主动脉夹层的腔内治疗经验
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略
.专家论坛•慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略李振江，张鸿坤（浙江大学医学院附属第一医院血管外科，杭州310003）对于Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection,TBAD）,目前指南已推荐腔内治疗作为治疗首选方案，但其具体的治疗决策受到时间分期、合并症（即是否为复杂性）和解剖形态（破口位置大小数目、真假腔形态、夹层累及范围、分支供血来源等）的影响。
其中，急性TBAD经过一定时间会演变至慢性B型主动脉夹层（chronic type B aortic dissection, cTBAD）,病理结构发生明显改变，如夹层内膜片纤维化增厚僵硬，真假腔形态相对固化，部分病例假腔可瘤样扩张形成慢性主动脉夹层动脉瘤，导致TEVAR术后主动脉重塑及假腔血栓化与急性TBAD相比存在明显差异，进而影响中远期疗效。
慢性主动脉夹层在传统意义上是病程超过2周的主动脉夹层，急性与慢性的分界是根据尸检发现74%的主动脉夹层患者死于最初14d内来确定。
但此种分期方法不利于描述TEVAR术后主动脉重塑情况和判断患者预后。
近期的VIRTUE注册研究将主动脉夹层按时间分为急性期（病程＜15d）、亚急性期（病程为15~92d）和慢性期（病程＞92d）,并发现急性期与亚急性期夹层患者主动脉重塑情况类似，这说明主动脉夹层在发病92d内采用TEAVR仍表现出较好的可塑性⑷。
最新的欧洲共识则推荐将主动脉夹层分为急性（W14d）、亚急性（15-90d）和慢性（＞90d）三期，以便于指导治疗决策叫1腔内治疗指征目前，慢性主动脉夹层的治疗指征、手术方案选择、TEVAR治疗后的中远期疗效及主动脉重塑规律均存在争议，也一直是国际上关注的热点问题。
在治疗指征方面，指南和共识推荐cTBAD的干DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2021.01.003基金项目：1.国家自然科学基金青年科学基金项目（82000430）；2.浙江省重点研发计划（2019C03013）；3.浙江医药卫生重大科技计划一省部共建项目（2020380400,WKJ-ZJ-2003）通讯作者:张鸿坤，电子邮箱：**************预指征包括⑶：①夹层动脉瘤＞5cm,每年增大速度＞5mm；②内脏器官灌注不良；③难以控制的高血压或反复胸背痛和腹痛;④夹层动脉瘤濒临破裂或已破裂。
外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要
外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离的严重心血管急、危、重症。
主动脉夹层根据Stanford分型标准分为两型：无论夹层起源部位，只要累及升主动脉者称为StanfordA型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为StanfordB型。
由于传统开放手术有创伤大、术后恢复慢、并发症多等较多缺点，近年来逐渐采用创伤小、恢复快、手术时间短的覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层。
一、适应证1.StanfordB型夹层或夹层动脉瘤的腔内治疗，也可应用于第一破口位于降主动脉但夹层逆向撕裂至主动脉弓甚至升主动脉的夹层病变。
近端颈部血管长度应大于15mm，以使人工血管一内支撑近端能稳妥地固定在正常主动脉壁上。
2.主动脉与支架近端接合处无明显的主动脉扩张或动脉粥样硬化现象。
3.股动脉和髂动脉的直径和条件可满足支架置入等，要求至少一侧髂动脉不能有严重狭窄、扭曲，以利于21～24F 的导管顺利导入。
二、禁忌证1.第一破口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内修复术。
2.径路血管因严重迂曲、狭窄不能允许输送器通过者不适合腔内修复术。
三、术前准备1.原发破口位置全主动脉CTA常能清楚提供破口的准确位置。
更精确定位依赖术中DSA技术。
破口位于左锁骨下动脉附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整并右侧椎动脉发育正常，即可代偿封堵左锁骨下动脉所致的左侧椎动脉血供不足。
2.分辨真假腔全主动脉CTA上真假腔特点是真腔小假腔大、真腔造影剂浓假腔造影剂淡、真腔无血栓假腔有部分血栓、真腔近端与正常主动脉延续假腔近端表现为逆向撕裂、真腔在内假腔在外、真腔呈直形假腔呈螺旋形等。
熟悉真假腔走行的立体形态及内径比例，能够帮助术者掌握真假腔的空间关系，避免导丝误入假腔。
3.评估径路血管条件股动脉、髂动脉、腹主动脉的通畅程度，有无严重扭曲和局限性狭窄，能否顺利通过21～24F 输送器。
a型主动脉夹层手术方法
a型主动脉夹层手术方法摘要：一、a型主动脉夹层概述二、a型主动脉夹层手术方法1.传统开放手术2.腔内修复术三、手术适应症与禁忌症四、手术前准备五、手术后护理及康复六、手术并发症及预防措施正文：【一、a型主动脉夹层概述】a型主动脉夹层（Aortic Dissection，简称AD）是一种严重的心血管疾病，主要指主动脉内膜和中膜之间发生撕裂，血液进入主动脉壁内层，造成主动脉壁分层。
