医疗行业案例分析

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北信源内网安全管理系统

案例分析

北京北信源自动化技术有限公司

2009年12月

一、前言

《北信源终端安全管理系统》作为一套整体的客户端节点安全防护体系,遵循网络防护和客户端防护并重理念,针对网络安全管理人员在网络管理、防病毒管理、桌面管理过程中所面临的种种问题提供解决方案,强化对桌面的管理控制。整个体系能够对桌面进行状态安全控管,主要涉及防病毒管理、桌面联网监控、客户端状态管理、设备注册、桌面安全管理、桌面应用资源控制以及远程协助管理等功能。系统实时监控和报警网络中存在的网络客户端违规、病毒事件等行为,提供在线桌面安全状态信息;依据系统报警信息和网络客户端上报的安全信息,管理人员在控制台远程对异常网络或者违规客户端机器采取处理措施(如断网、告警、远程协助等),为网络建设一个完善的客户端防护体系,解决网络客户端安全管理的问题。

北信源终端安全管理系统采用C/S与B/S混合模式设计,支持分布式部署,并具有模块化软件定制、支持标准API、无缝功能扩展与升级等优点。产品针对政府、电信、金融证券、银行以及各大中型企业等网络专门研制,已通过国家保密局、公安部、国家信息安全评测中心、解放军信息安全评测中心等多项权威认证,经业界权威机构统计北信源终端管理产品中国市场占有率第一。

二、北信源部分医院案例

北信源产品部分医院成功案例:

三、成功案例分析

一、中国人民解放军306医院(内网基本包+补丁)

应用策略包括:硬件设备控制策略、运行资源监控策略、终端配置策略、终端代理扫描、消息推送策略、终端点对点协助、补丁自动分发、普通文件分发、统一报警平台等。

1. 软件自动分发问题

中国人民解放军306医院里面经常需要使用某些软件(包括应用程序、操作系统、涉密文档、重要应用程序补丁分发),又由于网络终端分布在全国各地,每次的软件更新、软件下发等工作都会给公司带来很大的工作量。

北信源提供了文件分发策略,可实现远程自动分发及文件到达终端后是否自动运行等设置,方便管理员向各个终端推送软件等,有利于大规模部署各种软件,提高管理员工作效率。

2. 系统补丁自动分发问题

无论是黑客攻击、病毒影响还是普通的程序缺陷,终端的操作系统都面临着安全漏洞所造成的安全问题和性能方面的威胁。补丁可以防止病毒利用系统漏洞实施攻击,同时可以防止黑客利用漏洞实施入侵。随着微软公布补丁的时间越来越频繁,打补丁工作非常繁重。如何在不接入Internet的情况下,将计算机漏洞修复是个迫在眉睫的问题。

北信源提供了专门的补丁下载服务器,由补丁下载服务器实时更新补丁索引列表后到微软指定位置下载。补丁已根据实际情况,对影响计算机使用与运行的部分

补丁进行了过滤。分发时,先小范围测试后,再向其余计算机推送,防止影响医院相关业务。

3.终端时间擅自修改问题

有些医院的员工无意中中了病毒或者出于某些原因,可能会造成计算机时间被修改,从而使杀毒软件失效或一些管理软件出现问题。虽然仅仅是小的改动但是会造成计算机无法受控和不安全,管理员又往往忽略这些细节方面,如何将所有终端的时间统一起来是个繁琐的事情。

北信源提供终端配置策略,针对终端各种琐碎设置进行管理。帮助各个终端同步系统时间、检测多操作系统状态、防止网关欺骗、管理网络共享等,提供管理员快捷便利的工具。

4. 桌面终端资产管理

中国人民解放军306医院拥有很多终端,而每台终端硬件配置情况迥异,又由于网络终端分布在各地,每逢一年一度的企业资产查询统计的时候,要花费很大的人力、财力、物力,而由于数量庞大又难免出现纰漏,资产难以做到及时准确的统计回馈,所以,如何准确快速的统计全协会的硬件资产信息;如何收集到每台终端的软件安装信息、并对协会许可安装软件进行监控;当终端软硬件发生变化时,能否及时更新上报是医院期待解决的问题。

北信源提供软、硬件资产详细信息统计,管理员可以随时查询各个客户端的资产信息。当软硬件资产发生变更时,报警平台会产生相关信息。并且可以管理与监控客户端安装的软件,及时提示或隔离。

5. 桌面终端安全控制

中国人民解放军306医院作为中国医疗行业的排头兵,对局域网内终端的安全问题极其重视,避免因某一个终端存在着不安全隐患导致整个网络的病毒的泛滥,网络的阻塞而带来的巨大损失,所以医院对如何控制网络设备的接入、访问互联网、网络之间互相访问、未安装杀毒软件、流量超标异常、IP地址滥用、外来设备的随意接入、切断网络中有病毒行为的不安全事件源等各种不安全行为极其重视。

北信源提供对外来设备的接入、互联网的访问、内部网络间的IP访问进行控制、IP地址与MAC地址绑定、对未安装杀毒软件、流量超标异常终端的探测,当终端发生违规时,报警平台会产生相关信息,管理员可以及时发现并进行控制或隔离。

6.远程协助支持问题

中国人民解放军306医院的终端用户对计算机的熟悉程度参差不齐,对于一些对计算机认识不够用户来说,一个小小的软件使用问题都有可能要求助于网络管理员,一旦出现程序无法正常运行时更是束手无策。各客户端的分布也又非常广,公司的网络管理员不可能因为小小的软件问题来回于各个地方那个,致使处理问题的效率不高。如果计算机用户能在远程发出求助请求,管理员在远程进行程序安装、调试程序,势必会节省时间,提高管理员的工作效率,那么统一的远程呼叫帮助平台就成为必要。

