中枢神经系统定位诊断
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中枢神经系统影像诊断
渐明显，强化逐渐明显。
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15
中枢神经系统影像诊断
常见病变 一 脑肿瘤
2.脑膜瘤
最常见的颅内脑实质外肿瘤。
多发于40-60岁，女性多见。 好发于脑表面有蛛网膜颗粒的部位，幕上多见，大脑凸面和矢状窦旁最多见
，其次为蝶骨嵴、嗅沟及前颅窝底、鞍结节、小脑桥脑角等。 多为球形或分叶形，血供丰富，包膜完整，分界清楚。少数呈扁平状或盘状
，沿脑表面蔓延。可见钙化。
CT表现：等或高密度，边界清楚，球形或分叶形，与大脑廉小脑幕 颅骨相连，明显均一强化。
MR表现：等T1等T2信号，边界清，有包膜，强化明显，有“硬膜尾 征”。
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16
中枢神经系统影像诊断
常见病变
一脑肿瘤
3.垂体瘤
鞍内最常见的肿瘤。>1.0cm为大腺瘤，<1.0cm为小腺瘤。 大腺瘤CT表现：蝶鞍扩大，葫芦状等或高密度占位，邻近组织受
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8
中枢神经系统影像诊断
头CT图像
正常所见 三 CT图像
脊椎CT图像
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中枢神经系统影像诊断
正常所见 四 MR图像
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脑肿瘤MR诊断
• 诊断要点
❖ 定位诊断 脑外肿瘤特点：靠近颅骨或脑膜、同侧的蛛网膜
下腔增宽、脑实质挤压征
直接征象：信号（囊性或实性、实性内是否有囊变、出 血、钙化、坏死）、大小、形态、边缘、数目
度出血灶。
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23
中枢神经系统影像诊断
常见病变
二脑血管病
3.动脉瘤
好发于脑底动脉环及附近分支，是SAH的常见原因。
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中枢神经系统影像诊断
常见病变 一 脑肿瘤
2.脑膜瘤
最常见的颅内脑实质外肿瘤。
多发于40-60岁，女性多见。 好发于脑表面有蛛网膜颗粒的部位，幕上多见，大脑凸面和矢状窦旁最多见
，其次为蝶骨嵴、嗅沟及前颅窝底、鞍结节、小脑桥脑角等。 多为球形或分叶形，血供丰富，包膜完整，分界清楚。少数呈扁平状或盘状
，沿脑表面蔓延。可见钙化。
CT表现：等或高密度，边界清楚，球形或分叶形，与大脑廉小脑幕 颅骨相连，明显均一强化。
MR表现：等T1等T2信号，边界清，有包膜，强化明显，有“硬膜尾 征”。
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中枢神经系统影像诊断
常见病变
一脑肿瘤
3.垂体瘤
鞍内最常见的肿瘤。>1.0cm为大腺瘤，<1.0cm为小腺瘤。 大腺瘤CT表现：蝶鞍扩大，葫芦状等或高密度占位，邻近组织受
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中枢神经系统影像诊断
头CT图像
正常所见 三 CT图像
脊椎CT图像
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中枢神经系统影像诊断
正常所见 四 MR图像
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脑肿瘤MR诊断
• 诊断要点
❖ 定位诊断 脑外肿瘤特点：靠近颅骨或脑膜、同侧的蛛网膜
下腔增宽、脑实质挤压征
直接征象：信号（囊性或实性、实性内是否有囊变、出 血、钙化、坏死）、大小、形态、边缘、数目
度出血灶。
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中枢神经系统影像诊断
常见病变
二脑血管病
3.动脉瘤
好发于脑底动脉环及附近分支，是SAH的常见原因。
神经系统检查和定位诊断
位置
复合（皮层分析）皮定位、图形、实体、
两点、重量
感觉系统解剖生理
感觉传导路 特点 1、交叉（二级）
对侧支配
2、神经元
三级
痛、温觉传导路：
皮痛温觉感受器→脊神经→脊神经节→后角细 胞→白质前联合→脊髓丘脑侧束（痛温觉） ↘脊髓丘脑前束（触觉）
→丘脑腹后外侧核→内囊后肢→中央后回
深感觉传导路：
头
左
半
躯 干
半
球
蚓部
球
右下肢
左下肢
小脑纤维：同侧支配 小脑功能： 1.协调动作
2.平衡功能 3.肌张力调节 定位：1.蚓部病损=躯干平衡障碍 2. 半球病损=同侧协同动作障碍。 3.弥散全小脑=平衡障碍
+共济失调（炎症）
共济失调
感觉性共济失调：深感觉缺失引起，多累
及下肢。
小脑性共济失调：共济失调和肌张力减低，
构音障碍
真性球麻痹 假性球麻痹 小脑病变 肌肉病变
假性球麻痹
真性球麻痹
– 上运动神经元损伤 – 双侧皮质延髓束
–下运动神经元损伤 –延髓或双9、10、12
– 无舌肌萎缩纤颤 – 伴有强哭强笑 – 咽反射亢进 – 下颌反射亢进
