脑神经病损临床表现与定位诊断
神经系统定位诊断(二)
脑干脑神经核分布
三叉神经中脑核
EW
动眼神经核
滑车神经核
展神经核 三叉神经运动核 三叉神感觉主核
前庭神经核
蜗神经核 迷 走 神 经 背 核
面神经核
疑核
孤束核
三叉神经脊束核
舌 下 神 经 核
上、下泌涎核 （Ⅶ Ⅸ）
副神经核
感觉
运动
动眼神经外侧核 滑车神经核 三叉神经运动核
三叉神经运动根 前庭神经核 上涎核和下涎核
丘脑上部：
出现性早熟。 累及四叠体可出现相应症状：如两眼上视麻痹，常伴有瞳孔对光反 应消失或/和两眼会聚障碍。
丘脑下部：损害后可出现：
1、尿崩症 2、肥胖症 3、嗜眠症 4、性机能障碍 5、体温调节障碍 6、精神障碍 7、胃十二指肠溃疡和出血 8、间脑性癫痫 9、其它：可有急性肺水肿、血糖过高、糖尿、蛋白尿、厌食等。
Ⅱ、间脑损害的特征
丘脑：
损害后出现丘脑综合征，由于腹后外侧核受损或丘脑至皮质传导束 被阻断所致，多为血管性病变如大脑后动脉的丘脑膝状支的破裂或 闭塞引起。 1、对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重； 2、对侧躯肢自发性疼痛，各种刺激即使很轻也可引起难忍的疼痛； 3、对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫； 4、对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈动作或舞蹈样手足徐动症。
三、神经系统不同部位损害的定位诊断
周围神经损害的定位诊断 脊髓损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断 小脑损害的定位诊断 间脑损害的定位诊断 基底节锥体外系损害的定位诊断 内囊损害的定位诊断 大脑损害的定位诊断
（三）、脑干损害的定位诊断
Ⅰ、解剖简介
Ⅱ、脑干损害的特征 1、颅神经的核性损害症状 2、颅神经的核上性损害症状 3、交叉性症状
神经系统定位定性诊断
神经系统病变的定位定性诊断神经系统疾病的诊断，是根据一般查体与神经系统检查所获得的资料，结合有关实验室检查，加以分析而推断出来的。
一般分为定位和定性诊断两方面。
由于神经系统各部位的解剖结构和生理功能不同，当损伤时即出现不同的神经功能障碍，表现出不同的临床症状和体征，定位诊断是根据这些症状和体征，结合神经解剖、生理和病理知识，推断其病灶部位的一种诊断过程。
定性诊断乃系确定病变的病理性质和原因，即对疾病作出病理、病因诊断的过程。
因为神经系统与其它系统有密切联系，且神经系统疾病不仅可由神经系统本身疾病所致也可继发于其它系统疾病，故在考虑定性诊断时，必须从整体出发，根据起病急缓、病程长短、症状和体征出现的先后次序以及其演变过程，参照有关辅助检查的结果进行分析。
常见病因有：感染、外伤、血管性疾病、中毒、代谢障碍、肿瘤、变性疾病、先天性疾病和寄生虫病等。
神经系统疾病的定位诊断和定性诊断不可截然分开，如某些神经系统疾病，在确定病变部位的同时也可推断出病变的性质，如内囊附近病损，多由动脉硬化合并高血压性血管疾病所致。
因而在不少情况下，神经系统疾病的定位、定性诊断是相互参考同时进行的。
常见病症的定位诊断一、颅神经损害的定位诊断（一）视神经损害的定位：视神经通路自视网膜、经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至枕叶视觉皮质，径路很长，易于受损，但由于行走各部的解剖结构及生理功能的不同，损害后的视野改变也各异，故由此可判断视路损害的部位。
1．视神经损害：病侧眼视力减退或全盲伴直接光反应消失，但间接光反应存在，眼底可见视乳头萎缩。
多见于各种原因引起的视神经炎，脱髓鞘性病变以及外伤、肿瘤压迫等。
2．视交叉损害：视交叉中央损害时，视神经双鼻侧纤维受损，产生双颞侧偏盲，多见于鞍区肿瘤，特别是垂体瘤。
如病变扩及视交叉外侧累及病侧的颞侧纤维时，则患侧眼全盲，对侧眼颞侧偏盲。
见于鞍区肿瘤、视交叉蛛网膜炎等。