北信源提供了终端点对点远程屏幕支持及统一Web支持平台。计算机使用者可以随时通过平台寻求管理员协助,也可以通过电话、邮件等方式通知管理员后由管理员发起协助。以便在第一时间连接到故障计算机,排查问题,节约时间。

7.病毒问题

计算机病毒是目前对网络及计算机安全最大的威胁,医院虽然已经统一配置安装了杀毒软件,能够对病毒进行一定效果的防范,但是仍存在终端升级不及时,版本不统一,管理不规则等问题,如何有效的准确的定位网络中病毒的引入点,快速、安全的切断安全事件发生点和相关网络以防止病毒在网络中大量爆发,做到防、管、监、控一体化的有效防御体系是医院急需解决问题。

北信源提供杀毒软件运行监控策略,实时检测杀毒软件的运行状态。对没有安装杀毒软件的计算机进行提示或者自动隔离出网,并可以转向到杀毒软件服务器所在URL,提示下载安装。

二、中国人民解放军209医院(内网基本包+审计)

应用策略包括:硬件设备控制策略、终端配置策略、终端代理扫描、消息推送策略、终端点对点协助、文件输出审计、文件保护及审计、统一报警平台、流量采样策略、流量控制策略等

1. 违规外联问题

中国人民解放军209医院有很多计算机是不允许连接到外网Internat的,而普通的管理办法仅仅是在接入层交换机进行控制,无法进行详细联网状态的检测。如何真正管理计算机外联是个头痛的问题。

北信源提供违规外联策略,通过与外网特征地址的检测,可以对采取不同方式(如双网卡、代理、无线3G卡等)连接互联网进行通讯的计算机自动阻断其连接行

为并报警。

2. 软件自动分发问题

中国人民解放军209医院里面经常需要使用某些软件(包括应用程序、操作系统、涉密文档、重要应用程序补丁分发),又由于网络终端分布在全国各地,每次的软件更新、软件下发等工作都会给公司带来很大的工作量。

北信源提供了文件分发策略,可实现远程自动分发及文件到达终端后是否自动运行等设置,方便管理员向各个终端推送软件等,有利于大规模部署各种软件,提高管理员工作效率。

3. 桌面终端资产管理

中国人民解放军209医院拥有很多终端,而每台终端硬件配置情况迥异,又由于网络终端分布在各地,每逢一年一度的企业资产查询统计的时候,要花费很大的人力、财力、物力,而由于数量庞大又难免出现纰漏,资产难以做到及时准确的统计回馈,所以,如何准确快速的统计全协会的硬件资产信息;如何收集到每台终端的软件安装信息、并对协会许可安装软件进行监控;当终端软硬件发生变化时,能否及时更新上报是医院期待解决的问题。

北信源提供软、硬件资产详细信息统计,管理员可以随时查询各个客户端的资产信息。当软硬件资产发生变更时,报警平台会产生相关信息。并且可以管理与监控客户端安装的软件,及时提示或隔离。

4. 桌面终端安全控制

中国人民解放军209医院作为中国医疗行业的排头兵,对局域网内终端的安全问题极其重视,避免因某一个终端存在着不安全隐患导致整个网络的病毒的泛滥,网络的阻塞而带来的巨大损失,所以医院对如何控制网络设备的接入、访问互联网、网络之间互相访问、未安装杀毒软件、流量超标异常、IP地址滥用、外来设备的随意接入、切断网络中有病毒行为的不安全事件源等各种不安全行为极其重视。

北信源提供对外来设备的接入、互联网的访问、内部网络间的IP访问进行控制、IP地址与MAC地址绑定、对未安装杀毒软件、流量超标异常终端的探测,当终端发生违规时,报警平台会产生相关信息,管理员可以及时发现并进行控制或隔离。

5. 终端桌面审计控制

中国人民解放军209医院对防止重要文件外泄、数据流失以及安全事件源定位极其关注,具体表现在:终端用户利用移动存储设备拷贝重要数据文件带来的不安全信息审计;用户通过网络间互访带来不安全信息审计;终端用户通过Modem电话拨号、VPN拨号、无线网卡拨号、蓝牙设备非法连接外网或访问非法网站等行为带来的不安全信息审计;终端因未安装杀毒软件等不安全因素带来系统感染病毒,怎样能有效的准确的定位网络中病毒的引入点,快速、安全的切断安全事件发生点和相关网络以防止病毒在网络中大量爆发的信息的审计,以上基于给局域网带来不安全信息审计内容是医院迫切关心的话题。

北信源提供了统一、详尽的数据查询平台、审计信息平台及报警信息平台。管理员可以通过审计信息平台对打印、网络共享传输、邮件的发送、上网访问、连接外网等信息进行查询,管理员可以根据目前网络运行状况,随时查询需要的计算机信息,及时定位,及时隔离。

6.远程协助支持问题

中国人民解放军209医院的终端用户对计算机的熟悉程度参差不齐,对于一些对计算机认识不够用户来说,一个小小的软件使用问题都有可能要求助于网络管理员,一旦出现程序无法正常运行时更是束手无策。各客户端的分布也又非常广,公司的网络管理员不可能因为小小的软件问题来回于各个地方那个,致使处理问题的效率不高。如果计算机用户能在远程发出求助请求,管理员在远程进行程序安装、调试程序,势必会节省时间,提高管理员的工作效率,那么统一的远程呼叫帮助平台就成为必要。

北信源提供了终端点对点远程屏幕支持及统一Web支持平台。计算机使用者可以随时通过平台寻求管理员协助,也可以通过电话、邮件等方式通知管理员后由管理员发起协助。以便在第一时间连接到故障计算机,排查问题,节约时间。

7.病毒问题

计算机病毒是目前对网络及计算机安全最大的威胁,医院虽然已经统一配置安装了杀毒软件,能够对病毒进行一定效果的防范,但是仍存在终端升级不及时,版本不统一,管理不规则等问题,如何有效的准确的定位网络中病毒的引入点,快速、安全的切断安全事件发生点和相关网络以防止病毒在网络中大量爆发,做到防、管、监、控一体化的有效防御体系是医院急需解决问题。

