儿科住院病历--手足口病
手足口病常见症状病例图片
手足口病常见症状病例图片
enexy 发表于: 2007-5-17 11:23 来源: 我的杂货铺—总能给您带来惊喜
疾病简介：
手足口病是一种由多种肠道病毒感染引起的，以手、足、口腔等部位发生丘疱疹为主要特征的儿童传染病。
手足口病有周期性流行的趋势，主要侵犯５岁以下儿童。
其症状为患儿口腔内颊部、舌、软腭、硬腭、口唇内侧、手足心、肘、膝、臀部和前阴等部位，出现小米粒或绿豆大小、周围发红的灰白色小疱疹或红色丘疹。
疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称“四不像”；而临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。
本病的预防很重要，在流行季节要少带宝宝到公共场所游玩。
教育宝宝养成讲卫生的良好习惯，做到饭前、便后洗手，对餐具、生活用品、玩具等应定期消毒。
本病无免疫性，患过本病后如不注意预防，还会再患。
手部症状
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足部症状
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口部症状
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儿科住院病历--手足口病
姓名：梁仕涵性别：男年龄：2岁11月籍贯：广西都安职业：--- 婚姻：未婚民族：壮住址：广西河池市都安县电话--------入院日期：2013年10月9日下午15点45分主诉：咳嗽18天病史供述者：患儿奶奶可靠程度：可靠现病史：2013年9月21日患儿无明显诱因下出现咳嗽，为单声轻咳，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
有痰不易咳出。
伴流清涕、恶心、呕吐，为非喷射状呕吐，呕吐物中无血及咖啡样分泌物。
无喘息、咽痛、胸痛、呼吸困难。
无腹胀、腹泻、盗汗、皮疹。
当时未予重视。
9月24日出现发热，体温最高达40度，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
同时双手、双足及臀部出现皮疹，皮疹呈对称性分布，米粒样大小，部分凸出于皮面。
家长自行买退烧药治疗1天，效果欠佳，未入医院就诊。
9月25日患儿突然又出现呼吸困难，但无头痛、意识障碍、咯血、胸痛。
遂入当地卫生院就诊，输液治疗后未见好转（具体不详），又转入宜州市人民医院，予血常规、尿常规、CT等相关检查，诊断为“支气管肺炎、手足口病”，经相关治疗后，体温降至正常，其他症状未见好转。
因病情危重，于9月26日转入河池市人民医院住院，予血常规、尿常规、胸部CT、胸部彩超等检查，结果显示为“支气管肺炎、左侧脓胸、手足口病”，经13天治疗后呼吸困难及皮疹消失，其他症状未改善。
医院建议家属转入我院，遂于今日15点45分收入我科。
病后患儿精神不振，睡眠食欲欠佳，二便正常。
无明显体重下降。
过去史：体质一般, 11个月时因“呼吸困难”入当地乡卫生院住院治疗8天，后好转出院。
否认热性惊厥及哮喘发作史，否认异物吸入史，否认肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病史及接触史，否认药物及食物等过敏史，否认外伤史，否认血制品使用及输血史。
否认接触病死禽类。
其余各系统回顾未见异常。
个人史：出生史：系足月经阴道分娩，第一胎第一产。
出生时无青紫，无窒息抢救史，新生儿期一般情况好。
无重度黄疸及出血史。
母妊娠期体健，无服药史及感染发热史。
手足口流行病学个案调查表模板
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
手足口病历
手足口病历姓名：*** 住院号：20100***第1页住院记录姓名：*** 家庭地址：***性别：女入院日期：***年龄：3岁记录日期：***民族：汉病史陈述者:患者父亲籍贯：### 可靠程度：可靠主诉：手、足、口处疱疹1天。
现病史：患者父亲代述：于1日前晨起发现患儿口中、手、足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少。
患儿进食困难，遂送来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“手足口病”收住入院。
患者自发病以来，无头晕，无恶心、呕吐等症状。
精神、食欲尚可，大小便正常。
既往史：平时健康，无手术史及外伤史；无皮肤病史；无药物过敏史。
个人史：患者生于原籍，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。
家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史。
体格检查体温：37.2℃；脉搏：84次/分；呼吸：23次/分；发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可。
手及足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少，其余皮肤及粘膜未见黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小如常，无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔两侧粘膜有大小不等5个小疱疹，基底部发红，咽部无充血，扁桃体无肿姓名：*** 住院号：20100***第2页大，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规提示：HB:129g/L，WBC:11.5×109/L，N:0.636，L:0.278，M:0.086。
