发热病例个案调查表
不明原因发热传染病性疾病个案调查表
不明原因发热传染病性疾病个案调查表编号：一、基本情况姓名：性别：1.男 2.女年龄：岁月户主姓名：职业：a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业g.商业服务h.医务人员i.工人j.民工k.农民l.牧民m.渔(船)民n.干部职员o.离退人员p.家务待业q.其他r.不详如是医务人员，类别：1)医生2)护士3)护工4)其他科室：家庭地址：工作单位：联系电话：户口所在地：发病地点：发病时间：年月日初诊时间：年月日首诊医院名称：首诊医生：初步诊断：三、流行病学调查1.发病前2个月内健康情况：A.正常 B.患病 C.异常表现：2.发病前两周内有无外出史：有□无□如有，到何处：外出或返回时间：年月日至年月日乘座交通工具：飞机：航班座号火车：车次车箱座号汽车：运输公司车牌号座号3.发病前两周内有无与类似病人接触：有□无□如有：(1)接触地点：a.家 b.工作单位 c.医院 d.其他：(2)最早接触时间：年月日(3)发病前2周以来病例的接触者登记表备注：*（与本患者接触情况）方式：a.与病人同进餐b.与病人同处一室c.与病人同一病区d.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：*（与本患者接触情况）地点：a.家b.工作单位c.医院d.(4)接触频率：a.经常 b.有时 c.偶而(5)接触类似病例时：a.有戴口罩 B.未戴口罩；接触病例后：c.有洗手d无洗手(6)其他（如为医护人员，请记录接触时具体情况）：（7）去院方式：步行坐车车辆类型：公汽的士麻木农用车车辆颜色：车牌号：司机姓名：倍行人员：人。
4、病后接触者情况：根据“发病后接触者登记表”详细登记5.其他生活习惯：嗜好：a.烟 b.酒 c.茶 d.其它：饭前便后洗手习惯：a.无 b.有6、患者环境卫生状况1)住宅情况类型：a.居民楼b.合住院落c.独立房屋d.集体宿舍家庭人均居住面积：平方米发病前2周内开窗情况：a.经常 b.偶尔 c.不开发病前2周内如使用空调，小时/天2)住宅周围卫生基本印象：a.好 b.一般 c.差农贸镇场：a.无 b.有如果有，则距离为米。
发热伴出疹症候群病例个案调查表
发热伴出疹症候群病例个案调查表一、基本信息 1.1 患者姓名*：（患儿家长姓名：）1.2 性别*：1. 男2.女1.3 出生日期*：年月日实足年龄*：年龄单位：岁月天1.4 患者工作单位：联系电话：1.5 家庭现住址(详填)*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）1.6 患者职业*：1幼托儿童2散居儿童3学生（大中小学）4教师 5 民工6保育员及保姆7餐饮食品业8商业服务9医务人员10 工人11农民12牧民13渔（船）民14干部职员15离退人员16 家务及待业17 其他18不详1.7 相关疫苗接种史麻疹，最后一剂接种时间：_________年______月_______日风疹，最后一剂接种时间：_________年______月_______日水痘，最后一剂接种时间：_________年______月_______日二、流行病学调查信息2.1 发热日期*：20 年月日体温：_________℃2.2 就诊日期*：20 年月日2.3 就诊医院：__________________________2.4 出疹情况:出疹日期*：20 年月日皮疹形态：1.丘疹 2.斑疹 3.斑丘疹 4.疱疹 5.脓疱疹 6.玫瑰疹皮疹部位：1.头部 2.躯干 3.四肢 4.手 5.足 6.口腔粘膜7.生殖器粘膜2.5 其他临床症状*：1.咳嗽2.卡他症状3.结膜炎4.草莓舌5.杨梅舌6.帕氏线7.麻疹粘膜斑（柯氏斑）8.淋巴节肿大9.关节疼痛10.其他2.6 血常规：红细胞白细胞血小板2.7 抗生素使用情况___________________________________________2.8 转归： 1.痊愈 2.好转并发症_______2.9外出史：发病前14天内去过哪里_________________2.10接触史：是否接触过发热、出疹病人1.是 2.否三、标本采集情况3.1是否采集第一份血清标本*：1.是 2.否采集日期：__________年____月____日3.2是否采集第二份血清标本*：1.是 2.否采集日期：__________年____月____日3.3是否采集病原学检测标本*：1.是 2.否a. 咽拭子：采集日期：20 年月日b. 粪便标本：采集日期：20 年月日c. 尿液标本：采集日期：20 年月日d. 疱疹液标本：采集日期：20 年月日e. 脓液标本：采集日期：20 年月日f. 其他标本：_______采集日期：20 年月日四、病例初步诊断：调查人员：调查单位：调查时间：。
猩红热病例个案调查表(含随访)
猩红热病例个案调查表
一、一般情况
1、姓名：
2、性别：男女
3、年龄：岁
4、职业：⑴散居儿童⑵托幼儿童⑶学生⑷家务待业⑸干部职员⑹其他
5、工作或学习单位：
6、现住址：
7、联系电话：
7、现患基础疾病：⑴有：心脏病、肾病、肺部疾患、风湿热、糖尿病、高血压、其他⑵无
8、既往是否患过猩红热：⑴是，发病时间：年月⑵否
二、发病与就诊情况
1、发病日期：年月日
2、就诊经过（发病到调查时的诊治经过）
3、病例报告日期：年月日
三、主要临床表现（以“√”表示）
四、实验室检查结果
1、尿蛋白：+、++、+++、++++
2、A群链球菌培养结果：⑴阳性⑵阴性⑶未做
五、流行病学史
1、发病前是否接触过以下病人：
⑴猩红热病人⑵扁桃体炎病人⑶咽峡炎病人⑷中耳炎病人⑸丹毒病人⑹未接触过以上病人
2、若接触过上述病人，本病例与其关系：⑴家属⑵同学⑶同事⑷朋友⑸其他
六、家庭密切接触人员情况
初次调查单位：初次调查人：初次调查时间：年月日发病三周后复访时询问以下内容：
七、病例转归与并发症情况
1、病例转归：⑴痊愈⑵好转⑶死亡
2、是否出现并发症：是（请填写下表），否
3、出现何种并发症（以“√”表示）
八、因病产生的费用
门诊病例：用药花费元；检查及治疗花费元；其他费用元；总费用元住院病例：住院天；用药花费元；检查及治疗花费元；
其他费用（营养、交通、陪护等）元；总费用元复访调查单位：复访调查人：复访调查时间：年月日。
4、发热病例症状和流行病学调查表
4、发热病例症状和流行病学调查表一、病例基本信息：患者姓名；__；性别：男、女；年龄___岁；电话：__；身份证号码：___ 学号：___ 系部：___ 班级：___ 宿舍楼栋房号：___ 栋___室辅导员姓名：___ 辅导员电话：___；二、主要症状及体征：发热≥37.3c，干咳，乏力，咳嗽，咽痛，鼻塞，流涕，胸闷气促，腹泻，肌肉疼痛，其他症状。
