肌腱解剖

腱纽

系指屈肌腱内的滑膜皱襞，可分为短纽 和长纽

在手指处的腱系膜形成键钮，短键钮于 屈指深、浅肌腱的抵止部。长键钮于屈 指深肌腱一个，浅肌腱有两个。
短纽


指浅屈肌腱短纽： 起自近侧之间关节掌板的膜部，向前抵 止于短腱的腱交叉。 指深屈肌腱短纽： 起自中节指骨的远侧2/3，抵止于指深屈 肌腱背面和远侧指间关节掌板。
滑车的作用
1、提供改变肌腱滑动力方向的支点： 有利于肌腱沿不同方向滑动使手指屈曲。 2、充当发挥肌腱滑动功效的杠杆 有利于保证肌腱在有限的空间一定的拉 力下发挥最大功效。
手指屈曲时滑车承受压力，但不 发生变形以及与肌腱发生撞击


1.跨越指间关节前方的滑车（A1、A3） 较窄，位于关节之间的滑车（A2、A4） 较宽。 滑车呈节段性分布 较薄而狭窄的十字滑车均位于关节附近， 有利于有限空间内的肌腱屈曲。
两侧束

细小，接受骨间肌外侧束及蚓状肌的纤 维，组成两个外侧腱，与近侧指间关节 囊疏松结合，经关节背外侧，向中节指 骨远端集中，两外侧腱交替编织，组成 一终腱。终腱与中节指骨疏松连接，与 远侧指间关节囊紧密连接，随囊止于远 侧指骨的背及背外侧。
支持韧带

中节指骨背侧有一疏松的纤维带，起自 近节指骨侧面的骨沟和指纤维鞘，经近 侧指间关节，终止于外侧腱，支持带的 部分纤维几成横形，像腱帽一样，连接 两个外侧腱，称此横纤维为“三角韧带”

腱帽和矢状束宛如一吊带环绕伸肌腱， 居于掌指关节及近节指骨的中央位，以 防止肌腱在手抓捏运动时向两旁脱位。 如果一侧损伤，当掌指关节屈曲时，伸 肌腱移至健侧，使伸指功能障碍。

在近节指骨远端，指伸肌腱分成三束。 一个中央束 两个外侧束
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中央束

最宽，接受两侧骨间肌内侧束的纤维， 组成一宽阔的中央腱。此腱紧密连于近 指间关节囊，并抵制于中节指骨底的背 及背外侧。
滑车系统



近侧滑车：覆盖掌指关节、近节指骨的 近3/5，长约3CM 中滑车：在近侧指间关节区另有一短的 厚区，包括环形和斜形的纤维。 远侧滑车：位于中节指骨中央，由环形 纤维组成，长6-7MM。
指纤维鞘的滑车系统


4个环形滑车、3个交叉滑车 掌腱膜滑车（位于掌骨头）、5个环形滑 车、3个交叉滑车 以上研究结果均包括上述近、中、远滑 车。
指浅屈肌腱


指浅屈肌带：自掌指关节平面起，向两 侧延续到未分开的扁平腱干，至近节指 骨近、中1/3交界处，扁平腱开始劈成两 半为止，此段称指浅屈肌带。 桡侧、尺侧分裂带：分裂后螺旋形包绕 指深屈肌腱两侧并转至其深面，到近侧 指间关节平面再行分叉止。



交叉带与未交叉带： 两侧的分裂带于近侧指间关节平面各分 为交叉带与未交叉带两个纤维束。 两侧的交叉带在近侧指间关节平面形成 腱交叉，腱交叉的近、远侧点分别为近 侧腱交叉点和远侧腱交叉点。 终腱：一侧的交叉带与对侧的未交叉带 结合形成终腱。
Lesker 6滑车理论




Lesker研究证实环形滑车有6个，即PA、 A1、A2、A3、A4、A5。 A2:位于近节指骨近端2/3水平，长度为 1.5—2.2cm，其远侧半口径较近侧较小， 手指最为坚韧、长度最长的滑车。 A4：位于中节指骨中份，长度约1.0cm。 当屈肌腱有多滑车损伤时，注意保留A2、 A4滑车

前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始部至腕管 近侧端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱较 多，有腱周组织及周围软组织保护，粘 连机会较少。如条件合适，可在此区一 期缝合屈肌腱，效果常较好。注意避免 吻合口在同一平面，以减少粘连。必要 时只缝合指深屈肌腱。
伸指肌腱的组成


腱帽 指伸肌腱行至近节指骨背面时变扁、变 宽，伸肌腱的两侧缘与骨间肌的腱纤维 相连，形成一三角形的扩张，称为腱帽。 腱帽的近侧部为7-8mm宽的矢状束
有滑膜肌腱的血液供应