北信源提供杀毒软件运行监控策略,实时检测杀毒软件的运行状态。对没有安装杀毒软件的计算机进行提示或者自动隔离出网,并可以转向到杀毒软件服务器所在URL,提示下载安装。

三、北京儿童医院案例分析(内网基本包+补丁+移动存储)

应用策略包括:杀毒软件运行监控、终端配置策略、终端代理扫描、消息推送策略、终端点对点协助、文件输出审计、文件保护及审计、移动存储设备审计、统一报警平台、流量采样策略、流量控制策略、进程异常监控等。

1. 移动存储问题

北京儿童医院为了统一管理桌面机,经常会将部分桌面机的光驱和软驱拆除,但是因为鼠标会使用USB接口,仍然可以使用优盘将文件进行拷贝,同时也会将病毒带路网络,仍然没有办法解决文件的随意拷贝问题。

北信源提供了硬件设备控制策略及移动存储审计策略,针对各种硬件接口从驱动层进行实时的检测与控制,并且专门针对USB存储介质提供了专业的管理工具,有效解决了USB移动存储介质如何使用、在哪里可以使用、谁可以使用的问题。

2. 软件自动分发问题

北京儿童医院里面经常需要使用某些软件(包括应用程序、操作系统、涉密文档、重要应用程序补丁分发),又由于网络终端分布在全国各地,每次的软件更新、软件下发等工作都会给公司带来很大的工作量.

北信源提供了文件分发策略,可实现远程自动分发及文件到达终端后是否自动运行等设置,方便管理员向各个终端推送软件等,有利于大规模部署各种软件,提高管理员工作效率。

3. 系统补丁自动分发问题

无论是黑客攻击、病毒影响还是普通的程序缺陷,终端的操作系统都面临着安全漏洞所造成的安全问题和性能方面的威胁。补丁可以防止病毒利用系统漏洞实施攻击,同时可以防止黑客利用漏洞实施入侵。随着微软公布补丁的时间越来越频繁,打补丁工作非常繁重。如何在不接入Internet的情况下,将计算机漏洞修复是个迫在眉睫的问题。

北信源提供了专门的补丁下载服务器,由补丁下载服务器实时更新补丁索引列表后到微软指定位置下载。补丁已根据实际情况,对影响计算机使用与运行的部分补丁进行了过滤。分发时,先小范围测试后,再向其余计算机推送,防止影响医院相关业务。

4. 桌面终端资产管理

北京儿童医院拥有很多终端,而每台终端硬件配置情况迥异,又由于网络终端分布在各地,每逢一年一度的企业资产查询统计的时候,要花费很大的人力、财力、物力,而由于数量庞大又难免出现纰漏,资产难以做到及时准确的统计回馈,所以,如何准确快速的统计全协会的硬件资产信息;如何收集到每台终端的软件安装信息、并对协会许可安装软件进行监控;当终端软硬件发生变化时,能否及时更新上报是医院期待解决的问题。

北信源提供软、硬件资产详细信息统计,管理员可以随时查询各个客户端的资产信息。当软硬件资产发生变更时,报警平台会产生相关信息。并且可以管理与监控客户端安装的软件,及时提示或隔离。

5. 桌面终端安全控制

北京儿童医院作为中国医疗行业的排头兵,对局域网内终端的安全问题极其重视,避免因某一个终端存在着不安全隐患导致整个网络的病毒的泛滥,网络的阻塞而带来的巨大损失,所以医院对如何控制网络设备的接入、访问互联网、网络之间互相访问、未安装杀毒软件、流量超标异常、IP地址滥用、外来设备的随意接入、切断网络中有病毒行为的不安全事件源等各种不安全行为极其重视。

北信源提供对外来设备的接入、互联网的访问、内部网络间的IP访问进行控制、IP地址与MAC地址绑定、对未安装杀毒软件、流量超标异常终端的探测,当终端发生违规时,报警平台会产生相关信息,管理员可以及时发现并进行控制或隔离。

6. 远程协助支持问题

北京儿童医院的终端用户对计算机的熟悉程度参差不齐,对于一些对计算机认识不够用户来说,一个小小的软件使用问题都有可能要求助于网络管理员,一旦出现程序无法正常运行时更是束手无策。各客户端的分布也又非常广,公司的网络管理员不可能因为小小的软件问题来回于各个地方那个,致使处理问题的效率不高。如果计算机用户能在远程发出求助请求,管理员在远程进行程序安装、调试程序,势必会节省时间,提高管理员的工作效率,那么统一的远程呼叫帮助平台就成为必要。

北信源提供了终端点对点远程屏幕支持及统一Web支持平台。计算机使用者可以随时通过平台寻求管理员协助,也可以通过电话、邮件等方式通知管理员后由管理员发起协助。以便在第一时间连接到故障计算机,排查问题,节约时间。

7. 病毒问题

计算机病毒是目前对网络及计算机安全最大的威胁,医院虽然已经统一配置安装了杀毒软件,能够对病毒进行一定效果的防范,但是仍存在终端升级不及时,版本不统一,管理不规则等问题,如何有效的准确的定位网络中病毒的引入点,快速、安全的切断安全事件发生点和相关网络以防止病毒在网络中大量爆发,做到防、管、监、控一体化的有效防御体系是医院急需解决问题。

北信源提供杀毒软件运行监控策略,实时检测杀毒软件的运行状态。对没有安装杀毒软件的计算机进行提示或者自动隔离出网,并可以转向到杀毒软件服务器所在URL,提示下载安装。

8.服务器状态监控问题

北京儿童医院部署了大量的服务器作为医院信息化的利器。这些服务器每天都在不间断的运行,产生大量数据,如何监控这些重要服务器的运行状态,并在发生状况时及时通知给管理员是个紧迫的问题。