3．视束损害：病灶同侧视神经颞侧纤维和对侧视神经鼻侧纤维受损，产生病侧眼鼻侧偏盲，对侧眼颞侧偏盲，即对侧同向偏盲，伴有“偏盲性瞳孔强直”（光束自偏盲侧照射瞳孔，不出现瞳孔对光反射，自另侧照射时则有对光反射）。
大脑病变的定位诊断
大脑病变的定位诊断大脑半球病变的临床表现一般症状：意识与精神活动障碍；失语症;失用症；失认症；偏瘫；癫痫发作；偏身感觉障碍；偏盲；等等。
定位症状：额叶（P。
187—192）；顶叶（P。
192-194)；颞叶 (P.194—195）；枕叶（P。
195-199）；岛叶（P。
119）；边缘叶（P.199-);基底神经节（P.199)；胼胝体(P.200)；内囊(P201-202）。
额叶病变的定位诊断一、额叶背外侧面病变的定位诊断（一）额叶背侧部皮质及皮质下病变的诊断要点:1.运动障碍是主要的症状；2。
瘫痪大都由弛缓性过渡到痉挛性；3.单瘫（皮质病变）或偏瘫(皮质下病变）；4.肌张力减低（4区病变)或肌张力增高(6、8区病变）；5.早期、剌激性病变→癫痫发作，破坏性病变→瘫痪。
（二)运动区病变的定位诊断：1.运动障碍：(1）癫痫发作：额叶病变的定位诊断（运动区）I．局限性运动性癫痫(I）完全性贾克森氏癫痫（局部→全身)(II）不完全性贾克森氏癫痫（仅限于局部）II．全身性癫痫大发作（I）无先兆(II)有先兆I) 反转性发作（头眼向对侧转动）继大发作，病变在 6、8 区（头转→全身抽)II）先为头部相继出现身体向对侧旋转，而后扩延为全身大发作，病灶在6区头、身转→全身抽III)先有意识障碍，相继出现全身性癫痫大发作，病灶位于额叶的更前部（额极部）昏迷→全身抽III.瘫痪发作（抑制性发作）（2）瘫痪：上肢单瘫；下肢单瘫；中枢性面瘫；面肌与上肢瘫；皮质性偏瘫；皮质性截瘫（旁中央小叶性截瘫）皮质性三肢瘫（旁中央小叶性三肢瘫）2。
反射异常：即出现所谓的“锥体束征”(1）病理征阳性.自皮质至第五腰髓锥体束任何部位的病变都可出现（2）病变对侧深反射亢进（急性期减低或消失）（3）病变对侧浅反射减弱或消失（4)出现踝阵挛、髌阵挛、腕阵挛●(三）运动前区病变的定位诊断● 1.运动障碍:●特点（1）病变对侧上下肢出现一过性上下肢瘫痪，伴精细运动障碍，粗糙运动保存.●(2）慢性进行性病变者往往先出现肌张力增高以后才出现瘫痪。
神经系统疾病定位诊断PPT
神经肌肉疾病 多发性肌无力
二 基本特征 肌肉：对称性肢带肌无力近端
晚期肌萎缩明显 与肌无力相一致的腱反射减退
神经肌肉疾病 多发性肌无力
神经肌肉接头： 主要累及眼外肌 延髓肌和肢带肌; 无肌萎缩; 特征为症状的波动性; 腱反射不受影响
神经肌肉疾病 多发性肌无力
周围神经： 对称性远端的感觉 运动 反射和植物神经功能障碍; 尤其腱反射改变明显
肌肉无力和瘫痪的定位
一 机制 从大脑的运动神经元 到肌肉这一通路 任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪
肌肉无力和瘫痪的定位
二 部位与病变的关系
一电解质紊乱 １ 低钾：
肢带肌无力呼吸肌及延髓肌 多不受影响 腱反射存在;补钾有效 发作性数小时~数天
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 高钾：
家族性； 发作性持续12小时;频繁； 肌无力常累及某一肌群； 可有延髓肌和呼吸肌受累；
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 多数性单神经病：
为多个不相邻的周围神经损害; 常见病因为糖尿病 结缔组织病 变等
３ 单一神经损害：
多为局部病因所致
肌肉无力和瘫痪的定位
４ 神经丛病变： 见于外伤 肿瘤或炎症等 臂丛损害：上部 下部 腰骶丛损害：
５ 前根损害：
肌肉无力和瘫痪的定位
６ 前角损害： 节段性特征;肌张力降低 反射改变 肌萎缩; 可见肌束震颤 多为远端无力; 也可能以近段为主
肌肉无力和瘫痪的定位
伴有疼痛或肌强直； 禁食 运动后或使用钾诱发钾敏
感性； 发作时血钾多正常或升高
肌肉无力和瘫痪的定位
3 副肌强直paramyotonia 诱因：寒冷 自发 特征：寒冷诱发