初步诊断：手足口病医师签名：姓名：*** 住院号：20100***第3页***首次病程记录患者***，女，3岁，因“手、足、口处疱疹1天”入院。
中医儿科学――传染病(5)手足口病
中医儿科学――传染病（5）手足口病第六节手足口病一、填空题1．手足口病是由感受引起的性传染病，临床以、发生为特征。
2．对手足口病的治疗，轻证治以，；重证宜分清、；偏湿盛者治以为主，偏热重者以为主，但要注意。
二、选择题型题（一）A13．手足口病的主要病变部位为（）A．肺、脾B．肺、大肠C．心、肺D．脾、肾E．肺、肝4．手足口病潜伏期的天数是（）A．1～5B．2～7C．5～10D．7～14E．10～155．治疗手足口病邪犯肺脾证应首选的方剂是（）A．银翘散B．清瘟败毒饮C．清胃黄连丸D．甘露消毒丹E．清解透表汤6．手足口病的基本治则是（）A．疏风宣肺化痰B．宣肺清热止咳C．清热凉血解毒D．清气凉营解毒E．清热祛湿解毒7．手足口病的皮疹特征主要表现为（）A．丘疹B．斑丘疹C．疱疹D．风团E．丘疹、疱疹、结痂并存8．以下关于手足口病的叙述，正确的是（）A．皮疹呈向心性分布B．疹退后在皮疹部位有色素沉着C．疱疹质地坚硬，疱浆清亮D．疹退后局部留有瘢痕E．皮疹以口腔、四肢为主，口腔疱疹破溃后形成溃疡型题（二）A29．患儿，3岁。
发热2天来诊。
T 37.6℃，流涕，咳嗽，不欲进食，便稀。
查体见口腔黏膜散在疱疹、溃疡，手足散在斑丘疹，偶见疱疹，疹色红润，疱液清亮，舌质红，苔薄黄略腻，脉浮数。
其治法是（）A．疏风清热，利湿解毒B．清气凉营，解毒化湿C．辛凉宣透，泻火解毒D．宣肺解表，清热化湿E．清热凉营，解毒化湿10．患儿，1岁。
突然发热，T 37.8℃，伴咳嗽，流涕，纳差；1天后口腔硬腭、颊部黏膜出现疱疹，2天后出现米粒大小皮疹，以手、足、臀部为主，部分为疱疹，质地较硬，内有浑浊液体，周围绕有红晕。
其诊断是（）A．水痘B．风疹C．幼儿急疹D．手足口病E．猩红热型题（三）B1A．热退疹出B．皮疹以口腔、四肢为主，口腔疱疹破溃后形成溃疡C．鸡皮样皮疹，颜面无疹，口周苍白圈D．皮疹向心性分布，同一皮损区丘疹、疱疹、结痂并存E．充血性皮疹，耳后、枕部淋巴结肿大11．手足口病的临床特征是（）12．水痘的临床特征是（）A．肺脾B．心脾C．肝脾D．肺胃E．肺卫13．猩红热主要侵犯（）14．手足口病主要侵犯（）A．宣肺解表，清热化湿B．清热凉营，解毒祛湿C．疏风清热，利湿解毒D．清气凉营，解毒化湿E．清气凉营解毒15．手足口病邪犯肺脾证的治法是（）16．手足口病湿热蒸盛证的治法是（）（四）X型题17．下列关于手足口病的常用预防措施，正确的有（）A．隔离传染源B．注意个人卫生，饭前便后洗手C．对患者粪便、排泄物消毒D．接种手足口病疫苗E．静脉用丙种球蛋白以提高机体抵抗力18．下列关于手足口病的叙述中，正确的是（）A．病前1～2周有手足口病接触史B．多伴有呼吸道症状C．皮疹以口腔、四肢为主，口腔疱疹破溃后形成溃疡D．疹退后无色素沉着E．周围血白细胞计数及中性粒细胞增高三、改错题19．手足口病的皮疹分布以躯干部为主。
手足口病临床路径官方版
手足口病临床路径（2016年版）一、手足口病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为手足口病患儿（ICD: B08-401）。
（二）诊断依据。
根据十二五国家规划教材《传染病学》（2013年，第8版，李兰娟、任红主编）、《手足口病诊疗指南（2010版）》（卫发明电〔2010〕）。
1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
2.急性起病，发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。
2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
（三）治疗方案选择。
根据十二五国家规划教材《传染病学》（2013年，第8版，李兰娟、任红主编）及《手足口病诊疗指南（2010版）》（卫发明电〔2010〕）。
1.隔离：呼吸道消化道传染病隔离。
2.一般治疗：适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
3.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
本病一般为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症，少数患者可出现脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。
4.重症病例的治疗：（1）神经系统受累治疗，控制颅内高压，酌情应用糖皮质激素治疗，酌情应用静脉注射免疫球蛋白；（2）其他对症治疗：降温、镇静、止惊；（3）严密观察病情变化，密切监护；（4）呼吸、循环衰竭前期转ICU治疗。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10： B08.401手足口病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血、尿、便常规；（2）血生化、心肌酶学、活化淋巴细胞亚群检测、凝血功能、D-二聚体；（3）手足口病RNA检测；（4）肝胆B超、胸片、心电图。