北信源应用流量监控策略、运行资源监控策略、进程异常监控策略实时对各客户端流量大小、CPU占用率、内存占用率、硬盘占用率、进程及服务等进行监控,发现异常及时向管理员报警,管理员可以根据目前网络运行状况,随时查询需要的计算机信息,及时定位,及时隔离。

四、可以达到的效果

随着医院应用系统的不断增加,在网络中传播的病毒造成的风险和管理上的风险也会不断增加,由于单个计算机的病毒引起的损害可能传播到其他系统和主机上,引起网络瘫痪,造成重大损失。系统对网络的安全稳定运行有较高的要求。同时,

其它桌面安全和桌面管理方面的问题也十分繁杂,而网络维护管理人员十分有限,因此需要专业的终端安全管理系统,该系统可解决上述提到的终端安全和管理问题,并可取得以下的效益:

1、系统可解决网络统一管理问题:系统将医院网络变成一个真正的可统一管理的

级联网络;上级可对下级进行统一的管理和监控,下级数据可统一上报至上级汇总管理。

2、系统可解网络安全的根本问题:提供从密码监控以及进程、端口、访问区域、流

量、注册表、安装软件的监控管理,全方位的监控终端使用的各个环节,最大程度上保证客户端系统的健壮性,保证网络终端的安全,从而保证网络的安全。3、系统可解决客户端网络管理问题:可进行全网统一的远程终端维护管理和审计

等,可有效解决网管终端管理的问题。

4、系统可大幅度降低管理的成本:此系统的使用可在增强网络统一管理和安全管理

的同时,使原本很多需要手工处理的工作自动化,并可使管理人员在本地远程接管并解决远程终端的问题,从而大幅度降低管理成本,提高效率。

5、由被动防御变主动防御:隔离防御能力脆弱的用户终端;及时更新系统补丁、病

毒库,提高抵抗力;限制对网络的不合理使用

6、由单点防御向全面防御多点联动靠拢:采用身份认证与安全策略相结合方式;与

专业病毒防火墙、杀毒软件联动;多重权限控制,终端用户的安全级别的等级划分。

7、由以网络为中心的分散管理变为以用户为中心集中策略管理:对终端用户安全接入策略统一管理、终端用户安全策略的强制实施、终端用户安全状态的集中审计;对用户事前身份和安全级别的认证、事中安全状态和安全行为的监控、事后安全状态和安全行为的审计。

2017医疗质量管理和持续改进方案

2017年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平,保证医疗安全,根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求,特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。 一、健全完善医院质量管理体系 (一)医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科,李贵安科长负责日常工作。 主任委员:略 副主任委员:略 (二)医疗质量控制科 科长:略 干事:略 工作职责: 1. 接受主管院长的领导,贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案,确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法,至少每季度有针对性进行抽查,对存在较大缺陷者通过季刊予以通报; 4.编写《医疗质量季刊》,对医院重大医疗事件,重点医疗指标、满意度调查等进行通报;

5.制定临床路径实施方案并付诸实施,不断扩大路径病种,加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。 6.按照三甲复审实施方案,及时督导检查、汇总自查结果,及时汇报院领导;组织检查、督导落实,全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控,重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结,对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流;完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作; 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会,建立长效沟通联络机制,使医疗质量不断持续改进; 9.制作临床科室9大记录本模板,规范记录格式及要求,督导检查,与绩效挂钩。 (三)科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下: 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师 交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术

医疗安全与质量管理持续改进 案例

放疗科质量管理持续改进案例(抗菌药物管理) 2018年10月 一、发现问题 自医院对抗菌药物使用开展检查以来,发现我科在抗菌药物的使用上存在着不少的问题。虽然在去年经过不断地检查与反馈,但截至2016年底,抗菌药物的使用情况,微生物 二、分析原因 1.科室管理不到位,没有对抗菌药物的使用进行专项的学习与整改。 2.相关医师对抗菌药物的合理使用重视不够,规范使用抗菌药物的意识不强。对相关制度、标准,没有能够深刻地掌握。 3.放疗患者在放疗过程中易发生放射性食管炎,放射性肺炎等副作用,需要使用抗菌药物进行预防和消炎治疗。 三、整改措施 1.科室组织抗菌药物合理使用的专项学习,确保医师能够深刻掌握相关制度规范和标准。 2.安排专人对本科室住院病人抗菌药物使用情况进行自查,应用《抗菌药物合理应用评价标准表》对使用情况进行评分,整改。 3.对主管部门的检查反馈要足够重视,对相应考核的奖惩要具体到医师身上,谁引起的问题谁就要负责。 4. 、严格执行抗菌药物分级管理制度,履行授权制度,采用信息化手段加以控制。 5.加强业务学习,提高医师自身的业务水平,规范使用抗菌药物。 四、整改效果 经过一系列整改措施的实行,放疗科的抗菌药物管理情况得到了明显的改善。截至年中,抗菌药物管理的各项指标基本能够合格。(附各项检查指标图表如下)

图一 图二 通过图一、图二可以看出通过上半年的整改,住院患者抗菌药物使用率总体呈现下降趋势并且能够达标。但住院患者抗菌药物的使用强度仍然偏高,改善不是很明显。

图三 图四

图五 通过图三、图四、图五可以看出微生物送检率、特殊使用级微生物送检率、限制使用级微生物送检率总体上有上升趋势,截至年中,基本达到标准要求。 近半年的检查数据显示,放疗科抗菌药物管理取得了一定的成效,但在工作中还是存在着一定的不足与疏漏,抗菌药物使用强度没有达标,三月份各项检查指标均出现大幅度下滑。这就要求我们放疗科在接下来的工作中必须提高规范用药的意识,加强抗菌药物管理,将各项规章制度落到实处,查漏补缺,确保各项指标都能满足标准。