a型主动脉夹层病情凶险，死亡率高，需要及时诊断和治疗。
【二、a型主动脉夹层手术方法】1.传统开放手术：传统开放手术是通过开胸或开腹的方式，暴露主动脉，对病变部位进行修复。
这种手术方法疗效确切，但创伤较大，恢复时间较长，对患者生理和心理都有较大影响。
2.腔内修复术：腔内修复术是一种微创手术，通过血管内途径，将人工血管支架导入主动脉病变部位，进行病变血管的修复。
这种手术方法创伤小、恢复快，但技术要求高，对患者的一般状况要求较严格。
【三、手术适应症与禁忌症】手术适应症：a型主动脉夹层病情严重，危及生命者；伴有严重主动脉瓣关闭不全、冠状动脉病变或主动脉分支受累者；保守治疗无效或病情恶化者。
手术禁忌症：患者一般状况差，不能耐受手术者；严重出血性疾病或抗凝、抗血小板药物禁忌者；伴有其他严重器官功能不全者。
【四、手术前准备】1.完善相关检查：心电图、胸部CT、主动脉CTA等检查，了解主动脉病变程度和范围。
2.控制高血压：术前需将患者血压控制在合适范围，以降低手术风险。
3.调整心态：患者及家属需充分了解手术必要性、风险及术后护理，保持积极心态，增强治愈信心。
【五、手术后护理及康复】1.密切观察生命体征：监测患者心率、血压、呼吸等生命体征，及时发现并处理异常。
2.伤口护理：保持伤口清洁干燥，预防感染。
3.活动指导：根据患者病情，指导患者进行渐进性活动，避免剧烈运动。
4.康复训练：术后康复训练有助于患者尽快恢复生活自理能力，包括肢体功能锻炼、心理康复等。
主动脉夹层分型和介入治疗策略研究进展 - 副本
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但该动脉的起源位臵不固定，发自左侧第六肋 间动脉至第十二肋间动脉的概率是75%，发自 上三个腰动脉之一的概率是15%，起源于胸六 以上肋间动脉的概率较小。实践也表明，腔内 隔绝术后的截瘫发生率远低于传统手术。这主 要是因为被隔绝的主裂口大多分布于Ｂ型N2区 近端，同时被保留的远端裂口通过其返流血供 也明显降低了脊髓缺血的风险。
2
1.2
3V3N分区
3
1.3
分类
Ⅰ类: 典型AD，即撕脱的内膜片将主动脉分为 真假两腔; Ⅱ类: 主动脉中膜变性，内膜下出血并继发壁 内血肿; Ⅲ类: 微夹层继发血栓形成; Ⅳ类: 主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡; Ⅴ类: 创伤性AD。
4
I类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
5
1.4
分期
急性期：AD发病14ｄ之内； 亚急性期：14ｄ至2个月； 慢性期：2个月以上。
19
二是胸降主动脉至腹主动脉段扭曲，多发生在 主动脉穿过膈肌裂孔的部位，在扭曲大于90° 时，单纯依靠超硬导丝使移植物连续跨越降主 动脉和主动脉弓两个弯曲有时支撑力不够，即 使勉强将移植物输送到位释放也十分困难。这 时可采用牵张导丝技术，使用圈套器将导丝从 右肱动脉引出或经室间隔从股静脉引出，两端 牵张以增加导丝的支撑力可使移植物顺利到位 并释放。 从长远看，改进腔内移植物以缩小其导入系统 的口径，是解决这一难题的根本途径。美、日、 韩均已有作者报道使用14F导入系统穿刺完成 腔内隔绝术。值得认真借鉴和深入研究。
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2.9 AD多裂口的处理
多数AD病人不止一个夹层裂口，以Ｂ型为例， 近端的夹层裂口常常靠近主动脉峡部，是夹层 假腔的入口。假腔在向远端发展的过程中遇到 较大的分支动脉时常常使内膜从分支动脉开口 处撕裂，形成第二个甚至第三个夹层裂口。从 病理生理学上讲，远端的夹层裂口通常是夹层 假腔的出口。 在腔内隔绝术中，对远端的夹层裂口是否处理、 如何处理取决于其与近端裂口的距离，血流量 大小及其与重要脏器分支动脉的关系。
主动脉夹层的分型及其治疗策略
解剖分型
解剖分型I
主动脉夹层主要累及升主动脉，可能 需要急诊手术。
解剖分型II
主动脉夹层主要累及降主动脉，可以 根据情况选择手术或保守治疗。
03
主动脉夹层的治疗策略
药物治疗
药物治疗主要用于急性主动脉夹层的治疗，目的是降低血 压、减轻疼痛和减缓心率，以降低主动脉夹层破裂的风险 。常用的药物包括β受体拮抗剂、血管扩张剂、镇静剂和止 痛药等。
手术治疗的优点在于可以根治主动脉夹层，但手术创伤较大、风险较高，术后恢复期较长。手术治疗需要专业的外科医生和 手术团队进行操作，对患者的身体状况和手术条件有较高的要求。
04
主动脉夹层治疗的注意事 项
药物治疗的பைடு நூலகம்意事项
01
药物治疗是主动脉夹层治疗的基石，主要用于缓解疼痛、降低 血压和心率，以及预防并发症。
药物治疗的优点在于方便快捷，无需特殊设备和手术，适 用于早期急救和病情较轻的患者。但药物治疗不能根治主 动脉夹层，且长期使用可能产生副作用和依赖性。
介入治疗
介入治疗是一种微创的治疗方法，通 过导管将支架或其他装置放置在主动 脉夹层部位，以隔绝夹层并恢复血流 。介入治疗适用于部分主动脉夹层患 者，尤其是夹层范围较小、症状较轻 的患者。
主动脉夹层可发生于不同部位，其中最常见的是升主动脉和降主动脉。根据夹层 累及的范围和程度，可分为A型和B型。
主动脉夹层的分类
A型夹层
夹层累及升主动脉、主动脉弓和 降主动脉的近端，通常需要手术 治疗。
