QCC图表制作培训鱼骨图
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QCC图表制作培训-鱼骨图
品管圈知识培训
——鱼骨图制作
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的， 故又名石川图。
• 定义：
当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响 时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理 的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图 （Fish-Bone Diagram）；因果图；石川图。
特 性
２
１
主 骨
三、鱼骨图绘制步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来。
３
60° 60°
鱼骨图-6M
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
三、鱼骨图绘制步骤
④中骨
为 何 门 诊 药 房 发 药 出 错 率 高
鱼骨图绘制步骤
• 列出问题
• 决定大要因
• 决定中小要因
• 决定重要的原因 • 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
鱼骨图的基本结构
３
５
２ ７ ４ ６
１
注意事项：
1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根 小骨。 2、一张特性要因图至少会有24个小要因。 这些要因都不能重复。
特性：例1
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点
只教授自工程作业 没有作业训练计划 不了解前后工程 提案件数少
临时工
不活泼是为什么 事实 件数少是为什么 推定 不能发现是为什么 推定 不了解前后工程 不能发现问题点 改善提案件数少
中骨【事实】 所以
所以
——鱼骨图制作
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的， 故又名石川图。
• 定义：
当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响 时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理 的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图 （Fish-Bone Diagram）；因果图；石川图。
特 性
２
１
主 骨
三、鱼骨图绘制步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来。
３
60° 60°
鱼骨图-6M
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
三、鱼骨图绘制步骤
④中骨
为 何 门 诊 药 房 发 药 出 错 率 高
鱼骨图绘制步骤
• 列出问题
• 决定大要因
• 决定中小要因
• 决定重要的原因 • 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
鱼骨图的基本结构
３
５
２ ７ ４ ６
１
注意事项：
1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根 小骨。 2、一张特性要因图至少会有24个小要因。 这些要因都不能重复。
特性：例1
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点
只教授自工程作业 没有作业训练计划 不了解前后工程 提案件数少
临时工
不活泼是为什么 事实 件数少是为什么 推定 不能发现是为什么 推定 不了解前后工程 不能发现问题点 改善提案件数少
中骨【事实】 所以
所以
QC培训鱼骨图和头脑风暴ppt课件
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
原因追求特性要因图的制作方法
步骤一、决定问题或品质特性
特性
为什 么油 中出 现蚊 虫
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如使用这些词句,会把大家所提出之创意完全抹杀.
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
特性要因图（鱼骨图）
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
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为了更好的提供线索和贡献，先了解 一下什么是：
脑力激荡术 （头脑风暴）
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
脑力激荡术（头脑风暴法）的应用步骤： 1.准备阶段 (1)准备会场,安排时间.会议时间以一小时为宜, 不要超过2小时.时间过长,与会人员疲倦,少有 创意,同时也失去兴趣. (2)确定会议的组织者,明确会议的议题和目的. 应用头脑风暴法的目的在于为与会者创造一 个激发思想的氛围,让与会者 “眉头一皱,计 上心来”，积极发表自己的意见和看法，做 到“知无不言，言无不尽” （3）准备必要的用具，在开会时将大家的创 意要点迅速的记录下来。