反常性强直活动后加重 常染色体显形遗传; 常伴高血钾或正常血钾
大脑高级功能及定位诊断
大脑半球
1、额叶：精神、语言和随意运动 额中回后部—皮质侧视中枢 双眼凝视麻痹 额下回后部—运动性语言中枢 运动性失语 中央前回—皮质运动中枢 单瘫
2、顶叶： 中央后回—感觉中枢
精细感觉及复合感觉障碍 角回—Gerstmann Syndrome 顶叶肿瘤可引起象限盲
3、颞叶：精神、情感 颞上回后部—感觉性语言中枢
位于颞上回后部。 （3）视觉性语言（阅读）中枢
位于角回。 （4）书写中枢
位于额中回后部。
失语症
【概念】
失语症是由于脑损害所致的语 言交流能力障碍
【分类及表现】
1、Broca失语—运动性失语 临床特点：口语表达障碍 口语理解相对好 病灶：优势半球Broca区—额下回后部
2、Wernicke失语—感觉性失语 临床特点：口语理解严重障碍
答非所问 病灶：优势半球Wernicke区—颞上回后部
3、命名性失语：
临床特点：选择性命名障碍 言语理解及复述正常
病灶：优势半球颞中回后部或颞枕交界区
4、完全性失语—混合性失语
临床特点：所有语言功能均有明显障碍 口语表达障碍 听理解及复述障碍
病灶：优势半球较大范围的病变（大脑中 动脉分布区）
神经系统疾病的定位诊断
大脑
杏仁体
白质 联络纤维
连合纤维：胼胝体等
投射纤维：内囊
侧脑室
间脑
1、丘脑： 是各种感觉进入大脑之前的最末级中继核 对上行网状系统、边缘系统、运动系统及
大脑皮质的活动均起重要影响 病损可引起对侧偏身感觉减退、丘脑痛
2、下丘脑：是植物神经皮质下中枢 及内分泌腺体
3、上丘脑：松果体 Parinaud 综合征： 瞳孔对光反射消失 向上凝视麻痹 神经性聋 小脑性共济失调
神经病学神经系统疾病的诊断原则
如起病急性、亚急性、慢性，病
程进行性、周期性、逐渐好转或
发作性。
判
断
对怀疑为继发的神经系统病
原
变，要筛走一些有关基础疾
则
病和病因；
重视选择辅助检查结果。
病因学分类
感染 血管性
占位性
急性或亚急性起病，常有发热， 畏寒，外周血白细胞增加或血沉 增快等全身感染中毒的症状，神 经症状及体征较广泛，可行血及
神经病学神经系统疾病的诊断原则
（优选）神经病学神经系统疾病 的诊断原则
一、定位诊断：
主要根据神经系统 阳性体征，运用神 经解剖生理知识来 确定疾病损害的部 位。
首发症状常常 启示病变的主
要部位，也
有助于说明病 变性质。
原则
神经系统的病变部位根据 其病损范围可分为局灶性、 多灶性或弥漫性、系统性， 定位诊断通常要遵循一元 论的原则，尽量以一个局 灶性病变来解释，如无法 解释，再考虑多灶性或弥 漫性病变可能；
、肢体瘫痪、意识不清、失语等，行CT、MRI、DSA等检查
障碍症状，如糖尿病并多发性神
营养障碍 经病； 不自主运动：偏瘫步态、剪刀样步态、醉汉步态、慌张步态、跨阈步态、摇摆步态；
要部位，也有助于说明病变性质。
根据起病急慢来判断病程特点，如起病急性、亚急性、慢性，病程进行性、周期性、逐渐好转或发作性。
脑脊液等检查
发病多较急骤，几秒、几分钟、 几小时或几天内达到高峰，须注 意高血压等心血管系统情况，神 经系统症状表现为头痛、头晕、 呕吐、肢体瘫痪、意识不清、失 语等，行CT、MRI、DSA等检查
起病多较缓慢，逐渐进展和加重， 颅内高压(头痛呕吐、视乳头 水肿)和局灶体征（癫痫发作、 肢体瘫痪和麻木等）
中研课件脑各主要部位损害症状和定位冯加纯
6. 中脑腹侧部综合征 (Weber Syndrom) ※
通常称为动眼神经交叉瘫 表现—同侧动眼神经麻痹
对侧中枢性舌、面及肢体瘫
脑梗死引起 （后交通动脉瘤和脑疝是脑干外引起）
动 眼 神 经 麻 痹
1.右侧眼睑下垂
(二)下丘脑 (Hypothalamus) 1. 下丘脑的结构
主要包括视上核、室旁核，其次还有视前核、腹内侧核、背内侧核、乳头体核、灰节节核、 后核等。
2. 下丘脑功能
是自主神经的皮质下中枢及内分泌腺最高级中枢。与体温、代谢、内分泌、摄食、体重、生 殖、睡眠、觉醒等生理功能、内环境稳定、情绪和行为活动有关。
