临床输血申请单

XXX伤科医院

临床输血申请单

预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：

按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□

已报经批准时间：年月日时分

姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：

临床诊断：。输血史：1.有□ 2.无□。生育史:孕产

输血目的：。受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）：Rh（D）；

血红蛋白: g/L；HbsAg：；血小板计数：。ALT：U/L；HbsAg: ；

Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。

注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。

□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：

申请时间：年月日时分年月日时分

受血者血样采集及送达交接等相关情况：

1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。

采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交

院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名：接交人签名：

时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。

填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）

﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍血库备查标签：NO.00000000 ∣血库备查标签：NO.00000000

受血者姓名：住院病历号：∣受血者姓名：住院病历号：

病区：床号：∣病区：床号：

﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！