讲课1 急性缺血性脑卒中诊治指南解读-2014及2017世界脑卒中大会最新研究

院前处理：现场处理及运送
院前处理：现场处理及运送
应避免
1. 非低血糖患者输含糖液体 2. 过度降低血压 3.大量静脉输液
1.症状开始时间，若于睡眠中起病，应以 最后表现正常的时间作为起病时间；2. 近 期患病史；3.既往病史；4.近期用药史
应获取
应尽快
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行CT检查和具备溶栓条件)
1. 近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； 2. 可疑蛛网膜下腔出血； 3. 近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 4. 既往有颅内出血史； 5. 有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤； 6. 近期颅内或椎管手术； 7. 血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg） 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况 10.48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）； 11.已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒； 12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 （APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）； 13.血糖<2.7mmol/L； 14.CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）
最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择
基于B级证据和专家共识
中强度推荐，确定性中等，个体化选择
基于C级证据和专家共识
弱推荐，确定性偏低，慎重选择
Ⅳ级
基于D级证据和专家共识
最弱推荐，最不确定，非常慎重选择
治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）
A级 B级
多个随机对照试验的Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）
CISS分型
大动脉粥样硬化性 心源性卒中 （LAA） （CS）
穿支动脉疾病 （PAD）
其他病因 （OE） 穿支动脉闭塞
病因不明 （UE）
主动脉弓
颅内/颅外动脉
动脉-动脉栓塞
低灌注/栓子清除下降
混合机制
﹡ S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification [J]. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5
2.脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的（possible）
3. 做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。
推荐意见
1. 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 2. 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 3. 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 4. 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件应持续心 电监测Ⅱ级推荐) 5. 用神经功能缺损量表评估病情严重程度(Ⅱ级推荐) 6. 应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调 此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓 时机） 7. 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)
（二）急性期一般处理：血糖调控
高血糖
血糖超过11.1 10mmol/L 可给予胰岛素降血糖 血糖应控制在：7.7-10mmol/L
低血糖
血糖低于2.8 3.3 mmol/L 可给予10%-20%的葡萄糖口服或 注射治疗
特异性治疗：再灌注与脑保护
改善脑 血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
其他疗法
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
Ⅳ 急性期诊断与治疗
评估和诊断
病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程
一般处理
吸氧与呼吸支持 心脏监测与处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持
特异性治疗
改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药
急性期并发症的处理
•脑水肿与颅内压增高 •出血转化 •癫痫 •吞咽困难 •肺炎 •排尿障碍与尿路感染 •DVT和肺栓塞
特异性治疗：静脉溶栓
（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人 使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者 （Ⅱ级推荐，B级证据） （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
脑病变与血管病变检查
血管病变检查
• 颈动脉双功超声 • 经颅多普勒(TCD) • 磁共振血管成像(MRA) • CT血管成像(CTA) • 数字减影血管造影(DSA) MRA和CTA可显示颅内的血管近段闭塞或狭窄，但 对于远段分支显示不清。相对于 CTA ， MRA可以显示 血管病变的同时清楚显示脑的病变是其优点。
特异性治疗：再灌注与脑保护
溶栓与血管 内治疗 抗血小板 改善脑 血循环 扩张血管
抗凝
降纤
扩容
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
特异性治疗：静脉溶栓
静脉溶栓:
（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁 忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其 中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及 用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查
1. 平扫脑CT或MRI 2. 血糖、血脂肝肾功能和电解 质 3. 心电图和心肌缺血标志物 4. 全血计数，包括血小板计数 5. 凝血酶原时间(PT) 6. 国际标准化比率(INR)和活 化部分凝血活酶时间( APTT) 7. 氧饱和度 8. 胸部X线检查（2010）
急性脑梗死诊断：时间概念共识
有神经影像学显示责任病灶时，无论症状 / 体征持 续时间长短度可以诊断脑梗死。 但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状 / 体征持续时间超过24小时为时间界限诊断脑梗死。 但应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1h，溶栓患 者的选择应对照相应的适应症和禁忌症进行。
（Ⅰ级推荐，C级证据）
（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝 治疗者，应推迟到溶栓24h后开始
（Ⅰ级推荐，B级证据）
