算3种成分，全血、红细胞和血浆。

临床用血申请书模板(3篇)

第1篇一、基本信息1. 患者姓名：_________________________2. 性别：_________________________3. 年龄：_________________________4. 身份证号：_________________________5. 病历号：_________________________6. 科室：_________________________7. 主治医师：_________________________8. 联系电话：_________________________二、病情介绍1. 病史：- 主诉：_________________________- 现病史：_________________________- 既往史：_________________________- 家族史：_________________________2. 诊断：- 确诊日期：_________________________- 诊断依据：_________________________3. 治疗方案：- 目前治疗方案：_________________________ - 用血指征：_________________________三、用血申请理由1. 用血必要性：- 根据患者病情，血常规检查结果如下：- 血红蛋白：_________________________- 白细胞计数：_________________________- 血小板计数：_________________________- 其他相关指标：_________________________- 以上指标提示患者存在_________________________，需要输血治疗。

2. 用血类型及数量：- 需要输血类型：_________________________- 预计输血量：_________________________- 输血频率：_________________________3. 用血风险评估：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血过程中可能出现的风险：_________________________- 针对风险的预防和处理措施：_________________________四、输血过程及护理1. 输血前准备：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血前检查：_________________________- 患者输血前注意事项：_________________________2. 输血过程：- 输血方式：_________________________- 输血速度：_________________________- 输血过程中的监测：_________________________- 输血过程中可能出现的反应及处理：_________________________ 3. 输血后护理：- 输血后观察指标：_________________________- 输血后注意事项：_________________________- 输血后可能出现的不良反应及处理：_________________________五、输血费用及报销1. 输血费用：- 输血费用明细：_________________________- 预计总费用：_________________________2. 报销情况：- 报销部门：_________________________- 报销比例：_________________________- 报销流程：_________________________六、其他说明1. 本申请表所填写内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

医院用血申请单

医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。

经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。

目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。

三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。

2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。

3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。

四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。

3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。

4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。

六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。

2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。

3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。

4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。

英山县中医医院临床输血申请单NO.预定输血日期年月日输血需求状态：□常态：□紧急：□大量：□特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量：）按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：病区：床号：住院病历号：临床诊断：输血史：1.有□ 2.无□生育史：孕产输血目的：。

受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠□受血者输血前检测下列项目：（应有申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型“ABO”：RH（D）;血红蛋白：g/L; HCT: ;血小板计数。

ALT: U/L; HbsAg：；Auti -HCV Auti-HIV 1/2: ;梅毒：。

注明：□1.因紧急输血，以上共九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。

□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。

采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名：交接人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者前接受血液检测项目的结果（共项）。

填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）血库备查标签：剪贴血样试管标签：受血者姓名：住院病历号：受血者姓名：住院病历号：病区：床号：病区：床号：采集时间：英山县中医医院输血申请单（交叉配备报告单）科别：病区：床号：受血者姓名：性别：年龄：住院病历号：血型（ABO）；RH（D）；输血需求状态：□常态：□紧急：□大量：□特殊。

临床输血申请单范文

临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。

本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。

请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。

患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。

输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。

血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。

原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。

过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。

输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。

2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。

3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。

输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。

输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。

输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。

特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。

医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。

医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。

请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。

为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。

感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。

2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。

3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。

4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。

医院用血申请单

医院用血申请单一、申请单的基本信息医院用血申请单是医院在需要输血治疗时向输血科或者血库提交的一种书面申请。

申请单中包含了患者的基本信息、临床诊断、输血指征、输血类型、输血量等相关内容。

以下是一份标准格式的医院用血申请单，供参考：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX 病区：XXXXX 床号：XXX临床诊断：1. 主要诊断：XXXXXX2. 相关诊断：XXXXXX输血指征：1. 血红蛋白（Hb）水平：XXX g/L2. 临床症状：XXXXXX3. 其他相关指标：XXXXXX输血类型：1. ABO血型：XXXXX2. Rh血型：XXXXX3. 其他特殊血型：XXXXX输血量：1. 红细胞悬液：XXX单位2. 血小板悬液：XXX单位3. 其他血液成份：XXX单位二、申请单填写说明1. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息，确保准确无误。

