参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书

重精基层信息表格、随访、知情同意书

表1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：患者编号（与档案编号一致）：性别：出生日期：身份证号：工作单位：现住址：县乡村组户籍详细地址：县乡村组本人电话：联系人姓名：联系人电话：常住类型：1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型：1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详RH 阴性：1 否2是 3 不详□/□文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□职业：1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8其他□/□/□药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病：1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月手术1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1 无 2 有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他父亲□/□/□/□/□/ 母亲□/□/□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/ 子女□/□/□/□/□/遗传病史1无2有：疾病名称：□两系三代精神疾病家族史：1有2无3不详□家庭经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 3 不详□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1 单设2 室内 3 室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：______________性别：_______年龄：______年______月______日现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地、州、盟）______县（市、区）_____街道（乡、镇）________社区（村）_______号诊断：__________________知情同意书签字人姓名：_____________与患者关系：本人监护人亲属______ 知情同意书签字人现住址：___________省________________________________联系电话：_______________________________________本人（代表患者）同意下列事项：1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权，为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：________ 签字时间：______年______月______日。

精神病知情同意书

重性精神疾病患者检查知情同意书
患者姓名：性别：出生年月：年月日
现住址：省市街道（乡、镇）村
住院诊断：诊断医院名称：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：1.患者本人 2. 监护人 3. 亲属知情同意书签字人现住址：省市街道（乡、镇）村联系电话：
请仔细阅读下列告知事项：
1.为了进一步做好重性精神疾病患者管理工作，保障重性精神疾病患者身体健康，根据
《国家精神疾病患者管理服务规范》的规定：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