– 吸允反射、掌颏 反射存在
–舌肌萎缩纤颤 –无强哭强笑 –咽反射消失 –下颌反射存在 –吸允掌颏反射消失
3. 阅读中枢病变： 顶叶角回
病变：失读症 看字认识，读不出， 无视觉X
4. 书写中枢病变 额中回后部
失写症
5. 命名性失语——能讲述物体的 用途,不能称呼物体的名称
言语障碍的定位诊断
失语： 运动性失语——优势半球额下回后方及岛盖区病
变
感觉性失语——优势半球颞上回后部病变 命名性失语——优势半球角回病变 失读——优势半球角回的病变 失写——优势半球运动前区的病变、额中回后部 失算——优势半球顶叶的病变
复合（皮层分析）皮定位、图形、实体、
两点、重量
感觉系统解剖生理
感觉传导路 特点 1、交叉（二级）
对侧支配
2、神经元
三级
痛、温觉传导路：
皮痛温觉感受器→脊神经→脊神经节→后角细 胞→白质前联合→脊髓丘脑侧束（痛温觉） ↘脊髓丘脑前束（触觉）
→丘脑腹后外侧核→内囊后肢→中央后回
深感觉传导路：
头
左
半
躯 干
半
球
蚓部
球
右下肢
左下肢
小脑纤维：同侧支配 小脑功能： 1.协调动作
2.平衡功能 3.肌张力调节 定位：1.蚓部病损=躯干平衡障碍 2. 半球病损=同侧协同动作障碍。 3.弥散全小脑=平衡障碍
+共济失调（炎症）
共济失调
感觉性共济失调：深感觉缺失引起，多累
及下肢。
小脑性共济失调：共济失调和肌张力减低，
构音障碍
真性球麻痹 假性球麻痹 小脑病变 肌肉病变
假性球麻痹
真性球麻痹
– 上运动神经元损伤 – 双侧皮质延髓束
–下运动神经元损伤 –延髓或双9、10、12
– 无舌肌萎缩纤颤 – 伴有强哭强笑 – 咽反射亢进 – 下颌反射亢进
– 吸允反射、掌颏 反射存在
–舌肌萎缩纤颤 –无强哭强笑 –咽反射消失 –下颌反射存在 –吸允掌颏反射消失
3. 阅读中枢病变： 顶叶角回
病变：失读症 看字认识，读不出， 无视觉X
4. 书写中枢病变 额中回后部
失写症
5. 命名性失语——能讲述物体的 用途,不能称呼物体的名称
言语障碍的定位诊断
失语： 运动性失语——优势半球额下回后方及岛盖区病
变
感觉性失语——优势半球颞上回后部病变 命名性失语——优势半球角回病变 失读——优势半球角回的病变 失写——优势半球运动前区的病变、额中回后部 失算——优势半球顶叶的病变
神经系统疾病诊断入门简介
1、病因明确 • 遗传性：神经系统遗传性疾病，如苯丙酮尿症 • 环境因素：先天性疾病、感染、脱髓鞘疾病、外伤、
理化与中毒因素、营养不良等 • 心理社会刺激：心身疾病（如原发性高血压、支气
管哮喘、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、消化性 溃疡、神经性皮炎和类风湿关节炎） 2、多病因：脑血管病、肿瘤、某些系统性疾病的神 经系统并发症 3、病因不明：神经系统变性病
（入）周围神经（出）
NS的工作方式、功能、检查方法与内容
（1）不自主神经（效应器为骨骼肌）
传入信息
发出指令
感受器
中枢神经系统
效应器
感觉
高级皮质功能
运动
反射
（2）自主神经（植物神经）：其效应器为腺体，血管、心脏及 内脏的平滑肌， 立毛肌（略）
神经系统检查内容简介
1、精神状态（高级皮质功能） 意识状态、定向力、言语、情绪、思维、认知能力
内分泌系统
内分泌科
循环系统
心内科、心胸外科
呼吸系统
呼吸内科心胸外科
消化系统
消化内科、普外科
泌尿生殖系统
肾内科、泌尿外科 妇产科（女性）
运动系统
骨伤科
血液系统
血液内科
免疫系统
风湿免疫科
肿瘤科
皮肤
皮肤科
五官
五官科
神经系统的构成
神经系统定位诊断技巧
1、熟悉局部解剖结构（横截面） 2、熟悉各种功能的传导束（纵向联络） 3、寻找“交叉点”（病变部位，“十字交叉
颈动脉严重狭窄（＞70％）或梗阻-3
（分水岭梗死）
结论
• 在临床工作中，的确存在“脑供血不足” （脑低灌注）的问题，而且有进一步发展 为缺血性卒中（包括TIA）或认知功能障碍 的可能性。“脑供血不足”（包括急性和 慢性）的概念应该重新认识。
理化与中毒因素、营养不良等 • 心理社会刺激：心身疾病（如原发性高血压、支气
管哮喘、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、消化性 溃疡、神经性皮炎和类风湿关节炎） 2、多病因：脑血管病、肿瘤、某些系统性疾病的神 经系统并发症 3、病因不明：神经系统变性病
（入）周围神经（出）
NS的工作方式、功能、检查方法与内容
（1）不自主神经（效应器为骨骼肌）
传入信息
发出指令
感受器
中枢神经系统
效应器
感觉
高级皮质功能
运动
反射
（2）自主神经（植物神经）：其效应器为腺体，血管、心脏及 内脏的平滑肌， 立毛肌（略）
神经系统检查内容简介
1、精神状态（高级皮质功能） 意识状态、定向力、言语、情绪、思维、认知能力
内分泌系统
内分泌科
循环系统
心内科、心胸外科
呼吸系统
呼吸内科心胸外科
消化系统
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泌尿生殖系统
肾内科、泌尿外科 妇产科（女性）
运动系统
骨伤科
血液系统
血液内科
免疫系统
风湿免疫科
肿瘤科
皮肤
皮肤科
五官
五官科
神经系统的构成
神经系统定位诊断技巧
1、熟悉局部解剖结构（横截面） 2、熟悉各种功能的传导束（纵向联络） 3、寻找“交叉点”（病变部位，“十字交叉