QC品管圈鱼骨图
Suitable for any business presentation
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Description
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鱼骨图
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鱼骨图培训课件ppt
品质管理
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
一文学会，品管圈手法之鱼骨图
一文学会，品管圈手法之鱼骨图日本著名的品质管理专家石川馨曾说：“企业95%的品质管理问题，可通过全体人员活用七大品管（QC）手法得到解决。
全面品质管理的推行，离不开企业各级、各部门人员对这些工具的掌握与灵活应用。
”今天主要为大家介绍目前医院品管圈最常用的一个手法：特性要因图，也就是鱼骨图。
01定义特性要因图（Cause andEffectDiagram）是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。
它主要用来说明质量特性、影响质量的主要因素与次要因素三者之间的关系，其形状像鱼骨的分布，故又称“鱼骨图”。
又因其为日本石川馨博士所发明，也称为“石川图”。
02作用（1） QC手法之一，因其形状似鱼刺，得名鱼骨图。
（2）鱼骨图主要用于对缺陷根本原因的查找。
也用于对策研究及归纳总结。
（3）运用鱼骨图时需进行脑力激荡方式，鼓励集思广益。
03种类1. 原因追求型列出可能会影响过程（或流程）的相关因素，进一步找出主要原因，并以此表示结果与原因之间的关系（鱼头向右）。
2. 对策追求型此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。
因此，特性要因图一般用来表示期望效果（特性）与对策（要因）间的关系。
3.整理问题型此类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。
04制作步骤制作鱼骨图分两个步骤：一、分析问题原因/结构；二、绘制鱼骨图。
【1】分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
qc七大手法之因果图(鱼骨图)PPT课件
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
11
鱼骨图分析方法培训
• 6M方法常规图：
人
机
料
法
环
测
问题/特性/结果
中间原因
12
鱼骨图分析方法培训
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 为何要照目前的工作方式进行？ 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 有无其他任何补充和改变可以更好？
例2分离是为什么不能放是为什么大是为什么多是为什么设备放空箱架子尺寸大不能放到作业工程内从工程下来的空箱多放空箱的架子和工程分离中骨事实所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分离不能放到作业工程内放空箱架子尺寸大从工程下来的空箱比较多需要箱子的组装零件种类多需要箱子组装的零件种类较多鱼骨图分析方法培训21事实推定推定推定推定流向后工程是为什么毛刺流向后工程特性
QCC图表制作
QCC常用图表的制作方法
王胜利
一、主题评价表（主题选定）
使用软件：Excel
一、选题
现状问题
数据来历
插入符号
评价说明
二、甘特图（活动计划拟定） 使用软件：Excel
甘特图
三、柏拉图（分类数据整理）
使用软件：WPS-Excel
在曲线图标点右键选 “图表类型”
调整柱状图的间距为“0”
使用软件：Word文档
各图形意义
用于流程的 “开始或结束”
新病人入院
告知有事可按铃
只接听未询问 默认为换输液
其他因素 护士返回
不是更换输液
用于分支判断 二选一
呼叫铃响
接听询问 根据询问给予
处理
呼叫结束
内容
以为有人接听 而未及时处理
谢谢！
调整次坐标刻度
插入、柱状图
效果图哦！
四、条形图（目标设定） 使用软件：Excel
五、鱼骨图（查找真因）
使用软件：PPT鱼骨图模板
六、雷达图（无形成果）
使用软件：Excel
第二步：点“图表” 第一步：选中数据
第三步：点“图表 类型-雷达图”
插入、雷达图
第四歩：完成
效果图
七、流程图（标准化）
王胜利
一、主题评价表（主题选定）
使用软件：Excel
一、选题
现状问题
数据来历
插入符号
评价说明
二、甘特图（活动计划拟定） 使用软件：Excel
甘特图
三、柏拉图（分类数据整理）
使用软件：WPS-Excel
在曲线图标点右键选 “图表类型”
调整柱状图的间距为“0”
使用软件：Word文档
各图形意义
用于流程的 “开始或结束”
新病人入院
告知有事可按铃
只接听未询问 默认为换输液
其他因素 护士返回
不是更换输液
用于分支判断 二选一
呼叫铃响
接听询问 根据询问给予
处理
呼叫结束
内容
以为有人接听 而未及时处理
谢谢！
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插入、柱状图
效果图哦！
四、条形图（目标设定） 使用软件：Excel
五、鱼骨图（查找真因）
使用软件：PPT鱼骨图模板
六、雷达图（无形成果）
使用软件：Excel
第二步：点“图表” 第一步：选中数据