B型夹层
夹层仅累及降主动脉的远端，通 常采用药物治疗和/或介入治疗。
主动脉夹层的发病机制
主动脉夹层的发病机制主要包括高血压、动脉粥样硬化、遗 传因素、外伤等。其中，高血压是最常见的病因，约70%的 主动脉夹层患者有高血压病史。
主动脉夹层的分型及其治疗策略
如美托洛尔、艾司洛尔等，可控制心率，降低心肌收缩力，减少主动脉夹层进展。
抗凝和抗血小板治疗
抗凝药物
如华法林、普通肝素等，可预防血栓形成，减少主动脉夹层 并发症。
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓形 成。
药物治疗效果评估
临床症状改善
观察患者疼痛、血压、心率等指标是否改善。
应用范围
杂交手术适用于Stanford A型和复杂B型主 动脉夹层，可降低手术风险，提高患者生存 率。
术后并发症预防与处理
要点一
预防措施
包括严格掌握手术适应证、加强围术期管理、提高手术技 巧等。
要点二
处理方法
针对可能出现的并发症，如出血、感染、截瘫等，应采取 积极有效的治疗措施，包括药物治疗、再次手术等。
05 保守治疗策略
卧床休息与活动限制
严格卧床休息
急性期患者应绝对卧床休息，减少身体活动 ，以降低心脏负担和防止夹层进一步扩展。
活动限制
根据病情严重程度，医生会限制患者的日常 活动范围，如避免剧烈运动、突然改变体位
等。
饮食调整及营养支持
01
02
03
低盐低脂饮食
减少盐分和脂肪摄入，有 助于控制血压和血脂水平， 降低心血管疾病风险。
疗、腔内隔绝术等可有效控制病情，改善预后。
03 药物治疗策略
镇痛与镇静药物应用
镇痛药物
如吗啡、哌替啶等，可有效缓解疼痛， 减少患者焦虑。
镇静药物
如咪达唑仑、丙泊酚等，可降低患者 应激反应，有利于病情稳定。
控制血压和心率药物选择
降压药物
如硝普钠、乌拉地尔等，可迅速降低血压，减少主动脉夹层破裂风险。
心血管内科主动脉夹层治疗常规
心血管内科主动脉夹层治疗常规主动脉夹层是主动脉内膜破裂，血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
【临床主要表现】1．突发剧烈疼痛①疼痛强度：剧烈难以忍受，常伴有血管迷走神经兴奋表现（大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等）。
②初始疼痛部位与夹层分离起始部位有关：前胸部疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区疼痛多见于远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。
③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。
④疼痛常为持续性，若疼痛消失后又反复出现，应警惕夹层又继续扩展并有向外破裂的危险。
2．高血压①多数有高血压，常伴有有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速。
②低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果。
③当夹层累及头臂血管时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。
3．夹层破裂或压迫症状夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害。
⑴心血管系统：①主动脉瓣返流：可出现主动脉瓣区舒张期杂音及外周血管征，如脉压增宽或水冲脉等；急性严重的主动脉瓣关闭不全可出现心力衰竭。
②脉搏异常：近端夹层累及头臂血管，远端夹层累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，四肢血压不对称。
③其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。
⑵神经系统：夹层血肿累及无名动脉、颈总动脉、肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶；压迫颈交感神经节，可出现霍纳（Horner）综合征等。
⑶消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。
腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的护理对策
见的症状 ，护理人员应严密观察疼痛的部位 、性 质 、时 间 、程 度 ． 使 用 强镇 痛 剂 后 ，观 察 疼痛 是 否 改善 ．止 痛 剂 应 尽 可 能选 择 影 响呼 吸 功 能小 的
药 物 ，常 用 ０９ 的 生 理 盐 水 ５ ． ％ ０ｍＬ稀 释 １０ｍ ０ ｇ 度 冷 丁 以每 小 时 ２～４ｍＬ微 量 泵 人 ．如 果 疼 痛症 状 不 突 出 ，但 患 者 烦 躁 不 安 时 ，则应 用 地 西 泮 等 镇静 剂 ．
［ 作者简 介］徐敏 （９ ７～） １７ ．女 ，云南 昆明市人 ，大专 ，护理 师 ，主要从事心胸外科护理 工作
维普资讯
第２ Ｂ期
徐
敏．腔 内隔绝术治疗胸 主动脉夹层动脉瘤 的护理对策
４５ １
疼 痛 护 理 ：突 发 剧 烈疼 痛 为发 病 开始 时最 常
腔 内隔 绝术 治 疗 胸 主 动 脉夹 层 动 脉 瘤是 在 避 免开 胸 条件 下 完 全达 到 胸 主 动 脉重 建 术 的治疗 效