三、流行病学调查：（详细说明或勾选）1、问：近期（14天内）有无湖北、武汉等疫区或其他疫情重点地区（中、高风险疫区）旅居史、途径史？答：（1）无；（2）有：___2、问：近期（14天内）有无黑龙江省哈尔滨市道外区、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市西岗区、抚顺市顺城区，山东省胶州市，广东省广州市越秀区、白云区，深圳市宝安区、惠来县，北京朝阳区等中高风险疫区的旅居史、途径史？答：（1）无；（2）有：___3、问：最近14天内有无境外旅居史、出入史？答：（1）无；（2）有：___4、问：最近14天内有没有去过其他有疫情报告的地区或社区？答：（1）无；（2）有：___5、问：近期（14天内）有无接触过从湖北、武汉等疫区的人员或者上述（第2点）所述中、高风险疫区人员。
新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无； 2）有：___6、问：近期（14天内）有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无；（2）有：___7、问：共同生活的亲属（如父母亲、兄弟姐妹等）近期（14天内）有无上述重点疫区、中、高风险区和境外旅居史、途径史、出入史？有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无；（2）有：___8、问：近期有无接触过除新冠肺炎外的其他传染病患者？答：（1）无；（2）有：___9、问：近期（14天内）是否到过人员密集的公共场所？是否全程做好个人防护？答：（1）无；（2）有：___10、问：乘坐什么交通工具返校？（勾选：可多选）答：（1）家人自驾车；（2）公共交通工具：动车、高铁、班车、公交车、的士、网约车等；（3）其他：自行车、电动车、步行或___。
发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表【完整版】
发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）
3.1首发病症：
3.2全身病症、体征：
3.2.1发热①有②无最高：℃□
3.2.2畏寒①有②无□
3.2.3头痛①有②无□
3.2.4乏力①有②无□
3.2.5全身酸痛①有②无□
3.2.6眼结膜充血①有②无□
3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□
牙龈出血①有②无□
3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□
0恶心①有②无□
1呕吐①有②无□
2呕血①有②无□
3腹痛①有②无□
4腹胀①有②无□
5腹泻①有，次/天②无□
6大便性状①血便②黑便③水样便④其他□7肾区疼痛①有②无□
3.2.18淋巴结肿大①有②无□
3.2.18.1假设有，肿大部位及大小、是否压痛：
3.3其他：
4血常规检查
注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本
编码规那么：“年份〔2位〕-乡镇级地区编码〔8位〕-流水号〔3位〕〞。
地区编码可通过中国疾病预防控制中心网络直报系统查询。
如2021年云南省昆明市五华区沙朗乡的第12位调查者的编码为“10-53010220-012〞。
该调查者的急性期和恢复期血清分别在编号首位增加“J〞和“H〞。
如上例调查者的急性期血清编号为J10-53010220-012，恢复期血清编号为H10-53010220-012。
调查人员签名：
调查时间：年月日；
单位：。
2020年新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表.doc
医务人员发热情况每日汇总登记表
发热医务人员个案流行病学调查表
问卷编号：
第一部分：初步信息调查
1.姓名：
2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）
3.民族：
4.身份证号：
5.现住址：省市县（区）乡（镇/街道）
村（小区）门牌号
6.联系电话：
7.科室：（□医生□护士□医技□行政□其他：）
8.发病前14天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是□否
（2）是否有湖北或境外旅行史：□是□否
（3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是□否
（4）是否有聚集性发病情况：□是□否
9.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病
□肺部疾病□慢性肾病□慢性肝病
□免疫缺陷类疾病□其他
10.症状和体征：□发热（最高温度℃）□干咳□咳痰
□乏力□鼻塞□流涕□寒战□气促
□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛
□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他
11.检查结果：（1）胸片是否异常：□是□否
若“是”，则：异常结果描述
（2）血常规是否异常：□是□否
若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％）（3）其他检查异常结果：
12.是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性□阴性□待复查）
□否
13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”）□否
调查单位：
调查者签名：
调查时间：年月日。
新冠肺炎疫情期间发热医务人员统计表+个案流行病学调查表
安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院(省中医院）西区医务人员发热情况每日汇总登记表安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区发热医务人员个案流行病学调查表问卷编号：第一部分：初步信息调查1.姓名：2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否)3。
民族：4.身份证号：5.现住址：省市县(区）乡（镇/街道)村（小区）门牌号6.联系电话：7.科室：（□医生□护士□医技□行政□其他： ) 8。
发病前14天内：（1)是否有湖北或境外居住史：□是□否（2）是否有湖北或境外旅行史：□是□否（3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是□否（4）是否有聚集性发病情况：□是□否9.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他10。