第三步：点“图表 类型-雷达图”
插入、雷达图
第四歩：完成
效果图
七、流程图（标准化）
QC品管圈专用图表鱼骨图冰山图柏拉图甘特图雷达图PPT演示课件
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
若素素材
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单击添加关键词
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鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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人
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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人
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QC品管圈专用图表 鱼骨图冰山图柏拉图甘特图雷达图等
80%
Brain
Brain
80%
90%
Heart
Heart
90%
70% 60% 50% 20%
Lungs Liver
Stomach Colorectal
Lungs Liver Stomach Colorectal
70% 60% 50% 20%
其他医学图表-可随意编辑变颜色
单击添加描述
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xxx
标准化
xxx
检讨及改进
xxx
资料整理及发表
xxx
柏拉图平面版本-可随意编辑变颜色
270
240
210
180
150
124
120
90
60
30
00
透析患者低血糖发生相关因素
0.7183
0.8134
0.9049
1 0.9542
0.43668027ຫໍສະໝຸດ 261413
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
会议内容
决议事项 下次会议时间及地点
2018年9月5日17时至19时
XXX
14人
实到人数
XX
本次会议主题：完成品管圈组圈记录卡 建议圈名 黑眼圈 呵护圈 UU圈 彩虹圈 一克拉圈
1、决定了圈名、圈徽 2、决定了圈长及圈员分工 3、选定了本次活动的主题 9月8日17时ICU示教室 辅导员意见
得票 8 4 3 3 3
甘特图平面版本-可随意编辑变颜色
RFP
2813
3813
Requirements Spec
3813
QCC图表制作
其他因素 护士返回
不是更换输液
用于分支判断 二选一
呼叫铃响
接听询问 根据询问给予
处理
呼叫结束Biblioteka 内容以为有人接听 而未及时处理
谢谢！
现状问题
数据来历
插入符号
评价说明
二、甘特图（活动计划拟定） 使用软件：Excel
甘特图
三、柏拉图（分类数据整理）
使用软件：WPS-Excel
在曲线图标点右键选 “图表类型”
调整柱状图的间距为“0”
调整次坐标刻度
插入、柱状图
效果图哦！
四、条形图（目标设定） 使用软件：Excel
五、鱼骨图（查找真因）
word文档各图形意义各图形意义呼叫铃响接听询问不是更换输液告知有事可按铃新病人入院呼叫结束以为有人接听而未及时处理其他因素护士返回只接听未询问默认为换输液根据询问给予处理用于分支判断用于流程的开始或结束内容谢谢
QCC常用图表的制作方法
王胜利
一、主题评价表（主题选定）
使用软件：Excel
一、选题
使用软件：PPT鱼骨图模板
六、雷达图（无形成果）
使用软件：Excel
第二步：点“图表” 第一步：选中数据
第三步：点“图表 类型-雷达图”
插入、雷达图
第四歩：完成
效果图
七、流程图（标准化）
使用软件：Word文档
各图形意义
用于流程的 “开始或结束”
新病人入院
告知有事可按铃
只接听未询问 默认为换输液
品管圈专用图表鱼骨图甘特图柏拉图PPT模板
Project Kickoff Task
Date start-end
Task
Present
Date start-end
Project End
Task
Date start-end
Task
Date start-end
Task
Date start-end
Step One Step Two Step Three Step Four Step Five Step Six Step Seven
甘特图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
Step One Step Two Step Three Step Four Step Five Step Six Step Seven
Month
1st Week
2nd Week
3rd Week
4th Week
1234567123456712345671234567
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Cause Cause
Cause Cause
EFFECT
甘特图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
月份 周期
活动 项目
202X年3月
最新QC七大手法-鱼骨图解析幻灯片
QC七大手法-鱼骨图解析
定义:一种能一目了然的表示结果(特性)与(影响特性
的要因)原因之影响情形或两者间关系之图形.