瘤 的定 位 ．切 开股 动脉 ，放 人携 带支 架 的输 送 器 ，
果 ，实现了简捷微创 和疗效确实的治疗 目标．我 科 自 ２０ ０２年 以来成 功地 开展 胸 主动 脉瘤 腔 内隔绝 术 ，其具有创伤小 、手术时间短， 减少传统手术中 常 见 的大 出 血及 心 、肺 、肾 等并 发 症 ，避 免 手 术 中主动脉的钳夹等优点 ，存 活率 明显高于保守治 疗 ．加强 专 科 护理 ，给 予 患者 心 理 支 持 ，提 高 患 者 对 胸 主动 脉 夹层 动 脉 瘤 的认 知 水 平 ，严 密 监 护 重要 器 官功 能 ，对 成 功 开 展 胸 主动 脉 瘤 的腔 内隔
躁不安 ，大汗淋漓 ，有濒死感．２ Ｏ例疼痛呈放射 性 ，由前胸沿后背脊柱旁主动脉走行向腰部传导 ，
Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗(附134例报告)
层。 结论 腔内胸主动脉修复术治疗 Ｓ ｎｏｄＢ型夹层具有技术可靠 、 ｔ ｆｒ ａ 安全性高 、 术后 恢复快等优点 ， 临床应用前景 良好 。 【 键 词 】 动 脉瘤 ； 夹 层 ； 胸 主动 脉 ； 支 架 ； 腔 内修 复 术 关
中图 分 类 号 ： ７ ２２ Ｒ ３ ． １ 文 献 标 识 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ９— ６ ４ ２ １ ） ９— ７ ４— ３ １０ ６ ０ （ ０ ２ ０ ０ ７ ０
（６ ４± ． ） 。全 麻 ， 字 减 影 动 脉 造 影 （ ｉｔｌ ｕ ｔ ｃ ｏ ｎｉｇ ｐ ｙ Ｄ Ａ） 控 下 ， 开 股 动 脉 ， 带 膜 支 架 置 于 胸 主动 ５． ８３ 岁 数 ｄｇ ａ ｓｂｒ ｔ ｎａｇｏｒ ｈ ， Ｓ 监 ｉ ａｉ ａ 切 将 脉 内膜 破 口处 封 堵 破 口 。结 合术 前影 像 学 、 后 门诊 影 像 学 随访 资 料 ， 察 夹 层 病 变 演 化 过 程 ， 察 有 无 内 漏 、 位 和 人 工 血 术 观 观 移
Ｍ ｅｈ ｄ Ｗｅ ｔｏ ｓ
ｒ ｔｏ ｐｅ ｔｖ ｌ ｅ ｉｗｅ ｈ ａ ａｏ ３ ａ ｅｓｏ ｙ ｅ Ｂ ｏ ｔｃ ｄｓ ｅ ｔｏ ｅｒ ｓ ｃ ｉｅｙ ｒ ｖｅ ｄｔ ｅ ｄ ｔ ｆ１ ４ ｃ ｓ ｆｔｐ ａ ｒｉ ｉｓ ｃｉｎ，ｗｈｏｕｎ ｒ ｎ ｎ ｖ ｓ ｕｌｒａ ｒｉ ｅ ａｒｉ ｕ ｏ ｐｔｌｆｏ ｄｅｗｅ ｔｅ ｄｏ ａ ｃ ａ ｏ ｃ ｒ ｐ ｉ ｎ ｏ ｒｈ ｓ ｉａ ｒ ｍ ｔ
管 内 支 架 塌 陷 等 术 后并 发症 。 结果 １４例原 发胸 主动 脉 夹 层 破 口均 完 全 封 闭 ， 腔血 流恢 复 ， 受 损 脏 器 功 能 恢 复 正 常 。 ３ 真 原
释 放 支 架 １５枚 。 围手 术 期 死 亡 ２例 ， 访 死 亡 １ 。９ ６ 随 例 Ｏ例 获 得 随访 ， 访 时 间 ３～ ３个 月 ，２ ． ８４ 月 ， 动 脉 Ｃ 随 ６ （ ５ ６± ． ） 主 Ｔ血 管 成 像 （ Ｔ ａｇ ｇａｈ ，Ｔ 复 查 显 示 无 内漏 、 位等 并 发 症 。 １ Ｃ ｎ ｉ ｒｐｙ Ｃ Ａ） ｏ 移 ２例 支 架 尾 部 破 口 ， 次 行 腔 内 隔 绝 ， 再 １例 术 后 逆 行 性 Ａ 型 夹
胸主动脉腔内修复术治疗急性复杂性Stanford B型主动脉夹层
胸主动脉腔内修复术治疗急性复杂性Stanford B型主动脉夹层张文卿【摘要】急性Stanford B型主动脉夹层(ATBAD)是严重威胁患者生命的急危重症.近年来,腔内修复治疗(EVAR)急性B型主动脉夹层已得到广泛应用.然而,由于胸腹主动脉特殊的解剖结构、疾病本身的复杂性、术后支架相关并发症的发生及修复技术的多样性,对于急性复杂性Stanford B型主动脉夹层(cATBAD),选择外科手术还是腔内修复治疗、如何更科学地选择支架及应用相关技术进行腔内修复治疗,仍是困扰许多介入医生的问题.本文就cATBAD的腔内修复治疗作一综述,以期提高对腔内修复治疗本病的认识.【期刊名称】《放射学实践》【年(卷),期】2019(034)005【总页数】4页(P574-577)【关键词】复杂性B型主动脉夹层;主动脉夹层;腔内修复术;介入治疗【作者】张文卿【作者单位】650101昆明,昆明医科大学第二附属医院放射介入科【正文语种】中文【中图分类】R543.1;R459.9近年来，随着社会的发展及疾病谱的改变，主动脉夹层(Aortic dissecction，AD)已经成为最常见的主动脉灾难性疾病[1]。
主动脉夹层的治疗及预后主要取决于受累的主动脉段。
根据主动脉受累情况，升主动脉夹层(Stanford A型/DeBakey Ⅰ、Ⅱ型)仍然以急诊外科手术治疗为主，胸、腹降主动脉夹层(Stanford B 型/DeBakey Ⅲ型)选择保守治疗或外科手术治疗，然而，对于复杂性病例主要选择介入血管腔内修复治疗(endovascular aortic repair，EVAR)[2]。
1999年Dake等首次采用覆膜支架腔内修复治疗主动脉夹层患者，对于主动脉夹层的治疗，经历了从保守治疗、外科手术到血管腔内介入修复治疗的急剧改变[3]，腔内修复治疗因创伤小、并发症少及疗效肯定等优点，近年来已逐步取代传统外科手术而成为治疗TBAD的首选。
主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉夹层药物治疗注意问题