症状和体征: □发热（最高温度℃）□干咳□咳痰□乏力□鼻塞□流涕□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他11.检查结果：（1）胸片是否异常：□是□否若“是”，则：异常结果描述（2）血常规是否异常：□是□否若“是”，则:（WBC ×109/L;L ×109/L;L ％;N ％) （3）其他检查异常结果：12.是否采集标本做核酸检测:□是(检测结果:□阳性□阴性□待复查）□否13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”）□否调查单位：调查者签名：调查时间：年月日附件：第二部分：感染来源相关信息调查1.发病前14天内，是否有湖北或境外居住史：□是 □否(若“是”，请详细填写居住地址： ） 2.发病前14天内，是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 (若“是”，请填写下表）3.发病前14天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否（若“是”，请填写确诊病例信息:姓名: 联系方式： ） 4。
发病前14天内，是否有聚集性发病情况：□是 □否 （若“是”，请填写下表）5。
发热伴血小板减少综合征病例接触者个案调查表
发热伴血小板减少综合征病例接触者个案调查表编号□□□□□□□□□1 一般情况1.1姓名：1.2性别：①男②女1.3民族：①汉②回③其他1.4出生日期：年月日，年龄：岁1.5职业(1) 学生(2) 教师(3) 服务业(4) 保育员/保姆(5) 餐饮业(6) 医务人员(7) 干部职员(8) ) 工人(9) 民工(10) 农民(11) 林业(12) 家务待业(13) 其他_______（99）不详1.6工作单位：1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：2发病及就诊情况2.1 是否出现发热、乏力、食欲减退、呕吐或腹泻等症状？__________①是②否2.2 发病时间：年月日2.3 是否到医院就诊？____________①是②否3. 与病人(F1)接触情况3.1 是否与病人接触？____________ ①是②否若“是”，请回答以下问题；若“否”，请转至4.1 :3.2 接触病人姓名___________3.3 与病人关系____________3.4 是否接触病人血液？___________ ①是②否3.4.1接触方式___________①采血②静脉注射③化验④擦拭患者体表血液⑤倾倒呕吐物⑥喷溅3.4.2 接触部位___________3.4.3 接触______天接触______次/天3.4.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.4.5.1 接触患者时，是否采取防护措施？____________ ①是②否3.4.5.2 若“是”，则采取____________措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它____________3.4.6.1接触患者后，是否立即冲洗？____________ ①是②否3.4.6.2接触患者后，是否立即消毒？____________ ①是②否3.5 是否接触病人呕吐物？___________ ①是②否3.5.1接触方式___________ ①擦拭患者体表呕吐物②倾倒呕吐物③喷溅3.5.2接触部位___________3.5.3 接触______天接触______次/天3.5.4 接触患者时，您体表是否破损？______ ①是②否若“是”，则破损部位______3.5.5. 接触患者时，是否采取防护措施？____________ ①是②否若“是”，则采取_____措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它________ 3.5.6.接触患者后，是否立即冲洗？____________ ①是②否3.5.6.1接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.6是否接触病人痰液及其它呼吸道分泌物？___________ ①是②否3.6.1接触方式___________ ①擦拭②倾倒③喷溅3.6.2接触部位___________3.6.3 接触______天接触______次/天3.6.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.6.5. 接触患者时，是否采取防护措施？____________①是②否若“是”，则采取_____措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它________ 3.6.6. 接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.6.7接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.7 是否接触病人尿液？___________ ①是②否3.7.1接触方式___________①擦拭②倾倒③喷溅3.7.2 接触部位___________3.7.3 接触______天接触______次/天3.7.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.7.5. 接触患者时，是否采取防护措施？____________①是②否若“是”，则采取______措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它_____ 3.7.6. 接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.7.7 接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.8是否接触病人粪便？___________ ①是②否3.8.1接触方式___________①擦拭②倾倒③喷溅3.8.2 接触部位___________3.8.3 接触______天接触______次/天3.8.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.8.5. 接触患者时，是否采取防护措施？_______①是②否若“是”，则采取_____措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它____3.8.6接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.8.7接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.9是否接触病人体表？