①肌肉-肌腱连接处的血管继续向远端延伸； ②来自肌腱远端附丽骨和骨膜血管的分支； ③通过腱系膜、长短腱纽中的血管分布于肌腱， 主要分布于肌腱的背侧 ；④滑液囊两端滑膜返折处进入腱外膜的血管。 进入肌腱的血管互相吻合形成动静脉血管网， 但其数量较无滑膜肌腱明显减少，管径亦较细， 其分布不均匀，血管主要分布于背侧，掌侧很 少有血管。
手屈肌腱的外科分区
手屈肌腱的外科分区

深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指骨 近中份至深腱抵止点。该区只有指深屈 肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝 合断端。若为抵止点1cm以内的断裂， 可将腱端前移，即切除远断端，将近断 端重新附丽在止点。

腱鞘区（Ⅱ区） 又称为“无人区”，从腱鞘 开始至中节指骨中份指浅屈肌的附丽处。此段 深浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后易发 生粘连，处理效果较差。过去认为此区内肌腱 损伤应留待二期采用肌腱移植修复，由于显微 外科及肌腱吻合技术的进展，在“无人区”早 期做肌腱吻合的成功率已很高。目前一般认为， 如系指浅屈肌腱单独断裂可不吻合，以免粘连； 深浅肌腱同时断裂，过去主张仅吻合深肌腱， 同时切除浅腱及吻合口附近的腱鞘，但要保留 滑车。现在的观点，应根据具体伤情决定修复 方法，如为锐器切割伤，应争取同时修复浅深 屈肌腱及腱鞘，如为较复杂的损伤，同时腱鞘 有缺损者，一般只修复深肌腱，切除浅肌腱， 不修复腱鞘。
伸肌装臵

矢状束-骨间肌系统 （近侧） 蚓状肌系统 （中间） 支持带系统 （远侧）
指伸肌腱的外科分区
指伸肌腱的 外科分区

I区 （远侧指间关节区） 此区有终腱抵止于末节指骨底，皮肤薄 而连接紧密。伤后可导致锤状指畸形。

II区 （中节指骨区） 两外侧腱在此合成终腱。支持韧带经近 侧指间关节两侧进入此区与外侧腱连接， 纤维进而在外侧腱指间横行，组成三角 韧带。此区损伤也可导致“锤状指”。
A2、A1、PA滑车




普遍认为上述三个滑车对屈肌腱的作用 最大 Manske、Lesker认为，单个A2、A1、PA 滑车切除后对手指影响不大，此三个滑 车一并损伤时才引起较为明显的功能丧 失。 A2：1.0%、 A1：1.6%、 PA：0.8% 三者同时损伤：12.6%

杨锦波认为： 手指其他滑车完整时，A2滑车部分切开 甚至完全切开对手指功能无显著影响。 提出，在早期修复时可以考虑主动部分 切开A2滑车，以防止坚韧的A2滑车卡压 修复的肌腱。

III区 （近侧指间关节区） 有一个中央腱抵止于中节指骨底，有两 个侧腱，经关节背外侧向中节指背侧并 靠拢。
纽孔畸形

中央束断裂后，侧束仍可伸指。若不及 时修复中央束，随着屈指活动，两侧束 逐渐滑向掌侧，此时进行伸指活动，由 于侧束的作用，反而使近侧指间关节屈 曲，远侧指间关节过伸，形成典型的 “钮孔”畸形

伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能 伸展，并可出现畸形。有时肌腱不完全 断裂，关节虽仍能活动，但作抗阻力试 验时无力、疼痛。
屈指肌腱的组成

屈指肌胞的组成肌腔是由密集的被包捆成束的 平行胶原纤维所组成。每根纤维又由更细的胶 原纤维组成，其间含少量成纤维细胞。肌健的 胶原由I型胶原构成，这种胶原又由甘氨酸(占 33%)、脯氨酸(占15%)和经脯氨酸(占15%)以 三重螺旋的方式绕制而成。胶原纤维直径为 10~20nm，无分支，长数厘米，电镜下表现为 64nm胶原原纤维周期，呈典型的波浪状。在 胶原束间，成纤维细胞排条状顺肌腔长轴排列， 而胶原纤维也有秩序地平行排列，使肌胜能够 承受高度单向张负荷。
肌腱的愈合

外源性愈合理论 内源性愈合理论
外源性愈合理论

肌腱的愈合与其血供关系密切。过去较长时间 内，人们认为肌腱本身没有血液循环，因此肌 腱不能自己愈合，肌腱损伤修复是依靠周围的 纤维母细胞及毛细血管的长入方能愈合，所以 愈合后产生粘连，这是一种难以避免的病理过 程。在这种理论的指导下，腱鞘内肌腱修复的 同时，必须把损伤部位腱鞘切除，使缝接处或 移植肌腱直接与周围软组织接触。
内源性愈合理论

近年来大量研究证明，肌腱本身具有完 整的动静脉系统，肌腱本身具有自行愈 合的能力，根据这个理论，主张修复肌 腱时应注意保护肌腱的血供，在腱鞘区 肌腱损伤，主张同时修复指浅深屈肌腱 并修复腱鞘，认为腱鞘修复后滑液还可 提供营养，腱鞘及滑液也是防止损伤肌 腱粘连的屏障。
肌腱愈合的组织学变化