对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于 溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成主动脉夹层患者主动脉 破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。
溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于主 动脉夹层。
避免血压出现较大的波动，如果有液体潴留，降压药 物效果将会削弱，此时应给予利尿剂。如果出现难于 控制的高血压或需很大剂量降压药才能控制血压时， 应考虑一侧或双侧肾动脉受累的可能，须尽早进行主 动脉造影和外科手术治疗。
临床表现及体征
其它脏器灌注不良
神经系统：脑或脊髓供血不足。 呼吸系统：压迫气管或支气管可引起咳嗽、呼吸
困难等，破入胸腔引起血胸。 消化系统：压迫食管可出现吞咽困难，破入食管
可引起大呕血，累及肠系膜上动脉可引起肠麻 痹甚至急性肠缺血坏死发生血便。 泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、肾性 高血压、急性肾衰。
诊断心梗溶栓前须排除主动脉夹层。
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临床表现及体征
休克和血压异常
急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮 肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象，但血 压仅轻度下降或反而增高，若主动脉夹层发生外 膜破裂引起大出血，则血压迅速下降，常伴晕厥 及甚至死亡。
临床表现及体征
心脏并发症
（1） 突发主动脉瓣反流，可能系夹层引起瓣环扩大 或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致， 严重者可迅速出现心衰、心包填塞； （2）冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠 多见。因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在 进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD ； （3）周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或两侧强 弱不等、两上臂血压明显差别（＞20mmHg）、上下 肢血压差距减小（＜10mmHg）。
腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤
（ ｅａｔ ｎ ｆ ｎｅｖｎｉｎ ａ ｉ ｏｙ ｔｅＦｒｔ ｆｌ ｔ ｓｉ ｌ ｆ ｎ ｉ ｇＭｅ ｉ ｎｖｒｉ ， ｉｕ ４ ３ ０ Ｄ ｐｒ ｔ ｔｒｅｔ ａ Ｒ ｄｏ ｇ ， ｉ ｉａｅ Ｈｏｐｔ ｘａ ｄｃ Ｕ ｉｅ ｔ Ｗｅ ｉ ５ ０， ｍｅ ｏ Ｉ ｏｌ ｌ ｈ ｓＡ ｉ ｄ ａ ｏ Ｘｉ ｎ ｌ ａ ｓｙ ｈ １ Ｈｅａ ｒｖｎｅ Ｃ ｉ ） ｎ ｎＰｏ ｉ ， ｈｎ ｃ ａ
．
பைடு நூலகம்
腔 内隔绝术 治 疗 主动 脉 夹 层 动 脉瘤
李奋保 ， 杨瑞民， 赵保生， 张丽娟 ， 张希中， 孙建明， 杨凯
（ 乡医学院第一 附属 医院介入科 ， 新 河南 卫辉 ４ ３０ ） ５ １０
摘要： 目的 评价血管 内支架置入治疗夹层动脉瘤的安全性和临床疗效。方法 ２０ ００年 １ 月至 ２０ ０６年
Ａ ｓｒｃ ： ｊｃｉｅ Ｔ ｖ ｕ ｔ ｔｅｓｆｔ ａ ｄｃｉｉ ｆｃ ｃ ｆ ｅ ｔ ｒｆ ｉ ｅ ｒａ ｎ ｐ ｏｔ ｂ ｔａ ｔＯｂｅｔ ｏｅ ａ ａ ｅ ｎ ｌ ｃ ｅ ｉ ｙｏ ｓ ｎ —ｇａｔｎｔ ｅｔ ｔｆ ｙｅＢａｒｃ ｖ ｌ ｅｈ ａ ｙ ｎａ ｌ ａ ａｔ ｈ ｔ ｍｅ ｏ ｔ ｉ
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覆膜支架血管腔内置入治疗主动脉夹层12例体会
６丽 霞 ． 振 顺 ． 红 注 射 液对 实 验 大 鼠急 性 脑 梗 死 溶 血 磷 脂 酸 和 磷 杂 丹
脂酸 的影响． 赵步长． 见： 主编． 脑心 同治． １ 北京： 民卫生 出版 第 版． 人
社 ．０ ６３ １ ２ ０ ．１
（ 稿 日期 ２ ０ — ５ ｌ 收 ｏ８０一２
修 回 日期 ２ ０ － ７ ３ ） ０ ８ ０ — ０
度 的改 善 。 例 术后 第 ｌ １ ｄ出现 失语 现象 ， Ｃ 经 Ｔ证 实 为 脑梗 塞 。 积极 内科治 疗 ． 经 １周后 完全恢 复 。
２２随访 结果 ： 有 患者都 得 到随访 ， ． 所 随访 时间 为 １ ２ 个月 。 随访 工具 为 Ｃ Ａ 。所有 患者无 一例 患死亡 ， Ｔ 无
疗首 例胸 主动 脉瘤 和主动 脉夹层 以来 １ 主动 脉腔 内 ２ ］ ．
１ ． 入 治疗 ：２例 均在 装备 Ｄ Ａ 的手 术 室于 全 麻 ２介 １ Ｓ 下进行 。 平 卧位 。 据术前 评估选 择髂 动脉 未受 累 取 根
的一侧 ． 剖 出股 总动脉 作为 导人 动脉 ． 解 直视 下穿 刺
