经心尖主动脉瓣膜植入术基础的知识

经心尖主动脉瓣膜植入术的基础知识Ann Thorac Surg 2009; 87:276-283/cgi/content/full/87/1/276摘要：目的：经心尖主动脉瓣膜植入术是一种新的微创技术，适合于高危病人在心脏不停跳、无需体外循环的条件下进行主动脉瓣植入术。

描述：这种手术是经心尖部前向进行主动脉瓣植入术，使用过大（oversizing）技术，通过直接进入主动脉瓣并精确定位的方法，经导管植入固定在支架上的人工瓣膜（异种移植物）。

手术步骤包括：放置股动脉和股静脉入路导丝、前侧壁胸腔微切口、心外膜起搏和进行心尖荷包缝合。

瓣膜定位是在X线和超声引导下、心室快速起搏的条件下进行。

评估：病人筛选是成功不可缺少的，特别是有关于自体主动脉瓣瓣环直径和钙化模式。

既然成像技术是至关重要的，植入术最好在杂交手术室、由经验丰富的心脏外科、心脏内科和麻醉科医生完成。

结论：本文的目的是略述这项新的微创经心尖主动脉瓣植入术的技术要点。

1技术经心尖主动脉瓣植入术（TAAVI）是一种治疗主动脉瓣狭窄的、微创的、无需体外循环的技术。

手术过程包括以左前侧壁胸腔小切口作为左室心尖部直接前向植入术的入路，随后经导管植入人工主动脉瓣。

最近的临床试验已经证实TAAVI 的可行性。

2008年1月，适用于TAAVI 的Sapien 瓣膜（加利福尼亚州欧文Edwards 生命科学公司生产）获得欧洲统一CE 认证标志；因而，使用这项技术，多个欧洲医学中心迅速取得了越来越多的临床经验。

外科瓣膜置换手术高危的高龄患者是TAAVI手术的主要目标人群。

TAAVI 在X线和超声引导下进行，最好在杂交手术室。

高度推荐心脏外科、心脏内科和麻醉科医生密切合作，组成专门小组。

本文的目的是描述TAAVI所有的详细步骤，特别强调病人筛选和手术技巧。

2具体技巧2.1病人筛选和选择症状严重的主动脉瓣狭窄和外科高风险的病人可作为合适的TAAVI手术人选。

外科高风险被定义为logistic EuroScore计算的死亡风险≥15％，胸外科学会的死亡风险积分≥10％，或者存在其它共患病如瓷主动脉（严重动脉粥样硬化主动脉）、曾使用专利植入物进行心脏外科手术、或者严重粘连、曾接受过射线治疗、肝硬化、由于病人制动或者明显的体质虚弱而需要避免胸骨切开。

病人筛选方法包括标准的术前评估，特别是超声心动图以排除其它需要介入治疗的严重病变。

严重主动脉瓣狭窄的老年患者常合并二尖瓣反流，如果后者不是很严重或者不存在器质性二尖瓣瓣叶疾病，不应该认为是主动脉瓣植入的禁忌症。

应该进行颈动脉超声检查以排除严重颈动脉狭窄；应该进行心导管检查除外严重的冠心病。

存在严重的冠心病时，有如下几种选择：进行高风险的传统瓣膜置换＋冠脉搭桥术，或者TAAVI＋术前行支架植入术，或者TAAVI＋微创冠脉搭桥术，如何选择应该病人的具体情况而定。

在进行TAAVI 之前，必须描绘主动脉根部几何结构。

经食道超声心动图（TEE）是测量主动脉根部直径（长轴切面）和评估自体主动脉瓣瓣叶钙化数量和模式（短轴切面）最可靠的工具。

在收缩中期测量主动脉瓣瓣环的直径（包括所有三个瓣叶的钙化），起点和终点分别为：从室间隔、主动脉瓣环和主动脉根部结合部的右冠瓣附着处，到二尖瓣前叶、主动脉瓣环和主动脉根部结合部对侧的无冠瓣附着处（Fig 1）。