2. 临床诊断：填写患者的主要诊断和相关诊断，提供给输血科或者血库参考。

3. 输血指征：填写患者的血红蛋白水平、临床症状和其他相关指标，用于判断是否需要输血治疗。

4. 输血类型：填写患者的ABO血型、Rh血型和其他特殊血型信息，确保输血的血液成份与患者相匹配。

5. 输血量：填写患者需要输注的红细胞悬液、血小板悬液和其他血液成份的数量，根据患者的具体情况进行合理估计。

三、注意事项1. 申请单必须由医生或者相关医务人员填写，并签字确认。

2. 申请单上的信息必须准确无误，以确保输血的安全和有效性。

3. 申请单上的信息应尽量详细，以便输血科或者血库能够及时、准确地处理申请。

4. 在填写申请单时，应注意保护患者的隐私，不要在申请单上浮现具体的人名和电话等个人信息。

以上是关于医院用血申请单的基本信息和填写说明。

医院用血申请单是确保输血治疗安全和有效的重要文件，医务人员应子细填写，并遵循相关规定和流程进行操作。

如有任何疑问或者需要进一步了解，请及时与输血科或者血库联系。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。

有。

无输血反应：。

有。

无妊娠史：。

有。

无。

孕。

产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。

说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

临床输血申请单1

临床用血申请单
受血者姓名：————性别：囗男囗女年龄：——岁住院号：————科室————床号：————临床诊断：————————————————————————
输血目的：————————————————————————
既往输血史：（有/无）孕————产———
受血者单位（地址）：—————————————————————
预定输血成分：————————————————————————
预定输血量：——————预定输血日期：——年——月——日——时
输血性质：常规手术紧急大量特殊常规治疗
受血者：血型（ABO）: —— (Rh)：——血红蛋白: ——g/L HCT: ——血小板：——×109/L ALT：——U/L HbsAg: ———Anti-HCV：———Anti-HIV 1/2：———梅毒：————
1、申请主治医师签字: ————上级医师审核签字：—————
2、申请主治医师签字: ————科主任审核签字—————
3、申请主治医师签字: ——科主任审核签字——医务科审批签字———
抽血护士签字：—————抽血时间：—————
申请时间：——年——月——日——时——分
（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日期前送输血科）。

临床输血申请单

xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。

临床输血申请单

上饶县人民医院临床输血申请单
NO.
预定输血日期：
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血性质：常规紧急大量特殊
继往输血史：（有/无）
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT: 血小板：
ALT: U/LHBsAg:
Anti-HCT： Antu-HIV1/2:
梅毒：
主治医师申请签字：
上级医师签字：
科主任审核签字：
医务科审核签字：
申请日期：年月日时备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。

受血者姓名：住院号：受血者姓名：住院号：科别：床号：科别：床号：
血型： NO. 血型： NO.。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
预定输血日期:
受血者姓名：性别：(男口/女口)年龄：岁科别：科
床号：床病案号:
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无口次数：次；孕产史：有口无口
受血者联系电话:
受血者家庭住址:
预定输血成分：全血口CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量：(U口ml□治疗量□)
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性口血红蛋白：g/LHCT：L/L
血小板：XlO9ALT：U/Lo
输血前传染病指标检查：
HBsAg:阴性口阳性□HBsAb:阴性口阳性口HBeAg: 阴性口阳性口
HBeAb:阴性□阳性□HBcAb:阴性口阳性□Anti-HCV阴性口阳性口
Anti-TP:阴性□阳性□Anti-HIVl/2：阴性口阳性口备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午口时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。

以下由输血科医师填写，并归档保存。

库血编码：血型：A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性□
配血结果：①盐水配血试验:
②聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人: 审核:。