星恒医学教育网病例分析之儿科疾病
男孩，6 个月，因“发热，腹泻 2 天”于 2013 年 2 月 1 日入院。
患儿 2 天前无明显诱因出现发热，体温波动于 37.5～39℃，后出现腹泻，为蛋花水样便，量 较多，无腥臭味，无黏液及脓血。每日排大便 10 余次，无呕吐、患儿精神差，食欲下降。 已6 小时未解小便。既往体健，混合喂养，按时添加辅食，生长发育同正常儿。否认药物过 敏史，按计划接种疫苗。
0.5 分
（5）心音低钝、脉搏增快。
0.5 分
三、鉴别诊断
3 分
1.细菌性腹泻
1 分
2.生理性腹泻
1 分
3.肠吸收功能障碍
1 分
四、进一步检查
3 分
1.动脉血气分析、血清电解质。
1.5 分
2.病毒抗原检测。
1 分
3.粪便细菌培养。
0.5 分
五、治疗原则
5 分
1.饮食疗法。
0.5 分
2.液体疗法：补液总量（或定量）、溶液种类（或定性）、输液速度（或定速）、纠正酸中毒、补钾、补钙或镁剂。
1 分
5．C 反应蛋白增高。
1 分
三、鉴别诊断
4 分
1．病毒性肺炎
1 分
2．细菌性肺炎
1 分
3．急性支气管炎
1 分
4．肺结核
1 分
四、进一步检查
5 分
1．支原体抗体或冷凝集试验。
1 分
2．胸部 X 线片。
2 分
3．痰细菌培养+药敏。
1 分
4．必要时 PPD 试验或痰查抗酸杆菌。
1 分
五、治疗原则
4 分
实验室检查：血常规：Hb 138g/L，RBC 5.1×1012/L，WBC 4.8×109/L，N 0.20. L 0.80, Plt 27×109/L。粪常规：未见 WBC、RBC。
手足口病病例
临床表现
实验室检查
采集患者咽拭子和疱疹液样本进行病 原学检查，结果显示柯萨奇病毒A16 型（Cox A16）阳性，进一步确诊为 手足口病。
根据患者的症状表现，初步怀疑为手 足口病
02
手足口病概述
定义与传播途径
定义
手足口病（Hand, Foot and Mouth Disease, HFMD）是一 种由肠道病毒引起的急性传染病，主要通过消化道、呼吸道 和密切接触等途径传播。
口腔护理
保持口腔清洁，预防细菌继发 感染。
皮疹护理
保持皮肤清洁干燥，防止抓破 皮疹。
药物治疗方案
对症治疗
针对发热、呕吐、腹泻等给予相应药物治疗。
抗病毒药物
可适当给予抗病毒药物治疗，但需注意药物副作 用。
中药治疗
根据中医辨证施治原则，可选用具有清热解毒、 化湿透疹等功效的中药进行治疗。
护理注意事项
传播途径
手足口病的传播途径多样，包括接触被病毒污染的手、毛巾 、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引 起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染 的水和食物亦可感染。
病原体及致病机制
病原体
引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16 ）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。
2
对于出现严重并发症的患儿，医生应迅速采取有 效的治疗措施，如给予抗病毒药物、控制感染等 ，以降低患儿的病死率。
3
在治疗过程中，医生应密切关注患儿的病情变化 ，及时调整治疗方案。
未来改进方向
01
加强手足口病的宣传教 育工作，提高家长和医 生对手足口病的认识和 重视程度。
02
完善手足口病的监测和 报告制度，及时发现和 处理疫情。
手足口病病历模板范文
手足口病病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患儿姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 住址：[详细住址]5. 家长姓名：[父亲/母亲姓名]6. 联系电话：[电话号码]二、现病史。
这小宝贝啊，[X]天前开始就有点不对劲了。
家长说一开始就有点发热，体温呢，量了一下，大概在38℃左右，就像小火炉似的，热烘烘的。
小家伙也没了往日的精神，变得蔫蔫的，玩玩具都没多大兴趣了。
过了一天左右吧，家长突然发现小嘴里长了好些小疱疹，可把他们吓坏了。
那些疱疹就像小豆子似的，在嗓子眼儿附近和舌头上面，看起来可让人心疼了。
这孩子呢，也因为嘴里难受，吃饭就变得特别费劲，一吃东西就哭哭啼啼的，就好像那些食物都是小怪兽，嘴巴里有疱疹这个小卫士在抗议呢。
又过了不久，手上和脚上也开始出现疹子了。
手上的疹子啊，主要是在手心和手指头周围，一个个红红的小点点，有些还慢慢变成了小水疱，就像小珍珠一样，亮晶晶的，不过这可不是啥好看的珍珠啊。
脚上也是，在脚掌和脚趾头上都有，看起来就像被小恶魔亲了几口似的。
这孩子呢，因为手脚也不舒服，连走路都有点不太愿意，老是想让人抱着。
这几天呢，小家伙的体温也是时高时低的，最高的时候能到39℃，吃了退烧药能稍微降下来点，但过会儿又上去了，就像坐过山车似的，可折腾人了。
而且还老是流口水，估计是嘴里的疱疹太难受了，口水就像小溪流一样，止都止不住。
三、既往史。
这孩子之前身体还不错呢，没生过啥大病。
平常感冒发烧啥的也比较少，按时打预防针，就像个小小的健康战士，一直保护得挺好的。
也没有啥药物过敏史，以前吃个感冒药啥的都没出过啥问题。
四、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.5℃（当时测量的温度），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