原因展开
方面
主干
项目
结果
UM版C 权所有品致保杰部软件 0769-2385279
目的：通过图形的绘制来展开影响结果的各种原因,并 以此为基础寻求主要原因.
适应范围：品质纠正、预防和改善过程中均适应
银行对帐单不能及时收到 营业部担当人不能及时 收到客人的付款通知书 供应商更改发票
销售发票确认太慢 费用报销截止日期不清楚
国定资产是否资本化不明确
采购的发票传递 不及时
实际收到的部品数量与 发票数量有差异
５
天天
结 帐 问 题
5
结 帐 问
题
其他
工作
管理
UM版C 权所有品致保杰部软件 0769-2385279
■因果图 案例4 设备科
电价
用电量
照明用电未控制
空压机用电量大
生活用电未控制
柴油价格高
市电、发电比例不当
生产设备用电浪费 中央空调用电量大
发电机用水量大
空调用水量大
生活用水量大
水电费过高
用水量
UM版C 权所有品致保杰部软件 0769-2385279
特性要因圖
製造 沒有生產
人
金額
訂貨情報掌
利潤低
為
➢
合同签订应遵循的基本原则：
➢ （1）主体平等
➢ （2）合同自由
➢ （3）权利义务公平对等
➢ （4）诚实信用
➢ （5）守法和维护社会公益
二、如何签定前期物业服务合同
➢
黄先生与黄太太利用多年积蓄在市内购买了一套全新
定义:一种能一目了然的表示结果(特性)与(影响特性
的要因)原因之影响情形或两者间关系之图形.
原因展开
方面
主干
项目
结果
UM版C 权所有品致保杰部软件 0769-2385279
目的：通过图形的绘制来展开影响结果的各种原因,并 以此为基础寻求主要原因.
适应范围：品质纠正、预防和改善过程中均适应
银行对帐单不能及时收到 营业部担当人不能及时 收到客人的付款通知书 供应商更改发票
销售发票确认太慢 费用报销截止日期不清楚
国定资产是否资本化不明确
采购的发票传递 不及时
实际收到的部品数量与 发票数量有差异
５
天天
结 帐 问 题
5
结 帐 问
题
其他
工作
管理
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■因果图 案例4 设备科
电价
用电量
照明用电未控制
空压机用电量大
生活用电未控制
柴油价格高
市电、发电比例不当
生产设备用电浪费 中央空调用电量大
发电机用水量大
空调用水量大
生活用水量大
水电费过高
用水量
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特性要因圖
製造 沒有生產
人
金額
訂貨情報掌
利潤低
為
➢
合同签订应遵循的基本原则：
➢ （1）主体平等
➢ （2）合同自由
➢ （3）权利义务公平对等
➢ （4）诚实信用
➢ （5）守法和维护社会公益
二、如何签定前期物业服务合同
➢
黄先生与黄太太利用多年积蓄在市内购买了一套全新
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1、特性 2、主骨 3、大骨和要因 4、中骨 5、小骨 6、孙骨 7、主要因（曾孙骨）
三、鱼骨图绘制步骤
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议 目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 特性写在右端，用四方框圈起来。
②主骨
主骨用粗线画，加箭头标志。
100%
80% 累 計 百 40%分 比 60%
20 15 10 5 0
40.3%
13.2 7.3
時間未控制好 13.2 40.3% 點滴管掉落 7.3 62.5%
6.4
姿勢不當 6.4 81.9%
3.7
想出院 3.7 93.1%
2.3
紙膠 脫 落不粘 2.3 100.0%
20%
0%
次 /百人日 累計百分比
大野问 :为什么润滑泵吸不上油？ 工人答:因为油泵轴磨损了，松动了. 大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？ 工人答:因为没有安装过滤器，油里混 进了杂质。 经过连续五次不停地问“为什么”,才 找到问题的真正原因和解决的方法，在油 泵上安装了过滤器。 如果员工没有以这种追根究底的精神 来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝 草草了事，真正的问题还請假 洗澡
導氣孔不良 導氣針不良
姿势不当
看錯
材質不良 Bag破洞漏水 控制閥不良 紙膠脫落不粘
卡榫無法固定
事
表示由圈员票选所得要 因
物 表示由真因验证结果
回血
打針部位
高度不足
點滴架
？
解析－真因验证
30 25 次 / 百 人 日
点滴问题
62.5%
93.1% 81.9%
大骨
孙骨
４
小骨 曾孙骨
中骨
5 - Why 分析法
鱼骨图分析法