颈动脉严重狭窄（＞70％）或梗阻-3
（分水岭梗死）
结论
• 在临床工作中，的确存在“脑供血不足” （脑低灌注）的问题，而且有进一步发展 为缺血性卒中（包括TIA）或认知功能障碍 的可能性。“脑供血不足”（包括急性和 慢性）的概念应该重新认识。
神经系统疾病定位诊断PPT
神经肌肉疾病 多发性肌无力
二 基本特征 肌肉：对称性肢带肌无力近端
晚期肌萎缩明显 与肌无力相一致的腱反射减退
神经肌肉疾病 多发性肌无力
神经肌肉接头： 主要累及眼外肌 延髓肌和肢带肌; 无肌萎缩; 特征为症状的波动性; 腱反射不受影响
神经肌肉疾病 多发性肌无力
周围神经： 对称性远端的感觉 运动 反射和植物神经功能障碍; 尤其腱反射改变明显
肌肉无力和瘫痪的定位
一 机制 从大脑的运动神经元 到肌肉这一通路 任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪
肌肉无力和瘫痪的定位
二 部位与病变的关系
一电解质紊乱 １ 低钾：
肢带肌无力呼吸肌及延髓肌 多不受影响 腱反射存在;补钾有效 发作性数小时~数天
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 高钾：
家族性； 发作性持续12小时;频繁； 肌无力常累及某一肌群； 可有延髓肌和呼吸肌受累；
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 多数性单神经病：
为多个不相邻的周围神经损害; 常见病因为糖尿病 结缔组织病 变等
３ 单一神经损害：
多为局部病因所致
肌肉无力和瘫痪的定位
４ 神经丛病变： 见于外伤 肿瘤或炎症等 臂丛损害：上部 下部 腰骶丛损害：
５ 前根损害：
肌肉无力和瘫痪的定位
６ 前角损害： 节段性特征;肌张力降低 反射改变 肌萎缩; 可见肌束震颤 多为远端无力; 也可能以近段为主
肌肉无力和瘫痪的定位
伴有疼痛或肌强直； 禁食 运动后或使用钾诱发钾敏
感性； 发作时血钾多正常或升高
肌肉无力和瘫痪的定位
3 副肌强直paramyotonia 诱因：寒冷 自发 特征：寒冷诱发
反常性强直活动后加重 常染色体显形遗传; 常伴高血钾或正常血钾
神经系统定位诊断(这个一定要看!!!)
神经系统疾病分析诊断一、分析诊断步骤1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。
2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。
是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。
3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。
（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）A．血管性：急性起病，速达高峰。
B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。
少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。
伴有感染症状。
C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。
D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。
E．外伤性：明确外伤史。
F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。
G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。
H．发育异常。
二、分析诊断原则1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。
2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。
三、神经系统疾病的症状特征1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。
2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。
3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。
4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。
如脑休克、脊髓休克等。
四、定位诊断的步骤1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。
根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。
中枢神经系统感染诊断标准
文件名中枢神经系统感染诊断标准电子文件编码YFGL-02-024 页码3-1一、细菌性脑膜炎1.临床诊断符合下列情况之一者：(1)发热，颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍之一)，脑膜刺激症(颈抵抗、布克氏征阳性、角弓反张之一)，加上脑脊液(CSF)化脓性改变。