___________ ①是②否3.9.1接触方式_______①擦拭②握手③拥抱④其它__________ 3.9.2 接触部位___________3.9.3 接触______天接触______次/天3.9.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.9.5 接触患者时，是否采取防护措施？____________ ①是②否若“是”，则采取______措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它_____ 3.9.6 接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.9.7 接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.10是否接触病人尸体？___________ ①是②否3.10.1接触方式___________①擦拭②穿衣③其它__________3.10.2 接触部位___________3.10.3 接触______天接触______次/天3.10.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.10.5.接触患者时，是否采取防护措施？____________①是②否若“是”，则采取_______措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它_____3.10.6.接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.10.7接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否4 发病前活动史4.1 发病前两周是否外出？__________ ①是②否若”是”，外出地点：停留时间：天4.2发病前两周从事过下列哪项活动？__________①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥草地休息⑦草丛或灌木丛行走⑧与动物接触⑨均无4.3当地是否有蜱（蜱的当地俗名：）：①有②无③不知道4.4是否见过蜱（蜱的当地俗名：）：①是②否③不认识4.4.1若见过，地点：45是否被蜱叮咬过①是②否③不知道4.5.1若被叮咬过，时间及次数：①1个月前，次数②1个月内，次数第一次叮咬时间：年月日第二次叮咬时间：年月日4.5.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他4.5.3叮咬时有无疼痛感？①有②无4.6发病前两周有无皮肤破损：①有②无4.7是否听说过类似病例：_____ ①是②否若听说过，病例姓名：具体住址：4.9 患者家庭居住地地理环境描述(地形地貌及附近有无蜱类生长)4.9.1住宅周围环境有无杂草灌木生长：______ ①有②无4.9.2住室内卫生状况：________ ①好②一般③差4.10病前一个月家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道4.11病前一个月内是否接触其它野生动物？①是②否③不知道如是，接触时间：年月日，接触方式：野生动物种类：调查人员签名：调查时间：年月日。
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表(第二版)
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第二版）问卷编号：身份证号：第一部分：初步调查信息1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）3.民族：4.出生日期：年月日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5. 现住址：省市县（区）乡（街道）号6. 联系电话：7.是否为医疗机构工作人员：□是□否8.发病前14天内，是否有武汉居住史：□是□否；是否有武汉旅行史：□是□否9.发病前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史：□是□否10.同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病？□是□否□不清楚11. 既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他12.发病日期：年月日13.症状和体征：□发热：最高温度℃□乏力□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他14.临床严重程度：□肺炎病例（□普通肺炎□重症□危重症）□非肺炎病例15.是否住院：□是（住院日期：年月日）□否16.是否收住ICU治疗：□是□否17.采集标本类型（可多选）：□咽拭子□鼻拭子□痰液□气管分泌物□气管吸取物□肺泡灌洗液□血标本□粪便□其他18.采样日期：年月日19.新型冠状病毒检测结果：□阳性□阴性□待测20.诊断类型：□肺炎病例（□疑似病例□确诊病例）□非肺炎病例第二部分：确诊病例调查信息（一）诊治信息1.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□否□不知道□是如果是，□退热药□抗生素类药物□抗病毒类药物□其他药物2.确诊前就诊过____家医疗机构？医疗机构名称分别3.确诊时间：年月日，确诊时所在医疗机构名称：4.是否出院：□否□是（出院日期：年月日）5.转归情况：□痊愈□好转□加重□死亡（死亡时间：年月日）6.血常规检查是否异常：□否□是若是，则WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％；检测时间：年月日7.胸部Ｘ线检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：8.胸部CT检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：9.除新型冠状病毒病原学和血清学检查外，是否还开展过其他病原检测？备注：*标本类型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.痰液 4.气管分泌物 5.气管吸取物 6.肺泡灌洗液7.血液标本 8.粪便 9.其他**检测病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒6.鼻病毒7. SARS冠状病毒8. MERS冠状病毒9.其他病原***检测方法：1.