抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值

• 抗菌治疗的策略
– 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，
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抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策
• • • • • • • • • • • • • • 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） ？（是感染性疾病吗 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） ？（是细菌 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） ？（是什么细菌引起的感染 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） ？（近期当地耐药性监测结果如何 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） ？（药物 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物 ） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） ？（药物的生物利用度 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） ？（药物的组织浓度 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） ？（杀菌或抑菌 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） ？（肝肾功能等副作用 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） ？（药物经济学分析 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） ？（对正常菌群的影响 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） ？（防细菌耐药突变浓度 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） …………
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医院感染管理规范） 合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）
1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用 、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的， 一种能解决问题的就不用联合 一种能解决问题的就不用联合 2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原 、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。 因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。 因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性 感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化， 感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认 为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。 为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。 3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养 、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染， 和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。 和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。 4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉 、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、 外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。 科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。 5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时 、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后， 停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后 小时后， 停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素 小时后，临 床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果， 床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果， 改用其它敏感的药物。 改用其它敏感的药物。 6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌 、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。 药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。 药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。 7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株， 、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株， 同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。 同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。
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应该建立什么样的经验性用药？ 应该建立什么样的经验性用药？
• 经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案 • 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病 原学诊断、耐药性监测、 原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好 效果的经验性治疗基础上的用药方案 • “抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药 抗菌药物应用指南”
“抗菌药物临床应用指导原则” 在指导临床合理用药中的价值
复旦大学附属中山医院 胡必杰
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《抗菌药物临床应用指导原则》 抗菌药物临床应用指导原则》
前言
……..《指导原则》对感染性疾病中最重要的 《指导原则》 细菌性感染的抗菌治疗原则、 细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及 预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进 行阐述， 行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意 事项，各种常见细菌性感染的病原治疗， 事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期 达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平 提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平， 达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减 缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的 的目的。 缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
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哪些CAP需要病原学检查？ 需要病原学检查？ 哪些 需要病原学检查
• • • • 积累当地的病原学流行病学资料 需要住院的中度病情的肺炎 需要住ICU ICU的重症肺炎必须做 需要住ICU的重症肺炎必须做 诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳
–是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎 是否感染：肺栓塞、血管炎、 是否感染 –是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP 是否耐药菌感染： 是否耐药菌感染 绿脓杆菌，MRSA，PRSP…… –是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸 是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP， 是否特殊病原感染 虫…
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在中国临床有供货的抗菌药物 超过100种！ 超过 种
• • • • • • • • • • • • • 青霉素类 一代头孢 二代头孢 三代头孢与四代头孢 B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类 头霉素类与其他B内酰胺类 头霉素类与其他 内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 糖肽类 抗真菌药物 ………
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细菌耐药防治策略
学术和教育 普及和强化抗菌药物学及其相关教育 开展耐药性监测，与临床密切结合， 开展耐药性监测，与临床密切结合， 为临床服务并指导临床 研究和开发新药， 研究和开发新药，包括新型抗生素和 非抗生素抗感染药物 管理 对非医学领域的抗生素及其应用进行管 理 临床医师分级处方权 抗生素处方附加申请表（ 抗生素处方附加申请表（包括病原学诊 断和选药指征） 医嘱自动停止（ 断和选药指征）48h医嘱自动停止（48h 医嘱自动停止 后是否继续或更改由上级医师根据病原 学诊断和临床重新评价后决定） 学诊断和临床重新评价后决定） 停用高耐药抗生素或定期“开放” 停用高耐药抗生素或定期“开放”高新 抗生素 有限药敏报告（ 有限药敏报告（实验室报告药敏从简单 药物开始，仅报告1～ 种 药物开始，仅报告 ～2种，限制临床用 药的随意性和不适当使用高新品种） 药的随意性和不适当使用高新品种） 建立医院处方委员， 建立医院处方委员，对一定时期内医院 用药方针作出决策
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应该制订怎样的 抗菌药物应用指南？ 抗菌药物应用指南？
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Dr.HU Bijie
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抗菌药物应用指南的类型
• 总体原则与大纲 • 专门领域或疾病的具体细则 • 全国性、省市级、医院层面 全国性、省市级、
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Dr.HU Bijie
– 在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生 在制度上和技术层面上科学、 合理使用各个品种、 合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物 – 提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重 提高感染性疾病的救治水平、 的细菌耐药现象、 的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低 抗菌药物的毒副反应
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指导原则VS应用指南 指导原则 应用指南
• 由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、 由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、 病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异， 病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异， 要求这些医院都用统一的“指南” 要求这些医院都用统一的“指南”来指导临床用药是不现 实的， 实的，也是不合理的 • 如果只有原则而没有细则（ “指南”），即对某种感染性 如果只有原则而没有细则（ 指南”），即对某种感染性 疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、 疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂 疗程、不同人群的给药方法等， 量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导 临床用药的作用 不同地区、不同医院应根据各自的情况、 不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所 收治的病人的病种和病情， 收治的病人的病种和病情，制定实施细则 抗菌药物临床应用指导原则实施细则 ＝抗菌药物临床应用指南
• 住院但不入 住院但不入ICU
– 肺炎链球菌 ～60％ 肺炎链球菌20～ ％ – 流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌3~10% – 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原 肠杆菌、 肠杆菌 嗜肺军团菌、 肺炎衣原体、病毒＜ 体、肺炎衣原体、病毒＜10%
• 入ICU
– 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 – 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、
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• “零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规 零售药店出售抗菌药物须凭医生处方” 零售药店出售抗菌药物须凭医生处方 定
– 减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的 细菌耐药现象 – 引起公众对抗菌药物问题的关注
• 《抗菌药物临床应用指导原则》 抗菌药物临床应用指导原则》
Dr.HU Bijie 6
2011-4-14
临床医师在感染领域 已陷入有史以来最严重的困境
• 在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染 在传统的感染病尚未完全控制的同时， 病和病原体仍在不断涌现 • 在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物 在抗感染化疗药物不断增加的同时， 对化疗药的耐药现象在迅速加剧 • 感染 微生物 抗生素的学科发展和知识爆炸程度 感染-微生物 微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度 不亚于其他医学专业， 不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识 • 药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡 药物选择错误导致药费增加、 屡发生
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为决策和管理部门提供咨询 制定抗菌药物治疗指南
提高病原学诊断水平， 提高病原学诊断水平，改善临床用药 的针对性和选择性
2011-4-14
Dr.HU Bijie
社区呼吸道感染 目标(病原学 病原学)治疗 经验性治疗 VS 目标 病原学 治疗
• • • • • • • 需要时间 检验技术落后 尚未认识的病原菌 感染菌与污染菌区分 常规培养病原菌分离不出 常规抗菌药物容易覆盖 …………
2011-4-14
Dr.HU Bijie
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指导文件该如何称呼？ 指导文件该如何称呼？
• • • • • • 抗菌药物临床应用指南 抗菌药物标准治疗指南 抗菌药物使用规范 抗菌药物临床合理应用指导方案 抗菌药物应用原则 抗菌药物临床应用指导原则
须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。。。 须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。。。
Dr.HU Bijie 9
2011-4-14
社区获得性肺炎病原菌
• 门诊病人 40~50%病原体不明 病原体不明
– – – – 肺炎链球菌9～ ％， ％，所有痰培养的病人 肺炎链球菌 ～20％，所有痰培养的病人 肺炎支原体13～ ％， ％，所有血清学的病人 肺炎支原体 ～37％，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 肺炎衣原体 嗜肺军团菌0.7～ 嗜肺军团菌 ～13%
2011-4-14 Dr.HU Bijie 2
如何发挥 “抗菌药物临床应用指导原则” 在指导临床合理用药中的作用
2011-4-14
Dr.HU Bijie
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抗菌药物的临床应用
• 抗菌药物的应用目的
– 预防，治疗 预防，
• 抗菌药物的品种选择
– 目标性和经验性
• 抗菌药物的使用方法
– – – – 局部与全身（口服百度文库肌注，静脉） 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 疗程 特殊人群中的应用