(2)发热，颅高压症状，脑膜刺激症，加上CSF白细胞轻至中度升高，经抗菌药物治疗后症状体征消失，CSF 恢复正常。
(3)在应用抗生素过程中，出现发热，不典型颅内高压症状体征，CSF白细胞轻度增多，并具有下列情况之一者：①CSF中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG 呈4倍升高，或CSF涂片找到细菌。
②有颅脑操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。
③脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎、胆脂瘤中耳炎)或有脑脊液漏者。
④新生儿血培养阳性。
2.病原学诊断(1)在临床诊断的基础上，符合下列情况之一者：①CSF中培养出病原菌。
②CSF病原微生物抗原检测阳性。
(2)说明①一岁以内婴儿有发热(>38℃)或低体温(<36℃)，出现意识障碍、呼吸暂停或抽搐，如无其它原因可解释，应疑为脑膜炎并立即进行CSF检查。
文件名中枢神经系统感染诊断标准电子文件编码YFGL-02-024 页码3-2②老年人反应性低，可仅有嗜睡、意识活动减退、定向困难表现，应及时进行CSF检查。
③细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是CSF糖量的降低，C-反应蛋白增高等。
二、颅内脓肿1.范围包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿2.临床诊断发热，颅高压症状之一，颅内占位体征(功能区定位征)，并具有以下影像学检查证据之一：(1)CT。
(2)脑血管造影。
(3)核磁共振。
(4)核素扫描。
三、无脑膜炎的椎管内感染1.范围包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿。
2.临床诊断(1)发热有下列情况之一者：①神经定位症状和体征。
②局限性腰背痛和脊柱运动受限。
十二对脑神经定位诊断
刺激性病变 破坏性病变
2.核性病变 三叉神经脊束核 三叉神经运动核 三叉神经感觉核
3.核上性病变 三叉丘系 丘脑 丘脑辐射 皮质感觉中枢
一侧皮质脑干束受损 两侧皮质脑干束受损
十二对脑神经的定位诊断
1.神经病变： 三叉神经根 —— 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失。 ——脑桥小脑角病变（听神经瘤） 三叉神经节 —— 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失； 3、咀嚼肌瘫痪； 4、带状疱疹。 三叉神经三分支 —— 刺激性病变 —— 三叉神经痛； —— 破坏性病变 —— 三叉神经分布区的各种感觉障碍 若:下颌支受损 —— 咀嚼肌瘫痪，肌萎缩
2、感觉传导路中转核：①上丘：视觉反射中枢，其上部是眼球的垂直运动中枢。②下丘： 听觉反射中枢。③红核：在功能上与保持肌张力和姿势调整有关。④黑质、中介核、脑桥核、 下橄榄核及网状核：都与保持肢体肌张力和姿势调整有关。
3、上行传导束：有薄束、楔束、内侧丘系、脊髓丘系、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束、 三叉丘系、三叉神经脊系和外侧丘系。全身的感觉通过这些传导束传入大脑。
十二对脑神经的定位诊断
十二对脑神经的定位诊断
一个半综合征，又称脑桥麻痹性外斜视， 若一侧桥脑侧视中枢（外展旁核）及双侧内侧纵束同时受到破坏， 则出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个）， 即两眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收， 向病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两 眼内聚运动仍正常。
十二对脑神经的定位诊断
①光反射径路不经过外侧 膝状体： 外侧膝状体、视辐射、枕 叶病变 →光反射不消失 ②视束\视辐射完全损伤
鉴别要点: 1.有无光反射 2.有无黄斑回避
2.核性病变 三叉神经脊束核 三叉神经运动核 三叉神经感觉核
3.核上性病变 三叉丘系 丘脑 丘脑辐射 皮质感觉中枢
一侧皮质脑干束受损 两侧皮质脑干束受损
十二对脑神经的定位诊断
1.神经病变： 三叉神经根 —— 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失。 ——脑桥小脑角病变（听神经瘤） 三叉神经节 —— 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失； 3、咀嚼肌瘫痪； 4、带状疱疹。 三叉神经三分支 —— 刺激性病变 —— 三叉神经痛； —— 破坏性病变 —— 三叉神经分布区的各种感觉障碍 若:下颌支受损 —— 咀嚼肌瘫痪，肌萎缩
2、感觉传导路中转核：①上丘：视觉反射中枢，其上部是眼球的垂直运动中枢。②下丘： 听觉反射中枢。③红核：在功能上与保持肌张力和姿势调整有关。④黑质、中介核、脑桥核、 下橄榄核及网状核：都与保持肢体肌张力和姿势调整有关。