核酸检测 2. 血清学检测 3.其他****检测结果：1.阳性 2. 阴性 3.待定（二）感染来源相关信息1.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况？□否□是，若是，请填写下表2.发病前14天内农贸市场活动史（1）是否去过农贸市场：□是□否（请跳至3.病例居住环境及暴露情况部分）若去过，您是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者□其他（含送饭、找人、途经等）（2）从业市场是否售卖野生动物：□是（市场名称动物名称）□否（3）是否接触野生动物：□是（动物名称）□否（4）是否发现野生动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否（5）从业市场是否售卖其他动物：□是（市场名称动物名称）□否（6）是否接触其他售卖动物：□是（动物名称）□否（7）是否发现其他售卖动物不正常死亡：□是（动物名称）□否（8）是否见过市场内出现过非商品类动物（如老鼠、黄鼠狼等）：□是（市场名称动物名称）□否是否接触过上述动物：□是（动物名称）□否是否发现上述动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否若为市场从业人员或供货／进货商，请回答（9）您从业相关市场名称及摊位：①售卖市场：②送货市场：③进货市场：（10）相关店铺经营品类（可多选）：□水产，具体品种：□家禽，具体品种：□野味，具体品种：□生鲜家畜，具体品种：□蔬菜□水果□其他（11）所从事具体工种为（可多选）：□市场管理人员□店铺老板□加工、宰杀、分拣□售卖□搬运配送□清洁□供货／进货□开票／收银□其他_ _若为消费者或其他人员（含送饭、找人、途经等），请填下表：3.病例居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（2）邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（3）发病前14天内，是否接触过其他动物（老鼠、黄鼠狼等）：□是（动物名称）□否是否发现上述动物不正常死亡：□是，动物名称□否（4）病例居住地点（村庄/居民楼）周围是否有农贸市场：□是，距离您家大约米□否（5）农贸市场内是否有禽或动物销售：□是□否□不详调查单位：调查者签名：调查时间：年月日。
猩红热病例个案调查表
猩红热病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女； 1.5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____ 1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_______村（社区）________________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：______________ 1.9病人属于（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________1.14初诊病名：_________________1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20 出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）___________2.主要临床表现2.1发热：①有②无③不详□ 2.2持续天数：__________天□□2.3体温最高：________℃□□□ 2.4咽喉痛：①有②无③不详□2.5口周苍白圈：①有②无③不详□ 2.6杨莓舌：①有②无③不详□2.7粘膜疹①有②无③不详□ 2.8咽峡部和扁桃体红肿：①有②无③不详□2.9出疹日期：____月____日□□□ 2.10出疹持续天数：_____ 天□□2.11疹形及分布：______________ 2.12脱皮：①有②无③不详□2.13性状：①糠屑状②片状③手套状④袜套状□3 流行病学调查3.1 本地有无猩红热流行：①有②无③不详□3.2有无外出史：①有②无□如有则3.2.1该地有无猩红热流行：①有②无□3.3与病人接触史：①有②无□如果有，则3.3.1病人姓名：____________3.3.2发病日期：____年____月____日□□□□□□□□3.3.3接触时间：□□□□□□□□3.3.4接触方式：□①同一家庭②邻居来往③同班级④同工作⑤同餐⑥同玩⑦陪护⑧其他3.4家庭人口数_____________人； 3.5家庭居住面积____________M23.6密切接触者调查：4.实验室检查结果（包括白细胞总数、中性及嗜酸性细胞所占比例，样本培养结果）5.控制措施5.1病人隔离①有②无□5.2隔离地点①住院②家中③单位或学校□5.3病人住室消毒①有②无□5.4病人分泌物消毒①有②无□5.5病人住室通风①好②差□5.6其他________________________________________________________________6.调查小结调查单位：__________________________ 调查者：___________________________审核者：_____________________________ 调查时间：______年______月______日。
发热病例个案调查表
发热病例个案调查表1、编号a.病例编号b.调查日期c.调查单位d.调查者e.情况提供者f.可靠性2、基本情况a.病人姓名b.性别c.出生日期d.文化程度e.职业f.住址g.工作单位h.工种i.联系电话j.家庭共有人k.发病人l.本例属第例发病3、现病史a.发病时间b.曾就诊过的医院住院治疗单位入院时间出院时间治愈时间c.发热d.腹泻e.食欲不振f. 呕吐g.恶心h.乏力i.皮疹皮疹描述（颜色、部位、出疹退疹的时间）j.头痛k.关节酸痛l.有无浅表淋巴结肿大4、实验室资料a.血培养病原体b.大便培养病原体c.血清肥达氏反应记录d.血常规检查白细胞及比例嗜酸性粒细胞绝对计数血小板数年月日1、男2、女年月日1、文盲2、小学3、初中4、高中5、大专以上1、工人2、农民3、干部4、学生5、饮服行业6、其它年月日年月日年月日年月日1、有2、无发热持续天最高体温℃有无双峰热: 1、有 2、无1、有2、无1、有2、无1、有2、无1、有2、无1、有2、无1、有2、无1、有2、无1、有2、无1、有2、无1、阳性2、阴性3、未做1、阳性2、阴性3、未做T 1A □□□□□□□□□□□T1B □□/□□/□□T2B □T2C □□/□□/□□T2D □T2E □T3A □□/□□/□□T3B1 □T3B2 □T3B3 □T3C □T3D □T3E □T3F □T3g □T3h □T3i □T3j □T3k □T4A □T4B □T4C □T4D1 □T4D2 □T4D3 □5、流行病学史（病前半个月内活动情况）a.