讲课1 急性缺血性脑卒中诊治指南解读-2014及2017世界脑卒中大会最新研究
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急性缺血性脑卒中诊治指南解读共69页
急性缺血性脑卒中诊治指南解读
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读幻灯2014-150521
推荐强度与证据等级标准
推荐强度(分四级，I级最强，IV级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识 治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量) B级：基于至少一个较高质量的随机对照试验 C级：基于无随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标 准和盲法评价(较高质量) C级：回顾性、非盲法评价的对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
A B
•
•
必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。 气道功能严重障碍者应给予气道支持 (气管插管或切开)及辅助呼吸 无低氧血症的患者不需常规吸氧
体温控制
C
• •
对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗 对体温>38℃ 的患者应给予退热措施
血压控制
高血压
•
•
•
•
约70％ 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，原因 主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内 压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前 存在高血压等 多数患者在脑卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定 而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压 水平基本可反映其病前水平 目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标 值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选 择等问题尚缺乏可靠研究证据 国内研究显示，入院后约1.4％的患者收缩压 ≥220mmHg(1mm Hg=0.133kPa)，5.6％的患者舒张 压≥120mmHg
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014_【PPT课件】
查、疾病诊断和病因分型等。 • （一）病史和体征 • 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应
以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展 特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发 作、感染、创伤及妊娠史等。 • 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后， 立即进行一般体格检查和神经系统检查。 • 3．用卒中量表评估病情分量表（1995）。（2）美国国立卫生研 究院卒中量表（NIHSS），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪的 纳维亚卒中量表（SSS）。
• DWI：在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位 与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
• PWI：可显示脑血流动力学状态。弥散-灌注不匹配（PWI显示低灌注 区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而， 目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。
• 推荐意见：
收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有 急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中 单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。
• 急性期诊断与治疗
• 此部分内容指急性期患者在住院期间需开 展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处 理和其后的病因／发病机制分型及管理。
• 一、评估和诊断 • 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检
• 3．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓 适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。
• 二、处理
• 应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸； 心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
• 需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、 血糖异常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断 与治疗”部分相关内容）。
以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展 特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发 作、感染、创伤及妊娠史等。 • 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后， 立即进行一般体格检查和神经系统检查。 • 3．用卒中量表评估病情分量表（1995）。（2）美国国立卫生研 究院卒中量表（NIHSS），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪的 纳维亚卒中量表（SSS）。
• DWI：在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位 与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
• PWI：可显示脑血流动力学状态。弥散-灌注不匹配（PWI显示低灌注 区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而， 目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。
• 推荐意见：
收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有 急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中 单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。
• 急性期诊断与治疗
• 此部分内容指急性期患者在住院期间需开 展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处 理和其后的病因／发病机制分型及管理。
• 一、评估和诊断 • 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检
• 3．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓 适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。
• 二、处理
• 应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸； 心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
• 需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、 血糖异常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断 与治疗”部分相关内容）。
中国急性缺血性卒中诊治指南2014解读
发病3 h到达医院占21.3％，发病3 h内入 院的患者中溶栓率为8.9％ 溶栓率仅为1.23％，我国患者溶栓前平均 院内等待时间116 min，发病3 h内到达医 院的溶栓率仅为11.3％
发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者， 71.6％接受溶栓治疗
美国
跟着指南走 2009年 （get with the guidline） 研究
第一步
是否为卒中？排除非血管性疾病 是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查 排除出血性卒中
第二步
第三步
卒中严重程度？根据神经功能缺损 量表评估
第四步
是否进行溶栓治疗？核对适应 证和禁忌证
第五步
病因分型？参考TOAST标准， 结合病史、实验室、脑病变和 血管病变等影像检查资料确定 病因
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
•
IST-3 collaborative group,Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63.
Lancet 最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，4.5h内静 脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大
•
•
Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（3~6个月后无明显残疾）
Potter JF, et al. Lancet Neurol. 2009 Jan;8(1):48-56.