3、上行传导束：有薄束、楔束、内侧丘系、脊髓丘系、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束、 三叉丘系、三叉神经脊系和外侧丘系。全身的感觉通过这些传导束传入大脑。
十二对脑神经的定位诊断
十二对脑神经的定位诊断
一个半综合征，又称脑桥麻痹性外斜视， 若一侧桥脑侧视中枢（外展旁核）及双侧内侧纵束同时受到破坏， 则出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个）， 即两眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收， 向病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两 眼内聚运动仍正常。
十二对脑神经的定位诊断
①光反射径路不经过外侧 膝状体： 外侧膝状体、视辐射、枕 叶病变 →光反射不消失 ②视束\视辐射完全损伤
鉴别要点: 1.有无光反射 2.有无黄斑回避
神经系统定位诊断
症状，如嗅沟脑膜瘤、蝶骨嵴肿瘤等 –眼部症状：病变侧常有视力减退或丧 失，眼肌麻痹及眼球突出。早期先有 视野改变，如中心暗点或中心旁暗点， 晚期则出现视神经萎缩
额叶损害表现
• 运动障碍
–瘫痪 –双眼水平协同运动障碍
• • • • • • •
额叶性共济失调 运动性失用 精神障碍 癫痫 运动性失语 异常反射 颅神经症状
• 视觉障碍
–一侧枕叶的完全性损害产生对侧同向偏盲伴
有黄斑回避 –外侧膝状体之后视道路损害所产生的中枢性 同向偏盲有如下特点 • 常为象限盲。 • 若为偏盲则有黄斑回避现象 • 不影响瞳孔对光反射 • 由于中心视野存在患者常不觉偏盲 • 不发生视神经萎缩 • 如果双侧枕叶损害可引起双眼失明，称为 皮质盲，其特点是瞳孔对光反射正常
表现为病灶对侧半身感觉异常，可有触或压 的感觉，常常为针刺、电击，偶为疼痛的感 觉异常发作 –这种发作虽可为癫痫的唯一表现，但多数只 是作为发作先兆，从一处向邻近部位扩展， 或扩展至中央前回运动中枢，最终表现为感 觉运动性局限性癫痫或扩展为全身性发作
• 体象障碍
–顶叶（特别是右侧）损害可以发生对身体结
• 运动障碍 –瘫痪：对侧肢体不完全性瘫痪，偏瘫或单瘫多见 • 中央前回上部受损产生下肢瘫痪 • 下部受损则产生面、舌或上肢的瘫痪 • 旁中央小叶损害可出现尿潴留 –双眼水平协同运动障碍 • 同向侧视中枢位于额中回后部，下行的纤维交 叉到对侧支配桥脑的同名中枢 • 当此中枢受到刺激时，两眼向病灶对侧凝视 • 受损时向病灶一侧斜视
顶叶
• 顶叶主要结构包括中央后回, 是皮质的躯体感 • • •
•
觉中枢 顶上小叶为实体感觉分析区 主侧半球的角回为阅读中枢 同时顶叶通过联络纤维与额、颞、枕各叶发生 联系，并借胼胝体与对侧顶叶联系，此外在顶 叶深部还有部分视觉纤维通过 顶叶损害时可有以下表现
中枢神经系统各部位损害的表现及定位
第五节 中枢神经系统各部位损害的表现及定位
Composition：Cerebral hemisphere （gray matter,white matter, diencephalon, basal ganglia、cerebral ventricle）,brainstem,cerebellum
一、Cerebral hemisphere
② 运动前区(premotor area)：锥体外系皮质中枢。并形成额－桥－小脑 束。司共济运动。损伤后出现额叶性共济失调（对侧下肢笨拙，步态 蹒跚）
③ 皮质侧视中枢：额中回后部。损伤后出现向病灶侧凝视。刺激病灶向 病灶对侧凝视。
④ 书写中枢：优势半球额中回后部。损伤后损伤后出现失写症。 ⑤ 运动性语言中枢(motor speech center)：优势半球额下回后部。损伤
了解中枢神经系统大体解剖结构 掌握大脑皮层、内囊、丘脑、小脑解剖结构与损伤后表现
及其定位诊断方法 掌握基底节、脑干解剖结构与各部位损伤后表现及其定位
诊断方法 了解意识障碍发生机制、分类及其诊断和鉴别诊断 教学重点：大脑半球、脑干病变的临床表现特点及定位诊
断。 教学难点：脑干病变的临床表现特点及定位诊断。
2) 一般功能区损害及定位
① 体象障碍：非优势侧缘上回损害。表现病觉缺 失、肢体缺如、幻多肢。
② 视野缺损：视辐射损伤。对侧视野同向下象限 偏盲。
4. Temporal lobe
1）主要功能区Domains损害及定位
① 听觉中枢（auditory center）：位于颞上回中部及颞横回。单侧
损伤后一般不出现听觉障碍（双侧投射），可能产生耳鸣、听觉的 减退。刺激症状可导致幻听。
b) 运用中枢：优势半球缘上回。司复杂劳动和劳动技巧。损伤 后失用症，对肢体动作运用出现障碍。非优势半球损伤出现 体象障碍。
经典：神经系统定位诊断(神经系统传导通路及定位诊断)
➢ 目前锥体外系统的解剖生理尚不完全明了，其结构复杂， 纤维联系广泛，涉及脑内许多结构，包括大脑皮质、纹状 体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥、前 庭核、小脑、脑干的某些网状核以及它们的联络纤维等
三、运动系统及传导束
➢ 狭义的锥体外系统主要指纹状体系统，包括纹状体（尾 状核、壳核和苍白球）、红核、黑质及丘脑底核，总称 为基底节。
脊神经节 Ⅰ级神经元
中枢突 经后根入脊髓
脊髓后角细胞 前连合交叉 丘脑腹后外侧核 Ⅱ级神经元 脊髓丘脑侧束 Ⅲ级神经元
