非手术科室质量指标

临床科室质量考核标准及指标考评办法

查制度，无制度扣5分，不完善扣3分。
提问科室成员。知晓率≤60，扣3分。
科室管理记录
首诊负责制度
6
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。
继续教育人才培养计划
4
科室制定本科室人才培训计划
无计划不得分。
科内学习资料
6
科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。
无资料不得分，少一次扣分。
标识
2
手术部位标识
无手术部位标识或标识不准确不得分。
医疗技术管理制度
3
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。
危急值报告制度
1
查危急值报告登记本
登记不完善扣分。
科室设备管理
2
无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。
三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10%
不足扣1分，每增加1%加1分。
中医特色
5
中成药辨证使用率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医证候准确率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医治疗率≥80％
住院病历每降1％扣2分。

非手术科室医疗质量考核评分标准

非手术科室医疗质量考核标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量
组织与管理
5
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、总分为200分，实际得分为（总分÷2）×100%。
发生1起扣1分。
院感控制
50
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。
护理质量
50
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。
科别：总分：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
每降低1个百分点扣0.5分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。

住院病历质量评估标准(非手术科室)

xx医院住院病历质量评估标准（非手术科室）
项目
评估内容
扣分标准
扣分值
病
案
首
页
10
分
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决，丙级病历
传染病漏报
单项否决，乙级病历
血型填写错误
单项否决，乙级病历
主要诊断填写错误
5
次要诊断填写错误
3
药物过敏/医院感染未填写或填写错误
2
各级医师未签字或病案质量未评
2/处
其他不规范填写(指填写有欠缺、缺项、漏项等)
5
其他不规范书写(指书写不规范、描述不清、记录欠缺等)
1/项
辅
查
及
医
嘱
5
分
住院期间未行对诊断治疗有重要价值的辅查检查
单项否决，乙级病历
缺长期医嘱单或临时医嘱单
单项否决，乙级病历
重要辅查检验报告单丢失
5
辅助检查项目与医嘱不吻合
3
缺辅助检查结果记录和分析
2
回报的检验报告单无必要的标记
2
未按顺序整理检验报告单或严重破损
抢救记录未在抢救结束后6小时内完成
单项否决，乙级病历
会诊无会诊记录
单项否决，乙级病历
无抢救记录
单项否决，丙级病历
实习或试用期医务人员书写的病程记录无上级医师签名
单项否决，丙级病历
违反抗菌药物使用原则，无指征使用抗菌素
单项否决，丙级病历
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
3/次
无阶段小结
5
治疗或检查不当
3
无辅助检查记录/专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2

环节病历质量评价标准(非手术科室)

环节病历质量评价标准(非手术科室)
科别:姓名：性别:年龄:床号：住院号:
入院日期：住院天数:经治医师：医师类别：
诊断病例分型ABCD
项目
序号
评价点
优
良
劣
病
历
书
写
1
入院记录24小时内完成、规范书写
是
缺小项、1处不规范
缺大医师书写
2
主诉简明、现病史完整规范
17
血、尿常规化验及时
24小时内
超过24小时但在48小时内
无血、尿常规医嘱或超过48小时报告
18
输血前5项检查
齐全
缺小项
缺2项以上
19
无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见
无、有
针对性不强、处理欠佳
无针对性、无分析、无处理、＊滥检查
20
专科用药具有针对性、无滥用药品现象
有、无
有缺陷、针对性不强
无针对性、*有明显滥用药
有
有查房但记录不全
48小时内无主治医师查看
6
病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师指导意见和水平
体现
有查房但频次数缺1次、记录意见不完善
＊缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平
7
病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间
有
欠分析、无记录时间
危重症者不按规定记录,未能反映病情变化、*伪造
25
诊疗并发症
无
轻度并发症
重度并发症
26
院内感染
无
轻度感染
重度感染
27
住院患者满意度（以现场调查的方式评价）
满意
基本满意
不满意