浅谈加强医疗质量管理的体会

浅谈加强医疗质量管理的体会 发表时间:2011-06-24T10:06:46.717Z 来源:《中国健康月刊(学术版)》2011年第2期供稿作者:王茂林[导读] 医疗质量是医院管理的核心和主题,是确保医院可持续发展的基础。 【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0209-01 医疗质量是医院管理的核心和主题,是确保医院可持续发展的基础。近年来,我院坚持以邓小平理论和“三个代表”为指导思想,以实践“科学发展观”为指导核心,围绕以“提高医疗质量、保证医疗安全”为主题,注重内涵建设,强化质量管理,深入开展“医院优质服务工程”,有力地提升了医院医疗质量管理水平,使门诊量、住院量、医疗毛收入等指标保持稳定增长,医学科研取得突破,全面建设取得一定 成绩。但随着全民医疗保险制度展开,对医疗质量提出了更高的要求,为适应新特点和新要求,进一步提高医疗质量管理水平,我们结合长期医院工作实践,就医院医疗质量管理谈几点看法。 1强化教育是提高学科建设质量的保证以教育为龙头,强化职工的质量意识定期对职工进行医疗质量相关知识的教育,强化每位职工的质量意识,使大家共同认识到医疗质量的重要性,变被动为主动,使医务人员对自己的医疗服务质量进行自查,保证每个人和每个环节的质量,针对问题,及时反馈、通报,从而推动医院的整体质量。在学科建设中,只有不断强化质量意识,规范学科建设制度,才能提高学科建设质量。我们在实践重,在制度的制定执行过程中,强化教育,注重制度的完整性、规范性和可行性,确保各项工作落实到位。制定医院医疗质量管理的新内容、新要求、新方法,明确各部门、各科室和各岗位的质量指标,确定各自的质量行为规范。 2基础质量是加强医疗质量的前提基础医疗质量是直接关系到病人的安全和健康,影响到医院的生存与发展,加强基础质量是提高医疗效率,确保医疗安全的有效途径。 近年来,我们医院通过强化“三基三严”训练,加强临床医师培训,开展多种形式的继续教育,切实提高医务人员的工作能力和技术水平,为更好地开展新技术、新项目打下坚实的基础。重视病历书写质量的重要性医院医疗质量的好坏,其中重要的一环便是病历的书写,它的重要性在于它是疾病发生、发展的客观、全面、系统的记载,不但对患者疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义,而且是临床、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料,同时也是衡量医疗质量好坏的重要标志、是现代医学的法定文件、是临床医生必须掌握的基本技能。因此,书写病历必须采取严肃认真、实事求是的态度,病历书写质量的好坏不仅反映出医生的业务能力及诊疗水平,也反映出医院在医疗质量方面的整体水平。 3注重人才是提升医疗质量的关键人才建设是医疗质量的关键因素。在人才使用上,应把培养与使用结合起来,实现人尽其才,各尽所长。要加强信息交流,增加自我宣传、自我塑造的机会,提升医院的整体形象,增强医院的发展后劲。我院重视引进人才、留住人才、培养人才。送一些有潜力的中青年医师到省级医院进修学习,聘请院外专家来院讲学指导,建立了灵活的人才交流机制。把一些年轻有为、积极肯干、思维活跃的中青年医师提拔到学科带头人的岗位上来。在人才培养方面,按学科建设布局,打破科室界限,进行人才优化重组,如加强了常见病、多发病的内分泌科和肛周病科的人才培养,为患者提供了良好的优质服务。 4加强医院文化内涵建设、树立质量核心意识对医务人员进行医德、医风教育,树立“一切以病人为中心,以质量为核心”的服务理念,培养医患沟通技巧,充分调动医护人员的积极性、主动性,加强质量意识,对年轻医师加强以“三基三严”为重点的规范化培训,严格执行“十三项核心制度”及《执业医师法》、《护士管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等卫生法律、法规,有效规范了医疗机构的行为,强化了对医院医疗质量的管理。为了让医务人员依法行医,增强医疗质量意识和法律意识,我院依据卫生行政部门的要求和医院不同时期的工作需求,适时制定和修订了相应的医疗规章制度。加强依法行医法制观念、增加防范医疗差错、事故的能力。近年来,我院无重大医疗差错事故发生,赢得了患者的信誉,取得了较好的社会效益。作者单位:034400山西省灵丘县中医院

第一季度医疗质量管理分析

2017年第一季度医疗质量管理分析 2017年第一季度,我院医疗环境,医疗质量持续良好,各项指标稳中有进,取得了较好的成绩,但在日常工作中,仍有些许不足,医疗质量有下滑倾向,现将第一季度医疗质量分析如下。 一、医疗指标 我院第一季度内外科病区共收治住院病人11271人次,门急诊76307人次,外科手术3578人次;平均住院天天;治愈率%,好转率%;死亡%;药占比:%。门急诊人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要质量指标较去年同期增加;药占比同比下降,但与标准要求相差一定的距离。 二、存在问题及质量分析 (一)医疗质量 1.核心制度、诊疗规范执行:检查中发现,急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告,报告内容缺项,有时检验结果与实际不符。反复存在标本丢失问题。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉,责任心不强,操作有误,专业知识欠缺等问题。绝大部分科室医务人员对十八项核心医疗制度不熟悉,在日常工作中容易出现误差,差错。全院科室目前未大规模开展学习诊疗规范。 2.三基三严考核:个别医师对本科室常见多发病的诊疗常规,三基三严学习抱着混日子的态度,对手术指征,操作适应症把握不全面。 3.医疗质量考核:经过多轮次的质量考核,医师在告知,术前谈话,病历书写等方面取得了长足的进步。但仍有部分人员及科室屡教不改。突出表现在:(1)用药指征不明:抗生素乱用,质子泵抑制