丘脑皮质束 经内囊后肢
中央后回
浅感觉传导径路
3. 触觉传导径路
周围突 皮肤感受器
经脊神经 经后根入脊髓后索
脊神经节 Ⅰ级神经元
中枢突
薄束核、楔束核 Ⅱ级神经元
脊髓后角细胞 Ⅱ级神经元
长的上、下行纤维束 组成
短的脊髓固有束 后索
分部 侧索 前索
脊髓白质上下行纤维束分布模式图
楔束
薄束
脊髓小脑后束
脊髓小脑前束 脊髓丘脑侧束
脊髓丘脑前束
皮质脊髓前束
皮质脊髓侧束
红核脊髓束
网状脊髓束 （来自延髓） 前庭脊髓束 内侧纵束 顶盖脊髓束
感觉传导束
解剖结构及生理功能
各 种 感 觉 传 导 径 路 简 易 图
解剖结构及生理功能 浅感觉
痛觉 温度觉 触觉
一
运动觉
般深感觉位ຫໍສະໝຸດ 觉感振动觉觉
实体觉
复合感觉 图形觉 （皮质感觉） 两点辨别觉
定位觉
重量觉等
二、脊髓的解剖结构及传导束
脊髓的内部结构
灰质(“H”形灰质柱)
后角
外侧部 侧角(仅见于T1-L3节段)
三、运动系统及传导束
➢ 狭义的锥体外系统主要指纹状体系统，包括纹状体（尾 状核、壳核和苍白球）、红核、黑质及丘脑底核，总称 为基底节。
脊神经节 Ⅰ级神经元
中枢突 经后根入脊髓
脊髓后角细胞 前连合交叉 丘脑腹后外侧核 Ⅱ级神经元 脊髓丘脑侧束 Ⅲ级神经元
丘脑皮质束 经内囊后肢
中央后回
浅感觉传导径路
3. 触觉传导径路
周围突 皮肤感受器
经脊神经 经后根入脊髓后索
脊神经节 Ⅰ级神经元
中枢突
薄束核、楔束核 Ⅱ级神经元
脊髓后角细胞 Ⅱ级神经元
长的上、下行纤维束 组成
短的脊髓固有束 后索
分部 侧索 前索
脊髓白质上下行纤维束分布模式图
楔束
薄束
脊髓小脑后束
脊髓小脑前束 脊髓丘脑侧束
脊髓丘脑前束
皮质脊髓前束
皮质脊髓侧束
红核脊髓束
网状脊髓束 （来自延髓） 前庭脊髓束 内侧纵束 顶盖脊髓束
感觉传导束
解剖结构及生理功能
各 种 感 觉 传 导 径 路 简 易 图
解剖结构及生理功能 浅感觉
痛觉 温度觉 触觉
一
运动觉
般深感觉位ຫໍສະໝຸດ 觉感振动觉觉
实体觉
复合感觉 图形觉 （皮质感觉） 两点辨别觉
定位觉
重量觉等
二、脊髓的解剖结构及传导束
脊髓的内部结构
灰质(“H”形灰质柱)
后角
外侧部 侧角(仅见于T1-L3节段)
神经系统疾病的诊断原则
（五）中枢神经系统肿瘤
➢ 起病缓慢，进行性加重；
➢ 头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，并出现局灶性神经系统体征如 肢体麻木、轻偏瘫等；
➢ 颅脑CT，MRI等检查有助于诊断；
部分脑瘤患者性卒中形式突然起病 部分颅内转移癌呈弥漫性分布
（五）脱髓鞘疾病
➢ 急性或亚急性起病，病程多出现缓解-复发交替，少数 病例起病缓慢,呈进行性加重进行性加重；
（二）神经变性疾病
➢ 起病及进展缓慢，进行性加重； ➢ 多数年龄偏大，如老年性痴呆，少数也可发于年青人，如运动神经
元病； ➢ 主要侵犯某一系统，病理呈系统性改变； ➢ 不同的疾病表现各不相同；如Alzheimer病和Pick病、Parkinson病
等
（四）外伤
➢ 外伤史或外伤后出现神经系统症状 ➢ 多为急性起病，亦应注意经过一段时间后发病的如硬膜下血肿； ➢ X线及CT检查有助于诊断；
第二章第四节
神经系统疾病的诊断程序
(The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases)
目的与要求
（一）熟悉 中枢神经系统损害的定位诊断与定性诊断 （二）了解 神经系统疾病的病因与定向诊断。
诊疗程序
一． 定向诊断 是不是神经系统的病变？ 二． 定位诊断 病变的位置在哪里？ 三． 定性诊断 神经系统的病变是由哪种因素引起的？
三、定性诊断
确定疾病的病因 ➢ 根据—类型神经系统疾病有各自不同的演变规律 ➢ 方法—病人主要症状体征的发展变化, 结合神经系统检查
&辅助检查, 通常可对疾病性质做出正确判断
神经系统疾病的病因学分类
一、血管性疾病 二、感染性疾病 三、神经变性疾病 四、外伤 五、中枢神经系统肿瘤 六、脱髓鞘性疾病 七、代谢和营养障碍性疾病 八、其它
神经系统疾病定位诊断1
神经系统疾病定位诊断神经系统包括：中枢神经系统〔脑、脊髓〕和周围神经系统〔颅神经、脊神经〕两个局部。
中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。
神经病学，是研究神经系统〔中枢神经和周围神经〕疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、病症、诊断、治疗、预后的一门学科。
神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。
神经系统疾病诊断有三个步骤：详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。
定位诊断：〔根据神经系统检查的结果〕用神经解剖生理等根底理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。
〔总论病症学的主要内容。
〕定性诊断：〔根据病史资料〕联系起病形式、疾病的开展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质〔即疾病的病因和病理诊断〕。
〔各论各个疾病单元中学习的内容。