使用主动脉根部中线的成像，至少测量三个直径。

人工瓣膜的大小选择以这些测量结果为基础，大于测量结果的10％。

也就是说，主动脉瓣环直径≤21mm的病人，植入23mm大小人工瓣膜；主动脉瓣环在22-24mm 的病人植入26mm大小人工瓣膜。

更大的29mm的人工瓣膜正在研发之中，不久的将来，它将能够治疗瓣环直径高达27mm的病人。

人工瓣膜大于测量的自体瓣膜直径对于避免严重瓣周漏是必要的。

然而，在僵硬的主动脉根部，应该避免人工瓣膜直径过大。

三维超声心动图的经验有限，但是还不清楚这项技术能否获得更多的有意义的信息。

Fig 1. 经食道超声心动图，在长轴切面上测量主动脉瓣环直径在初次进行心脏导管检查时，也可测量主动脉根部直径，但是这个方法不如TEE更敏感。

CT是测量主动脉瓣环宽度的另外一种方法，它还能够测量主动脉瓣环至冠状动脉开口的距离（Fig 2）。

尽管右冠状动脉开口通常比左冠状动脉开口高并因而无阻塞的风险，但是，左冠状动脉开口下位应该距离主动脉瓣环10-12mm，特别是如果左冠瓣存在严重离心性钙化时。

这种情况存在时，可考虑在瓣膜释放之前在左冠状动脉内放置一根指引导丝。

Fig 2. 主动脉根部的二维成像。

2.2手术室和设备TAAVI应该最好在杂交手术室进行，这里有最佳的高质量X线成像系统（等同于心导管室的设备，有大的影像增强器和即刻影像重放能力）。

如果无杂交手术室，可将大的心脏导管室改造成杂交手术室，而不是相反，因为影像质量是本手术最至关重要的因素。

成像臂最好位于病人的右侧，这样能使得手术医生最大限度的靠近病人的左侧。

监视器应该位于病人的两侧，包括病人右侧的次要监视器，这样能够使整个手术小组都能看清楚图像。

必须有TEE方面的专家，能够测量瓣膜放置的位置和评估瓣膜释放后的心室功能以及发现瓣周漏。

在整个操作过程中，心肺体外循环随时备用。

在场的辅助人员包括：导管室技师、外科清洗小组和体外循环医生。

强烈推荐使用标准的手术室条件（包括空气层流），以保证充分的无菌状态。

将来先进的成像设备可能包括在线三维TEE和在线Dyna-CT （德国慕尼黑西门子公司），能够提供更多的主动脉根部解剖和直径的三维显示。

2.3手术技巧由心外科医生、心内科医生和麻醉科医生组成的专业小组能够完成该手术。

所有这些专家的技术融合在一起，能够使高危病人的手术获得最佳后果。

小组人员的培训应该在做第一例手术之前进行，包括口头传授手术不同的步骤，以及在使用导管系统实验室和模拟器培训。

第一步是去参观有经验的中心、观看一次实际植入术。

最后，第一例手术应该由受过培训的小组与有经验的外请监督专家共同完成。

小组进行多次“演习”是有帮助的，这样能够确定和使小组的工作安排最佳化，以及能够分配每个小组成员指定的角色。

也应该明确小组的最高领导者，这样能够保证手术有秩序地进行，特别是因为有来自不同专业背景的很多小组成员在场。

尽管大多数手术进行都不会发生重大问题，但是应该做最坏的打算，针对各种严重并发症的应急预案都应该准备就绪。

2.4股动脉入路或者“安全网”强烈推荐插入股静脉导丝和股动脉6F动脉鞘，以确保在需要的时候使用Seldinger法进行体外循环插管（Fig 3）。

如果小组成员无体外循环经皮插管经验，应考虑充分暴露股静脉。

如果髂血管弯曲或者过度扭曲，在超声和X线引导下送入导丝和动脉鞘会有帮助。

如果需要建立体外循环，应该在术前使用导管或者CT的方法评估哪一侧能够迅速安全地进行动脉插管。

作为备用，应该准备好腋动脉入路。