２满 永 ．丁莉 ．丹 红注 射 液 保 护 内皮 细 胞 免 受 氧 化 损 伤 的 体 外 研 究 ．
见 ： 步 长， ． 心 同 治 ． １ ． 京 ： 民 卫 生 出版 社 ．０ ６２ ６ 赵 主编 脑 第 版北 人 ２ ０ ．９ ３李 正 国． 淑 杰 ． 宝 ．Ｐ Ｃ法 测 定 丹 红 注 射 液 中 丹 参 素 的含 量 ． 赵 王 ＨＬ 中 药 新 药 与 临床 药 理 。 ９ ９１（） ９ １９ ，０２： ３ ２ ４刘 红 ． 参 对 动 脉 粥 样 硬 化 家 兔 血 清 一 氧 化 氮 、 浆 内皮 素 和脂 质 丹 血
带膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层初步体会
Ｔｈｅ Ｐｒ ｌｍ ｉ ａ ｙ Ｕｎ ｅ ｓ ａ ｄ ｎ ｆ Ｅｎ ｏ ａ ｃ ｌ ｒ Ｓ ｅ ｔｇ ａ ｔＥｘ ｌ ｓｏ ｅ ｉ ｎ ｒ ｄ ｒ ｔ ｎ ｉ ｇ ｏ ｄ ｖ ｓ ｕ ａ ｔ ｎ — ｒ ｆ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｆｏ ｔ ｅ Ｔｒ ａ ｍ ｅ ｔｏ ｒ ｉ ｓ ｅ ｔｏ ｒ ｈ ｅ ｔ ｎ ｆ Ａｏ ｔｃ Ｄｉｓ ｃ ｉ ｎ
Ｃ ＭＲ 诊 断 ： Ｔ、 Ｉ ５例 为 Ｄ ｂ ｋ ｙ Ｈ 型 ， ｅ ａ ｅ Ｉ １例 为 Ｄ ｂ ｋ ｙ Ｉ 。先 行 升 主 动 脉 造 影 （ 前 斜 ４ 。 及 腹 主 动 脉 造 影 （ ｅ 定 破 口位置 ， 后 选 择 合 适 的 带 膜 支 架 ， 确 定 位 后 释 放 ， 忆 合 金 支 架 自动 张 开 封 闭 破 Ｅ。结 然 准 记 ｌ 果 ： 典 型 主 动脉 夹层 Ｄｅａ ｅ Ｉ 患 者 ， 用 带 膜 支 架 成 功 封 闭 破 Ｅ。术 后 真 腔 扩 大 ， 腔 内血 栓 形 成 。 随访 ４例 ｂｋｙ Ｈ型 应 ｌ 假 ５ １ ～ ２个 月 ， 架 位 置 及 形 态 均 未 见 明 显 改 变 ， 腔 内血 栓 渐 机 化 。结 论 ： 支 假 与传 统 的经 胸 人 工 血 管 置 换 术 相 比 ， 膜 带
Ａｂ ｔａ ｔ ｓｒ ｃ ：Ｏｂｅ ｔｖ ： ｅｓｕ ｙ ａｍｓｔ ｘ ｌｒ ｈ ａｅｙ ａ ｄ ｅｆｃ ｉｅ ｅ ｓｏ ｎ ｏ ａ ｃ ｌｒｓｅ ｔ ｊ ｃｉｅ Ｔｈ ｔ ｄ ｉ ｏ ｅ ｐｏ ｅｔ ｅｓ ｆｔ ｎ ｆｅ ｔｖ ｎ ｓ ｆｅ ｄ ｖ ｓ ｕ ａ ｔ ｎ —
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主动脉夹层诊断与治疗指南
主动脉夹层诊断与治疗指南主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，48小时内死亡率50%，1周死亡率70%。
主动脉夹层的病因主要是高血压，Marfan’s 综合征,或是继发于医源性主动脉壁损伤。
在我国随着生活方式和饮食习惯的改变，高血压的发病率逐年递增，但是我国高血压患者的知晓率非常低，2003年的数据显示27%的高血压患者知道自己得了高血压。
而血压控制良好的比率更是低的可怜，同年的数据是6%。
所以主动脉夹层在我国的发病率上升非常明显。
而在临床上，我们碰到的很多主动脉夹层患者都是因为高血压多年不吃药或者吃药不规范。
浙江大学附属第一医院心胸外科赵海格近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。
经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，更为关键的是基层医务人员对这个疾病的认识和警惕性增强。
一内科治疗 1、一般治疗（1）监护急性主动脉夹层威胁生命的并发症有严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。
因此，所有被高度怀疑有急性主动脉夹层分离的患者必须严格卧床休息，予以急诊监护，监测血压、心率、尿量、意识状态及神经系统的体征，稳定血液动力学，维护重要脏器的功能，为适时进一步治疗，避免猝死提供客观信息和机会。
主动脉夹层患者四肢血压均需要测量，两侧上肢的血压以数值高的一侧为准。
（2）建立静脉通道和动脉通道动脉通道最好建立在左上肢，这样术中右侧腋动脉或锁骨下动脉作为动脉插管建立体外循环时，它还能发挥作用。
一般需建立两路静脉通道,一组输入抢救用药,另一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度，根据血压调整输液速度，注意用药后的反应，严密监测心率和节律，预防心率过慢和出现房室传导阻滞。
一例Debakey_b型主动脉夹层行腔内隔绝术的临床护理体会_陈洪让
一例DebakeyⅢb型主动脉夹层行腔内隔绝术的临床护理体会陈洪让1，章新琼2(1．安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥230022;2．安徽医科大学护理学院，安徽合肥230032)关键词：主动脉夹层；病情观察：护理主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是指主动脉内膜破裂，血液从内膜破裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成血肿［1］。
是心血管外科最为凶险的疾病。