剂大量使用等(2)三级医师查房格式不正确(3)三级医师查房过于简单,没有分析,诊断及鉴别诊断,或者一笔带过。(4)外科系统普遍没有血检,辅助检查的分析,手术病人术毕都没有心电图的分析报告说明。(5)手术安全核查医生未签字(6)跨专业诊疗频繁发生(7)(8)部分外科医师对病历的书写,格式要求,告知,其他文书签字等情况抱着无所谓的态度。 4、终末病历质量:本次巡检病案质量较前有所提高,病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步,但仍存在不少问题,突出表现在:(1)病案首页存在多处缺项(2)病案首页无上级医师签字(3)出院病程记录无签字,没有上级医师冠签。(4)手术切口愈合等级未填 5.临床用药:总结:1、%的科室DDD值超出合理范围值,%DDD 值超出正常范围的2倍。2、住院部抗菌药物平均使用率%,超出规定范围。%的科室抗菌药物使用率是>60%,导致各科室平均抗菌药物使用率超出正常范围值,属于不合理用药。相对于同期,这个季度的抗菌药物使用率表现持平,希望可以控制。 3、一线抗菌药物使用占%,二线抗菌药物使用占%,%的科室联合使用抗生素,但只有%的科室送检少量标本做药敏试验,导致各科室平均送检率没有达标,应该根据药敏试验结果来选用抗生素。 4、%抗菌药物的金额比超出正常范围。 5、科室在抗菌药物分级管理上存在问题,在没有药敏和明确使用指针的情况下越级使用抗生素; 6、氯化钾用量警戒!过半科室大量使用氯化钾。

外科医疗质量持续改进记录68825

白沙黎族自治县人民医院医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度_2012-2013年

白沙黎族自治县人民医院 外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

白沙黎族自治县人民医院 2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量,提高医疗水平,加强医务人员职业素质,规范医疗行为,确保医疗安全和医患双方的共同利益,我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念,以提高医疗质量为总体目标,以提高病人满意率为宗旨,进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系,使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进,提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施:继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下: 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下,组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员,继续履行如下职责: 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划,包括科室的医疗质量自查个体化方案,保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查,自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查,组织召开全科的医疗质控专项会议,每月定期作科室质控持续改进报告,以及整改措施一起

医疗质量持续改进中的运用案例分析

质量管理与持续改进典型案例报告案例: 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析:可能出现引发医疗纠纷,定性为“医 疗安全不良事件” 上报 医疗质量与安全持续改进委员会 二、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 入院时未提供外院存在“阴、阳”身份证与 带有效证件检查单错误两个岁数实际年龄不符 原因病历中出现年龄多处错误 医院因素 医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 P2:制定整改措施 1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。

3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报,要求分析原因,提出改进措施。 4.加强医院信息化建设,尽快实现辅助科室与临床科室联网,避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D:实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后,下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后,科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容: --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室,科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价,检查进入第二个循环。 A:评价结果

加强医疗质量安全管理-改善医疗服务

加强医疗质量安全管理改善医疗服务 《卫生政务通报》 一、我国医疗质量和医疗安全形势面临挑战 近年来,通过全面深入开展“医疗质量万里行”、医院管理年、医疗安全百日专项检查等活动,我国的医疗质量安全管理和医疗服务有了很大的改进和提高。在2010年全国医政工作会议上,医政司对2009年“医疗质量万里行”活动进行了系统总结,各地在管理水平、管理内容和管理手段上都有提高。同时,对2009年发生的几起有重大影响的医疗安全事件进行了通报。成绩是有目共睹的,但是,问题也不能回避,医疗质量安全问题仍然存在,面临严峻挑战。 (一)近期几起医疗安全和医院管理事件引起社会强烈反响。 近期发生在陕西、山东、湖南的几起医疗质量安全和医院管理事件,严重损害了群众利益,社会影响恶劣,给医疗行业甚至对国家深化医药卫生体制改革工作造成负面影响,教训是深刻的。有的事件卫生部责成当地卫生行政部门进行了严肃处理,并在全国进行了通报,有的还在重新处理过程中,处理完毕后将向全国卫生系统通报。 (二)医疗质量安全问题原因分析。

在发生的引起社会强烈反响的多起医疗安全事件中,有相当数量是发生在具有一定医疗水平的三级医院。从我国医疗服务体系来看,三级医院特别是大学附属医院代表最高层次的医疗水平和管理水平,却不断发生错误低级、性质恶劣的医疗安全事件,有的医院甚至是一而再、再而三地发生类似问题,这些事件的发生,集中暴露出部分医疗机构、部分医务人员仍然对医疗质量安全缺乏足够的重视,存在严重的侥幸心理和麻痹思想,医院管理工作中还有较多的安全隐患和薄弱环节亟待解决。 导致医疗质量安全事件的原因是多方面的,既有医疗水平问题,也有医疗服务问题,更多的是医疗安全管理和责任心问题。归纳起来,主要集中在以下几个方面: 一是缺乏医疗质量安全意识,忽视医疗质量安全管理。上世纪90年代,卫生部提出了“以病人为中心”的医疗服务和医院管理理念,其精髓就是要提高医疗质量、保障医疗安全,以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。部分医疗机构、医院管理者和医务人员在各种因素影响下,过分注重规模扩张和服务数量的提供,重发展、轻管理,重外延、轻内涵,许多规章制度不落实或落实不够,在医院管理制度建设、安全保障措施和病人管理方面认识不足,投入人员和精力不够,未对医疗质量和医疗安全给予充分重

医疗质量持续改进方案

医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,并不断修订完善质量考核体系、考核标准。(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度,如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等,将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等),各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下:1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,落实“以病人为中心”的措施,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。 5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动,质量措施的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题(3)、抽查各科室住院环节质量,向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。(5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩。(6)、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室:院长办公室 常务秘书:质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会:(职责、办公室、常务秘书) (1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 (2)根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 (3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价。