中国CATIS研究提示： 卒中急性期强化降压组虽无明显获益，但安全
• 中国急性缺血性卒中降压试验（CATIS），观察了4071例48h内发病的缺血性 卒中急性期（入院24h后）患者接受强化降压治疗对14d、出院时及3个月的 死亡和严重残疾的影响 • 结果提示强化降压组虽然无明显获益，但可能是安全的 14天或出院的死亡和严重残疾
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（完整word 版本）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后 1 个月时病死率约为3．3％～5．2％，3 个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1 年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％［2-4］。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002 年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007 年初由人民卫生出版社正式出版。
2010年 2 月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010 版。
上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，2010 版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。
因此在2014 年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010 版指南进行了更新修订。
撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。
在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处修订原则与方法1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定（表1）。
表 1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）推荐强度（分四级，I 级最强，Ⅳ级最弱）I 级：基于 A 级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于 B 级证据和专家共识Ⅲ级：基于 C 级证据和专家共识Ⅳ级：基于 D 级证据和专家共识治疗措施的证据等级（分四级，A级最高， D 级最低）A 级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或 1 个样本量足够的随机对照试验（高质量）B 级：基于至少 1 个较高质量的随机对照试验C 级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级（分四级，A级最高， D 级最低）A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2014年7月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
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（Ⅰ级推荐，C级证据）
（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝 治疗者，应推迟到溶栓24h后开始
（Ⅰ级推荐，B级证据）
（适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）
静脉溶栓—适应症（3h内）
1
发病3小时内 有神经功能缺损症状的急性脑梗死 年龄18岁或以上 签署知情同意书
2
3
4
静脉溶栓—禁忌症（3h内）
至少1个较高质量的随机对照试验
C级
D级
未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好 的队列研究，或病例对照研究
无对照的系列病例分析或专家意见
个体化处理
参考指南原则
结合新的进展
综合患者具体病情
指南内容提纲
I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ 急性期诊断与治疗（住院期间） （一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
Ⅱ 急诊室诊断及处理
处理 诊断和评估
病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
• 是否为脑卒中? • 是缺血性还是出 血性脑卒中? • 是否适合溶栓 治疗?
• 密切监护基 本生命功能 • 需紧急处理 的情况
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达 急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)
2.脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的（possible）
3. 做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。
推荐意见
1. 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 2. 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 3. 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 4. 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件应持续心 电监测Ⅱ级推荐) 5. 用神经功能缺损量表评估病情严重程度(Ⅱ级推荐) 6. 应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调 此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓 时机） 7. 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)
1. 近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； 2. 可疑蛛网膜下腔出血； 3. 近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 4. 既往有颅内出血史； 5. 有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤； 6. 近期颅内或椎管手术； 7. 血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg） 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况 10.48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）； 11.已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒； 12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 （APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）； 13.血糖<2.7mmol/L； 14.CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
急性期一般处理：血压调控
1
2
缺血性脑卒中后24小时内 血压升高的患者应谨慎处 理。 应先处理紧张焦虑、 疼痛、恶心呕吐及颅内压 增高等情况。血压持续升 高收缩压≥200mmHg或舒 张压≥110mmHg，或伴有 严重心功能那个不全、主 动脉夹层、高血压脑病， 可予谨慎降压治疗，并严 密观察血压变化，必要时 可静脉使用短效药物（如 拉贝洛尔、尼卡地平等）， 避免血压急剧下降
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查
1. 平扫脑CT或MRI 2. 血糖、血脂肝肾功能和电解 质 3. 心电图和心肌缺血标志物 4. 全血计数，包括血小板计数 5. 凝血酶原时间(PT) 6. 国际标准化比率(INR)和活 化部分凝血活酶时间( APTT) 7. 氧饱和度 8. 胸部X线检查（2010）
毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析(怀疑缺氧) 腰穿 (怀疑蛛网膜下腔出血 而 CT未显示或怀疑脑卒中 继发于感染性疾病) 6. 脑电图(怀疑痫性发作) 7. 胸部X线检查（2014） 1. 2. 3. 4. 5.