2.健康检查内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、
血糖、心电图等。

患者的检查结果将受到隐私保护。

3.责任医生将根据检查结果对患者进行诊断和治疗，同时进行健康教育和康复指导。

4.患者及其监护人有权利拒绝健康检查，因拒绝健康检查而导致的一切后果由患者或其
监护人承担。

以上《重性精神疾病患者健康检查知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

本人自愿同意并签字本人拒绝健康检查并签字
签字人（签名）签字人（签名）
签字时间：年月日签字时间：年月日。

严重精神障碍管理工作各类表格

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

精神疾病治疗知情同意书

精神疾病治疗知情同意书我，___________（患者姓名），已经充分了解并接受以下内容，在明确知情的情况下，同意接受精神疾病治疗。

1. 疾病信息：我被诊断为精神疾病患者，具体疾病类型为___________。

医生已经向我详细解释了该疾病的性质、症状和可能的疗效。

2. 治疗方案：医生已向我说明了可能的治疗方案，包括药物治疗、心理疗法、康复训练等。

我已了解每种治疗方法的可能效果、副作用和风险，并同意根据医生的建议进行治疗。

3. 药物治疗：我了解药物治疗在精神疾病治疗中的重要性，并接受医生根据病情开具的药物处方。

我将按照医嘱进行规定剂量的药物使用，并定期复诊以便医生评估疗效和调整治疗方案。

4. 心理疗法：我了解心理疗法在精神疾病治疗中的作用，并同意参与医生安排的心理疗程。

我将配合医生的指导，主动参与治疗过程，并积极练所学的技巧和策略。

5. 康复训练：我了解康复训练在精神疾病治疗中的重要性，并同意参与医生推荐的康复训练计划。

我将按医生的建议参加康复训练活动，积极配合医疗团队的工作。

6. 风险和不确定性：我明白在治疗过程中可能遇到一些风险和不确定性，包括治疗效果不明显、药物副作用、心理适应困难等。

我将密切关注自身变化并及时和医生沟通，以便及时调整治疗方案。

7. 决策自主权：我了解治疗过程中的决策自主权，有权参与并对自己的治疗方案进行决策。

我将根据自身情况，与医生充分沟通，共同制定和调整治疗计划。

8. 合作和沟通：我将积极配合医疗团队的工作，遵守医生和医疗团队的要求。

我将密切与医生和治疗团队保持沟通，及时报告病情变化和治疗效果。

9. 后续约定：我同意按医生的指导定期复诊，以便医生及时评估疗效和调整治疗方案。

我也将按医生要求定期检查相关指标，并按时购买和使用药物。

10. 终止治疗：我有权随时决定终止治疗，并需及时通知医生。

我理解终止治疗可能会对疾病进展和康复产生影响，并愿意承担相应的责任。

11. 协议生效：我确认在明确知情的情况下签署此精神疾病治疗知情同意书，并理解上述内容。

严重精神障碍工作流程图

严重精神障碍管理工作流程图
社区/乡镇卫生院
《行为异常人员线索调查清单》
疑似患者调查填写《重性精神疾病线索调查登记表》

危及生命安全影响社会秩序拨打 110 报警送定点医院
患者及家属持登记表到定点医院诊断或复核诊断
定点医院住院或门诊治疗
非严重精神障碍患者
常规治疗
填写《严重精神障碍患者发病报告卡》签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》
危重处置
分类干预
健康教育
其他
信息上报至《国家严重精神障碍信息系统》
病情稳定
基本稳定
不稳定
出院时填写《严重精神障碍患者出院信息单》
患者出院时通过系统将信息发送至社区/乡镇卫生院帐户内
将发病报告卡、出院信息单录入《国家严重精神障碍信息系统》
社区建档立卡
不同意管理签署拒绝管理知情同意书同意管理签署同意管理知情同意书
开展基础管理，填写《居民个人健康档案-个人基本信息表》、《严重精神障碍患者个人信息补充表》等表格

严重精神障碍管理工作制度

严重精神障碍管理工作制度随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化，精神疾病越来越受到关注，也为精神卫生工作提出了更高要求。

一、切实加强严重精神障碍患者管理工作的领导按照《严重精神障碍管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-严重精神障碍患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神卫生中心和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握辖区严重精神障碍患者的线索，采取逐一摸排的方式，排查确认后，建立详细的严重精神障碍患者健康档案。

二、做好严重精神障碍患者的访视评估工作严格按照《管理服务规范》的要求，做好严重精神障碍患者的随访工作。

精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。

对危险性评估较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。

三、加强严重精神障碍患者的治疗管理对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的严重精神障碍患者，应制定院外康复计划，由卫生院定期随访。

严重精神障碍排查工作制度排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。

通过乡村医生报告、城乡居民医保报销及公安、民政、社区报告、家属自报、精神卫生专业防治机构反馈等渠道，全面细致排查，既要掌握现有资料（医疗机构提供的数据）中的病人，更要发现资料外的精神疾患人员，全面掌握本辖区严重精神障碍患者的详细情况。

1、开展培训。

组织对全体乡医进行培训，主要明确排查对象、危险性评估方法和标准、工作流程等，以保证排查行动的质量。

2、发现线索。

由卫生院依托村（居）委会及乡村医生，采取分村包干等方法，逐村入户排查。

按照《行为异常人员线索调查问题清单》（附件1）进行调查，当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《淄博市疑似严重精神障碍患者基本情况表》（附表2-1），然后与各级精神卫生专业机构提供的名单和当地公安、民政、残联等部门已掌握的名单进行审核比对，补充完善信息、剔除重复信息、错误信息，然后按已由专科医生确诊和未确诊的可疑患者名单分类上报区卫计局。

参加严重精神障碍管理治疗知情同意书

表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县)
街道(乡、镇) 村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：
签字时间：年月。

严重精神障碍管理工作各类表格.

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

4、参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构严重精神障碍管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（√）同意参加（）不同意参加
签字人（签名）：签字时间：年月日。

精神病患者知情同意书

知情同意在精神科的重要性关键字：精神病患者；知情同意权；医疗纠纷患者知情同意为现代医学伦理学的一个重要组成部分，它的主要内容包括：患者有权了解自己所患疾病的诊断、治疗、预后等具体内容，医务人员有义务向患者解释和说明与疾病有关的问题，这是患者的知情权；患者有权要求检查和治疗，不管是否有益于患者，也有权拒绝，这是患者的同意权。

近年来，随着《医疗事故处理条理》的实施，知情同意权越来越被广大医务人员重视，尤其是精神科医疗工作风险性大，精神病患者认知功能差，使得知情同意权问题更为特殊（如非自愿入院的问题），必须引起足够的重视，怎样更好地实施精神病患者的知情同意权，有效减少医患纠纷的发生就显得尤为重要。

