第五章 神经症

第五章神经症你怎样看???•轻性心理异常•重性心理异常第一节神经症概述一、¡°神经症¡±概念的由来与演变•1769年，苏格兰医生William Cullen第一次提出此概念： neurosis，指神经系统的感觉异常。

•法国医生比奈尔把神经症分为功能性和器质性两大类。

•19世纪，有神经病理形态学改变的疾病都被从神经症中分离出去。

•神经症的概念随之发生了改变：由原来的神经系统的疾病转变为¡°神经系统的功能性疾病¡±。

•曾译为神经官能症，后改为神经症。

•1980年，DSM－III 提出焦虑障碍的概念，取消神经症。

•ICD-10(1992),将神经症改为神经症性障碍。

•中国的CCMD-3系统目前仍沿用神经症的名称。

二、神经症的描述性定义神经症（neurosis）是对一组精神障碍的总称，主要表现为焦虑、烦恼、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或各种躯体不适感，患者深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。

病程大多持续迁延或呈发作性。

病程不足3个月或仅有一次短暂发作者称为神经症性反应（neurotic reaction）。

三、分类在中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD¡ª3）中，神经症可分为：1、恐惧症（恐怖症）2、焦虑症3、强迫症4、躯体形式障碍5、神经衰弱6、其他或待分类的神经症四、神经症的共同特征1、起病与社会心理因素有关2、病前有一定的素质和人格基础3、强烈的心理冲突，症状复杂多样4、症状没有相应的器质性病变为基础5、一般没有明显或持续的精神病性症状6、社会功能相对完好7、有相当的自知力，疾病痛苦感明显五、神经症的流行病学资料•国内外的调查均显示，神经症是一组高发疾病。

•我国1982年进行的12地区精神疾病流行病学调查资料显示：•神经症的总患病率为2.2％；女性高于男性；•以40～44岁年龄段患病率最高，但初发年龄最多为20～29岁年龄段；文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者患病率较高。

•我国1990年的调查结果为：神经症总患病率为1.5％，其中神经衰弱为0.84％，抑郁性神经症为0.30％，癔症为0.13％。

•神经症的总患病率国外报告在5％左右第二节常见神经症一、恐怖症(phobia)（一）定义•是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症。

•病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，发作时往往伴有明显的恐惧和自主神经症状。

•病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。

（二）流行病学的研究恐怖症在人群中很常见，是仅次于抑郁症、酒精依赖，位于第三位的精神障碍。

•1982年我国的调查：15-59岁居民中患病率为0.059%•在某医院心理门诊接待的2100例来门诊咨询的患者中，发现恐怖症162例，占7.7%。

（赵耕源，1991）（三）临床表现1、广场恐怖症（agoraphobia）害怕对象主要为某些特定环境•广场恐怖症的临床表现有三个特点：（1）恐惧症状（2）恐惧均在特定情境中发生（3）回避行为2、社交恐怖症(social phobias)•社交恐怖症又被称作社交焦虑障碍，是指对一种或多种人际处境存在持久的强烈恐惧和回避行为。

•对视恐怖症•赤面恐怖症案例•某女,23岁,未婚,与人交往时紧张、局促不安已3年,羞见生人,回避社交1年。

患者从小举止谨慎,善于自制,常常因某次考试未得第一或未受表扬而怨人或自责。

19岁进入某中专,嫉妒他人,常常暗中注意同学们对自己的态度。

某日上课,发现一青年教师似乎老是注意自己,不禁浮想联翩,心慌脸红,师生见面教师若无其事,患者却面红耳赤,言行失措,后来发展到与同学相处也不自然。

工作后从不参与同事交谈,办公桌面壁而放，上下班避免与人同行。

后经人介绍结识一男友,虽在同一城市,却多鸿雁往来;向往花前月下相互依偎,每次下定决心后又马上心慌、脸红,以至勇气全消;偶应赴约,总是故意姗姗来迟。

一次上男方家赴宴,几天前就忐忑不安,惶惶不可终日,到男方家中见到公婆后,顿觉头昏目眩,满身大汗,语无伦次,家人以为护暑送来医院就诊。

此后,羞见一切外人,常常托辞病休在家,避免交往。

检查中患者无特殊表现,自知害怕毫无必要,但事到临头又紧张不已,对此百思不解,苦恼不安,迫切求治。

3、特定的恐怖症•害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物、雷电、打针、鲜血等。

1、生物学因素（1）遗传因素•人类祖先的遗传基因•对双生子的调查•对家族的调查（2）神经生理因素•研究较多的是5-HT系统和NE系统，暂无定论。

2、心理社会因素（1）行为学习理论•恐惧反应是通过学习而获得。

（2）认知理论•高估所害怕的情境和事物的危险性。

（3）人格和父母教养方式•个体人格特征（行为退缩、胆小、羞怯等）•父母教养方式（五）治疗1、药物治疗（辅助治疗）2、心理治疗系统脱敏法、满灌疗法、模仿法二、焦虑症（二）焦虑症•焦虑症又称焦虑性神经症,以焦虑和紧张情绪为主,伴有植物神经系统症状和运动性不安为特征。

•临床上分为广泛性焦虑症和惊恐障碍1、惊恐障碍（1）定义：惊恐障碍(panic disorder)，是指以反复出现的惊恐发作为主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。