是否接触过不明原因持续高热病人b.接触程度：c.接触地点：e.接触方式：f.接触频率：6、居住条件及生活习惯a.住房状况b.家中防蚊设备c.有无水缸d.蚊子密度e.蚊子幼虫f.周围有无化工等有毒有害加工、制造厂g.家用厕所h.夏季家中苍蝇i.饮用水来源j.有无停水情况k.停水时间l.停水时饮用何种水f.日常生活用水g.饭前、便后洗手h.喝生水i.生食毛蚶、牡蛎等贝壳类食物j.食用外售熟食k.食用冷拌菜l.食用冷饮m.其它食用可疑食物7、疫源地处理a.病人是否隔离b.隔离日期c.隔离方式d.是否消毒e.首次消毒时间f.消毒对象g.终末消毒时间8、调查小结a.传染来源分析b.传染方式判断1、有2、无9、不知道1、楼房2、平房3、大杂院4、独家院5、工棚6、其它1、蚊香2、蚊帐3、其它1、有2、无1、有2、无1、卫生间2、马桶3、公厕4、露天粪缸5、其它1、多2、少3、无1、自来水2、纯净水3、井水4、沟水5、河水6、其它1、自来水2、井水3、天落水1、自来水2、井水3、天落水1、经常2、偶尔3、无1、经常2、偶尔3、无1、经常2、偶尔3、无1、经常2、偶尔3、无1、经常2、偶尔3、无1、经常2、偶尔3、无1、是2、否年月日1、住院2、家庭1、是2、否年月日1、饮用水源2、食具3、厕所4、其它年月日1、外地感染2、本地感染3、不详1、食物型2、水型3、接触4、苍蝇9、其它T5A □T6A □T6B □T6C □T6D □T6E □T6F □T6G □T6H □T6I □T6J □T6K □T6l □T6m □T7A □T7B □□/□□/□□T7C □T7D □T7E□□/□□/□□T7F □T7G □□/□□/□□T8A □T8B □。
疫情病例个案调查表
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第三版）问卷编号：身份证号：基本信息以下项目与大疫情传染病报告卡相同，相关信息直接转入个案调查信息系统，不需要在信息系统中重新录入。
如调查信息与大疫情传染病报告卡信息不一致，请核对后在大疫情传染病报告卡中修改。
1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名2.性别：□男□女3.出生日期：年月日，年龄（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）4.现住址：省市县(区) 乡(街道) 村（小区）5.联系电话：6.发病日期：年月日7.诊断日期：年月日8.诊断类型：□疑似病例□确诊病例□阳性检测9.临床严重程度：□无症状感染者□轻症病例□普通肺炎□重症肺炎□危重症肺炎发病与就诊10.症状和体征: □发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他11.有无并发症：□有□无如有，请选择（可多选）：□脑膜炎□脑炎□菌血症/Sepsis□心肌炎□急性肺损伤/ARDS □急性肾损伤□癫痫□继发细菌性肺炎□其他12.血常规检查是否检测：□否□是若是，检测时间：年月日（若多次检测者填写首次检测结果）检测结果：WBC（白细胞数）×109/L；L（淋巴细胞数）×109/LL （淋巴细胞百分比）％；N（中性粒细胞百分比）％； 13.胸部Ｘ线检测是否有肺炎影像学特征：□未检测□无□有如有，检测时间年月日14.胸部C T 检测是否有肺炎影像学特征：□未检测□无□有如有，检测时间年月日15.发病后是否就诊：□否(是如是，首次就诊日期：年月日，就诊医院名称16.是否隔离：□否□是，如是，隔离开始日期：年月日17.是否住院：□否□是，如是，入院日期：年月日18.是否收住I CU 治疗：□否□是，如是，入I CU 日期：年月日危险因素与暴露史19.患者是否是以下特定职业人群: □医务人员□医院其他工作人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□其他20.患者是否孕妇：□是□否21.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他发病或检测阳性前 14 天内是否有以下暴露史：22.是否有中高风险或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否23.是否接触过有中高风险或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人：□是□否24.是否接触过有中高风险或其他有本地病例持续传播地区旅行史或居住史的人：□是□否25.是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史：□是□否26.患者同一家庭、工作单位、托幼机构或学校等集体单位是否有聚集性发病？□是□否□不清楚27.是否有医疗机构就诊史：□否□是28.居住地点(村庄/居民楼)周围是否有农贸市场：□是，距离您家大约米□否□不清楚29.是否去过农贸市场：□是□否□不清楚若去过，病例是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者□其他（含送饭、找人、途经等）实验室检测调查单位：调查者签名：调查时间：年。
流行性感冒病例个案调查表
流行性感冒病例个案调查表病例类型：（1）确诊（2）疑似国标码□□□□□□病例编码□□□□1、一般情况：1.1姓名：（家长姓名：）1.2联系电话1.3身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女1.5年龄（岁）：1.6职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业（16）其他1.7工作单位：1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病（肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等）（1）有，病名：（2）无（3）不详1.11流感疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详如有，最后一次接种日期：年月日2、发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县（区）2.3发病情况（发病到调查时的诊治经过）2.4入院日期：年月日2.5所住医院名称：2.6住院号：□□□□□□□□2.7入院诊断：（1）确诊流感（2）疑似流感（3）2.8报告日期：年月日3、临床表现：3.1首发症状（描述）：3.2发热：（1）有，体温（最高）℃（2）无3.3咳嗽：（1）有（2）无 