低位及超低位直肠癌根治保肛术的探讨

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秦皇岛市第二医6院 胃肠外科
经验介绍
对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶 距肛缘≤7CM）术式的选择才涉及到保肛的问 题。绝大部分患者不能够接受造瘘改道手术， 许多超低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于 5CM）患者仍期待保肛治疗
患者的心情可以理解。但从根治角度来说， 能否保肛需要从一个综合的情况来分析评定
采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜， 拉出近端断端结肠与肛管吻合。术后辅助 局部放疗，按疗程化学治疗，病人预后良 好，随访3年未见局部复发
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秦皇岛市第二医9院 胃肠外科
保肛适应症
对于保肛适应症的选择很重要，医生需 仔细查体，结合各项辅助检查结果，综合分析 评定能否在根治的前提下保留肛门。需遵循保 命第一，保肛第二的原则，在不影响根治的前 提下最大限度的改善患者的生存质量
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秦皇岛市第二医18院 胃肠外科
手术步骤（以dixon手术为例）
1. 进腹 2. 游离保护输尿管及骶前神经 3. 游离乙状结肠 4. 游离直肠 5. 切除病变肠管，移去标本 6. 结直肠吻合 7. 冲洗，关闭盆腔腹膜，放置引流管 8. 关腹
肠管及系膜及肿瘤远端2~5 cm。术中判断
直肠旁淋巴结转移，肿瘤占居肠腔1/2周，
侵及直肠侧韧带者进行侧方淋巴结清扫。
保留肛侧直肠肛管，肛提肌，内外括约肌，
坐骨直肠窝脂肪组织及肛周皮肤。部分病
例切除内括约肌，保留外括约肌(即Bacon
术式)。
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秦皇岛市第二医15院 胃肠外科
淋巴结清扫及切除范围
低位、超低位直肠癌根治保肛 术探讨及临床经验总结
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秦皇岛市第二医1院 胃肠外科
前言
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占我 国恶性肿瘤发病率的第四位，约占大肠恶 性肿瘤的70%
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秦皇岛市第二医2院 胃肠外科
前言
如何在低位直肠癌中合理的选择保留 肛门的手术适应症，选择最佳的再建术式 是一个值得探讨的问题
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秦皇岛市第二医4院 胃肠外科
前言
通过多年的临床实践，认为在低位、 甚至超低位直肠癌中选择部分病例实施保 肛手术是可行的
手术成功的关键在于对手术适应症的 严格把握，术式的合理选择，主刀医生的 专业技术，以及整个围手术期的个性化综 合干预。
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秦皇岛市第二医5院 胃肠外科
经验介绍
怀疑肛门病就诊的患者，有必要常规 行结肠镜检查，及时发现大肠恶性肿瘤， 提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率
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秦皇岛市第二医7院 胃肠外科
经验介绍
“直肠癌分子切缘”新概念的提出，底 远端切2CM已经足够，打破了传统低于5厘 米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会 阴联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低 位直肠癌病人保留肛门提供了可能
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秦皇岛市第二医8院 胃肠外科
临床介绍
结合直肠癌分子切缘概念，及我们多 年的临床经验，熟练的操作手法，我们在 根治的前提下，开展的最低位的直肠癌肿 瘤距离齿状线约2CM
低位直肠癌保肛手术一直是个热门的 医学课题，也是一个很有争议的问题，同 时也是为患者造福的一门体现人性化的医 疗技术
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秦皇岛市第二医3院 胃肠外科
前言
随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理类 型特性、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认知， 以及吻合器、闭合器广泛应用，越来越多 的低位及超低位直肠癌患者可行保肛手术
▪ 病理类型：隆起型，盘状型，局限溃疡型，浸 润溃疡型，弥漫浸润型
▪ 组织学类型：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分
化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌
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秦皇岛市第二医12院 胃肠外科
依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条 件把握综合为以下几方面：
▪ 结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM 分期，综合评定后决定最终术式的选择。
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秦皇岛市第二医10院 胃肠外科
保肛适应症
保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了， 而是在此基础上，保留肛门的正常功能才是成功 的关键
肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要
多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角
度上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如
肛提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带
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秦皇岛市第二医17院 胃肠外科
吻合器吻合法（用于解剖条件尚可的患者，亦是
我院直肠癌手术最常用方法）
肛侧钉入闭合器，近端荷包钳做荷包纳 入吻合器头，收紧荷包，经肛门用直径 28~35 mm吻合器完成吻合
若癌肿位置较低，必要时可经肛门直肠 拖出切除双吻合器技术行直肠癌超低位前 切除保肛术。术中将乙状结肠、直肠和肿 瘤一并拖出至肛门外，在肛门外采用闭合 器闭合离断直肠，克服了的闭合器在狭窄 盆腔内操作难度大的缺点
▪ 在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未 见癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复 发可能，保留部分肛管直肠环完整，使得 术后排便功能良好，以达到预期治疗效果
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秦皇岛市第二医14院 胃肠外科
手术基本切除范围
直肠全系膜切除的基础上对上方侧方
淋巴结清扫和软组织进行切除范围与Miles
手术相同，切除肿瘤上缘10-15 cm的近端
等），不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一
定长度的肠管。
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秦皇岛市第二医11院 胃肠外科
依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条 件把握综合为以下几方面：
▪ 直肠指诊：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿 线的距离
▪ 电子结肠镜:直视下了解癌肿的形态特征，对癌 肿有基本的判断
▪ 超声、CT：可以了解癌肿的浸润程度、环周情 况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器 转移等
对于DukesC期，常规沿系膜轴进行根 3以上清扫，肠管轴上切缘10~15cm，下切 缘2~5cm。直肠旁淋巴结肿大者从肠系膜 下动脉根部上方2cm，直肠上动脉周围淋 巴结肿大者从左肾静脉下缘开始清扫腹主 动脉周围淋巴结，进行扩大性盆腔淋巴结 清扫。
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秦皇岛市第二医16院 胃肠外科
我院常用吻合方法及术式选择
▪ 在确保根治前提下积极实施保肛手术。病 理类型，浸润深度，距齿状线的距离，盆 腔淋巴结转移情况这些都是决定能否实施 保肛手术的客观指标。
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秦皇岛市第二医13院 胃肠外科
依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条 件把握综合为以下几方面：
▪ 另外，病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽 窄，残留直肠长度与吻合平面高低亦是影 响保肛手术完成的因素