心率减速力检测_郭继鸿

（3）检测时常需附加条件：交感与迷走神经作用 的评价与检测时，常需患者出现一些生理或病理性变 化，引发自主神经对这些变化做出针对性调节时进行 测定，例如 HRT 的检测需要出现室性早搏时才能进 行。自主神经的这些针对性调节常受多种因素的影响 和限制，至今，尚缺乏完全在生理条件下的检测技术。
3. 迷走神经对心率调节作用的检测
检测技术分成以下几步 （1）动态心电图记录：受检者记录全天 24h 的动 态心电图（图 2）。
图 2 将 24h 的动态心电图转化成以 RR 间期为纵坐标的序列图 作者单位：北京大学人民医院 （100044）
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（2） 确定减速周期及加速 周 期 并 做 标 志（an－ chor）：将 24h 的动态心电图经 120 Hz 数字化自动处
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图 7 DC 值不同者死亡率的 Kaplan- Meier 曲线
正常时，自主神经对心率的调节作用细微而迅 速，这与自主神经对心肌不应期的调整作用几乎一 样。当一个心动周期结束时，自主神经对下一周期中 心房肌、心室肌、房室结不应期的调整作用业已完成， 并能确定各自的具体数值。自主神经这种细微的调节 作用体现在每一个心动周期中，使每一个心动周期中 都蕴含着自主神经细微而迅速的调节痕迹。而 DC 或 AC 的检测技术就是通过位相整序信号 平 均 技 术 （PRSA）对这些调节痕迹进行提取与检测。一般情况 下，很多自然发生的周期性信号能在不同的时间出 现，这是其控制系统内部固有的闭环调节的结果。在 生物学和生理学领域，多种生理现象均属于这种情 况，例如心律、走路时肢体的节律性运动、肌肉的收 缩、调节机体生长与代谢的激素节律性释放、基因表 达的周期性、膜电位震荡、神经信号的震荡等。而来自 临床与动物的相关资料都证明 PRSA 这种信号处理 技术能对人体长时间记录的心率，这种类周期性信号 进行有效的检测并揭示其重要的临床意义，最终能反 应自主神经系统对心率的直接调节作用。因此，通过 DC 与 AC 的测定能对迷走和交感神经的作用分别做 定量分析。资料证实，DC 检测的结果与临床循证医学 的结果十分符合，因而能把其做为定量检测迷走神经 单独调节作用的一种新技术。
迅速成为一位国际心电学领域脱颖而出的著名学者。
一.概念与定义
人体窦性心律的快慢与高低受两方面因素的影
响与调节：一是窦房结固有心率的影响，即窦房结本
身自律性水平的高低，自律性高时心率快，低时心率
慢；二是窦房结之外的多种因素的影响与调节，例如
机体代谢率的高低、体温等都能引起心率的变化。这
些诸多因素对心率产生影响的渠道和最后公路是自
计算结果的单位为 ms，例如结果为 5.4ms 时，表示该 患者 24h 的心率调节中，迷走神经对较快心动周期 的调节减速力为 5.4ms。
应用 PRSA 法进行上述信号处理过程时，已经 同时标出了心率加速点（白点），并用同样流程可以 计算出心率加速力 AC 相关的 X（0）、X（1）、X（-1）、X （-2）4 个均值，并经同样的公式计算 AC 值：AC=[X (0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4，计算出受检者的心率加 速力（AC）值。该结果的单位仍为 ms，但为负值，表示 交感神经对较慢心动周期进行调节时，能使下一个 心动周期缩短的程度。
3.3（3.1）
48.1（14.2） 38.8（18.1）
95（35）
77（44）
芬兰组
存活（523） 死亡（77）
5.3（2.6）
3.4（2.3）
45.9（8.8） 99（32）
41.1（11.0） 83（27）
根据相应的临床随访结果 DC 值分为三种： （1）低危值：DC 值>4.5ms 为低危值，提示患者迷 走神经使心率减速的能力强。 （2）中危值：DC 值 2.6～4.5ms 为中危值，提示患 者迷走神经调节心率减速的能力下降，患者属于猝 死的中危者。 （3）高危值：DC 值≤2.5ms 为高危值，提示患者 迷走神经的张力过低，对心率调节的减速力显著下 降，结果对心脏的保护作用显著下降，使患者属于猝 死的高危者。 四.心率减速力的测试机理 1. 自主神经对心脏调节的特点 迷走神经和交感神经共同支配心脏，两者分别 从相反的方向调节心脏进而满足和适应机体的需 要。心脏自主神经的双重支配作用强度并不对等，在 清醒的人体和动物都以迷走神经的调节作用占优， 运动时心率的增快主要是迷走神经紧张性的减弱，
临床心电学杂志 2009 年 2 月第 18 卷第 1 期
心率减速力检测
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·心电学相关概念·
郭继鸿
【关键词】 心率减速力；心率加速力；猝死预警 ［中图分类号］R541.7 R540.4＋1 ［文献标识码］A ［文章编号］1005－0272（2009）01－59－10
心率 减 速 力（decelera－
图 6 同一患者 DC 与 AC 检测结果的比较 图 A、B 为一例随访期存活患者的 DC 与 AC 值，两者的结果相似，图形呈反像；图 C、D 为随访期死亡的一例患者 的 DC 与 AC 值，两者相似，图形呈反像；图 E、F 为随访期死亡的另一例患者的 DC 与 AC 值，两者的结果呈分离状态， 图形也不呈反像，这种情况的发生率约 15%