5) 优势半球颞中、下回后部——命名性 失语（健忘性失语,Amnestic amphasia）
6) 双侧颞叶病变——严重记忆障碍。 7) 一侧颞叶病变不产生听觉障碍
1. 位置、脑沟、脑回
（三）顶叶（Parietal Lobe）
中央后回
缘
上
回
角
回
2. 主要功能区
感 觉 中 枢
3. 各部位功能及损伤后临床表现
与脑干间联系——三对脚 小脑上脚：即结合臂，位于中脑水平 小脑中脚：即桥臂，位于桥脑水平 小脑下脚：即绳状体，位于延髓水平
小脑背面观
小脑腹面观
四个核团： 顶核、球状核、栓状核、齿状核
内部结构
维持平衡和肌张力的协调 使躯体的肌肉系统完成精细的
技巧性运动
小脑功能
1.
共济失调
2. 眼震
3. 眩晕
（详细功能将在锥体外系疾病中讲）。
四、间 脑 （Diencephalon）
舌咽、迷走、副神经及舌下神经损害的定位诊断
舌咽、迷走、副神经及舌下神经损害的定位诊断第Ⅸ至第Ⅻ脑神经属后组脑神经，其包括第Ⅸ对脑神经(舌咽神经)、第X对脑神经(迷走神经)、第Ⅺ对脑神经(副神经) 和第Ⅻ脑神经(舌下神经)。
下面将定位诊断精要汇报如下。
1 后组脑神经损害1.1 舌咽神经损害单独的舌咽神经的损害伴单侧感觉丧失是最不常见的(如神经瘤)。
双侧感觉丧失伴颏反射受损的情况，实际上只在有其他低位脑神经(尤其是迷走神经)受累时才见到，也可能在低位脑干受损(延髓空洞症，Arnold-Chiar畸形)时出现。
在实际临床工作中，只累及一个神经核的事很少发生，多累及相近的神经核，如疑核的细胞群中，有舌咽神经、迷走神经及副神经的颅根发出，故常同时出现三种脑神经功能受损的疾病。
舌后1／3味觉异常时，则要考虑为有迷走神经或舌咽神经损害。
在临床检查时，口腔后部及咽部有时检查困难，尤其在儿童更为困难。
让患者张嘴，使舌放松在口腔底部。
用压舌板轻轻向下压舌的前2／3处。
不要触及后1／3处，因其为舌咽神经支配，一旦此神经受刺激，则引出咽反射，使患者难以配合。
舌咽神经完全离断则可引起咽部感觉丧失，舌后1／3的味觉和普通感觉丧失，某些咽肌无力和腮腺分泌功能丧失。
但舌咽神经损伤不易查出来，且单纯损伤舌咽神经也极少见，其实际上常与迷走神经同时损害。
舌咽神经痛极为少见，其与三叉神经痛极为相似。
注意：某些正常人咽反射可以缺如。
1.2 迷走神经损害单侧上运动神经元或甚至下运动神经元损害，偶可引起较重症状(最常见的症状是构音障碍或失音)。
在上运动神经元损害时，可出现很短暂的对侧腭肌无力，这是因为上运动神经元支配双侧腭部。
双侧上运动神经元损害引起假性球麻痹，而双侧下运动神经元损害引起球麻痹，及伴鼻性构音障碍言语。
同时鼻孔反流是由于双侧腭无力，吞咽困难，窒息和肺误吸所致。
患者颏反射消失。
声带麻痹引起嘶哑，咳嗽无力，有时喘鸣，尤其在睡醒时更为明显。
单侧声带麻痹通常不是由于迷走神经损害而是颈部的喉返神经损害。
神经病学临床诊断要点
神经病学临床诊断要点霍纳Horner综合症：同侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变小，及同侧面部出汗减少，见于颈上交感神经径路的损害。
周围性和中枢性面神经麻痹的鉴别：前者全部面部表情肌瘫痪使表情动作丧失，舌偏向患侧，可见四肢瘫痪。
后者为病灶对侧下面部的表情肌瘫痪，皱眉，皱额和闭眼动作均无障碍。
感觉障碍的常见类型（定位诊断）：一末梢型：双侧对称性以四肢末端为主的各种感觉障碍，越向远端越明显。
二神经干型：某一周围神经干受损时，其支配区各种感觉呈条块状障碍。
三后根型：后根与后根神经节受损时，感觉障碍范围与神经节段分布一致，伴放射性痛。
四脊髓型：部位不同临表各异。
1、传导束型：受损节段平面以下感觉缺失或减退，后索受损，病变侧受损平面以下深感觉缺失，并出现感觉性共济失调。
侧索病变，对侧痛、温觉缺失，触觉和深感觉保存。
脊髓半切综合征，同侧上运动神经元瘫痪和深感觉缺失，对侧痛、温觉缺失。
2、后角型：节段性分布的感觉障碍仅影响痛温觉，保存触觉和深感觉。
3、前联合型：两侧对称性节段性痛温觉缺失或减退，触觉保存。
五脑干型：为交叉性感觉障碍。