输血申请单

临床输血申请单
科别：住院号：预定输血时间：年月日 √常规/急诊/术中受血者姓名：性别：年龄：民族：血型：
输血史：有/无妊娠史：有/无过敏史：有/无
临床诊断：
一般情况：血红蛋白 g/L HTC %
血小板 x109 ALT u/L
HBsAg: 阴性/阳性/待查 Anti-HCV: 阴性/阳性/待查梅毒：阴性/阳性/待查 Anti-HCV1/2：阴性/阳性/待查预定输血成分及输血量：
1.红细胞悬液u
2.血浆（普通/新鲜） ml
3.洗涤红细胞：u
4.血小板（新鲜/冰冻） u
5.全血 u
6.其他血液成分
申请医师：主治医师：申请时间：
采血人：采血时间：年月日时分送标本时间：
临床输血申请单
科别：住院号：预定输血时间：年月日 √常规/急诊/术中受血者姓名：性别：年龄：民族：血型：
输血史：有/无妊娠史：有/无过敏史：有/无
临床诊断：
一般情况：血红蛋白 g/L HTC %
血小板 x109 ALT u/L
HBsAg: 阴性/阳性/待查 Anti-HCV: 阴性/阳性/待查梅毒：阴性/阳性/待查 Anti-HCV1/2：阴性/阳性/待查预定输血成分及输血量：
1.红细胞悬液u
2.血浆（普通/新鲜） ml
3.洗涤红细胞：u
4.血小板（新鲜/冰冻） u
5.全血 u
6.其他血液成分
申请医师：主治医师：申请时间：
采血人：采血时间：年月日时分送标本时间：。

输血申请单

监利县妇幼保健院临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：（男女）年龄：住院号：科别：病区：床号：受血者地址：
临床诊断：
输血目的：
既往输血史：（有/无）孕产预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
GPT： HbsAg：
Anti-HCV： Anti-HIV1/2：
梅毒：
抽标本护士签名：申请医师签字：
病人签名：主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
备注：请医师逐项认真填写，请于输血日前送检验科。

受血者姓名：受血者姓名：
住院号：病案号：
病区：床号：
血型：NO：血型：NO：
监利县妇幼保健院患者输血不良反应回报单
病人姓名：性别：年龄：科室：病案号：
血型：诊断：
供血者血型储血号输血量ml
输用何种血液：1、红细胞悬液单位；2、浓缩血小板袋；3、冷深淀袋；
4、全血ml；
5、血浆ml；
6、其他
不良反应：无有（发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿及其他）
输血史：无有次数其他
注：本回报单务必必请临床医师认真填写，及时送回输血科/检验科。

发血日期：年月日填报人：。

河北省医院输血申请单

附件2
河北省XX医院
临床输血申请单
姓名：科室：病案号：床号：
输血申请信息
ABO申请血
型: 输血性质
：
输血目的：
预定血液种类、数量：RhD申请血型: 预定输血日期：
是否为急危重症患者：□是□否
是否为孕产妇：□是□否
是否为本省献血的公民本人及其配偶和直系亲属（父母、子女）：□是□否献血证条码:
主治医师签名：申请时间：
上级审核医师签名：审核时间：
（800-1600ml）科主任签名：审核时间：
(≥1600ml)医务处签名：审批时间：
送血人签字：送检时间：年月日时分备注：急救用血时，医疗机构可结合实际优化临床用血分级申请管理制度。

临床输血申请单 (1)

临床输血申请单 (1)XXX临床输血申请单姓名。

性别。

年龄。

科室。

住院号。

临床诊断。

输血指征：预定输注时间。

年。

月。

日。

时。

分。

输血需求状态。

常态口。

紧急口。

大量口。

特殊口输血目的。

补充血红蛋白，纠正贫血。

补充血容量。

补充凝血因子，改善凝血功能。

手术备血。

补充血小板，预防或治疗出血。

其它预订输血方式。

异体输血。

自体输血。

异体+自体输血申请输注血液成分。

申请输注血量：输血史。

无。

有。

妊娠史。

无。

有。

过敏史。

无。

有受血者输血前检测项目。

已送检。

未送检。

采血护士签字：血型。

A型。

B型。

O型。

AB型。

Rh(D)。

阴性。

阳性血常规。

红细胞：×10/L。

血红蛋白：g/L。

血小板：×10/L。

红细胞压积：%。

谷丙转氨酶：U/L；HCVAb。

阴性。

阳性。

TP-Ab。

阴性。

阳性。

HIV(1+2)Ab。

阴性。

阳性。

HbsAg。

阴性。

阳性；HbsAb。

阴性。

阳性。

HbeAg。

阴性。

阳性。

HbeAb。

阴性。

阳性。

HbcAb。

阴性。

阳性；注明：紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年。

月。

日。

时。

分受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)申请医师签字。

科主任（或主治以上医师）签字。

申请时间。

年。

月。

日。

时。

分科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。

此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）。