母婴保健技术服务执业许可校验申请书
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件4：
母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
母婴保健专项技术服务许可登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期
年月日
中华人民共和国卫生部制
表1 医疗保健机构简况
母婴保健专项技术服务许可登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
表2 人员情况
备注：开展无痛人流项目的相关人员一并填上。表3 母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页
年度工作小结
校验结论登记事项