膝骨关节炎的治疗研究进展

膝骨关节炎的治疗研究进展

发表时间：2015-10-21T16:12:31.583Z 来源：《中医学报》2015年9月第30卷供稿作者：陈润林[导读] 重庆市武隆县中医院多选用氨基葡萄糖，是关节软骨中的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分，选择性地作用于骨性关节。陈润林

重庆市武隆县中医院重庆 408500 【摘要】膝骨关节炎（膝OA）是临床中的一种慢性疾病，在中老年人群中的发病率较高，中医学认为其属于骨痹的范畴。治疗方法常分为非手术疗法及手术疗法，多采用多种治疗方法相结合、中西医结合等方式治疗，并注意预防，加强功能锻炼，能明显提高临床疗效。

【关键词】膝骨关节炎；治疗；研究进展【中图分类号】R684.3 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0632-02 膝骨关节炎是指关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生关节功能障碍的一种退行性疾病。其病变发展后逐渐会对患者的软骨、滑膜及其周围组织造成很大的影响，从而引发慢性关节疾病[2]，其发病原因主要是损伤、负重过大、感染引发炎症、衰老退变等。在我国的不完全统计和调查结果中显示，膝骨关节炎在人群中的发病率较高，达到了8.3%以上[1]，尤其是伴随着我国老龄化的严重，这个发病率呈现了上升趋势。近年来，随着膝OA的各种治疗方法不断出现，我们也需要对这些治疗方法有一个正确的认识和理解，以便指导临床治疗。

1 膝OA的诊断标准多采用ACR 1995年制订的诊断标准：①近1个月经常反复膝痛；②关节活动时有骨擦音感；③晨僵时间＜30分钟；④年龄≥40岁；⑤膝检查有骨端肥大并有骨质增生。满足①+②+③+④项,或①+②+⑤项或①+④+⑤项者可确诊。

2 治疗研究

对膝骨关节炎的治疗往往难以达到理想的效果，目前治疗方法较多，大致可分为非手术疗法和手术治疗两大类。90%左右的患者愿意接受非手术疗法。

2.1 非手术疗法2.1.1 口服药物治疗2.1.1.1 非甾体类抗炎药及阿片类镇痛药原则上选择对胃肠道、肝肾副作用小、对关节软骨有保护或修复作用的药，宜短期使用。可首选特异性COX-2抑制剂如塞来昔布、艾瑞昔布等，其次可考虑选择传统NSAIDs如布洛芬、萘普生、双氯酚酸、醋氯芬酸等。疼痛较甚者可选用阿片类镇痛药如可待因、吗啡缓释片等。对乙酰氨基酚对于症状性膝OA患者改善关节僵硬及功能无效。在改善疼痛方面，OARSI、NICE、AAOS的指南均将其列入核心建议，最高剂量4g/天。EULAR更建议将该剂量的对乙酰氨基酚作为治疗OA中度疼痛的首选口服止痛药。但越来越多的证据显示该药副作用显著，用药超过3g/天将显著增加胃肠道穿孔、溃疡及出血的风险，并且可引起中度肾功能损害，同时该药也容易导致肝脏损害。

2.1.1.2 改善病情药多选用氨基葡萄糖，是关节软骨中的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分，选择性地作用于骨性关节。能阻断骨性关节炎的病理过程，刺激软骨细胞产生有正常多糖聚体结构的糖蛋白；抑制损伤软骨的酶如胶原酶和磷脂酶 A2的活性；抑制损伤细胞的超氧化物自由基的产生；防止皮质激素及某些非甾体抗炎药物对软骨细胞的损害及减少损伤细胞的内毒素因子的释放，而起到直接抗炎作用；缓解骨关节炎的疼痛症状，改善关节功能，阻止骨关节炎病程的发展。