诊断流程（五步）
第一步
• 是否为脑卒中？ 排除非血管性脑部病变 • 是否为缺血性脑卒中? CT？MRI排除出血性卒中 • 脑卒中严重程度? 可参考CSS、NIHSS、或SSS量表评分判断 • 能否进行溶栓治疗? 核对适应症和禁忌症
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
Ⅲ 卒中单元：组织化管理医疗模式
Cochrane系统评价： 卒中单元降低脑卒中死亡、致残率
药物治疗
语言训练 卒中单元 stroke unit
肢体康复
心理康复
健康教育
推荐意见
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性 脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐， A级证据)或 神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。
急性缺血性卒中预后差
11.4%15.4% 9%-9.6%
33.4%44.6%
34.5%3学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
指南编写与修订
2002年底开始组织编写
2005年初在全国开始推广
2014年急性缺 血性卒中指南 修订版 2015年血管内 治疗指南
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
急性缺血性卒中的诊断标准
急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）
1.急性起病 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时） 症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时） 4.排除其他疾病； 5.脑CT或MRI排除脑出血。 溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者 影像学标准： 1.脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的（definite）
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
脑病变与血管病变检查
血管病变检查
• 颈动脉双功超声 • 经颅多普勒(TCD) • 磁共振血管成像(MRA) • CT血管成像(CTA) • 数字减影血管造影(DSA) MRA和CTA可显示颅内的血管近段闭塞或狭窄，但 对于远段分支显示不清。相对于 CTA ， MRA可以显示 血管病变的同时清楚显示脑的病变是其优点。
院前处理：现场处理及运送
院前处理：现场处理及运送
应避免
1. 非低血糖患者输含糖液体 2. 过度降低血压 3.大量静脉输液
1.症状开始时间，若于睡眠中起病，应以 最后表现正常的时间作为起病时间；2. 近 期患病史；3.既往病史；4.近期用药史
应获取
应尽快
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行CT检查和具备溶栓条件)
CISS分型
大动脉粥样硬化性 心源性卒中 （LAA） （CS）
穿支动脉疾病 （PAD）
其他病因 （OE） 穿支动脉闭塞
病因不明 （UE）
主动脉弓
颅内/颅外动脉
动脉-动脉栓塞
低灌注/栓子清除下降
混合机制
﹡ S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification [J]. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5
急性脑梗死诊断：时间概念共识
有神经影像学显示责任病灶时，无论症状 / 体征持 续时间长短度可以诊断脑梗死。 但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状 / 体征持续时间超过24小时为时间界限诊断脑梗死。 但应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1h，溶栓患 者的选择应对照相应的适应症和禁忌症进行。
Ⅳ 急性期诊断与治疗
评估和诊断
病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程
一般处理
吸氧与呼吸支持 心脏监测与处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持
特异性治疗
改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药
急性期并发症的处理
•脑水肿与颅内压增高 •出血转化 •癫痫 •吞咽困难 •肺炎 •排尿障碍与尿路感染 •DVT和肺栓塞
特异性治疗：再灌注与脑保护
溶栓与血管 内治疗 抗血小板 改善脑 血循环 扩张血管
抗凝
降纤
扩容
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
特异性治疗：静脉溶栓
静脉溶栓:
（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁 忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其 中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及 用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
第二步
第三部
第四步
第五步
• 病因分型? 参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变、 和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）
卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐； Door to needle <=60分钟
中华神经科杂志，2010， 43（2）146-152
病因分型（TOAST）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读 2014年版（含2017世界脑卒中大会最 新研究结果）
急性缺血性卒中是最常见的卒中类型
• 急性缺血性卒中（急性脑梗死） 是最常见的卒中类型，约占全部
卒中的60%-80%