快速康复外科的现状与展望

１１ＩＩ｝１ｌＺ堕壁里墨望坚堕！塑兰！旦竺！！！墨笙！塑竺！塑丝苎竺兰生！竺竺！堡垒竺！！生竺！！婴！！竺竺！型！！兰竺！：！！：翌竺：！参考文献：［１］张振千，林茂初．从淤论治顽固性银屑病体会［Ｊ］．实用中医药杂志，２００２，１８（４）：４９．［２］钟金宝，殷新．榻国维教授治疗银屑病经验介绍［Ｊ］．新中医。

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现对ＦＴＳ的主要内容及发展趋势做一综述。

ｌ丌Ｓ的主要内容１．１手术前１．１．１术前教育：手术前病人通常会对疾病的诊断和手术产生焦虑和恐惧，对疾病的恢复信心不足，从而增加手术刺激产生的应激反应，不利于病人的术后恢复。

有研究表明，对病人进行充分的术前教育，包括疾病的诊断、预后以及术后可能出现的问题及解决方法等，可以减轻患者的焦虑和恐惧，缓解术后疼痛，使病人更好地配合治疗，加速术后恢复。

２’３１。

目前，病人的术前教育管理工作有所欠缺，这项工作需要由医生和护士共同完成。

美国及欧洲的很多医院通常在术前１天，甚至是术前几小时才通知病人入院，进行术前准备，而术前教育更多的是通过电话或书信的方式来完成。

而国内则通过医生与患者家属之间的术前告之来完成。

１・１．２术前肠道准备：对于腹腔内手术，特别是胃肠道手・８６．及Ｉ临床研究（一）［Ｊ］．中国中西医结合皮肤性病学杂志。

２００４，３（４）：１９１—１９３．［１２］卢晓．辨证治疗寻常型银屑病６０例［Ｊ］．陕西中医，２００４，２５（９）：８１２—８１３．［１３］王得军．血府逐瘀汤治疗银屑病１５例［Ｊ］．中华实用中西医杂志，２００４，１７（８）：１１１３．［１４］鲍东海，梁紫岩．中医中药治疗７３例银屑病疗效观察［Ｊ］．中华实用医学，２００４，６（１５）：８４．［１５］鲍旭，许爽．加味清解汤治疗寻常型银屑病１００例［Ｊ］．沈阳医学，２００４，２４（２）：８８．［１６］徐荣华．荆防地蚤汤治疗小儿银屑病２０例疗效观察［Ｊ］．中国自然医学杂志，２００３，５（３）：１７１．［１７］马学伟，刘巧格，刘亚欣，等．克银Ｉ号胶囊治疗进行期寻常型银屑病的Ｉ临床研究［Ｊ］．河北中医，２００３，２５（８）：５６７—５６９．［１８］刘晓明，齐欣，宋智琦，等．黄芪注射液治疗银屑病患者的临床观察和实验研究［Ｊ］．中华皮肤科杂志，２００１，３４（２）：１１３－１１５．［１９］雷水生，万克英，余昌华．川芎嗪治疗银屑病的临床疗效及血液流变学研究［Ｊ］．数理医药学杂志，２００２，１５（４）：３０５—３０６．［２０］宋茹，袁继民，王媛嫒．复方苦参注射液治疗银屑病的实验研究［Ｊ］．中国现代应用药学，２００２，１９（３）：１７７－１７９．（收稿时间：２００７・１２・１１）术，传统的观点是术前应常规进行肠道准备，以降低手术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率。

常用的方法包括术前口服肠道抗生素和清洁灌肠等卜１。

然而，近年的一些研究表明，术前肠道准备对病人是没有益处的，不但不能降低术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率，反而可引起其他一些不良反应，如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等¨一１，从而延缓患者的术后康复。

１．１．３术前禁食：手术前夜开始禁食是常规的术前准备，以确保麻醉时胃处于排空状态，防止误吸的发生。

对于胃肠道手术，为配合手术需要，术前禁食时间可能更长。

但是术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子¨１。

因此，国外的一些外科医生开始允许患者在术前进一定量的流食，这样既可以减轻术后的胰岛素抵抗，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感，同时也没有增加麻醉时误吸的风险。

常用的方案是：手术前夜让患者进８００ｍＬ流食（含有４００ｋｃａｌ热量），手术前３小时进４００ｍＬ流食（含有２００ｋｃａｌ热量）喁１。

对于存在消化道梗阻的患者不能采用此种方法。

１．２手术中１．２．１术中保温：手术过程中，手术室的温度常维持在加一２５℃，患者在手术过程中始终处于裸露状态，加上麻醉对中万方数据临∥哩诊误治２翌！堕６月篁！！堂篁！塑！型型堕型ｉ璺婴！壁堡Ｍｉ。