最新医疗质量管理案例

管理案例 医疗质量安全想得多不如做得好 2014-08-18 15:41:26 | 来源:健康报| 分享 8月14日,北京市医管局半年工作会召开,医疗质量安全被定为下半年8项重点工作之一。一提到医疗质量安全管理,相信所有医院管理者都会有一箩筐的实践与想法。可在医院质量安全管理中,不少医院的很多问题却又都常年存在、反复出现。首都医科大学附属北京同仁医院的管理实践提示我们,保证医疗质量安全,所需要的并不是什么高深的技术或理论,而是在找准问题、抓住重点的前提下,开动脑筋、化繁为简、全员行动、常抓不懈。还需要,医院管理者有心、用心,倾情倾力,既做好积极引导,又参与其中。 感性发动理性铺路 首都医科大学附属北京同仁医院院长伍冀湘 到底哪条路径、哪个方法,才最适合一家医院管理的实际,实施下去才能达到质量效益最大化?作出这样的决策,需要眼光、需要魄力,更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。 2012年我从安贞医院调入同仁医院任院长。这是两所都非常顶尖而又特色鲜明的医院,接诊的都是来自全国各地的疑难杂症病人。但是由于学科特色,以眼科、耳鼻喉科为特色的同仁医院,其医疗风险远远低于以心血管科疾病治疗为特色的安贞医院。但是,死亡率和病死率低,并不代表医疗质量和安全管理的完美无瑕。 仔细观察就可以发现,在同仁医院,完整的医疗质量管理体系在医院内

部还不够健全。一些低级错误在医院时有发生,医务人员的预防性意识薄弱。比如,在一些医疗纠纷发生后,大家往往只关注法院、医调委、第三方医疗鉴定机构的意见,从自身流程、医疗制度落实、医疗风险防范上找问题却做得不够。这就会导致这样的问题,手术很完美,却在后续护理治疗中出了意外;手术难度不大,各个治疗环节都认为自己没问题,可接受手术的年轻妈妈走了,留下一个不到1岁的孩子和破碎的家庭。 我是院长,长期从事临床工作,各类生死见得多了,可对病人这样的死感到羞愧,对血的教训不能得到汲取甚至连责任的源头都找不到而感到十分悲伤和不解。面对一个个因病需要修复的生命,面对医院高速运转的环节和流程,我时刻不能放下的是,我们的医院管理能产出高质量的医疗服务吗?面对病人的信任,能做到问心无愧吗?面对这样的拷问,我总是非常感性,并常常在感性的引导下去想这样一个问题:医疗质量与安全本应是医院发展的基石,如果一家医院不能保证病人的安全,存在的意义又在哪里? 抓医疗质量,抓病人安全,工作千头万绪。各种管理理论,各种实操指南,可以给你指出很多路径,提示很多方法。对医疗质量安全的提升,这些路径和方法,一定都没有问题,都会大有帮助。但到底哪条路径、哪个方法,才最适合一家医院管理的实际,实施下去才能达到质量效益最大化,这样的决策需要眼光、需要魄力,更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。 医院一方面应积极树立好的典型,另一方面要敢于暴露问题。尤其是,在面对问题的时候,医院管理者应鼓励大家敢于揭短,敢于揭露矛盾,不遮遮掩掩。

加强医疗质量管理

加强医疗质量管理 防范医疗缺陷发生 前言 随着《医疗事故处理条例》颁布实施,患者维权意识增强,医院管理存在诸多缺陷与缺位,是造成医疗纠纷明显增多的主要原因。要解决这类问题,通过科学、严格并精细的管理,提供不间断、无空隙、连贯性的医疗服务,是确保医疗安全、质量得到持续改进的根本保障。 关于“海恩法则” 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化,但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然,这种联系不仅仅表现在飞行领域,在其他领域也同样发生着潜在的作用。 按照海恩法则分析,当一件重大事故发生后,我们在处理事故本身的同时,还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理,以此防止类似问题的重复发生,及时解决再次发生重大事故的隐患,把问题解决在萌芽状态。 海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。(海恩法则的精髓) 职工的主动性、积极性、创造性 在医院管理中,强调全院职工的主动性、积极性、创造性,发扬主

人翁精神,爱岗敬业,以及加强全员培训固然重要,但在当前和以后工作中,强化三级质量控制,将主动权掌握在自己手中,是防范医疗纠纷的关键。 质量是基础制度是核心 医疗质量基础,医疗制度的执行是核心,表现在医疗文书的书写及各类质控环节。 在我院近年发生的纠纷中 因医疗文书书写不全造举证不能,而败诉的案子较多,如:举例(略)因告知不全败诉的案子(例略) 因观察过程失误的案例(举例略) 因责任心问题而造成追究责任的案子(骨科) 以上发生的纠纷中,无一例不与执行医疗核心制度不力相关连。 为确保医院各项制度的执行 国务院2002年颁布《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、2004年卫生部新出台《诊疗技术操作常规》和卫生行政主管部门制定的“各级各类人员职责”以及核心制度,如:交接班制度,会转诊制度、疑难危重病例讨论制度、死亡讨论制度、过失报告制度、告知制度等一系列的法律法规及规章制度,都是击需要通过基础的质量管理组织加强管理予以实施的。医院临床及医技科室成立的以科主任、护士长为首的科室质量管理小组。通过这一基础的一级质量成员,来确保以上法律法规和规章制度的贯彻落实,并将这些法律法规和规章制度贯穿于医疗活动的始终。体现“不间断、连贯性”的医疗服务。