非手术科室考核标准

3、依据检查，诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整，对重要的检查诊断阳性及阴性结果的分析与评价意见病程记录应用记载。
不合理检查，无适应症检查一项扣0.1分
无告知书扣0.5分，病程无记录扣0.2分。
无分析扣0.2分，病程无记录扣0.1分。
3
4、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南规范
依据规范的要求应用、适应症、记录完整无滥用
2
3、急危重患者抢救制度
依据危重患者抢救制度。
查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣0.1分。不及时扣0.5分
2
4、死亡病例讨论制度
依据死亡病例讨论制度。
查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣0.1分，不能及时完成扣0.5分。
2
5、三级医师查房制度
依据三级医师查房制度
4
2、按照医院现行临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南临床路径，规范诊疗行为。
1、临床检查，诊断，治疗使用药物及植入物符合规范要求。
一项不规范扣0.1分。
3
3、根据病情，选择适宜的临床检查。
1、临床检查，影像检查，腔镜检查，各种功能检查等各种检查项目的适应症。
2、有创检查前，征得患者同意并签字认可，病程有记录。
无不得分，少一项主要内容扣0.2分。
0.5
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.2分。
0.5
二、门诊医疗质量与持续改进
1、严格执行首诊负责制。
6、在72小时内不能确诊的患者科室应进行疑难病例讨论，病历有记录。

医疗质量考评标准.(手术科室、非手术手科室)

禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目分值评价内容与评分依据说明；1、考核总分数为100分。 2、各项扣分均上不封顶，下不保底。考评办法与扣分标准
考核得分
考核得分考评办法与扣分标准 2、药占比超过1％扣10分，按医院 (2012)12号文件药占比控制指标核算 3：用药不合理扣3分、抗生素使用率每高 1％扣1分。
1.查运行病历缺一项扣2分。
2.缺一项扣2分。 1、达不到不得分 2：降低1％扣1分 3：降低1％扣1分 4：降低1％扣1分 5、超过0、1天扣1分 6、超过0、1天扣1分 7、不达标扣5分 8、不达标扣5分 9、不达标扣2分 10、不达标扣2分 11、不达标扣2分 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分。 3：降低1％扣2分。 4：降低1％扣2分。 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分 3：超过标准不得分。
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目分值 10 分评价内容与评分依据考评办法与扣分标准
考核得分
1：全员掌握医疗核心制度并认真执行。各临床科室每月进行“核心 1：无培训考核不得分，随机抽查，一人制度”培训、考核一次、并有记录。未掌握扣5分，掌握不全，缺一项扣2分。 2：无记录或每少一次扣5分，未执行核心制度每次每项扣5分，记录不规范每项每次扣2分。 3：记录内容不规范扣2分，缺项一处扣1 分，相关记录一处不合要求扣1分，一项制度不落实扣5分。 4：一份空白病历扣2分，重大缺项每项一次扣10分，其它缺项每次扣5分，一般缺项每次扣2分，（抢救记录，手术记录） 1人掌握不全扣2分，科内有急危重病人及特殊病人未及时上报每天扣2分。 1：无培训、无考核不得分，掌握不全每次扣2分。

医疗质量安全管理考核标准

会诊
急救
制度
10
参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。
手术
安全
10
严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
3
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
医
疗
文
书
15分
4
1、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）
2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分
6
3、住院病历书写规范
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分
2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。
5
4、门诊病历书写规范
5、门诊处方书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
4
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。

医疗质量考核标准

医疗质量考核标准
（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（二）手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（三）检验医学质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（四）病理质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（五）医学影像质量管理持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（六）血液透析室质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
考核项目
医疗质量考核标准
（七）输血科质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准（八）介入诊疗质量与持续改进考核标准（300分）。

医院医疗质量管理考核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
第 1 页
第 2 页
第 3 页
第 4 页
第 5 页
第 6 页
第 7 页
第 8 页
第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
第 9 页
第 10 页
第 11 页
第 12 页
第 13 页
第 14 页
第 15 页
第 16 页
第 17 页
第 18 页
第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）
第 19 页
第 20 页
第 21 页
第 22 页
第 23 页
第 24 页
第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）
第 25 页
第 26 页
第 27 页
第 28 页
第 29 页
第 30 页
第五部分门诊质量管理考核标准（100分）
第 31 页
第 32 页
第 33 页
第 34 页
第 35 页
第 36 页
第 37 页
第六部分检验科质量管理考核标准（100分）
第 38 页
第 39 页
第 40 页
第 41 页
第 42 页
第 43 页
第七部分医学影像（放射、、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准（100分）
第 44 页
第 45 页
第 46 页
第 47 页
第 48 页
第 49 页
第八部分病理质量管理考核标准（100分）
第 50 页。