2.1.1.3 中药汤剂或中成药中医学认为病位在膝关节，但与肾、肝、脾三脏密切相关。广东省中医院刘向前、姚共和等四位教授在《中医正骨》杂志发表的“膝关节骨关节炎患者证候特点分析—附624例分析”一文中共归纳出肾阳虚、血瘀、寒湿、肾阴虚、肝阴虚、痰、湿热、风、脾虚等9种基本证侯。这9种基本证候可以分为肾阳虚、肾阴虚、肝阴虚、脾虚等虚性证候，和血瘀、寒湿、痰、湿热、风等实性证侯两大类。从基本证侯辨析结果来看，肾虚在624例患者中的出现率在80％以上，肝阴虚为46.8％，脾虚不40％，提示肾、肝、脾三脏在膝关节骨关节炎的发病的作用地位是不一样的，有主、次之分。实性证侯中，血瘀出现率最高，其次是寒湿，风的出现率最低，不足1％。归纳出较常见的4种中医证型：肾虚寒湿瘀滞证、肝肾亏虚血瘀症、肝脾肾虚血瘀证、肝肾阴虚血瘀证，肾虚、血瘀贯穿4种证型。4种证型都是虚实夹杂的复合证，出现率的比值约为 9：5：3：3。另可选择中成药，如仙灵骨葆胶囊、尪痹片、壮骨关节丸、骨刺胶囊、骨刺片、附桂骨痛颗粒、当归拈痛丸等。

2.1.2 关节腔内治疗2.1.2.1 注射臭氧医用臭氧能灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症；诱导抗氧化酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽超氧化物酶的产生，使间质细胞和关节软骨合成增多。刺激软骨和纤维原细胞增殖，起到一定的修复作用。抑制缓激肽的释放和抑制炎性介质 PGs的合成，可以减轻疼痛，刺激细胞因子释放来中和局部的炎性介质，如：IL-1、IL-12、IL-15、TNF，减轻炎症。促进免疫抑制因子的释放，抑制免疫性反应。医用臭氧治疗浓度，分为3类，即高浓度 (50～80mg／L)，中等浓度(30～50mg／L)和低浓度(1O～30mg／L) ，我院使用中等浓度35-40mg／L，用量20ml左右/次，3～5天/次。

2.1.2.2 注射透明质酸（玻璃酸钠）透明质酸为关节滑液的主要成分，在关节腔内起润滑、覆盖屏障、缓冲应力的作用。关节腔内给予外源性的透明质酸进行补充疗法，使其覆盖于关节软骨表面保护软骨，抑制炎症反应，利于软骨修复，或可刺激自身滑膜产生高分子量的透明质酸，改善润滑功能，部分透明质酸以某种形式进入软骨基质，与糖蛋白结合，有利于软骨损伤后的修复，从而阻止病情进一步发展，增加关节活动度。能改善膝关节疼痛、僵直和功能障碍。

2.1.2.3 糖皮质激素

可能引起对关节软骨的损害，尽量不用。仅用于急性炎症较明显时，单次小剂量使用。原则上建议选用抗炎作用强、作用时间长、局部浓度高，全身副反应相对较轻、吸收完全、对局部组织刺激小的糖皮质激素；如利美达松（地塞米松棕榈酸酯注射液）等。

2.1.3 关节腔外治疗

2.1.

3.1 中医微创术针刀疗法

杨城等人采用单纯的小针刀治疗方式，其治疗效果达到了100.00%，袁高明等人采用三步针刀法，其有效率也达到了97.06%。

2.1.

3.2 痛点神经阻滞宜低浓度、小剂量配制消炎镇痛液多点阻滞治疗。

2.1.

3.3 中药离子导入选择膝阳关、曲泉、内外膝眼、梁丘、血海、鹤顶等穴治疗。

2.1.

3.4 针灸选取患膝附近最佳针灸穴位实施无痛化脓灸治疗，在葛鸿庆等人的针灸研究中，发现治疗后患者的各项身体功能以及其他方面指标都发生了明显改善。

2.1.

3.5 物理疗法如磁热振、激光、腊疗、TDP等。

2.1.

