新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查告知书

母亲姓名：联系电话：住院号：

我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。

同意筛查□新生儿监护人签名

不同意筛查□新生儿监护人签名

年月日

尊敬的新生儿家长：

我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！

为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。

一、新生儿疾病筛查的现状

对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。

二、什么是新生儿疾病筛查

新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。

三、新生儿疾病筛查的意义和好处

通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。

CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。

四、新生儿疾病筛查相关法律法规

1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。

2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。

3：2009年2月1日颁布中华人民共和国卫生部第64号令《新生儿疾病筛查管理办法》。

4：贵州省2009年6月1日出台《新生儿疾病筛查管理办法》。

5：《遵义市卫生局关于进一步加强新生儿疾病筛查工作的通知》遵市卫发[2012]26号文件

6：《遵义市红花岗区卫生和食品药品监督管理局关于进一步加强新生儿疾病筛查工作的通知》区卫食药发[2012]35号文件

五、新生儿如何享受新生儿疾病筛查服务

1：签订新生儿疾病筛查知情告知书。

2：交纳筛查费。47.00元/人份。

3：当你的宝宝出生满72小时至7天内并且充分哺乳8次以上进行采血。按《卫生部新筛采血技术规范》采集足跟末梢血，制成合格的滤纸血片。

4：由助产机构将合格血片递送至遵义市新生儿疾病筛查中心。

5：遵义市新生儿新筛分中心将每例新生儿筛查检测结果输入遵义市妇保所（遵义市新生儿疾病筛查分中心）网站。一个月内新生儿家长、采血医疗保健机构均可登录查询结果。登录时务必输入采血片编码。

7：若初筛血片或复筛血片检测结果为可疑阳性患儿，遵义市新生儿新筛分中心半月内出具可疑阳性儿召回通知单，确诊阳性患儿由确诊医疗机构出具检验报告单。

8：若宝宝经确诊为先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）后，您不需过分担心，新筛分中心将和家长一起制定治疗方案，为您的宝宝健康成长保驾护航。我们将有专职医生为您的宝宝量身提供医学参谋，使您的宝宝成为一个健康的社会人。

六、温馨提示

1、提前时间采血或吃奶不足采血，都会对检测结果有影响，对诊断疾病不利。

2、家庭住址、联系电话要详细告诉产科医务人员，住址、电话如有变动，应立即通知医院产科，便于今后及时与您联系。

3、因各种原因未能在住院期间按时采血者，应在出生7天内到原住院医院产科或妇幼保健院补采血，千万不要有侥幸心理不去。

4、如果新生儿遗传代谢疾病筛查结果正常（阴性），您可在新生儿采血1月后到原采血医院领取实验室报告或登录遵义市妇保所（遵义市新生儿疾病筛查分中心）网站。如果结果异常（阳性或可疑阳性），我们将及时打电话通知您，请您务必10天内带孩子医院复查或做确诊检查，先天性甲状腺功能减低症（CH）到遵义医学院附属医院复查或确诊；苯丙酮尿症（PKU）到广州市妇婴医院（广州市人民中路402号）复查或确诊；复查或确诊费用自理。以便尽早确诊，尽早治疗，绝不掉以轻心。否则延误治疗最佳时机，造成智力低下等情况，将使您感到终身遗憾。

5、新生儿疾病筛查工作遵循自愿和知情选择的原则。

6、我们为您的孩子所做的仅是一次CH、PKU筛查，不是确诊。如果孩子在成长过程出现相应疾病临床症状体征，应及时到医疗保健机构就诊。

顺祝

家庭温馨幸福！

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20 年月日