ｔｈｅ瑚【ｐ芝，！兰！坚００８，ｖ世兰！二！！里嗽枢和外周体温调节机制的干扰，如果没有充分的保温措施，可使患者术后的体温比正常体温低１—３。

Ｃ一１。

有研究表明，术中低温可导致一系列不良后果，诸如使术后切口感染率升高２—３倍，增加术中失血量及术中、术后心血管并发症的发生率等，进而延缓患者的术后恢复¨…。

因此，在手术过程中使用特殊的加热器对患者进行保温是必要且有益的。

１．２．２微创手术：外科学本身并无“巨创”和“微创”之分，这完全取决于医生对特定疾病治疗的理解和当时科学技术发展水平。

随着高新技术的引入，微创概念逐渐升温，特别是内镜技术和现代腹腔镜技术的出现，极大地促进了微创外科的发展。

与传统开放手术相比，微创手术可显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍，利于术后肺、心、肾、肠道等器官功能的恢复，缩短术后住院时间。

但因微创手术采用了较多先进的仪器设备，住院费用比开放手术昂贵。

１．２．３引流管的应用：手术后放置引流管一方面可引流出残留在体腔内的液体，如腹水、血液、消化液等，防止继发性感染；另一方面可为早期发现术后并发症提供便利的途径，如术后腹腔内出血、吻合口瘘等。

正因为上述作用，放置引流管的观点被外科医生广泛接受。

近年来，国外的一些外科医生对引流管放置的必要性进行了深入的研究，他们认为，在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中，放置引流管是没有必要的，反而会增加切口感染的概率，影响术后患者活动，使患者住院时间延长；但在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中，仍建议放置引流管Ｈ１。

亦有学者证实，乳腺手术中引流管的放置并不延长患者的住院时间Ｈ１。

１．３手术后１．３．１胃管及导尿管的处理：对于腹部手术，尤其是胃肠道手术，放置胃管是术前常规操作，可以减轻术后肠胀气，术后待胃肠功能恢复、排气后再拔除。

然而，一些外科医生通过随机对照试验发现术后长期留置胃管并无太多益处，留置胃管是防止麻醉过程中误吸的发生，术后应立即拔除，即使不能立即拔除，也应在术后２４小时内拔除。

长期留置胃管会引起一系列肺部并发症，使患者产生不舒适感，影响患者早期进食，从而延缓患者的康复。

１“。

导尿管亦应在术后尽快拔除，长期留置导尿管会增加泌尿系感染的机会，加重患者的不舒适感。

对于普通的腹部手术导尿管应在术后１天内拔除，低位直肠手术，导尿管应在术后３天内拔除¨“。

１．３．２持续硬膜外阻滞：疼痛是术后最常见症状，会对患者康复产生不良影响。

国内最常采用的镇痛方法是术后间断使用阿片类药物或非甾体类镇痛药，但此类药物可引起恶心、呕吐等症状，增加患者不舒适感。

近些年来，术后持续硬膜外阻滞更受推崇，维持使用至术后４８小时，避免了因使用阿片类药物而出现的不良反应。

持续硬膜外阻滞既可以达到缓解疼痛的目的，又可通过阻滞神经传导降低手术创伤引起的应激反应，减少术后肠麻痹的发生，利于患者的早期进食和早期活动¨…。

对于腹部手术通常采用的方法是术前在胸。

水平放置硬膜外导管，术后予布比卡因持续泵入。

１．３．３早期进食：腹部手术特别是胃肠道手术，传统的术后进食标准是胃肠道功能恢复、有肛门排气，如果在此之前进食，可能引起腹胀、恶心、呕吐等不适。

国外的最新研究认为术后早期进食是有益的¨“。

影响胃肠道功能的因素很多，通过选择微创手术及持续硬膜外阻滞的应用，可以降低这些因素对胃肠功能的影响，而且术后早期进食可以促进切口愈合，增加内脏血流量，刺激肠道蠕动，减少肠管淤胀，减轻患者疲劳感，不但不会产生腹胀、呕吐等不适，而且会促进肠道功能的恢复，有利于术后患者的康复。

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有学者认为患者在术后１２小时内可进一定量的流食，如果没有腹胀、恶心、呕吐等不适，可在术后２４小时后恢复正常饮食‘１“。

１．３．４早期活动：术后早期适当活动，可促进肠道功能的恢复，减少肺部及凝血系统并发症的发生，防止肌肉萎缩，有利于康复。

这一点已被国内外医生所认可，但对于术后何时开始活动，国内外观点尚存在差异。

国外的一些医院允许胃肠手术患者在术后当晚于床边进行适当的活动，术后第１天可在病房走廊内走动，术后第２天可进行基本正常的活动，这样更有利于患者的康复，而且术后持续性硬膜外阻滞对疼痛的缓解，引流管、胃管和导尿管的停用或早期拔除亦为术后早期活动创造了有利条件¨“。

２出院标准与存在的问题国外医生认为，患者术后具有以下条件时即可出院：①体温正常；②胃肠道功能恢复，能经口进食；③能够通过口服药物满意地控制疼痛。

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通过术后有效地镇痛、早期进食和下床活动，大多数患者在术后２—３天即可达到上述要求，明显缩短了术后住院时间，减少了住院费用。

ＦＴＳ使患者在术后２—３天即可出院，而外科常见的切口感染、吻合口瘘等术后并发症，通常在术后７—９天才会出现，因此，当患者在院外期间出现上述情况时，应及时就诊，甚至可能再次入院。