〕辅助检查：影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等；电生理有EEG、EMG、EP等；脑脊液检查。
感觉系统一．感觉分类㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。
㈡一般感觉1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点区分觉、定位觉等。
二.感觉的解剖生理1. 感觉的传导径路：一般感觉的传导径路有两条：①痛温觉传导路，②深感觉传导路。
它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。
第一神经元：均在后根神经节第二神经元：〔发出纤维交叉到对侧〕⑴痛觉、温度觉：后角细胞⑵深感觉：薄束核、楔束核⑶触觉：一般性同⑴，识别性同⑵第三神经元：均在丘脑外侧核。
感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回〔感觉中枢与外周的关系呈对侧支配〕2.节段性感觉支配：〔头颈〕耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4；〔上肢〕桡侧C5-7、尺侧C8-T2；〔躯干〕胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1；〔下肢〕大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。
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3．脑桥基底部综合征:如为单侧损害， 亦称展神经交叉性偏瘫。主要损害 结构及所致临床表现:①锥体束损伤 →对侧上、下肢瘫痪；②展神经根 损伤→同侧眼球外直肌麻痹。
4．脑桥背侧部综合征:通常因小脑下前动脉或小脑上 动脉的背外侧支阻塞，一侧脑桥尾侧或颅侧部被盖 梗死所致。以脑桥尾侧被盖损伤为例，主要损害结 构及所致临床表现:①展神经核损伤→同侧眼球外直 肌麻痹，双眼患侧凝视麻痹；②面神经核损伤→同 侧面肌麻痹；③前庭神经核损伤→眩晕、眼球震颤； ④三叉神经脊束损伤→同侧头面部痛、温觉障碍； ⑤脊髓丘脑束损伤→对侧上、下肢及躯干痛、温觉 障碍；⑥内侧丘系损伤→对侧上、下肢及躯干意识 性本体觉和精细触觉障碍；⑦下丘脑至胸髓节段中 间外侧核的交感下行通路损伤→同侧Horner综合征； ⑧小脑下脚(同侧脊髓小脑后束)和小脑上脚(双侧脊 髓小脑前束)损伤→同侧上、下肢共济失调。
4．中央灰质周围病变:若病变侵犯了白质 前连合，则阻断了脊髓丘脑束在此的交 叉纤维，引起相应部位的痛、温觉消失， 而本体觉和精细触觉无障碍（因后索完 好）。这种现象称感觉分离，如脊髓空 洞症或髓内肿瘤患者。
(二)脑干损伤
• 通常由推-基底动脉系供血区的血管性病 变，如:梗死或出血所致。这些分支的病 变常可累及供血部位的若干神经核和纤 维束，导致一定的临床表现。
脊髓丘系 与
脊髓丘脑侧束 脊髓丘脑前束
对侧躯干四肢的浅感觉
三叉丘系
对侧头面部的浅感觉
外侧丘系
听觉 （双侧传导）
锥体束
皮质脊髓束 皮质核束
脑干网状结构
• 脑干网状结构的概念 • 脑干网状结构的功能
– 上行激动系统 • 特异性投射 • 非特异性投射
– 下行调节系统 – 内脏活动的调节
间脑
位置：脑干与端脑之间 分部：
(三)小脑损伤
1．原小脑综合征:因前庭小脑(绒球下结叶/ 原小脑)损伤所致。病人表现为:①平衡失 调，行走时两腿间距过宽，东摇西倒， 步态蹒跚。
2．新小脑综合征:为小脑半球损伤所出现 的症状，多数病例旧小脑也同时被侵犯。 ①病人患侧肢体出现肌张力低下；②共 济失调，如：不能准确地用手指点鼻(指 鼻试验阳性)，不能作快速的交替动作(轮 替试验不能)；肢体运动时，非随意有节 奏的摆动，趋向动作目标时，摆动加剧 (意向性震颤)；③眼球震颤，眼球非随意 有节奏的摆动。
白质 中央管 灰质
后正中沟
后索 后外侧沟
外侧索
白质前连合
前正中裂
前索 前外侧沟
脊髓灰质
位置 • 前角 • 后角 • 侧角
神经元
功能
躯体运动神经元 躯体运动
联络神经元
感觉
内脏运动神经元 内脏运动
侧角： T1~L3 交感神经中枢 S2~4 骶副交感核
胶状质 后角固有核
胸核 中间内侧核
前角外侧核
前角内侧核
问答：：（病BTr4人o右w脊n侧髓-半S损e损伤qu伤的ar情d况综如合何征？)
病例讨论（二）
检查一小儿时发现： • 左下肢屈髋、伸膝障碍（跛行） • 左大腿变细，膝跳反射消失 • 全身各种感觉未见异常
一般内脏感觉 躯体感觉 特殊躯体感觉 ----视、位、听
一般躯体感觉
视交叉 垂体 中脑 脑桥 桥延沟 锥体 延髓 前正中裂 脊髓
脑干腹面观
视神经 视束 大脑脚 脚间窝 三叉神经 基底沟 小脑中脚 橄榄 锥体交叉
松果体 上丘 下丘 小脑上脚 小脑中脚 小脑下脚
背面观
尾状核 丘脑 内侧膝状体 外侧膝状体 滑车神经
外展神经 面神经
神经核
动眼神经核 缩瞳核 滑车神经核 运动核 中脑核 脑桥核 脊束核 外展神经核 面神经核 上泌涎核
脑神经
位听神经
舌咽神经
迷走神经 副神经 舌下神经
神经核
前庭神经核 蜗神经核 疑核 下泌涎核 迷走神经背核 副神经核 舌下神经核
孤束核
非、上下行纤维的中继站（中继核）
•后