3.4咳痰：（1）有（2）无3.5鼻塞：（1）有（2）无 3.6流涕：（1）有（2）无3.7头痛：（1）有（2）无 3.8咽痛：（1）有（2）无3.9腹泻：（1）有（2）无 3.10乏力：（1）有（2）无3.11胸闷：（1）有（2）无 3.12气促：（1）有（2）无3.13呼吸困难：（1）有（2）无 3.14全身酸痛：（1）有（2）无4、临床及实验室检查：4.1血常规：年月日WBC：×109/L；N %；L % 4.2胸部X线检查：年月日结果：4.3血清学和病原学检测：注：标本类型包括咽试子、含漱液、痰、血清、粪便等5、暴露因素和接触者情况：5.1发病前1周内是否接触过流感病人和/或疑似流感病人：（1）是（2）否注：*接触方式：（1）共同进餐（2）同处一室（3）同一病区（4）共用食具、毛巾、玩具等（5）接触病人的分泌物、排泄物等（6）诊治、护理（7）探视病人（8）其他接触#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数天（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前一周是否去过外地：（1）是（2）否5.2.1具体时间：年月日5.2.2详细地点：省市县乡（街道）村5.2.3当地有无流感疫情：（1）有（2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况：（1）居民楼（2）合住院落（3）独立房屋（4）集体宿舍5.3.2居住面积：人均平方米5.3.3开窗通风：（1）经常（2）偶尔（3）不开5.3.4如使用空调，小时/天5.4饮用水情况5.4.1饮水类型：（1）自来水（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他5.4.2用水类型：（1）自来水（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他5.5发病至隔离治疗前的密切接触人员情况注：接触方式：（1）共同进餐（2）同处一室（3）同一病区（4）共用食具、毛巾、玩具等（5）接触病人的分泌物、排泄物等（6）诊治、护理（7）探视病人（8）其他接触6、转归与最终诊断情况：5.1最后诊断：（1）确诊流感（2）排除（其他疾病名）6.2转归：（1）痊愈（2）死亡（3）转院（4）其他6.2.1若痊愈，出院日期年月日6.2.2若死亡，死亡日期年月日死亡原因6.2.3若转院，转院日期年月日转院原因7、调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）：8、补充调查情况（时间、调查者、主要发现）：调查单位：调查时间：年月日调查者签名：。
九台高烧人群调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解九台地区高烧人群的现状、需求及防治措施，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、高烧症状及治疗情况4. 您是否有过高烧经历？（）是（）否5. 您的高烧症状持续时间为：（）1天以内（）1-3天（）7天以上6. 您的高烧体温是多少？（）37.5-38.0℃（）38.1-39.0℃（）39.1-40.0℃（）40.0℃以上7. 您的高烧症状包括以下哪些？（）头痛（）乏力（）肌肉酸痛（）咳嗽（）喉咙痛（）其他（请说明）8. 您在高烧期间采取了哪些治疗措施？（）休息（）服用退烧药（）就医（）其他（请说明）9. 您在高烧期间就医了吗？（）是（）否10. 您就医的医院类型是：（）私立医院（）诊所（）其他（请说明）三、高烧防治意识及需求11. 您是否了解高烧的成因及预防措施？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解12. 您认为高烧防治最重要的措施是：（）保持良好的生活习惯（）接种疫苗（）合理用药（）就医咨询（）其他（请说明）13. 您对以下高烧防治宣传渠道的满意度如何？（）电视（）报纸（）网络（）社区宣传（）其他（请说明）14. 您认为以下哪些高烧防治宣传内容最有用？（）高烧成因及预防措施（）高烧治疗方法（）高烧期间的护理（）其他（请说明）15. 您对以下高烧防治服务需求的满意度如何？（）就医便利性（）退烧药物供应（）健康教育（）其他（请说明）四、其他意见与建议16. 您对高烧防治有何意见或建议？感谢您的参与！请您认真填写问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解九台地区高烧人群的情况，为提高高烧防治水平提供有力支持。
南宁发热事件调查问卷模板
尊敬的市民朋友：您好！为了更好地了解南宁近期发热事件的情况，加强疫情防控工作，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更有效地应对疫情，保障市民的生命安全和身体健康。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的城市区域：（）南宁市（）周边城市二、发热事件经历4. 您是否近期有过发热症状？（）是（）否5. 如果您有过发热症状，以下哪项描述最符合您的症状？（可多选）（）体温升高，持续不退（）咳嗽、咳痰（）乏力、肌肉酸痛（）呼吸困难（）其他（请注明：_______）6. 您发热症状出现的时间是：（）1周内（）1-2周（）2-3周（）3周以上7. 您发热症状是否得到有效控制？（）是（）否8. 如果您的发热症状得到了有效控制，以下哪项措施起到了关键作用？（可多选）（）及时就医（）居家隔离（）服用退烧药（）其他（请注明：_______）9. 您在发热期间是否主动向社区、单位或医疗机构报告？（）是（）否10. 您认为在发热事件处理过程中，以下哪些方面需要改进？（可多选）（）信息发布及时性（）防控措施有效性（）医疗资源调配（）社区防控措施（）其他（请注明：_______）三、防控措施认知与态度11. 您是否了解南宁市目前的疫情防控政策？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解12. 您对南宁市疫情防控工作的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意13. 您认为以下哪些措施对于防控发热事件最为有效？（可多选）（）加强疫情监测和报告（）提高医疗资源调配能力（）加大宣传力度，提高公众防疫意识（）严格隔离措施（）其他（请注明：_______）14. 您是否愿意在疫情防控期间配合政府部门的各项措施？（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）非常不愿意四、其他意见与建议15. 您对南宁市疫情防控工作还有什么其他意见或建议？（）_______感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，您的意见对我们非常重要。