3.6 中药熏洗在临床中采用当归、川芎、防风、白芷、透骨草、艾叶、川木瓜、大黄、五加皮等中药煎汤熏洗膝关节也起到了非常好的临床疗效[6]，值得在临床中推广应用。

2.1.4 膝关节牵引疗法

能减轻患者膝关节周围软组织的痉挛，使关节周围痉挛组织发生伸长变形，松弛痉挛、紧张的肌肉韧带；能增强膝关节周围的肌力而改善关节的活动功能；减轻对脂肪垫的压迫；增大膝关节间隙，减轻膝关节内的压力，改善膝内循环从而减轻关节疼痛。我院针灸科采用仰卧位，患肢外展10～30度或者垂直位牵引，固定带固定在膝关节下方、小腿腓肠肌隆起最高点的上方，使牵引力正好作用于膝关节，且牵引固定带不易滑脱。牵引重量为5～10Kg，患者能耐受、舒适为宜。时间20～30min/次， 1～2次/日。

2.1.5 手法治疗

手法治疗是中医学中非常关键的一种治疗方式[5]，主要是通过手法按摩、点穴等，放松神经肌肉和血管系统等，进一步增加局部毛细血管的开放数目，对患者的局部血液起到很好的供给、回流，有效改善关节腔的内压，发挥中医活血化瘀、通络止痛的功效，使关节功能不断恢复正常。

2.1.6 预防

宜减轻体重；避免负重、下蹲、久站、久行；避免行走上、下坡路；注意保暖、防寒受凉；必要时使用腋拐辅助行走。

2.1.7 功能锻炼

能促进软骨新陈代谢、增强肌力、改善关节活动功能等。平路散步为最适宜的锻炼方式，不宜打太极拳、登山等运动。肌四头肌训练：①仰卧位，踝背屈，使膝关节下压，尽量伸直膝关节，慢慢抬高患肢，最大限度收缩股四头肌。②坐位，使髋关节呈90度，踝背屈，交替抬下肢至膝关节伸直；大腿外收肌训练：侧卧，下侧腿屈曲，上侧腿抬高30度；大腿内收肌训练：仰卧，将皮球或枕头放在两大腿之间做夹腿运动。

2.2 手术治疗

通常会选取胫骨高位截骨手术、膝关节镜下关节清理手术、胫骨结节前移手术、全膝关节置换术等[4]，这些都是当前临床中应用比较广泛的手术治疗方式，其中最后一种手术治疗方式在重度膝骨关节炎的治疗中应用较多，发挥着非常重要的作用。每一种手术治疗方式都有其独特的治疗效果，适应不同的症状或疾病分期，比如对于一些病情相对较轻的患者，可以采用关节镜清理术、胫骨结节前移手术等，能够取得较好的临床疗效。

3 讨论

随着我国老龄化人口增多，膝骨关节炎的发病率呈现明显上升趋势，在当前的治疗过程中，我们发现90%左右的患者通过非手术疗法，采用多种疗法相结合、中西医结合的方式，特别是有机结合中医的针刀疗法、膝关节牵引、推拿按摩、中药离子透入、针灸等治疗方法，可以达到非常理想的临床疗效，能较快缓解临床症状、缩短病程、延缓病情进展。在具体治疗过程中，还需尽可能寻找发病因素，选择合适的治疗方式，不断改进治疗方法，同时指导患者进行正确的肌四头肌、大腿内收肌、外收肌训练，以巩固临床疗效，持续改善膝关节功能，促进患者早日康复。

参考文献：

[1]任芳. 膝骨关节炎的治疗研究进展[J]. 中国中医骨伤科杂志,2008,04:62-64.

[2]吕帅洁,孙奇,杜文喜,徐斌斌,童培建. 小针刀治疗膝骨关节炎的研究进展[J]. 中医正骨,2014,01:49-51.

[3]周景辉,吴耀持,谢艳艳,张峻峰,黄承飞,孙懿君. 针灸治疗膝骨关节炎的应用效果及机制[J]. 中国组织工程研究,2013,28:5255-5260.

[4]黄振,查和萍,范志勇,王卫强,成磊,吴世芳. 膝骨关节炎的模型构建及针灸干预实验研究进展[J]. 中医外治杂志,2012,04:54-55.

[5]胡建中,罗承耀,康明,吕红斌,雷光华,戴祝. 川芎嗪关节腔内注射对膝骨关节炎的治疗作用[J]. 中南大学学报(医学版),2006,04:591-594.

[6]黄良库,陈世荣,唐进,彭李华,徐涛,冯清林. 关节置换与关节镜清理联合玻璃酸钠注射治疗膝骨性关节炎[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2010,13:2345-2348