精神状态不太好，看起来有点小可怜，眼睛都没多少神儿，就像没睡醒一样。
2. 口腔检查。
嘴里那可是“重灾区”啊。
在口腔黏膜、舌面、咽峡部都能看到好多疱疹，有的疱疹已经破了，变成了小溃疡，周围还有点红红的，就像小火山口一样。
手足口病个案护理工作汇报
家属满意度调查
03
定期开展家属满意度调查，评估家属对护理工作的满意程度，
为改进护理服务提供参考依据。
07
总结与反思
本次护理工作成果回顾
病例有效控制
通过及时有效的护理措施，成功控制了手足口病患者的病情发展 ，缩短了病程，减少了并发症的发生。
护理质量提升
严格执行消毒隔离措施，有效降低了交叉感染的风险，提高了护 理质量。
皮肤护理
保持患者皮肤清洁干燥，避免搔抓疱疹， 防止破溃感染。对于破溃的疱疹，及时进 行清洁和消毒处理。
饮食护理
给予患者清淡、易消化、富含维生素的流 质或半流质食物，避免刺激性食物和饮料 的摄入。
口腔护理
保持患者口腔卫生，餐后及时漱口，避免 食物残渣滞留口腔。对于口腔溃疡患者， 可使用口腔喷雾剂或药膏进行局部治疗。
面对面沟通
通过定期与家属进行面对面的交 流，详细解释手足口病的相关知 识、治疗方案和护理措施，及时
解答家属的疑问和困惑。
电话随访
对于无法面对面交流的家属，通 过电话随访的方式，了解患者的 病情变化和家属的护理需求，提
供必要的指导和支持。
效果评价
通过家属的满意度调查和护理质 量的评估，发现家属对沟通方式 和护理服务的评价较高，能够积
患者满意度提高
关注患者需求，提供个性化的护理措施，患者及其家属对护理工 作的满意度显著提高。
存在问题分析及改进方向探讨
护理人力资源不足
在手足口病高发期，护理人力资源紧张，需进一步优化排班制度 ，提高护理工作效率。
患者健康教育不够深入
部分患者对手足口病的认知不足，需加强健康教育工作，提高患者 自我防护意识。
预防并发症
加强对手足口病并发症的预防 和护理，降低并发症发生率。
病历书写模板
过敏性紫癜：复方甘草酸钠抗过敏，西咪替丁护胃等对症支持治疗。再发皮疹、腹痛、血尿及时就诊。
哌拉西林他唑巴坦75mg/kg。bid
头孢哌酮舒巴坦舒普深50mg q8h
鉴别诊断：支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。
肺结核：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。
1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；
2、特殊检查：血培养、痰培养，CRP、PCT、MPAb、胸片等；
3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环；
CT增强:DPLA
结合病史症状体征考虑诊断：
今随黄娇甜主治医师查房：
今随卢秀兰副主任医师查房：
主任查房：
入院查体：
辅助检查：血常规：
血氨19umol/L，
凝血全套+DIC：
电解质：未见异常。
生化：
血沉(魏氏法)26mm/h。
卢主任结合病史症状体征考虑诊断：
处理：
血常规：
血常规：白细胞计数11.20x10^9/L；中性粒细胞比值0.872比值；淋巴细胞比值0.105比值；血红蛋白115g/L；血小板总数311X10^9/L。
出院：
患儿病情好转，建议继续住院巩固治疗，家长要求出院。并签字。嘱回外院继续治疗。
粒细胞减少症：
1岁以内中性粒细胞绝对值<1.0×109/Ｌ，1岁及以上儿童中性粒细胞绝对值<1.5×109/Ｌ，
粒细胞缺乏＜0.5
鲨肝醇片20mg口服tid，监测血常规，并血液内科门诊随诊。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板患儿基本信息。
姓名，性别，年龄，岁。
家庭住址：联系电话：病史陈述者：关系：填表日期：主诉。
患儿主诉，（患儿或家长自述的主要症状）。
现病史。
患儿病程，（病程长短、病情变化）。
起病时间，（具体时间）。
主要症状，（详细描述患儿的主要症状）。
伴随症状，（如有，详细描述）。
就诊经过，（包括就诊医院、治疗方案等）。
既往史。
出生史，（包括母孕期、分娩情况等）。
喂养史，（母乳或人工喂养情况）。
预防接种史，（接种情况及时间）。
传染病史，（如有，详细描述）。
手术史，（如有，详细描述）。
输血史，（如有，详细描述）。
药物过敏史，（如有，详细描述）。
个人史。
生长发育史，（包括体重、身高、牙齿、性征等）。
饮食史，（饮食习惯及偏好）。
睡眠史，（睡眠情况及作息时间）。
个人卫生史，（洗浴、排便、排尿情况）。
学习生活史，（学习成绩、兴趣爱好等）。
家族史。
家族遗传病史，（如有，详细描述）。
家族传染病史，（如有，详细描述）。
家族慢性病史，（如有，详细描述）。
体格检查。
一般情况，（如面色、精神状态等）。
生命体征，（包括体温、脉搏、呼吸、血压等）。
身体测量，（包括身高、体重、头围等）。
皮肤黏膜，（如皮肤颜色、皮疹、出血点等）。
头颅，（头围、头颅畸形等）。
眼科，（包括眼底、瞳孔等）。
耳鼻喉口腔，（包括听力、咽部、牙齿等）。
心肺听诊，（心率、心音、肺部呼吸音等）。
腹部触诊，（包括肝脾肿大、包块等）。
神经系统，（包括肌张力、腱反射等）。
其他，（如生殖器、肛门等）。
辅助检查。
实验室检查，（如血常规、生化指标等）。
影像学检查，（如X光、CT、MRI等）。
特殊检查，（如心电图、脑电图等）。
诊断。
初步诊断，（根据病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断患儿疾病）。
鉴别诊断，（如有，列举与初步诊断相近的其他可能疾病）。