非手术科室

新乡市第一人民医院非手术科室医疗质量考评细则
科室：一级质控部门：督导日期：得分：
质量指标
考核标准
考核办法
扣分及原因
科室质量与安全管理体系（15分）
1、无科室质量与安全管理计划、组织架构及人员分工不合理扣3分；
2、未建立科室质量与安全数据库,数据库不完善扣5分
数据库应涵盖科室排名前3—5位病种的重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日与平均住院费用）；
3、未运用质量管理工具分析，未体现持续改进扣5分。
查看科室医疗质量与安全持续改进记录本
病种质量控制（10分）
1、入出院诊断符合率≥95%
2、急危重病人抢救成功率≥80%
3、治愈好转率≥90%
每项不达标扣5分
抽查20份归档病历，重点考核本科前3—5位病种的住院病种（数据来源病案管理科）
首诊负责制度4分
2、出院记录按照病历文书要求书写，应详细记录患者入院情况、诊疗经过、阳性检查结果及出院情况；缺一项扣2分；
3、出院医嘱应明确复诊时间、出院带药用法用量、出院注意事项；缺一项扣2分。
查看出院随访登记本，随机抽查5份出院病历，查看出院记录
医疗不良事件、住院超30天患者管理制度6分
1、鼓励科室主动上报医疗不良事件；隐瞒不报不得分
随机抽查5份病历计算甲级病历率
临床路径与单病种
（3分）
具体考核细则见我院相关规定文件
1、查看临床路径管理资料盒
2、随机抽查2份临床路径病历
输血管理（3分）
具体考核细则见我院相关规定文件
1、随机查看2份输血病历
2、现场提问输血相关制度
医疗满意度（5分）
依据《住院患者满意度调查表》每出现1项不满意扣2分

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月编辑doc目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准编辑doc第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准编辑doc第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准编辑doc第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准编辑doc五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准编辑doc一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）编辑doc编辑doc编辑doc编辑doc第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）编辑doc编辑doc编辑doc编辑doc第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）编辑doc编辑doc编辑doc检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。

非手术科室质量指标全套资料

非手术科室质量指标全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）非手术科室质量指标科室每月医疗质量控制重点一月份:二月份：三月份：四月份:五月份：六月份:七月份：八月份:九月份：十月份：十一月份；十二月份：—---月份科室医疗质量与持续改进记录附件1、重点疾病/病种18种：1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血(无并发症)6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长期并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症(成人)15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗附件2、单病种（特定病种)1、急性心肌梗死2、心力衰竭3、肺炎4、脑梗死5、髋、膝关节置换术6、冠状动脉旁路移植术目录一、石墨电极的原料及制造工艺二、石墨电极的质量指标三、电炉炼钢简介及石墨电极的消耗机理石墨电极的原料及制造工艺●石墨电极是采用石油焦、针状焦为骨料,煤沥青为粘结剂，经过混捏、成型、焙烧、浸渍、石墨化、机械加工等一系列工艺过程生产出来的一种耐高温石墨质导电材料。

石墨电极是电炉炼钢的重要高温导电材料，通过石墨电极向电炉输入电能，利用电极端部和炉料之间引发电弧产生的高温作为热源，使炉料熔化进行炼钢。

其他一些冶炼黄磷、工业硅、磨料等材料的矿热炉也用石墨电极作为导电材料。

利用石墨电极优良而特殊的物理化学性能，在其他工业部门也有广泛的用途。

生产石墨电极的原料有石油焦、针状焦和煤沥青●石油焦是石油渣油、石油沥青经焦化后得到的可燃固体产物。

色黑多孔,主要元素为碳，灰分含量很低，一般在0。

5%以下。

石油焦属于易石墨化炭一类，石油焦在化工、冶金等行业中有广泛的用途，是生产人造石墨制品及电解铝用炭素制品的主要原料.●石油焦按热处理温度区分可分为生焦和煅烧焦两种，前者由延迟焦化所得的石油焦，含有大量的挥发分，机械强度低，煅烧焦是生焦经煅烧而得。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(非手术科室)(1)

晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（非手术科室）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

3.落实三级医师负责制，加强护理管理。

4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。

7.开展重点病种质量监控管理。

8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。

（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4.CT检查阳性率≥70％。

5.MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

8.治愈好转率≥90％。

9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10.清洁手术切口感染率≤1.5％。

11.麻醉死亡率≤0.02％。

12.尸检率≥15％。

13.医院感染现患率≤10％。

14.医院感染现患调查实查率≥96％。

15.院内急会诊到位时间≤10分钟。

16.开展成分输血比例≥85％。

17.输血适应症合格率≥90％。

18.平均住院日≤12天。

19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。

20.病床使用率85—93%。

21.病床周转次数≥19次／年。

22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。

23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。

24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

（三）质量考核标准。

非手术科室医疗质量标准

非手术科室医疗质量标准
1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、危重病人抢救成功率≥84%。

3、甲级病案率≥90%。

4、病床使用率85%-93%。

5、平均住院率≤12天。

6、三日确诊率≥90%。

7、成分输血率≥95%。

8、药费比例≤40%。

9、院内会诊时间≤10分钟。

10、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

11、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、
特殊治疗履行患者告知率100%。

12、医疗事故发生次数0。

13、各种申请单合格率≥95%。

14、危重病人床旁交接100%。

15、住院患者抗菌药物使用率≤60%。

16、限制性抗菌药物使用前微生物标本送检率＞50%。

17、特殊抗菌药物使用前微生物标本送检率＞90%。

医院感染控制标准
1、医院感染发病率≤10%。

2、医院感染漏报率≤10%。

3、物品灭菌合格率100%。

4、使用中灭菌用消毒液；无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌
量：≤10cfu/m1，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/m1。

5、手卫生效果监测：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤
10cfu/m2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/m2。

6、手卫生依从性≥95%。

7、医务人员吸收正确率≥95%。

8、普通紫外线灯管照射强度：使用中灯管照射强度≥70uW/cm2，
新购进灯管≥90uW/cm2。

非手术科室质量控制标准

2、知情告知书缺少医师签字。
3、知情告知书缺少患者或被授权人签字。
4、委托同意书缺如。
5、委托同意书书写不规范。
6、知情同意或委托同意书空项。
7、知情告知内容不全面、不准确。
8、医师代替患方签字者扣2分。
考核部门：医务科
受检科室：非手术科室
XX
考核项目
分值
考核方法
扣分标准
扣分
得分
医疗安全10
10
依据监察室记录及检查情况考核。
1、未按时进行疑难病例讨论。1例扣2分
2、疑难病例讨论不规范（含格式及内容，讨论目的不明确，讨论未围绕讨论目的进行，无主持人总结发言等）。1项缺失扣1分
考核部门：医务科
受检科室：非手术科室
XX
考核项目
分值
考核方法
扣分标准
扣分
得分
医疗制度
65分
会诊制度
科室核心制度检查每查出一项扣1分，按次数叠加扣
分
（已标明扣分
3、按此标准扣分后如扣款金额未达到2013年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的扣款金额，则超出部分则按专项整治活动实施方案扣款；已达到或超过2013年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的扣款金额，则不再加扣。
考核部门：医务科
受检科室：非手术科室
3、环节质控检查中缺陷反馈于临床后，临床科室未按时整改，一次扣1分。
4、运行病历检查单项否决病历每份扣1.5分、丙级病历每份扣1分。
病案管理制度
病案归档。
1、科室月均3日归档率W90%,扣4分。（科室当月出院患者总数超过50人次，同时科室病历7日归档率100%,不兑现本项考核。）
2、出院病历超出规定期限后，每延迟一天归档，扣1分。（如医师当月出院患者数超过20人，以7天为最迟归档线）