发热伴血小板减少监测表格
附件1：发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表1 一般情况1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)1.2性别：①男②女 1.3民族：①汉族②其他1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 1.5职业：(1)工人(2)农民(3)林业(4)采茶(5)牧民(6)狩猎(7)销售/加工野生动物(8)其他1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：2 发病情况2.1发病时间：年月日3 临床表现3.1首发症状、体征：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有②无最高：℃□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其它□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.3其它：4. 临床实验室检查及用药情况4.1调查对象为：①门诊病例②住院病例□（选择②跳转至5，无需填写4.2和4.3，待病人出院后复印其全部病历）⑤采伐⑥旅游⑦其它（在表中注明）□2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触（注明种类）④其它（表中注明）□5.2当地是否有蜱：①有②无③不知道□5.3发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.4发病前两周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.4.1若被叮咬过，时间及次数：①次数②首次被咬时间：年月日③末次被咬时间：年月日5.4.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.5发病前两周内有无皮肤破损：①有②无□5.6发病前两周内是否接触过类似病人：①是②否□③救治/护理④同处一室⑤其它（在表中注明）□5.8病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道6. 调查小结：6.1病人最后转归：①痊愈②死亡③其它□6.2其它说明：7.标本编号：7.1血清和血凝块标本：7.1.1急性期血清编号：；7.1.2血凝块编号：；7.1.3恢复期血清编号：；8.新病毒实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸监测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□第一次调查人员签名：；调查时间：年月日；单位：第二次调查人员签名：；调查时间：年月日：单位：附件2 标本采集、分装一览表填写单位：填写人员：备注：采样日期按“年.月.日”的格式填写，如2010.6.1。
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发热病例个案调查表
1、编号
a.病例编号
b.调查日期
c.调查单位
d.调查者
e.情况提供者
f.可靠性
2、基本情况
a.病人姓名
b.性别
c.出生日期
d.文化程度
e.职业
f.住址
g.工作单位
h.工种
i.联系电话
j.家庭共有人
k.发病人
l.本例属第例发病
3、现病史
a.发病时间
b.曾就诊过的医院
住院治疗单位
入院时间
出院时间
治愈时间
c.发热
d.腹泻
e.食欲不振
f. 呕吐
g.恶心
h.乏力
i.皮疹
皮疹描述（颜色、部位、
出疹退疹的时间）
j.头痛
k.关节酸痛
l.有无浅表淋巴结肿大
4、实验室资料
a.血培养病原体
b.大便培养病原体
c.血清肥达氏反应记录
d.血常规检查
白细胞及比例
嗜酸性粒细胞绝对计数
血小板数
年月日
1、男
2、女
年月日
1、文盲
2、小学
3、初中
4、高中
5、大专以上
1、工人
2、农民
3、干部
4、学生
5、饮服行业
6、其它
年月日
年月日
年月日
年月日
1、有
2、无
发热持续天
最高体温℃
有无双峰热: 1、有 2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、阳性
2、阴性
3、未做
1、阳性
2、阴性
3、未做
T 1A □□□□□□□□□□□
T1B □□/□□/□□
T2B □
T2C □□/□□/□□
T2D □
T2E □
T3A □□/□□/□□
T3B1 □
T3B2 □
T3B3 □
T3C □
T3D □
T3E □
T3F □
T3g □
T3h □
T3i □
T3j □
T3k □
T4A □
T4B □
T4C □
T4D1 □
T4D2 □
T4D3 □
5、流行病学史
（病前半个月内活动情况）
a.是否接触过不明原
因持续高热病人
b.接触程度：
c.接触地点：
e.接触方式：
f.接触频率：
6、居住条件及生活习惯
a.住房状况
b.家中防蚊设备
c.有无水缸
d.蚊子密度
e.蚊子幼虫
f.周围有无化工等有毒有害加工、制造厂
g.家用厕所
h.夏季家中苍蝇
i.饮用水来源
j.有无停水情况
k.停水时间
l.停水时饮用何种水
f.日常生活用水
g.饭前、便后洗手
h.喝生水
i.生食毛蚶、牡蛎等贝壳类食物j.食用外售熟食
k.食用冷拌菜
l.食用冷饮
m.其它食用可疑食物
7、疫源地处理
a.病人是否隔离
b.隔离日期
c.隔离方式
d.是否消毒
e.首次消毒时间
f.消毒对象
g.终末消毒时间
8、调查小结
a.传染来源分析
b.传染方式判断1、有2、无9、不知道
1、楼房
2、平房
3、大杂院
4、独家院
5、工棚
6、其它
1、蚊香
2、蚊帐
3、其它
1、有
2、无
1、有
2、无
1、卫生间
2、马桶
3、公厕
4、露天粪缸
5、其它
1、多
2、少
3、无
1、自来水
2、纯净水
3、井水
4、沟水
5、河水
6、其它
1、自来水
2、井水
3、天落水
1、自来水
2、井水
3、天落水
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、是
2、否
年月日
1、住院
2、家庭
1、是
2、否
年月日
1、饮用水源
2、食具
3、厕所
4、其它
年月日
1、外地感染
2、本地感染
3、不详
1、食物型
2、水型
3、接触
4、苍蝇9、其它
T5A □
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T8B □。