治疗方案。
治疗目的，（明确治疗目的）。
治疗原则，（如抗感染、对症治疗等）。
药物治疗，（详细列出用药名称、剂量、频次等）。
非药物治疗，（如手术、物理治疗等）。
手足口病例讨论
手足心、双肘部及臀部周围较密集的红色结痂样皮疹。
03
腹软，肝脾肋下未及。
神志清，反应差，咽赤，呼吸急促，伴鼻扇和三凹征，发绀不明显。
02
双肺少许痰鸣，心音有力，律齐。
右上肢肌力Ⅲ级。肌张力差，颈强。
06
2.体检
3.实验室检查
脑脊液：无色透明，潘氏实验(±)，WBC 0.12 × 109／L、N 0.20，CL－121 mmol／L．GLU 3.31 mmol／L，蛋白700 mg／L，涂片未找到细菌和抗酸杆菌，培养未见细菌生长. 血常规：WBC 20.3 × 109／L ，N 0.78。RBC 4.38 × 1012／L ，Hb 117 g／L，Hct 0.32％，PLT742×109／L； 心肌酶谱：cTnl 1.361µg/L，CK 216 u／L，CK－MB 27.8 u／L； 血气：pH 7.40，PaCO2 38 mmHg，PaO2 43 mm Hg，BE－1.5 mmol／L; 电解质:Na+132 mmol／L，K+5.4 mmol／L．Ca2+0.99 mmol／L 。GLU 14.8 mmol／L，乳酸5.2 mmol／L（ 正常值<2mmol／L ）； 心电图：窦性心动过速(180次／min)。 血细菌培养未见细菌生长，MPAb阴性，CRP、PCT、血沉和肝肾功能及DIC筛查试验均正常。
2
皮肤潮湿多汗，四肢末梢凉、花纹，足毛细血管充盈时间(CRT)>3S。
3
气管插管内吸出粉红色泡沫样痰，给予机械辅助通气。
4
经降颅压、扩容、多巴胺改善微循环、利巴韦林和马斯平抗病毒和细菌治疗及应用IVIG、营养心肌等对症处理
5
病情进行性恶化，于入院后12 h抢救无效死亡。
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儿科病历书写模板范文4岁(推荐5篇)书写平行病历，可以改善医生的职业倦怠感。
因为它没有条框的约束，可以让你尽情地挥洒感情，借助形形色色的故事，让你排解出内心的压力与困惑。
平行病历可以助医生发现比化验数据、影像更有临床价值的，病人对疾病的体验，对疾病救治和临床医学意义的理解。
平行病历也给了医生对临床事物更多的反思机会。
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平行病历还让医生融入病人的境况，身临其境了解病人的感受。
这使医生对自己未来将面临的疾病的苦痛、死亡的恐惧，有了充分的思考，也做了必要的心理准备。
医学不完美，医生、病人有欠缺，需要包容、需要沟通、需要彼此之间的倾听。
医学技术再发达也不是万能的，医者需要了解病人在疾病之外的生命境况，与病人同呼吸、共患难，达到共情、共识。
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Pi某abay最后，附上一位在海南医学院上叙事医学课时，一位医学生写下的平行病历片段：“此时的安静，才让我有了时间去理解到护理中的陪伴、贴近、共情的意义，仪器上冰冷的数字没有温度。
这次经历告诉了我如何与患者进行心贴心的交流，更学会了如何以一种谦卑、敬畏的态度来面对生命。
”“希望我之后能够有所进步，尽自己的力量做好点点滴滴，如同在冷漠的境地中去点燃一根蜡烛，虽然渺小，但愿它能散发出光芒，增添一份温暖。
我希望自己可以成为一名善良的医生。
”20某某年科室根据医院质量与安全管理要求，及“三甲”评审细则的要求，本着加强规范化管理，改善医务人员服务态度，规范医疗服务行为，改进医德医风，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平的要求，对全体工作人员进行相关质量与安全培训，通过培训及学习，全体中医科工作人员对医院质量与安全各项规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作，提高了科室医疗质量，有效保障了患者的医疗安全。
儿科病历范文
儿科病历范文【病历】。
患儿姓名，小明性别，男年龄，5岁就诊日期，2022年1月1日。
主诉，发热、咳嗽、喉咙痛2天。
现病史，患儿2天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高体温38.5℃，伴有咳嗽时有痰，食欲减退，精神状态一般，无明显喘息、呼吸困难等症状。
既往史，患儿过去体健，无慢性病史。
个人史，患儿平时饮食良好，生长发育正常，无过敏史。
家族史，无特殊家族史。
体格检查，患儿神志清楚，面色潮红，全身皮肤无黄染、出血点，头颅无畸形，双侧耳廓无畸形，眼结膜无充血，鼻孔通畅，口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体肿大，颈软，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部平软，未及压痛，肝、脾未及大，双下肢无浮肿。
初步诊断，急性上呼吸道感染。
处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持室内空气流通，适当增加水分，多休息。
2. 抗病毒治疗，口服抗病毒药物。
3. 营养支持，多喂流食，保证充足的水分摄入。
4. 加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力。
5. 注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。