第一周 第二周 第三周 第四周
纤维架形成期 结缔组织增生期 肌腱胶原纤维形成期 吸收期
第一周

纤维架形成期
断端1.0-1.5CM红肿，周围结缔组织和血 管增生。断端间隙由胶样物质填充，由 腱的附属组织、腱鞘、腱周组织，腱外 膜、及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断 端，构成纤维样临时支架，腱细胞4-5天 开始生长。
肌腱的血液供应

无滑膜肌腱的血液供应 有滑膜肌腱的血液供应
无滑膜肌腱的血液供应


血供的来源有两条途径： ①由肌肉束间血管经肌肉-肌腱连接处延伸至肌 腱束间结缔组织内，形成纵行血管干； ②来自腱周组织丰富血管网的横行细支，经肌 腱的束间沟进入肌腱的束间结缔组织内，与纵 行的束间血管吻合，形成肌腱内血管网。这些 动静脉血管网在肌腱内分布比较均匀。
长纽



指浅屈肌腱长纽： 从近节指骨的一侧或双侧起始，向远侧 走行，在浅、深交界处进入浅腱。 分为：桡侧型、尺侧型、桡尺侧型 指深屈肌腱长纽： 多直接或间接来自指浅屈肌腱短纽 分为：远侧型、中间型、近侧型、混合 型、缺如型


纤维鞘管或肌腱支持带 纤维鞘管包绕手指屈肌腱，其背侧附着 在指骨上，鞘管的厚薄不一，关节部的 管壁较薄，便于关节活动，纤维呈斜行 交叉，呈“十字韧带”。 近、中节指骨的管壁较厚韧，呈横形纤 维，称“环状支持带”
手部肌腱解剖
一汽总医院 吉林大学第四医院 手足外科 李应男

手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较 多，常合并指神经伤或骨折等，也可有 闭合性撕裂。肌腱断裂后，相应的关节 失去活动功能。


指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节 不能屈曲； 指深浅屈肌腱均断裂，则远近侧指间关 节均不能屈曲。由于手内肌仍完整，掌 指关节屈曲不受影响。
纽孔畸形

IV区 （近节指骨区） 近侧的指伸肌腱宽阔，并与骨间肌浅纤 维形成的腱帽相连。

V区 （掌指关节区） VI区 （掌骨区） VII区 （腕区） VIII区 （前臂区）
指伸肌腱的血供

前臂远端：尺动脉发出的骨间前动脉 平桡腕关节：桡动脉腕背支腕背血管网 掌骨体至腕掌关节平面：掌背动脉分支 指背：指掌侧固有动脉、指背动脉分支
脏层 包裹肌腱者为脏层，又称腱外膜。脏层 又分出纤维进入肌腱，将肌腱分成束， 形成间隔称腱内膜。

壁层 被覆于纤维鞘管内壁者为壁层。

滑膜鞘的两层沿其纵轴相连，形成半透 明薄膜，为腱系膜。内含有营养肌腱的 血管和淋巴管。
指纤维鞘

是由指关节掌板和坚韧的纤维共同围成 的骨-纤维性隧道，鞘管的纤维于不同部 位增厚，形成具有生物力学特性的滑车 系统。
屈肌腱II区亚分区



IIa:从指浅屈肌腱止点终末处至止点最近 缘。 IIb:从指浅屈肌腱止点最近缘到A2滑车远 侧缘。 IIc：A2滑车覆盖的区域 IId:从A2滑车近侧缘到滑膜鞘返折处包括 PA、A1滑车
IIc亚区双鞘系统

IIc亚区内浅腱分叉，深腱的滑动同时以 浅腱分叉和轧滑车为止点的。相对于深 腱，其周围犹如有两重腱鞘存在。

手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱 进入腱鞘前的区域。手掌内深肌腱的桡 侧有蚓状肌附丽，肌腱断裂后可限制其 向近端回缩。蚓状肌段可同时修复深浅 肌腱，用蚓状肌覆盖深肌腱吻合处，防 止与浅肌腱粘连。蚓状肌至腱鞘段，可 一期吻合深肌腱并切开部分腱鞘。

腕管区（Ⅳ区） 腕管内有9条肌腱及正 中神经，空间较小；正中神经位臵浅， 常与肌腱同时损伤。处理：切开腕横韧 带，只缝合指深屈肌腱及拇长屈肌腱。 吻合口不可在同一平面。必须同时吻合 正中神经。
屈指肌腱的解剖
屈指肌腱的滑动结构

腱周组织 （水平） 滑膜鞘 （成角牵拉） 纤维鞘管或肌腱支持带（成角牵拉）
腱周组织

腱周组织是一种疏松网状组织，连接肌 腱与其周围的骨膜或筋膜等比较固定的 组织。其纤维较长而有弹性，便于肌腱 能在周围较固定的组织上来回滑动。
滑膜鞘

脏层 壁层