1 国外相关“知情同意”的规定1946年《纽伦堡法典》对患者的知情同意规定了三项必要条件：知情、自由意识和有能力。

并强调患者的自发同意和避免一切不必要的痛苦和创伤。

1971年美国福利保健局发表了informed consent六要素，即：(1)正确、公正地说明疗效；(2)伴随疗效的副作用和危险性；(3)能够预测的利益；(4)其它有效而适当的治疗；(5)回答有关治疗的任何疑问；(6)被治疗者有中途取得同意的权利和自由。

1990年日本医师协会要求：根据诊断结果正确传达患者目前所患疾病的信息；告诉患者有关治疗所必需的检查目的和内容；说明治疗的危险性、成功的概率，以及其它治疗方法等；所有这些要用患者易懂的语言告诉患者。

强调了在患者理解的基础上明确答复［1］。

2 精神科“知情同意”的准则世界精神病协会1996年在马德里和1999年在汉堡召开的两次全体理事会中通过了精神科医生的道德准则，有关“知情同意”方面的准则有：(1)在治疗过程中患者应该被看作是合作伙伴，治疗者与患者的关系必须是以相互信任和尊重的基础上，让患者自由地和知情地作决定；精神科医生的责任就是为患者提供相关信息，使患者能按照他们自己的价值和喜好来作出合理的决定。

精神病—知情同意书

参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公
历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、
盟) 县(市、区) 街道(乡、
镇) 社区（村）号
诊
断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人、监护人、亲属
知情同意书签字人现住址：省
联系电
话：
本人(代表患者)同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息，并录入相关信息管理系统。

同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病
的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区服务管理
（）不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时
间：年月日。

精神科诊疗过程知情同意书

精神科诊疗过程知情同意书姓名：性别：病区：住院号：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：第一条、药物是目前治疗精神障碍的主要手段。

药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药仍难以避免毒副作用。

同时医疗的结果难以预料，临床症状改善分：完全缓解/部分缓解/无效/甚至病情恶化。

第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，如果患者有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍等。

此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。

第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如出现超敏反应性休克，住院期间虽然医生积极抢救但仍不成功，不负侵权责任。

第四条、住院期间患者可能发生精神科以外的疾病，在紧急抢救生命前提下，精神科医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术水平有限的情况下，不能进行有效的诊疗和抢救。

如果患者无明显临床表现而出现非精神科疾病的漏诊、误诊、误治等情况，患方应予谅解、不予追责；如果有明显的躯体症状或体征，医生应建议家属带患者去相关科室就诊，家属应积极配合。

第五条、患者的监护人应详细如实向医生提供患者身份信息、病史；隐瞒病史导致误诊漏诊误治等后果患方自负。

住院期间发作心脑血管疾病意外、内外科、传染科等精神科以外的任何疾病，纯属碰巧，后果由患方承担。

住院期间医务人员应及时发现并告知监护人，监护人应于接到通知后3小时内赶到医院，具体情况另行书面告知，监护人应签字记载于病历中。

电话告知后如患方家属不能及时来院，不得无理取闹。

老年痴呆症或生活不能自理的患者住院，患方应当指派专人陪护，如发生意外自负。

第六条、精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施，但可能出现相应的风险。

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书(1)

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县（市、区) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相
关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍疾病患者出院信息单》的书而形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上<参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日。

严重精神障碍患者不同意纳入管理情知情同意书

严重精神障碍患者不同意纳入管理情知情同意书严重精神障碍患者是一群需要特殊关怀和治疗的人群，他们的心理状况和认知能力可能存在很大的障碍，导致他们无法理解、接受和同意纳入管理情的决定。

