儿科住院病历--手足口病
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姓名:梁仕涵性别:男年龄:2岁11月籍贯:广西都安职业:--- 婚姻:未婚民族:壮住址:广西河池市都安县电话--------
入院日期:2013年10月9日下午15点45分
主诉:咳嗽18天病史供述者:患儿奶奶可靠程度:可靠
现病史:2013年9月21日患儿无明显诱因下出现咳嗽,为单声轻咳,无咳末鸡啼样尾声,无犬吠样咳嗽及声嘶。有痰不易咳出。伴流清涕、恶心、呕吐,为非喷射状呕吐,呕吐物中无血及咖啡样分泌物。无喘息、咽痛、胸痛、呼吸困难。无腹胀、腹泻、盗汗、皮疹。当时未予重视。9月24日出现发热,体温最高达40度,热前无寒战,热时无抽搐,热退时无大汗淋漓。同时双手、双足及臀部出现皮疹,皮疹呈对称性分布,米粒样大小,部分凸出于皮面。家长自行买退烧药治疗1天,效果欠佳,未入医院就诊。9月25日患儿突然又出现呼吸困难,但无头痛、意识障碍、咯血、胸痛。遂入当地卫生院就诊,输液治疗后未见好转(具体不详),又转入宜州市人民医院,予血常规、尿常规、CT等相关检查,诊断为“支气管肺炎、手足口病”,经相关治疗后,体温降至正常,其他症状未见好转。因病情危重,于9月26日转入河池市人民医院住院,予血常规、尿常规、胸部CT、胸部彩超等检查,结果显示为“支气管肺炎、左侧脓胸、手足口病”,经13天治疗后呼吸困难及皮疹消失,其他症状未改善。医院建议家属转入我院,遂于今日15点45分收入我科。病后患儿精神不振,睡眠食欲欠佳,二便正常。无明显体重下降。
过去史:体质一般, 11个月时因“呼吸困难”入当地乡卫生院住院治疗8天,后好转出院。否认热性惊厥及哮喘发作史,否认异物吸入史,否认肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病史及接触史,否认药物及食物等过敏史,否认外伤史,否认血制品使用及输血史。否认接触病死禽类。其余各系统回顾未见异常。
个人史:
出生史:系足月经阴道分娩,第一胎第一产。出生时无青紫,无窒息抢救史,新生儿期一般情况好。无重度黄疸及出血史。母妊娠期体健,无服药史及感染发热史。
喂养史:母乳喂养,按时添加辅食。
生长发育史:生后发育及生长发育较正常,与其余正常儿童无异。
预防接种史:按程序预防接种,无接种疫苗后不良反应。
家族史:父亲一年前因意外去世。母亲体健。非近亲结婚。家族中否认结核、肝炎等传染病史,否认遗传性疾病。
体格检查
一般测量:体温36.2℃,脉搏100次/分,呼吸24次/分,血压 96/64mmHg 体重15kg,身高94cm,头围49cm,胸围51cm,腹围51cm.
一般状况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,查体欠合作。
皮肤粘膜:皮肤温湿度正常,弹性正常,无蜘蛛痣、溃疡,无浮肿,皮肤黏膜无黄染,无色素沉着,无水肿,无皮下结节及皮疹。无皮下出血点。面色、口唇及指甲无发绀。毛发分布正常。
淋巴结:全身浅表淋巴结均未触及。
头颅及其器官:
头颅:外形大小正常,前囟、后囟及骨缝闭合。无脱发,无枕秃。无皮脂溢出,无瘢痕。
眼:外形未见异常,眉毛无脱落,双眼睑无水肿,眼球无凹陷或凸出,运动自如,双侧睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,对光反射灵
敏。无眼球斜视,无震颤。视力未测。
耳:耳廓外形无异常,外耳道无溢液,耳屏无压痛,乳突区无红肿及压痛,听力未测。
鼻:外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔无偏曲,鼻前庭未见异常分泌物及血痂。
口腔:唇无发绀,无疱疹、皲裂及口角糜烂,乳牙已长齐。齿龈无溢脓、红肿及出血,口腔粘膜光滑,无Koplik’s斑及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌质红,苔薄白,咽部稍充血,两侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物。
颈部:两侧对称,颈软无抵抗。两侧颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,未见颈动脉搏动。气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。
胸部:
胸廓:两侧对称,无畸形。无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠及郝氏沟,肋间隙无增宽或变窄,无膨隆或凹陷。
肺脏:
视诊:腹式呼吸为主,呼吸运动两侧对称。呼吸稍慢,24次/分,节律整齐。三凹征阴性。
触诊:两侧呼吸动度对称,两侧语颤对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:左中肺叩诊浊音,右肺叩诊呈清音。肺下界及肺下界移动度因患儿不合作未能扣出。
听诊:两肺呼吸音请,左肺呼吸音稍减弱。未闻及干、湿啰音,未闻及胸膜摩擦音及捻发音。语音传导双侧均等,未见增强或减弱。
心脏:
视诊:,心尖搏动不明显,心前区无隆起
触诊:心尖搏动位于第4肋间左乳线上,搏动规则,心尖部未及震颤,无心包摩擦感。
叩诊:心界不大,左界位于第4肋间左乳线外1cm,右界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm 处。
听诊:心率100次/分,心律齐,P2>A2。各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及奔马律及心包摩擦音。
桡动脉:脉率100次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌,无交替脉及水冲脉。
周围血管征:未发现颈动脉搏动,未见毛细血管搏动征,无枪击音及水冲脉。
腹部:
视诊:腹部稍膨隆,两侧对称,未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛及反跳痛,未触及肿块。肝右肋缘下1cm,质软,无触痛,脾肋下未触及。
叩诊:肝上界在右锁骨中线第5肋间,上下径为9cm。腹中部叩诊为鼓音,移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音4-5次/分,不亢进,无振水音,未闻及血管杂音。
肛门及直肠:未检。
外生殖器:未检。
脊柱:呈生理弯曲,无畸形,无压痛及叩击痛,活动不受限制。
四肢:外形无畸形,关节无红肿,运动自如,肢端无发绀,无杵状指、趾。双下肢无水肿。肌力正常。肌张力正常。
神经反射
生理反射角膜反射、腹壁反射(上、中、下)均未见异常
肱二头肌反射左右均正常