（适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）
静脉溶栓—适应症（3h内）
1
发病3小时内 有神经功能缺损症状的急性脑梗死 年龄18岁或Biblioteka Baidu上 签署知情同意书
2
3
4
静脉溶栓—禁忌症（3h内）
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
平扫CT：疑似脑卒中患者首选 多模式CT：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗具有 一定参考价值（超时间窗>4.5h） 标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相) 有费用较高、检查时 间长及患者本身的禁忌证等局限 多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、 水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。梯度回波/SWI可 以发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或者抗栓治 疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
Ⅲ 卒中单元：组织化管理医疗模式
Cochrane系统评价： 卒中单元降低脑卒中死亡、致残率
药物治疗
语言训练 卒中单元 stroke unit
肢体康复
心理康复
健康教育
推荐意见
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性 脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐， A级证据)或 神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。
2007年初正式出版第1版
2010年急性缺血性卒中指南
修订原则
循证
参考国际规范；结合国情；可操作性
共识
当前研究证据的归纳和分析评价
推荐
依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据
国情
兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素
推荐强度（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱） I级 Ⅱ级 Ⅲ级
基于A级证据或专家高度一致的共识
缺血性
卒中 大动脉粥 心源性栓 小动脉闭 其他明确 不明原因 样硬化型 塞性 塞性 病因型 型
TOAST分型目的：有助于判断预后、指导治疗和制 定选择二级预防策略
中华神经科杂志，2010， 43（2）146-152
中国缺血性卒中亚型
CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）﹡
第二步
第三部
第四步
第五步
• 病因分型? 参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变、 和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）
卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐； Door to needle <=60分钟
中华神经科杂志，2010， 43（2）146-152
病因分型（TOAST）
3
卒中后若病情稳 定，血压持续 ≥140mmHg/90mm Hg,无禁忌症， 可于起病数天后 恢复使用发病前 服用的降压药物 或开 始启动降 压治疗
4
准备溶栓者， 血压应控制在 收缩<180mmHg 舒张<100mmHg
卒中后低血压的患者 应积极寻找和处理原 因，必要时可采用扩 容升压措施
有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者， 可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2014指南）
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
Ⅱ 急诊室诊断及处理
处理 诊断和评估
病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
• 是否为脑卒中? • 是缺血性还是出 血性脑卒中? • 是否适合溶栓 治疗?
• 密切监护基 本生命功能 • 需紧急处理 的情况
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达 急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
急性缺血性卒中的诊断标准
急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）
1.急性起病 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时） 症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时） 4.排除其他疾病； 5.脑CT或MRI排除脑出血。 溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者 影像学标准： 1.脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的（definite）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读 2014年版（含2017世界脑卒中大会最 新研究结果）
急性缺血性卒中是最常见的卒中类型
• 急性缺血性卒中（急性脑梗死） 是最常见的卒中类型，约占全部
卒中的60%-80%
• 急性期的时间划分尚不统一，一 般指发病后2周内
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析(怀疑缺氧) 腰穿 (怀疑蛛网膜下腔出血 而 CT未显示或怀疑脑卒中 继发于感染性疾病) 6. 脑电图(怀疑痫性发作) 7. 胸部X线检查（2014） 1. 2. 3. 4. 5.
诊断流程（五步）
第一步
• 是否为脑卒中？ 排除非血管性脑部病变 • 是否为缺血性脑卒中? CT？MRI排除出血性卒中 • 脑卒中严重程度? 可参考CSS、NIHSS、或SSS量表评分判断 • 能否进行溶栓治疗? 核对适应症和禁忌症
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
急性期一般处理：血压调控
1
2
缺血性脑卒中后24小时内 血压升高的患者应谨慎处 理。 应先处理紧张焦虑、 疼痛、恶心呕吐及颅内压 增高等情况。血压持续升 高收缩压≥200mmHg或舒 张压≥110mmHg，或伴有 严重心功能那个不全、主 动脉夹层、高血压脑病， 可予谨慎降压治疗，并严 密观察血压变化，必要时 可静脉使用短效药物（如 拉贝洛尔、尼卡地平等）， 避免血压急剧下降
至少1个较高质量的随机对照试验
C级
D级
未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好 的队列研究，或病例对照研究
无对照的系列病例分析或专家意见
个体化处理
参考指南原则
结合新的进展
综合患者具体病情
指南内容提纲
I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ 急性期诊断与治疗（住院期间） （一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防
急性缺血性卒中预后差
11.4%15.4% 9%-9.6%
33.4%44.6%
34.5%37.1%
3.3%-5.2%
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
指南编写与修订
2002年底开始组织编写
2005年初在全国开始推广
2014年急性缺 血性卒中指南 修订版 2015年血管内 治疗指南