六丘脑型：对侧偏身感觉缺失或减退，深感觉和触觉障碍较痛温觉更明显。
七内囊型：对侧偏身感觉障碍、偏瘫和偏盲。
八皮质型：为复合感觉障碍和单肢感觉缺失。
上、下运动神经元瘫痪的鉴别：1、分布：整肢体为主|肌群为主。
2、肌张力：增高|降低。
3、腱反射：增强|减低。
4、病理反射：有|无。
5、肌萎缩：无或轻度废用性萎缩|明显。
6、肌束颤动：无|可有。
7、神经传导：正常|异常。
8、失神经电位：无|有。
大脑半球损害的症状和定位：1、额叶：主要为随意运动、语言及精神活动方面的障碍。
2、颞叶：一侧颞叶的局部症状较轻，特别在右侧时，有时称为静区。
颞叶前部病变累及内侧面嗅觉和味觉中枢时有钩回发作，表现为幻嗅或幻味，做咀嚼动作。
当痫性放电扩散时表现为错觉、幻觉、、自动症、旧事如新等。
当白质内视辐射受损时，两眼对侧视野的同向上象限性盲，左颞叶受损时感觉性失语和健忘性失语。
神经系统定位、定性诊断及神经系统
神经系统定位、定性诊断及神经系统检查讲座题目：神经系统定位、定性诊断及神经系统检查讲座内容摘要：神经系统定性、定位诊断神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定性诊断和定位诊断。
定位诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害的部位。
定性系统是为了确定疾病的病因，因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。
一、定位诊断：1、首先应确定病变损害水平辨别是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经），还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头），以及是否为其他疾病的神经系统并发症等。
如：脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：①肌张力②病理反射是否存在③腱反射是否亢进。
一些大脑病变，如右侧上肢瘫痪，考虑左侧大脑深部的中枢病变；大脑中动脉堵塞出现三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起。
小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。
外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变，如腰椎椎间盘突出等。
神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发症状，受累肌肉呈病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明试验阳性。
2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。
3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。
4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时还可指示病变的性质。
5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发病之初或进展过程中，出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病史、体征，但辅助检查确意外的发现确切的脑不病。
二、定性诊断：从病因学上分类1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障碍，若年轻人考虑颅内动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。
神经内科定位诊断【52页】
• 对侧眼球运动障碍 • 脑干临近结构损害 • 分离性眼肌麻痹