（2）流行病学的研究•患病率大约为2%-4%。

（3）临床表现•在没有任何客观危险的环境下发作,或者发作无明显而固定的诱因,以致发作不可预测; •两次发作的间歇期除了害怕发作外,没有明显症状;•发作表现为强烈的恐惧,伴有显著的植物神经症状,还往往有人格解体、现实解体、濒死恐怖、失控感等痛苦体验;•发作来得突然,10分钟内达到高峰,一般不超过1小时,发作时意识清晰,事后能回忆发作的经过。

（4）病因1）生物学因素：遗传素质2）心理社会因素•心理分析：个体以心理防御机制对抗本我引起的焦虑，防御失败，就会出现惊恐发作。

•行为学派：¡°对恐惧的恐惧¡±（fear of fear）•认知学派：患者对自己的躯体感受过度敏感，对这些感受作出灾难化的解释和评价，形成一种恶性循环，并最终出现惊恐发作。

1）药物治疗¡ª¡ª抗抑郁类药物和苯二氮卓类药物2）心理治疗常用的技术：•行为治疗•认知治疗2、广泛性焦虑(generalized anxiety disorder, GAD)（1）定义：是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状，肌肉紧张，及运动性不安，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

符合症状标准至少6个月。

（2）流行病学的研究：多数报告患病率为2%-5%（3）临床表现•弥漫性焦虑是本症的核心症状•焦虑既无确定对象又无具体内容，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心未来有什么不测的事情将要发生，终日忐忑不安。

•常伴有易激惹、注意集中困难、难以作决定、记忆力减退等•常伴有震颤、运动性不安、睡眠障碍•交感神经功能紊乱：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系统（4）病因1）生物学因素2）心理社会因素•心理分析学派认为:自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是GAD的根源。

•行为理论认为:GAD经过条件反射而形成, 但条件刺激的范围更加广泛而已。

•认知治疗观点: 对危险作出过度评价－功能失调性假设导致形成病理性焦虑反应焦虑自评量表(SAS)•填表注意事项:下面有20条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际感觉, 作出选择。

•A¡ª没有或很少时间;•B¡ª小部分时间;•C¡ª相当多时间;•D¡ª绝大部分或全部时间;l.我觉得比平常容易紧张或着急2.我无缘无故地感到害怕3.我容易心里烦乱或觉得惊恐4.我觉得我可能将要发疯5.我觉得一切都好,也不会发生什么不幸6.我手脚发抖打颤7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼8.我感觉容易衰弱和疲乏9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着10.我觉得心跳得很快11.我因为一阵阵头晕而苦恼12.我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的13.我吸气呼气都感到很容易14.我的手脚麻木和刺痛15.我因为胃痛和消化不良而苦恼16.我常常要小便17.我的手脚常常是干燥温暖的18.我脸红发热19.我容易入睡并且一夜睡得很好20.我做恶梦•表中第5、9、13、17、19题为反向计分,A、B、C、D四级分别评为4、3、2、1分,其余题为正向计分,分别评为1、2、3、4分。

将20题的得分相加,即为总分。

•中国正常人1158例测定的结果,总分均值为29.78±10.07三、强迫症（一）强迫症(obsessive-compulsive disorder, OCD)定义以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征。

患者认识到这些观念和行为是毫无意义的、不合理的，以致引起显著的焦虑或痛苦的一种心理障碍。

（二）流行病学研究•在15-59岁人群中，患病率是0.03%（1982）•一项调查中表明，OCD在门诊就诊的神经症中比例为19.02%，仅次于焦虑症。

（赵耕源，1991）（三）临床表现1．强迫观念•强迫观念－表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。

•强迫思维、强迫性回忆、强迫表象、强迫意向2. 强迫行为•强迫行为又名强迫动作，指重复一种无意义的行为。

•强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫整理等•强迫观念和强迫行为的共同之处：•症状反复，持续出现，患者完全能够觉察•症状具有¡°属我¡±性，即非外力所致，但又¡°非我所愿¡±•症状往往会令自己内心焦虑、痛苦•患者明知症状表现是不应该、不合理、不必要或无意义，并有一种强迫抵抗的欲望，但难以控制和摆脱。

案例•某男,19岁,高中生,做事反复思考,犹豫不决,自知不必要的事反复想,不该做的事想去做,因而自觉痛苦紧张已3年。

患者从小懂事守规矩,做事小心缓慢,吐痰时瞻前顾后,提水时小心翼翼,偶尔给别人鞋上溅了几滴水,于心不安,非要替别人擦干净;去邮局取款反复核对钱数,关灯锁门均需几次验证,书桌衣箱清理再三,自感多余,但非如此心不得安;某日还一妇人家的水桶,客气地说了声¡°麻烦您了¡±,后在回家途中感到应该说¡°谢谢您¡±而不是¡°麻烦您",便回头去找妇人更正,又觉得此事荒唐,一直耿耿于怀;患者在日记中记载:今天不小心踩了一块晒在•操场上的水泥预制板,碰坏一角,长10m,宽18m,厚4m,我不是有意的,打听一中午,还未找到主人是谁......一个半月后,临近考试,有些事仍放心不下,水泥板的主人一直下落不明,更糟糕的是水泥板已经被抬走了,不说声对不起,我心里总不能平静......最好在校门口贴张纸条,打听谁是水泥板的主人......"（四）病因哪些因素导致了强迫症的发生？（五）治疗•药物治疗：百忧解、帕罗西汀•心理治疗：•行为治疗¡ª暴露与反应阻止法•森田疗法思考题1、什么是神经症？神经症有哪些特征？2、恐怖症一般包括哪些类型？3、名词解释：惊恐障碍与广泛性焦虑症4、强迫症的临床表现是什么？。