叶---新小脑---协调肌群活动
大脑皮质的机能定位
• 躯体运动中枢 • 躯体感觉中枢 • 听觉中枢 • 视觉中枢 • 语言中枢 • 内脏活动中枢
语言中枢
运动性语言中枢 ： 额下回后部
书写中枢：
额中回后部
听觉性语言中枢： 颞上回后部
视觉性语言中枢： 角回
基底核
尾状核 豆状核 杏仁体 屏状核
– 薄束核 – 楔束核 – 下橄榄核 – 脑桥核 – 红核 – 黑质
延髓 脑桥 中脑
脑干的白质
脊髓的白质？
脑干的四个丘系 锥体束
薄束 楔束 脊髓丘脑侧、前束 皮质脊髓侧、前束
内侧丘系 脊髓丘系 三叉丘系 外侧丘系
薄束核 楔束核
内侧丘系 交叉
内侧丘系
对侧躯干四肢 深感觉和精细触觉
薄束和楔束
同侧躯干四肢 深感觉和精细触觉
5．大脑脚底综合征 如为单侧损害， 亦称动眼神经交叉性偏瘫又称 Weber综合征。主要损害结构及所 致临床表现:①动眼神经根损伤→同 侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌 麻痹，瞳孔散大；②锥体束损伤→ 对侧上、下肢瘫痪。
6．一侧中脑被盖腹内侧部受损-本尼迪克 特综合征:指病变累及一侧中脑被盖腹内 侧部。主要损害结构及所致临床表现:① 内侧丘系损伤→对侧上、下肢及躯干意 识性本体觉和精细触觉障碍；②动眼神 经根损伤→同侧除外直肌和上斜肌外的 所有眼肌麻痹，瞳孔散大；③小脑丘脑 纤维（为已交叉的小脑上脚纤维）损伤 →对侧上、下肢意向性震颤、共济失调
1．延髓内侧综合征:如为单侧损害，亦称 舌下神经交叉性偏瘫。主要损害结构及 所致临床表现:①锥体损伤→对侧上、下 肢瘫痪；②内侧丘系损伤→对侧上、下 肢及躯干意识性本体觉和精细触觉障碍； ③相邻的舌下神经根损伤→同侧半舌肌 瘫痪。
2．延髓外侧综合征:亦称Wallenberg综合 征，主要损害结构及所致临床表现:①三叉 神经脊束损伤→同侧头面部痛、温觉障碍； ②脊髓丘脑束损伤→对侧上、下肢及躯干 痛、温觉障碍；③疑核损伤→同侧软腭及 咽喉肌麻痹，吞咽困难，声音嘶哑；④下 丘脑至胸髓节段中间外侧核的交感下行通 路损伤→同侧Horner综合征，包括:瞳孔缩 小、上睑轻度下垂、面部皮肤潮红及汗腺 分泌障碍；⑤小脑下脚损伤→同侧上、下 肢共济失调；⑥前庭神经核损伤→眩晕、 眼球震颤。
相互延续及变化
• 脑干与脊髓的区别
外观：三个部分和中央管“裂”开——第四脑室底 内部：神经核团的性质——七种
神经核团的排列——由“柱”变为独立的核 团
脑神经核的性质
躯体运动 躯体运动 特殊内脏运动 ----鳃弓衍化的骨骼肌 内脏运动---一般内脏运动 ----心肌、腺体、平滑肌 内脏感觉 特殊内脏感觉 ----嗅、味
锥体系
皮质脊髓束 皮质核束
脊髓小脑后束
皮质脊髓侧束 红核脊髓束 脊髓丘脑侧束 脊髓小脑前束 脊髓丘脑前束
楔束
薄束
皮质脊髓前束
锥体系
pyramidal system
•
•
皮质核束×
• 上运动神经元
内囊膝部
•
锥体束
下运动神经元 脑运动神经核
眼外肌咀嚼肌 面肌、咽喉肌
舌肌
中央前回、中央旁小叶 前部和附近区域的皮质 • • • • • • • •
病例讨论（一）
某男,外伤。检查发现： • 左侧乳头平面以下痛、温觉消失 • 右侧下肢瘫痪 • 右膝跳反射亢进 • 右侧Babinski征阳性 • 右下肢位置觉丧失
问：病人脊髓损伤的情况如何？
病例讨论（一）
某男,外伤。检查发现： •右左侧侧T2乳平头面平（面脊以髓下丘痛脑、束温）觉消失 •右右侧侧锥下体肢束瘫损痪伤 ••右右 右侧膝 侧锥B跳体a反束bin射损sk亢伤i征进（阳上性运动神经元） •右右侧下薄肢束位楔置束觉损丧伤失
2．脊髓半横断:可引起损伤平面以下出现 布朗一色夸综合征Brown－Sequard。 即伤侧平面以下位置觉、震动觉和精细 触觉丧失，同侧肢体硬瘫，损伤平面以 下的对侧身体痛、温觉丧失。
3．脊髓前角受损:主要伤及前角运动细胞， 表现为这些细胞所支配的骨骼肌呈弛缓 性瘫痪，肌张力低下，腱反射消失，肌 萎缩，无病理反射，但感觉无异常。如 脊髓灰质炎（小儿麻痹症）患者。
意 识 性 本 体 感 觉
内侧丘系交叉
中央后回上2/3 旁中央小叶后部
深感觉传导路
内囊 后肢
丘脑腹后外侧核
深
躯精 感 干细 觉 四触 感 肢觉 受
器
内侧 丘系
脊神经节
周围突 脊神经
薄束 楔束
内侧丘系交叉
薄束核 楔束核
浅 躯感 干觉 四传 肢导
路
中央后回上2/3 旁中央小叶后部
浅感觉传导路
内囊 后肢
瘫痪特点 肌张力 深反射 浅反射
病理反射 肌萎缩
上运动神经元损伤 下运动神经元损伤
痉挛性（硬）瘫
弛缓性瘫
增高 亢进
降低 消失
减弱或消失 阳性
消失 阴性
无
有
(一)脊髓损伤
1. 脊髓全横断:脊髓突然完全横断后，横断 平面以下全部感觉和运动丧失，反射消 失，处于无反射状态，称为脊髓休克。 数周至数月后，各种反射可逐渐恢复， 但由于传导束很难再生，脊髓又失去了 脑的易化和抑制作用，因此恢复后的深 反射和肌张力比正常时高，离断平面以 下的感觉和运动不能恢复。
皮质脊髓束 内囊后脚 大脑脚底 脑桥基底 延髓锥体
下运动神经元
×皮质脊髓侧束
锥体交叉
四肢肌
皮质脊髓前束× 在脊髓内逐节交叉
躯干肌
脊髓前角 运动细胞
中脑平面
锥体束
锥体交叉
皮质核束
• 8对躯体运动脑神经核
• 一般规律：双侧支配
• 面神经核下半 舌下神经核 只受对侧支配！
上下运动神经元损伤后临床表现