神经内科定位诊断(1)
核间型眼肌麻痹
(internuclear ophthalmopligia) • 前核间性眼肌麻痹 • 后核间性眼肌麻痹 • 一个半综合症
神经内科定位诊断(1)
核上型眼肌麻痹
神经内科定位诊断(1)
2024/8/1
神经内科定位诊断(1)
神经系统疾病的诊断步骤
• 定位诊断
症状、体征 ＋ 解剖
• 定性诊断 病史 ＋ 辅助检查
临床诊断或 病因诊断
神经内科定位诊断(1)
神经系统疾病定位诊断准则
• 1. 首先 , 应确定病变损害水平（中枢、周围） • 2. 其次 , 要明确病变空间分布（局灶性、多灶性、
神经内科定位诊断(1)
定位诊断应注意的问题
• 1.并非临床上所有的定位体征均指示存在相 应的病灶
• 2. 应注意患者可能存在某些先天性异常 • 3.某些体征往往不能真正代表病灶的 所在 • 4.无症状体征的病灶
神经内科定位诊断(1)
思考题
１．根据病变部位，躯体感觉障碍可分为那些类型 ？
２．失语症是如何分类的？主要特点是什么？ ３．何为核间性眼肌麻痹？可分为那些类型？ ４．周围性面瘫不同部位面神经受累的临床表现？ ５．真性球麻痹与假性球麻痹如何鉴别？ ６．痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪如何鉴别？ ７．试述单眼与双眼视力障碍常见于那些疾病？
神经内科定位诊断(1)
不自主运动的定位诊断
• 旧新纹状体或/和丘脑底核病变
静止性震颤（static tremor) 肌强直(rigidity) 运动不能(akinesia)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020/11/14
13
眼肌运动神经的走行（侧面观）
2020/11/14
14
2020/11/14
15
眼肌麻痹
周围性眼肌麻痹
动眼神经麻痹：完全损害时，表现为上睑下垂、眼球 向外下斜，不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大， 光反射和调节反射消失，复视
滑车神经麻痹：眼球向外下活动受限，下视时复视
脑桥侧视中枢病变，如为破坏性病灶，向对侧偏视，如为刺激 性病灶，向病灶侧偏视
2020/11/14
22
不同部位病变致侧视麻痹示意图
2020/11/14
23
眼肌麻痹
核上性眼肌麻痹
垂直凝视麻痹（上丘病变）
帕里诺综合征（Parinaud syndrome）：又称四叠体综合征， 双眼向上同向运动不能，提示上丘上半损害
动眼危象：发作性双眼转向上方，提示上丘上半刺激性病变 双眼向下同向运动不能，提示上丘下半损害
2020/11/14
24
瞳孔改变
瞳孔大小改变
正常瞳孔直径3-4mm 瞳孔缩小：直径＜ 2mm
霍纳综合征（Horner syndrome） 脑桥出血、镇静安眠药中毒…… 瞳孔散大：直径＞ 5mm 动眼神经麻痹、视神经病变、阿托品中毒……
2020/11/14
25
瞳孔改变
瞳孔光反射异常
传导径路：
光线→视网膜→视神经 →视交叉→视束→中脑 顶盖前区→两侧E-W核 →动眼神经→睫状神经 节→节后纤维→瞳孔括 约肌
2020/11/14
26
瞳孔改变
辐辏、调节反射异常
可能传导径路：视网膜→视神经→视交叉→视束→外 侧膝状体→枕叶距状裂皮质→额叶→皮质桥延束→动 眼神经E-W核和正中核→动眼神经→瞳孔括约肌、睫 状肌（调节反射）；双眼内直肌（辐辏反射）
患侧眼球既不能内收也不能外展；对侧眼球不能内收，可外展 但有水平眼震
2020/11/14
20
不同类型的核间性眼肌麻痹损伤部位示意图
2020/11/14
21
眼肌麻痹
核上性眼肌麻痹
临床特点：双眼同时受累；无复视；反射性运动保存 侧方凝视麻痹
皮质侧视中枢（额中回后部）病变，如为破坏性病灶，双眼向 病灶侧共同偏视，如为刺激性病灶，向病灶对侧偏视
外展神经麻痹：眼球内斜视，外展受限或不能，可伴 复视
三条神经均受损：眼球不能向任何方向转动，瞳孔散 大，光反射消失
2020/11/14
16
眼肌麻痹
核性眼肌麻痹
脑干病变致眼球运动神经核损害； 特点：