此病来势凶猛、死亡率极高。
未经治疗的AD，50%的患者于48h内死亡，70%于1周内死亡，90%于3个月内死亡［2］。
按目前使用最广泛的Debakey分型方法将主动脉夹层分为3型，I型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉；Ⅱ型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉且夹层累及范围仅限于升主动脉；Ⅲ型：主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹层累及降主动脉［3］。
近期我科收住一例DebakeyⅢb型危重患者，现将其临床观察及护理报道如下。
1病例介绍患者，男性，33岁，因突发背部撕裂样疼痛，并逐渐蔓延至腰部10h急诊入院，CTA提示：胸主动脉及腹主动脉见双腔及内膜片，假腔大，真腔小。
近端胸主动脉内膜口位于左侧锁骨下动脉根部远端，近端内膜破口直径约11．6mm。
胸主动脉假腔内未见明显充盈缺损。
主动脉内膜撕裂至腹主动脉下端，远端内膜破口显示不清，双侧髂总动脉受累，内膜撕裂；腹腔干受累，内膜撕裂，其血供主要来自真腔；右肾动脉自真腔发出，左肾动脉起至于假腔，右肾血流灌注未见明显异常，左肾灌注略低于右肾；心脏体积增大，心包无积液。
诊断为主动脉夹层（DebakeyⅢb型）。
查体：BP169/106mmHg，HR 107次/分，腹部软，双下肢皮温凉，双侧股动脉、足背动脉搏动未触及。
血常规提示白细胞12．80ˑ109·L－1，嗜中性粒细胞百分比：88．90%，抗“O”抗体202IU·mL－1，（超敏）C-反应蛋白：26．56mg·L－1；心电图示ST-T改变。
腔内修复术治疗复杂型Stanford B型急性主动脉夹层疗效分析
Ｅｎ ｄ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｒ ｅ ｐ ａ ｉ ｒ ｏ ｆ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｅ ｄ Ｓ ｔ ａ ｎ ｆ ｏ ｒ ｄ Ｂ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ａ ｏ ｒ ｔ ｉ ｃ ｄ ｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
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主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉夹层诊断和治疗指南一、什么是主动脉夹层主动脉是人体内最大的动脉，它负责将心脏泵出的血液输送到全身各个部位。
主动脉壁由内膜、中膜和外膜三层结构组成。
主动脉夹层是指主动脉内膜出现破口，血液从破口进入主动脉壁中层，使中层和内膜分离，并沿着主动脉长轴方向扩展，形成真假两腔的一种病理改变。
二、主动脉夹层的病因和危险因素主动脉夹层的病因尚不十分明确，但以下因素可能增加发病风险：1、高血压：长期高血压会导致主动脉壁的结构和功能发生改变，使其更容易发生夹层。
2、动脉粥样硬化：粥样斑块会使主动脉壁变得脆弱，容易破裂。
3、遗传性疾病：如马凡综合征等，这类患者的主动脉壁结构存在先天缺陷。
4、外伤：如胸部受到严重的撞击。
5、妊娠：孕期体内激素水平变化和血流动力学改变，可能增加主动脉夹层的风险。
6、其他：如主动脉炎症、医源性损伤等。
三、主动脉夹层的症状主动脉夹层的症状多种多样，主要取决于夹层的部位、范围和严重程度。
常见的症状包括：1、剧烈疼痛：这是主动脉夹层最常见的症状，通常表现为突发的、剧烈的胸背部或腹部疼痛，呈撕裂样或刀割样，疼痛难以忍受。
疼痛可沿血管走行方向转移。
2、高血压：多数患者发病时伴有高血压，且血压难以控制。
3、心血管系统症状：可出现心率加快、心力衰竭、心肌梗死等。
4、神经系统症状：如头晕、晕厥、偏瘫、失语等。
5、消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛等。
6、呼吸系统症状：如呼吸困难、咳嗽、咯血等。
四、主动脉夹层的诊断方法1、影像学检查（1）CT 血管造影（CTA）：是目前诊断主动脉夹层最常用的方法，能够清晰地显示主动脉夹层的部位、范围、真假腔的情况以及分支血管的受累情况。
（2）磁共振血管造影（MRA）：对于肾功能不全或对碘造影剂过敏的患者，MRA 是一种较好的选择。
（3）经食管超声心动图（TEE）：可在床旁进行，对于病情危急的患者具有重要意义。
（4）主动脉造影：是诊断主动脉夹层的“金标准”，但由于其具有创伤性，目前已较少应用。
杂交手术治疗a型主动脉夹层经验分享
个别A型主动脉夹层患者为高龄，合并各种疾病，病情凶险， 接收深低温停循环手术风险更大
“杂交”手术防止了深低温停循环对机体造成损伤，缩短 复温时间和体外循环时间，降低凝血功效障碍等并发症， 成为当前世界上治疗A型主动脉夹层一个有潜力治疗方式， 尤其是老年病人。
Da RochaMF, Miranda S, Adriani D,et al. Hybrid Procedures forComplexAortic Pathology: Initial Single CenterExperience[J]. Rev Esp Cardio,l , 62(8): 896-902.