面对这样的情况，我们应该采取一系列措施来确保他们的权益得到保护，同时为他们提供最优质的医疗服务。

首先，我们必须针对严重精神障碍患者的特殊情况，制定灵活、个性化的管理方案。

需要意识到每个患者的情况都是独一无二的，我们不能简单地将他们归为一类对待。

通过与患者及其家属的交流和沟通，我们可以更好地了解他们的需求和意愿，以此为基础制定有效的治疗方案。

这样，即使患者不同意签署管理情知情同意书，我们也可以确保他们得到个性化的治疗。

其次，我们应该注重情感沟通和心理支持。

严重精神障碍患者往往面临着巨大的心理困扰和挣扎，他们需要理解和感受到我们的关怀和支持。

通过与他们建立良好的沟通渠道，我们可以帮助他们尽可能地理解和接受治疗的必要性。

同时，我们也要尊重他们的感受和意愿，耐心解答他们的疑问和担忧。

只有通过情感的连接和建立相互信任，我们才能够为他们提供更加全面和恰当的治疗。

此外，我们还需要加强相关医护人员的专业培训。

严重精神障碍患者的特殊情况要求我们的工作人员具备高度的专业素养和敏感性。

他们需要了解严重精神障碍的症状、治疗方法以及沟通技巧，以便更好地与患者进行交流和合作。

通过为医护人员提供系统的培训和持续的专业支持，我们可以提高他们的能力和水平，为患者提供更好的服务。

最后，我们应该加强社会的关注和支持。

严重精神障碍患者需要得到社会的关爱和尊重，他们的治疗也需要得到全社会的支持和配合。

建立社会心理健康教育机制，增加对精神障碍的认知和理解，促进社会的包容和支持，使严重精神障碍患者在生活和工作中能够真正得到平等的对待和机会。

总之，对于严重精神障碍患者不同意纳入管理情知情同意书的情况，我们需要全面、生动地认识到他们的特殊需要，并采取针对性的措施来确保他们的权益得到保护。

国家严重精神障碍信息管理系统技术指南-A4 (1)

11 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 “工作规范”附件 3 表 3-2
12 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
“工作规范”附件 3 表 3-3
13 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表 14 严重精神障碍患者发病报告卡 15 严重精神障碍患者出院信息单
4
⑩ 汇总重性精神疾病患者应急医疗处置年报表 ⑪ 信息质量情况年报表 ⑫ 系统数据质控情况年报表 ⑬ 患者流转情况年报表 ⑭ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 ⑮ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 ⑯ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 ⑰ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表表①-⑧于每年1月1日自动统计上一年度患者信息生成；表⑨于每年1月10日汇总上一年度《非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表》生成；表⑩于每年1月11日汇总表⑧和表⑨的结果统计生成；表⑪-⑬于每年1月1日根据用户上一年度使用情况统计生成；表⑭-⑰根据各地逐级汇总上年度的精神卫生工作数据，每年3月15日自动统计生成全国年度报表。
“工作规范”附件 3 表 3-4 “发病报告”附件数据来源及填写规则
序号
基本数据信息条目
1 患者编号 2 患者姓名
采集表格编码
1
1
填写规则
填写说明
17 位，区县国标码（6 位）+街道（乡镇）编码与居民个人健康档案的 17 位编码相同，前 6 位将
（3 位）+居委会（村委会）编码（3 位）+患者根据现住地国标码自动生成。
以及其中的“重性精神疾病患者管理服务规范”附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》、“工作规范”的附件1表1-3、表1-5、表1-6。由患者所属社区卫生服务中心/乡镇卫生院责任报告人填写上报，填写规则见表2 患者个人信息数据来源及填写规则。 1.2.3 患者随访信息来源及填写规则

严重精神障碍应急处置知情同意书

表11
严重精神障碍应急处置知情同意书
接受应急处置人员姓名：性别：年龄：
现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会号应急处置单位（全称）：
1.．根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下意见（在相应处填写或划
“√”）：
①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者），由
于（已经可能）出现（自伤自杀行为危害公共安全或他人行为精神状况明显恶化严重或急性药物不良反应其他），（已经将要）给本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过应急措施予以制止或避免。

②根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（现场临时性应急处置精神卫生
医疗机构治疗）措施。

一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。

2.以上意见送达情况（在相应处填写或划“√”）：
①已送达该人员的（监护人家属）；
②不能立即送达该人员的监护人/ 家属（注明原因：
），由公安机关现场执行公务的人员签字证实。

监护人（家属）意见（划“√”）：同意应急处置□不同意应急处置□监护人（家属）签名：
联系电话：时间：年月日时
告知人：
单位：
联系电话：时间：年月日时
参与现场处理的公安机关名称（全称）：
公安机关公务人员签字：警号：
联系电话：时间：年月日时。