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什 么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做 “5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次， 有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的 。 丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举 了一个例子来找出停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？ 工人答:因为机器超负荷，保险丝 烧断了。 大野问:为什么机器会超负荷？ 工人答:因为轴承的润滑不够。 大野问:为什么轴承会润滑不够？ 工人答:因为润滑泵吸不上油了。
中骨「事实」。
要点：绘图时，中骨与主骨平行。
（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
⑤-⑥深究要因
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
谢谢聆听！
C、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在 原因关系，而是结构构成关系）
AA 、整理问题型鱼骨图 、整理问题型
二、原因型和对策型鱼骨图比较
原因型特性要因图 对策型特性要因图
鱼头方向 箭头所指
鱼身（要因） 如何发问
向右 问题
原因 WHY
向左 目的
对策或手段 HOW
如 何 降 低 门 诊 药 房 发 药 出 错 率
17
17
解析－真因验证结果
固定胶布脱落
人
操作不當
不想打點滴 自覺病情好轉 想出院 自拔 緊張怕滴空 滴數控制不佳 點滴管脫落 要求打點滴
为 何
时间未控制好
固定不當易反折
未插導氣針
要求調整滴速
護理人員
病人
姿勢不 當 紅 腫 痛 不方便 影響作息
点 滴 問 題
会 造 成 红 灯 使 用 次 数 高
加藥種類多 未按時間查看 時間未控制好
品管圈知识培训
——鱼骨图制作
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的， 故又名石川图。
• 定义：
当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响 时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理 的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图 （Fish-Bone Diagram）；因果图；石川图。
所以
三、鱼骨图绘制步骤四
7标记主要因
将深究的要因称为｢主要因」，用
标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中 解析，按顺序用 标记标注Ｎｏ．。
６
7
鱼骨图的常见错误
1、鱼头的陈述---为何住院病患对本院不满意\ 住院病患对本院不满意的原因 2、鱼骨角度未依照60度交错、中骨与背骨平行 3、只分析到中骨，未再深入到小骨 4、没有箭头或箭头的方向错误 5、鱼骨图完成后，没有再逐一检视逻辑性
特性：例1
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点
只教授自工程作业 没有作业训练计划 不了解前后工程 提案件数少
临时工
不活泼是为什么 事实 件数少是为什么 推定 不能发现是为什么 推定 不了解前后工程 不能发现问题点 改善提案件数少
中骨【事实】 所以
所以
所以 所以 只教授自工程作业
不了解作业是为什么
推定 不教授是为什么 推定 没有作业训练计划
特 性
２
１
主 骨
三、鱼骨图绘制步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来。
３
60° 60°
鱼骨图-6M
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
三、鱼骨图绘制步骤
④中骨
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，
它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果 图”。
其特点是简捷实用，深入直观，有助于说明
各个原因之间如何相互影响。它也能表现出
各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
二、鱼骨图类型
A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常
以“为什么……”来写） B、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常 以“如何提高/改善……”来写）
为 何 门 诊 药 房 发 药 出 错 率 高
鱼骨图绘制步骤
• 列出问题
• 决定大要因
• 决定中小要因
• 决定重要的原因 • 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
鱼骨图的基本结构
３
５
２ ７ ４ ６
１
注意事项：
1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根 小骨。 2、一张特性要因图至少会有24个小要因。 这些要因都不能重复。