随访意见，患儿需定期复查，观察病情变化，密切关注症状变化。
如有呼吸困难、持续高热、食欲不振等情况，及时就医。
医生签名，日期，2022年1月1日。
【病历分析】。
患儿小明为5岁男孩，主要症状为发热、咳嗽、喉咙痛2天。
根据患儿的病史和体格检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。
针对该病情，医生给予了对症治疗、抗病毒治疗、营养支持、体育锻炼和注意休息等处理意见，并要求患儿定期复查，密切关注症状变化。
急性上呼吸道感染是儿童常见的疾病之一，通常由病毒引起，临床表现为发热、咳嗽、喉咙痛等症状。
对于这类疾病，及时的对症治疗和抗病毒治疗非常重要。
此外，营养支持、体育锻炼和注意休息也是帮助患儿恢复健康的重要措施。
在随访意见中，医生要求患儿定期复查，观察病情变化，如有呼吸困难、持续高热、食欲不振等情况，及时就医。
手足口病历
姓名：*** 住院号：20100***第1页住院记录姓名：*** 家庭地址：***性别：女入院日期：***年龄：3岁记录日期：***民族：汉病史陈述者:患者父亲籍贯：### 可靠程度：可靠主诉：手、足、口处疱疹1天。
现病史：患者父亲代述：于1日前晨起发现患儿口中、手、足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少。
患儿进食困难，遂送来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“手足口病”收住入院。
患者自发病以来，无头晕，无恶心、呕吐等症状。
精神、食欲尚可，大小便正常。
既往史：平时健康，无手术史及外伤史；无皮肤病史；无药物过敏史。
个人史：患者生于原籍，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。
家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史。
体格检查体温：37.2℃；脉搏：84次/分；呼吸：23次/分；发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可。
手及足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少，其余皮肤及粘膜未见黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小如常，无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔两侧粘膜有大小不等5个小疱疹，基底部发红，咽部无充血，扁桃体无肿姓名：*** 住院号：20100***第2页大，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规提示： HB:129g/L，WBC:11.5×109/L，N:0.636，L:0.278，M:0.086。
初步诊断：手足口病医师签名：姓名：*** 住院号：20100***第3页***首次病程记录患者***，女，3岁，因“手、足、口处疱疹1天”入院。
中医儿科病例范文
儿科病例范文,儿科病例怎么写？你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在·创新医学网·有很多这方面的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一下【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。
笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预后。
【关键词】手足口病；传播流行；防控手足口病（hand,foot and mouth disease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。
1 疾病的特点该病的潜伏期为2~7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径2~10 mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分布。
另外，在口腔黏膜会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。
前期多为上感症状，孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。
该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。
极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。
2 疾病的传播方式该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。
染源包括患者和隐性感染者。
流行期间，患者为主要传染源。
患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。
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姓名：梁仕涵性别：男年龄：2岁11月籍贯：广西都安职业：--- 婚姻：未婚民族：壮住址：广西河池市都安县电话--------入院日期：2013年10月9日下午15点45分主诉：咳嗽18天病史供述者：患儿奶奶可靠程度：可靠现病史：2013年9月21日患儿无明显诱因下出现咳嗽，为单声轻咳，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