可选择性损害个别神经核团，引起分离性眼肌麻痹 常伴脑干内临近结构损害 常累及双侧
2020/11/14
后核间性眼肌麻痹
脑桥侧视中枢和外展神经核之间的内侧纵束下行纤维损伤 患侧眼球不能外展（刺激前庭可恢复），对侧眼球内收正常，
辐辏反射正常
2020/11/14
19
眼肌麻痹
核间性眼肌麻痹
一个半综合征（one d a half syndrome）
一侧脑桥背盖部病变，脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络 同侧动眼神经核的内侧纵束同时受累
2020/11/14
7
II 视神经（optic nerve）
视力障碍和视野缺损定位
视神经损害 视交叉损害 视束损害 视辐射损害 枕叶视中枢损害
黄斑回避
2020/11/14
8
II 视神经（optic nerve）
视乳头异常
视乳头水肿 （颅内压增高） 视神经萎缩
原发性、继发性
2020/11/14
三叉神经脊束核 （痛温觉）
嗅觉过敏 – 多见于癔症 幻嗅
嗅中枢刺激性病变 可见于颞叶癫痫先兆期、颞叶海马附近肿瘤
2020/11/14
6
II 视神经（optic nerve）
特殊躯体感觉神经 经视神经孔出入颅 传导径路
视锥细胞 视杆细胞
双极 细胞
枕叶纹 状区
视神经 神经节 细胞
视束 视交叉
视放射
外侧膝状体
内囊后肢
的感觉系统
传导径路：
外侧嗅纹
嗅中枢 颞叶钩回
嗅丝 嗅细胞
嗅球
嗅束
海马回前部 杏仁核
2020/11/14
内侧 嗅纹
中间 嗅纹
胼胝体下回 前穿质
4
I 嗅神经（olfactory nerve）
2020/11/14
5
I 嗅神经（olfactory nerve）
嗅觉减退
鼻腔局部病变 颅前窝颅底骨折、额叶底部肿瘤
动眼神经各核团正侧面观
2020/11/14
11
IV 滑车神经（trochlear nerve）
颅内走行
中脑滑车神经核→下丘下方（出脑）→绕大脑脚至腹 侧→海绵窦 →眶上裂（出颅）→上斜肌
2020/11/14
12
VI 外展神经（abducent nerve）
颅内走行
脑桥外展神经核→桥延沟内侧（出脑）→海绵窦 →眶 上裂（出颅）→外直肌
阿-罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）
艾迪综合征（Adie syndrome）
2020/11/14
27
V 三叉神经（trigeminal nerve）
混合性神经
感觉神经纤维：
眼神经
眶上裂
上颌神经
圆孔
下颌神经 卵圆孔
三叉神经半月节
三叉神经中脑核 （深感觉）
三叉神经感觉主核 （触觉）（脑桥）
17
眼肌麻痹
核间性眼肌麻痹
脑干内侧纵束受损
内侧纵束：连接动眼神经内直肌核与外展神经核，并 和脑桥侧视中枢相连，是眼球水平性同向运动的重要 联络通路
2020/11/14
18
眼肌麻痹
核间性眼肌麻痹
前核间性眼肌麻痹
脑桥侧视中枢和动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维损伤 患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴眼震，辐辏反射正常
9
III 动眼神经（oculomotor nerve）
运动纤维
中脑动眼神经核→中脑脚间窝（出脑）→海绵窦→眶 上裂（出颅）→上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌 、下斜肌
副交感纤维
埃魏核→睫状神经节→瞳孔括约肌、睫状肌
2020/11/14
10
III 动眼神经（oculomotor nerve）
脑神经病损临床表现与定位诊断
提要
12对脑神经的各自功能 脑神经出入颅部位及颅内走行 视觉、瞳孔反射、辐辏调节反射传导径路 脑神经核团分布 脑神经功能障碍的定位诊断
2020/11/14
2
2020/11/14
3
I 嗅神经（olfactory nerve）
特殊内脏感觉神经
经筛孔出入颅
唯一不在丘脑换神经元，将神经冲动直接传到皮层