DC（ms） AC（ms） EF（%） SDNN（ms）
德国组
存活（1385） 死亡（70）
5.9（4.0）
2.8（4.6）
- 8.0（4.5） - 7.4（6.1）
54.7（12.5） 43.5（16.0）
100（16）
78（32）
注：括号中数值为标准差
英国组
存活（590） 死亡（66）
5.9（2.9）
而不是交感神经兴奋性的增强，而传统的概念常错 误地强调运动后心率的增快是交感神经兴奋性增强 的结果，这在一定程度上是一个误区。即使在离体的 心脏标本也是乙酰胆碱（Ach）的心率减速作用比去 甲肾上腺素（NE）的心率加速作用更明显。迷走神经 调节心率的优势不仅表现在直接刺激迷走神经及 Ach 的作用，还表现在自主神经反射性的调节中。例 如血管迷走性晕厥在一般人群的发生率高达 30%～ 50%，这些人遇到的精神、寒冷、体位变化对机体产 生刺激时，引起迷走神经的减压反射作用远远强于 交感神经兴奋时引起升压反射的作用，使最终的净 效应表现为过度的血管和心脏抑制，使血压明显下 降而引发晕厥，在人体和动物试验中都能证明这一 现象和结论。此外，人体发生的窦速，主要是迷走神 经兴奋性降低的结果，而发生严重的致命性室性心 律失常的本质可能是迷走神经受到强烈抑制的结 果，而外观表现则类似“交感风暴”。因此，在猝死的
3. DC 值检测结果临床意义的判定 资料表明，心肌梗死随访期中存活者心率减速 力的均值为 5.3～5.9ms，而随访期死亡者，该均值为 2.8～3.4ms（p<0.0001）（表 1），而随访期存活与死亡者 心率加速力测定的均值，分别为-8.0ms 和-7.4ms，P 值为 0.0005。
表 1 队列研究中 DC 值与死亡率的关系
J Clin Electrocardiol，2009，Feb.18．No.1
理系统转化为以心动周期 RR 值为纵坐标的序列图 （图 2）。随后，将每一个心动周期的 RR 值与前一心
图 3 确定减速与加速周期并分别标注
动周期比较，确定该周期属于心率减速或加速的心 动周期，再用不同的符号做出标志。比前一个心动周
（3）确定心率段的长短值（segmcnt）：位相整序时 应用的心率段是指以每一个减速点或加速点为心率 段中心时，位于其两侧的心动周期依次各取多少，而 左右各取多少周期的具体数值需参考最低心率而 定。当心率段数值确定为 30 个间期时，则意味着以 选定的减速点为中心时，其左右依次各取 15 个心动 周期组成一个心率段（图 4B），图 4B 能清楚地显示， 邻近的心率段之间入选的心动周期肯定有重叠。
tion capacity of rate， 简 称
DC）检测技术是德国慕尼黑
心脏中心 Georg Schmidt 教
授近年发现并提出的一种检
测自主神经张力的新技术
（图 1）。Schmidt 教授也是窦
性 心 率 震 荡 （Heart Rate
图 1 Schmidt 教授
Turbulence，HRT） 技术的发 现与提出者，这些成就使其
主神经及其介导的各种生理反射性调节，这一作用
被形象地称为心率调节的“最后公路”。因此，窦性心 率的快慢很大程度上是自主神经直接与反射性二种 调节的结果。自主神经中的交感神经是心脏的加速 神经，其兴奋性增加或张力增高时心率变快，心率加 速力（acceleration capacity of heart rate, AC）增强。相 反，迷走神经是心脏的减速神经，其兴奋性增加时心 率变慢，心率减速力增强。心率减速力的检测是通过 24h 心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量 评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警 猝死高危患者的一种新的无创心电技术。减速力降 低时提示迷走神经的兴奋性降低，相应之下，其对人 体的保护性作用下降，使患者猝死的危险性增加，反 之，心率减速力正常时，提示迷走神经对人体的保护 性较强，受检者属于猝死的低危者。 二.检测方法与技术
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分析的指标是自主神经对血压与心率的间接调节作 用，对自主神经直接作用的检测技术几乎没有。
（2）两种作用的混杂检测：交感与迷走神经在体 内的作用常混杂在一起，很难严格区分，因此，对自 主神经调节作用的评价也是两者混合作用的同时评 估。当心脏出现加速现象时常完全归为交感神经张 力的过高，反之亦然，尚没有能力将两者的作用分别 评价。
2. 心率减速力与加速力的比较 多数患者经上述方法计算的 DC 值和 AC 值十 分相近，只是 AC 结果为负值，同时两者的图形成反 像（图 6 中的 A 与 B，C 与 D）。
J Clin Ele1
图 6 中 A 和 B 图为随访期存活的一位心梗患者 的 DC 和 AC 值，两者的结果几乎相同，而图形成反 像。同样，C 和 D 图是随访期死亡的一位心梗患者的 DC 和 AC 值，其 DC 值和 AC 值也十分相近，图形也 成反像，但与图 6A 和 B 患者的结果不同，其 DC 和 AC 值明显较低。图 6 中 E 和 F 图为随访期死亡的另 一位心梗患者的 DC 和 AC 值，其 DC 值明显较低，但 AC 值不低，使两者呈分离状态。DC 和 AC 值在同一 患者出现这种分离情况的发生率约 15%。循证医学的 资料表明，较低的 DC 值与较低的 AC 值相比，前者与 患者死亡的相关性更明显。