医疗质量及安全管理分析总结

———人民医院2014年度医疗质量与安全 工作总结 2014年我院在医院党委及院领导的正确领导下,在全院职工的努力下,我院医疗环境得到了较大的改善,门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上,高度重视医疗质量和医疗安全,始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位,不断地完善工作制度,加大监督力度,保证医疗质量与安全。 一、加强管理组织,更新各相关规章制度。 为保证医疗质量与医疗安全,我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架,完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案,持续改进。 二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。 (一)医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”,院领导统筹安排,医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准,并进行分部门、分类别,归类总结,制定了若干医疗管理工作制度,再次更新了《文山州人民医院制度汇编》,基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现,医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。

(二)学习、活动情况 坚持业务学习,规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习,增强了我院诊疗技术水平,提高了医疗安全。 (三)医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题,狠抓医疗质量管理及医疗安全,全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后,医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下: 1.病历质量书写规范情况。 我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查,共抽查了3856份病历,覆盖全院各临床科室,涉及了病历中的各相关环节,包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。督查中发现部分病历存在缺项情况(患者的基本个人信息填写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录内容不规范、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅助检查报告单而无医嘱等相关问题)。 病历分级汇总如下:

医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系,提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识,提升科室自我改进质量管理的能力,促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助,利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法;科室必须每月选择两个疑难病例,开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药,提升临床用药水平;完善执业医师处方制度及管理流程,完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度,规范药物使用的合理性与安全性,完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范,在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上,重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评,促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理,建立住院医师培训个人

档案,注重住院医师素质培养和实际工作能力培养;坚决执行住院医师24小时负责制度;建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责,发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用;建立主治医师个人考核档案,定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度,努力提高查房水平,严禁擅自取消主任医师查房;充分发挥三级查房的作用,将此项工作常规化、制度化,定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成,有适宜的检查计划、治疗计划,完善病人或家属的知情告知制度,特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可;完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2

医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)

医院质量管理和持续改进方案(PDCA)案例 提高放射科医务人员手卫生依从性 ?问题聚焦: 由于高发生率、病情偏重、防治相对困难,院内感染受到越来越多的关注。大量资料显示,保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播,从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。严格执行手卫生是每位医务人员的责任。 ?现状与原因: 医护人员接触患者或污染后未洗手,其细菌总数超标率为100%。1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制,用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%,而且洗手次数越多手部细菌减少越明显,因此重视手卫生是控制医院感染的关键。 随着医院和医疗技术的发展,放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作,其业务范围逐渐临床化,各类介入、微创操作也越来越多,因此对手卫生的要求也越来越重要。由于工作量庞大(每日约接待门急诊、住院患者500-700人次),放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。放射科目前医务人员共计33人,其中医师16人,技师14人,护士2人,工人1人。根据科室最初的进行的摸底,放射科目前手卫生的依从率较低。为了普及我科医务人员手卫生知识,提高依从性,降低院内感染,现制定PDCA循环,具体如下。 我们运用专项脑力激荡法,制成特性要因图,从人员、方法等方面着手分析,列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因(见图1、图2),从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。

图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图 ?PDCA循环: P:1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻 2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具(洗手液、纸巾等)配置 3、完善检查与考核标准,加强检查和反馈

医疗质量管理制度

郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度

(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 (2)研究提高质量的方法和控制手段。 (3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 (4)随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 (1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 (2)随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 (3)收集对质量进行分析向科领导汇报。 (4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导,由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

医疗质量管理体系方案

质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理,充分发挥各个质量管理职能部门的作用,保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定,医院成立院、科两级质量管理体系,负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作,确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 (一)院级质量管理(院级质控) 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会,负责全院的整体医疗质量管理,办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责: 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作;负责制定质量管理方案,协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析,将结果形成文字,以医院政务通报的形式发至全院。同时,院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施;同时,将医院整体质量的检查情况形成报告,交院长办公会研究讨论,制定改进措施并落实。

3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查,将联合检查结果汇总、分析,并形成报告,交院长办公会,为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料,并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析,为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导,做好全面质量评价工作。 (二)科级质量管理 由科级质量管理机构负责,重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任,质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责: 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、开展经常性的检查督促活动,做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效,定期对本科室的工作进行考核和控制。

医疗质量管理实施方案及措施

医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的:医院为了适应和满足社会需求,贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨,通过科学的质量管理,提高医院的服务质量,实施优质全程服务;建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量、医疗安全及后勤供给,减少服务缺陷,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故的发生,防医疗风险,提高医务人员的抗风险能力,促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标:逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规化,努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平,医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映,医院六要素(人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心,医院质量管理的核心是医疗质量管理,提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证,必须人人都接受质量管理教育,人人均参与质量管理,以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量管理委员会,由院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科

室主任组成;负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程、流程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理;负责制定与修改医疗事故防与处理预案,负责制定、修改质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成,负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章,对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本,对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系,医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组,定期进行医疗质量全面监督、考核工作;医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作,管理本部门围的各项工作;各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容: 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价,提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风;负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题,并进行通报、提出合理化建议;接待

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度,完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度;严格执行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度,大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理,抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理,组织专家督查——术前:有术前讨论,诊断、手术适应症明确,术式选择合理,麻醉前访视,病人准备充分,与病人签署手术、麻醉、输血同意书等;术中:执行手术分级制与术者资质准入制度,确保手术质量,意外处理措施果断、合理,术中改变术式等及时告知病人家属等;术后:手术记录完整,术前诊断与病理诊断相符,并发症预防措施科学合理,术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理,切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范,麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案,术前麻醉准备充分,制定麻醉意外处理预案,做到麻醉意外处理及时、正确,麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日,抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理,提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序,加强重症监护室(ICU)和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实,落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制,提高门诊确诊率;完善门诊传染病报告制度,切实执行,层层落实,做到疫情漏报率为零;完善门诊就诊路标与指示牌,做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务(就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等),完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表,并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图,指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率,正(副)主任医师占门诊医师率≥60%,正(副)主任医师门诊量占总门诊量的≥70%,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理,做到仪表端庄,用语规范,导诊专业,服务热情;完善门诊接待工作,对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案,对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练,做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

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