有痰不易咳出。
伴流清涕、恶心、呕吐，为非喷射状呕吐，呕吐物中无血及咖啡样分泌物。
无喘息、咽痛、胸痛、呼吸困难。
无腹胀、腹泻、盗汗、皮疹。
当时未予重视。
9月24日出现发热，体温最高达40度，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
同时双手、双足及臀部出现皮疹，皮疹呈对称性分布，米粒样大小，部分凸出于皮面。
家长自行买退烧药治疗1天，效果欠佳，未入医院就诊。
9月25日患儿突然又出现呼吸困难，但无头痛、意识障碍、咯血、胸痛。
遂入当地卫生院就诊，输液治疗后未见好转（具体不详），又转入宜州市人民医院，予血常规、尿常规、CT等相关检查，诊断为“支气管肺炎、手足口病”，经相关治疗后，体温降至正常，其他症状未见好转。
因病情危重，于9月26日转入河池市人民医院住院，予血常规、尿常规、胸部CT、胸部彩超等检查，结果显示为“支气管肺炎、左侧脓胸、手足口病”，经13天治疗后呼吸困难及皮疹消失，其他症状未改善。
医院建议家属转入我院，遂于今日15点45分收入我科。
病后患儿精神不振，睡眠食欲欠佳，二便正常。
无明显体重下降。
过去史：体质一般, 11个月时因“呼吸困难”入当地乡卫生院住院治疗8天，后好转出院。
否认热性惊厥及哮喘发作史，否认异物吸入史，否认肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病史及接触史，否认药物及食物等过敏史，否认外伤史，否认血制品使用及输血史。
否认接触病死禽类。
其余各系统回顾未见异常。
个人史：出生史：系足月经阴道分娩，第一胎第一产。
出生时无青紫，无窒息抢救史，新生儿期一般情况好。
无重度黄疸及出血史。
母妊娠期体健，无服药史及感染发热史。
喂养史：母乳喂养，按时添加辅食。
生长发育史：生后发育及生长发育较正常，与其余正常儿童无异。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父亲一年前因意外去世。
母亲体健。
非近亲结婚。
家族中否认结核、肝炎等传染病史，否认遗传性疾病。
体格检查一般测量：体温36.2℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压 96/64mmHg 体重15kg，身高94cm，头围49cm，胸围51cm，腹围51cm.一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，查体欠合作。
皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，无蜘蛛痣、溃疡，无浮肿，皮肤黏膜无黄染，无色素沉着，无水肿，无皮下结节及皮疹。
无皮下出血点。
面色、口唇及指甲无发绀。
毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及。
头颅及其器官：头颅：外形大小正常，前囟、后囟及骨缝闭合。
无脱发，无枕秃。
无皮脂溢出，无瘢痕。
眼：外形未见异常，眉毛无脱落，双眼睑无水肿，眼球无凹陷或凸出，运动自如，双侧睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。
无眼球斜视，无震颤。
视力未测。
耳：耳廓外形无异常，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力未测。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻前庭未见异常分泌物及血痂。
口腔：唇无发绀，无疱疹、皲裂及口角糜烂，乳牙已长齐。
齿龈无溢脓、红肿及出血，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌质红，苔薄白，咽部稍充血，两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
颈部：两侧对称，颈软无抵抗。
两侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，未见颈动脉搏动。
气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：两侧对称，无畸形。
无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠及郝氏沟，肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。
肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸运动两侧对称。
呼吸稍慢，24次/分，节律整齐。
三凹征阴性。
触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：左中肺叩诊浊音，右肺叩诊呈清音。
肺下界及肺下界移动度因患儿不合作未能扣出。
听诊：两肺呼吸音请，左肺呼吸音稍减弱。
未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音及捻发音。
语音传导双侧均等，未见增强或减弱。