自无名动脉开口近端与四分支人工血管 主干远端吻合。分支人工血管与头臂动 脉，左颈总动脉端端吻合。左锁骨下动 脉依据情况重建。主动脉弓去分支缝闭
杂交手术治疗a型主动脉夹层经验分享
云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院
第9页
复温后停体外循环，鱼精蛋白中和，止 血，关胸
杂交手术治疗a型主动脉夹层经验分享
云属 医 院
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术后4周随访CTA
杂交手术治疗a型主动脉夹层经验分享
云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院
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讨论
即使深低温停循环下升主动脉+主动脉弓部替换+胸主动脉 支架象鼻手术较之传统人工血管象鼻手术而言，死亡率和 并发症显著降低，不过依然需要深低温停循环
4、腔内治疗（探索中）
杂交手术治疗a型主动脉夹层经验分享
云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院
第2页
深低温停循环下升主动脉+弓部替换 +胸主动脉支架象鼻术
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术前
TEVAR中如何实现Conformability without Compromise
• INSTEAD试验是第一个关于BMT（the best medical therapy，BMT）对TEVAR+BMT治疗无并发症急性主动 脉夹层Stanford-B型的随机对照实验。5年后的结论使 preemptive TEAVR有了依据。
• INSTEAD试验启示对渡过急性期的Stanford-B型 夹层（>2W）,在内膜片退化变硬之前进行 Preemptive TEVAR 是明智的，这个窗口期是发病 后2W-6W（亚急性期），手术越早，主动脉重塑 机会越多。对夹层而言，最佳药物治疗绝对不安 全（never safe）。
逆撕是致死性并发症
• 2.锚定区足够长，宁可放宽弓上旁路指征，也要确 保足够长的锚定区。保住每一条血管开口，要求术 前要了解左椎动脉，胸廓内动脉，髂内动脉的通畅 情况。
• 3.覆盖长度：从腹腔干以上，往上盖，选择锥形， 造影了解内脏及双髂动脉真腔情况，酌情处置。远 端开口直径≤该处真腔直径×2。
• 4.CSF预防性引流有争议，有些中心主张常规进行 。
谢谢！
• 2010年FDA批准的第一个适用于主动脉夹层的 Conformable GORE TAG Endoprosthesis，新一代 的胸主支架都不再带倒钩。现在大家用的都是适 用于主动脉瘤的Stent-graft。
• 1.选用原则：等大（0-10%），第一节带膜支架短 些，第1-2节带膜支架间隙大些。
• 预防逆撕必须遵循“Conformability without Compromise”。
• 总的来说，针对动脉瘤的stent-graft引起逆撕机会 较多。如Oversizing过大，器具太硬，前头的裸支 架或前端带倒钩，径向支撑大的Stent-graft，这种 现象都违背“Conformability withou TEVAR+BMT BMT
2年
90% 患 者 获 得 主 20% 患 者 中 转
动脉重塑或稳定 TEVAR或Open
5年
稳定，无后期死 后期并发症↑及
亡事件
死亡率↑
• INSTEAD试验的中远期结论清楚地告诉我们 TEVAR增进主动脉重塑是病人无不良事件生存的 关键。
• Stanford-B患者实施TEVAR发生逆撕（retrograde type A dissection）是灾难性并发症，复杂型 Stanford-B夹层TEVAR术后，逆撕发生率2-10%， 发生逆撕的死亡率18%，因此急性期Stanford-B夹 层以保守为主，除非出现难以纠正的灌注不良或 破裂。
• 5..对破裂进入胸腔者，胸腔闭式引流管要用锁穿 管，间断开放。
• 6.随访：内漏，直径，血栓
• 总结：
• INSTEAD-X结论使亚急性Stanford-B夹层 TEVAR有了充足证据。
• 克服逆撕的总原则是：
①选择合适的TEVAR治疗时间窗
②Conformability without Compromise：技术、stent-graft