(呼吸与危重症医学科)非手术科室医疗质量与安全控制指标

住院 CAP 患者死亡人数
住院成人社区获得
性肺炎（CAP）
CAP 患者住院死亡率住院期间接受机械通气的 CAP 患者数住院 CAP 患者接受机械通气的比例
进行了 CAP 严重程度评估的住院 CAP 患者
同期住院 CAP 患者总数
住院 CAP 患者进行 CAP严重程度评估的比例
住院低危 CAP 患者数
住院成人低危 CAP 患者住院比例
社区获得抗感染治疗前行病原学送检的住院 CAP 患者
性肺炎 CAP 患者住院期间抗感染治疗前病原学送检
（CAP）比例
≤7天
急救物品完好率
100%
重大医疗过失行为和医疗事故报告率
100%
医疗纠纷例数
病案总数
病案质量
甲级病案率病案首页主要诊断正确率
≥90%
首页各项信息正确率
出院病历2个工作日归档率
≥95%
住院患者抗菌药物使用率
合理用药监测指标
科室考核线抗菌药物使用强度科室考核线
微生物检验样本送检率
医院感染控制质量检测指标
非手术科室医疗质量与安全指标统计表
科室：
年月
项目
内容
目标值科室值
出院人数
药占比
科室运行
科室考核线实际床位数
床位使用率
85-93%
出院患者平均住院日
危重患者抢救成功率
≥85%
入、出院诊断符合率
≥95%
住院时间超过30天患者例数
医疗安全不良事件发生例数
每百床位
医疗安全不良事件上报例数
每年≥10
次
住院患者死张剂治疗的
慢阻肺急性加重患者数
慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气

临床、医技科室医疗质量控制目标(非手术科室医疗质量与安全指标)

危重病人抢救成功次数／危重病人抢救总次数×100%
入院3日确诊率≥85%
入院三日内确诊数／三日内确诊数感染漏报率≤10%
感染例数（本科内）／出院人数（本科内）×100%
住院科室抗菌药物使用率≤60%
国家基本药品使用率≥50%
使用药品比例及抗菌药物使用强度（DDD)（按药剂科相关动态管理指标执行）
实际占用总床日数／实际开放总床位数×100%
平均住院日≤10天（内科系统、感染科）
≤7天（新生儿）
≤8天（普通儿科）
出院者占用总床日数／出院人数×100%
死亡率≤2%（内科、感染科、中医科）
死亡率≤0.5%（新生儿）
死亡率≤0.2%（普通儿科）
死亡人数／出院病人数×100%
危重病人抢救成功率≥80%
患者腕带戴有率100%
临床、医技科室医疗质量控制目标
（非手术科室医疗质量与安全指标）
质量与安全指标
统计方法
入院与出院诊断符合率＞95%
入院诊断与出院诊断符合数／入院诊断与出院诊断符合＋不符合数×100%
住院病历甲级率≥90%
甲级病历数／检查病历总份数×100%
住院病历乙级率≤10%
乙级病历数／检查病历总份数×100%
平均病床使用率≥95%
临床路径入组率≥50%
临床路径完成率≥70%
成分输血率≥90%
输血指征符合率≥90%
输血记录保存完整率100%
传染病漏报率0
医疗安全（不良）事件报告率100%
危急值登记处置率100%
患者及家属满意度＞90%
调查满意人数／总调查人数×10%
使用中皮肤消毒液≤100cfu/ml
手指≤10cfu/cm2
治疗室台面≤10cfu/cm2

乾县中医医院非手术科室医疗质量考核标准细则(草案)

乾县中医医院非手术科室医疗质量考核标准细则（草案）检查时间：年月日总分：100分得分：分检查人员：考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。

根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。

12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。

参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1分。

会诊登记本有缺陷，每项扣1分。

12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。

未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。

13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。

根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。

14、查对制度医师开医嘱、处方等医疗过程中，严格执行查对制度。

未严格执行查对制度，发现一次扣1分。

15、医师值班、交接班、查房制度科室应设“三级医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。

值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。

根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣1分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣1分。

36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。

发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣1分。

已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣1分。

17、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。