心脏：视诊：，心尖搏动不明显，心前区无隆起触诊：心尖搏动位于第4肋间左乳线上，搏动规则，心尖部未及震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心界不大，左界位于第4肋间左乳线外1cm，右界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm 处。
听诊：心率100次/分，心律齐，P2>A2。
各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。
桡动脉：脉率100次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉及水冲脉。
周围血管征：未发现颈动脉搏动，未见毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。
腹部：视诊：腹部稍膨隆，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，未触及肿块。
肝右肋缘下1cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。
叩诊：肝上界在右锁骨中线第5肋间，上下径为9cm。
腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音4-5次/分，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及直肠：未检。
外生殖器：未检。
脊柱：呈生理弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限制。
四肢：外形无畸形，关节无红肿，运动自如，肢端无发绀，无杵状指、趾。
双下肢无水肿。
肌力正常。
肌张力正常。
神经反射生理反射角膜反射、腹壁反射（上、中、下）均未见异常肱二头肌反射左右均正常肱三头肌反射左右均正常膝腱反射左右均正常跟腱反射左右均正常病理反射Babinski’s sign 左(-) 右（-）Oppenheim’s sign 左(-) 右（-）Gordon’s sign 左(-) 右（-）脑膜刺激征颈强直（-）Kernig’s sign 左(-) 右（-）Brudzinski’s sign左(-) 右（-）实验室及器械检查1.血常规（2013年9月26日河池市人民医院）：WBC 49.51×109/L, N 89.1%,Hb 84g/L,RBC 3.09×1012/L，PLT 326×109/L CRP 134.56mg/L 血沉65mm/h2.胸部CT：（2013年10月5日河池市人民医院）：1.两肺炎症，左侧明显；2.左侧胸膜炎3.胸部彩超：（2013年10月5日河池市人民医院）：左侧胸腔积液（液性暗区前后径约22cm）摘要梁仕涵，男，2岁11月。
因“咳嗽18天”入院。
2013年9月21日患儿无明显诱因下出现咳嗽，为单声轻咳，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
有痰不易咳出。
伴流清涕、恶心、呕吐，为非喷射状呕吐，呕吐物中无血及咖啡样分泌物。
无喘息、咽痛、胸痛、呼吸困难。
无腹胀、腹泻、盗汗、皮疹。
当时未予重视。
9月24日出现发热，体温最高达40度，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
同时双手、双足及臀部出现皮疹，皮疹呈对称性分布，米粒样大小，部分凸出于皮面。
家长自行买退烧药治疗1天，效果欠佳，未入医院就诊。
9月25日患儿突然又出现呼吸困难，但无头痛、意识障碍、咯血、胸痛。
遂入当地卫生院就诊，输液治疗后未见好转（具体不详），又转入宜州市人民医院，予血常规、尿常规、CT等相关检查，诊断为“支气管肺炎、手足口病”，经相关治疗后，体温降至正常，其他症状未见好转。
因病情危重，于9月26日转入河池市人民医院住院，予血常规、尿常规、胸部CT、胸部彩超等检查，结果显示为“支气管肺炎、左侧脓胸、手足口病”，经13天治疗后呼吸困难及皮疹消失，其他症状未改善。
医院建议家属转入我院，遂于今日15点45分收入我科。
病后患儿无青紫、抽搐、浮肿等。
个人史、过去史及家族史无特殊。
入院查体：体温36.2℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压 96/64mmHg 体重15kg。
神情，精神稍差，检查欠合作。
面色、口唇及指甲无发绀。
全身皮肤温度正常，无浮肿。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
无鼻翼扇动；扁桃体无肿大，咽部稍充血。
呼吸稍慢，三凹征阴性。
左中肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界不大，HR100次/分，律齐，未闻及奔马律。
腹稍膨隆，软，肝右肋缘下1cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
四肢张力及肌张力均正常。
血常规（2013年9月26日河池市人民医院）：WBC 49.51×109/L, N 89.1%,Hb 84g/L, RBC 3.09×1012/L，PLT 326×109/L CRP 134.56mg/L 血沉65mm/h；胸部CT：（2013年10月5日河池市人民医院）：1.两肺炎症，左侧明显；2.左侧胸膜炎；.胸部彩超：（2013年10月5日河池市人民医院）：左侧胸腔积液（液性暗区前后径约22cm）。
初步诊断：1．支气管肺炎2．左侧脓胸3.手足口病（普通型）实习医师：林倩 2013年10月9日 8：20PM。