猪尾导管腋也放置在主动脉根部、正好在主动脉瓣瓣环水平，以便进行血管造影和作为主动脉瓣的路标。

应该在股静脉置导丝和股动脉置鞘后，静脉给肝素100 IU/kg。

Fig 3. 股动脉6F鞘和股静脉导丝：“安全网”。

2.5经心尖入路在左前侧胸部第五或者第六肋间隙切开微切口（Fig. 4）。

使用软组织牵引器使视野充分暴露并使肋骨展开最小化。

在皮肤切开之前，偶尔可触及左室心尖的搏动。

术前CT扫描了解心尖与胸壁的关系，有助于切口的定位。

应该能够直接进入心尖。

如果不能看到心尖，接着经同一皮肤切口打开下一肋间隙。

一般情况下，切口最好低一些而不是太高，因为在心包牵引缝线牵拉下心尖向下移动。

纵向打开心包，保证缝合后能够很好地暴露心尖。

需要确认和注意左前降支的位置。

放置心外膜起搏导线并测试起搏夺获阈值。

在靠近心尖部和左前降支侧面进行2个荷包缝合（Fig 5）（新泽西州萨默维尔Ethicon公司，聚丙烯纺织纤维2-0缝线和有5个间断特氟隆纱布的大针），在心肌内缝合距离要足够深（大约3-5mm，但是不要穿透心肌至左心腔内）。

应该小心，确保缝到心肌而不仅仅是心包脂肪。

缝合的部位在前壁心尖上面的裸区，这样能够使得缝合更牢固。

Fig. 4 第5或者6肋间隙的前侧壁小切口。

Fig. 5使用特氟隆加强荷包缝合暴露左室心尖部。

2.6荧光透视法（X线透视）定位X线透视方向，以便在垂直角度上观察主动脉根部和主动脉瓣环。

三个主动脉窦和三个主动脉瓣叶应该在一个平面上。

通常使用左前斜10°和头位10°时能够达到此目的。

花费充足的时间确定此平面非常重要，这样不会出现视差，并因而能够正确定位瓣膜。

一旦注射造影剂后，还能做进一步地调整。

稍后，一旦到位，通过观察打褶的人工瓣膜也可评估垂直X线投照位的图像。

支架的整个圆周在其上下边缘上应该成一条线。

此外，在球囊导管上的2个不透X线的标志物上，能够看到支架的最大间距。

在继续进行瓣膜植入之前，病人血流动力学稳定非常重要。

如果需要，应该给予补充容量和低剂量的正性肌力药物以维持血压大于80 mmHg。

以下所有步骤均应该在X线透视和超声引导下完成。

2.7心尖导丝放置使用穿刺针穿刺心尖，前向插入一根软导丝，通过狭窄的主动脉瓣膜，随后送入14F尖端柔软的鞘，并跨越主动脉瓣膜放置。

在右冠Judkins导管（德国诺德斯泰特，强生公司Cordis；Fig 6）协助下，将硬指引导丝（马萨诸塞州内蒂克镇波科公司，Amplatz加硬导丝，260cm）跨越主动脉弓到达降主动脉。

Fig.6 心尖导丝插入示意图（左）和X线透视图（右）2.8球囊瓣膜成形术将20mm×4cm的瓣膜成形（Zmed公司）球囊（充满1:4稀释的造影剂）放置在主动脉瓣膜内，14F鞘的尖端退回到左室内。

在快速心室起搏（RVP）过程中，进行球囊瓣膜成形术。

一旦外周血压降低，证明RVP“有效”，提示左室射血暂时停止。

应该将RVP的次数降至最低，因为重复RVP会出现血流动力学恶化，特别是在并发冠心病或者左室功能低下的病人。

然而，在RVP过程中，平均动脉血压应该保持在60mmHg以上，以避免血流动力学的恶化。

RVP的频率在170-220次/min之间。

贯穿这些步骤过程中，需要小组最佳沟通和协同(Fig 7)。

球囊扩张过程中，同时进行主动脉根部造影可能有助于观察冠状动脉的开口部位。

此时，停止通气能使瓣膜移动和变化最小化。

球囊瓣膜成形术可作为实际瓣膜植入术的一个测试（“彩排”），使得整个小组观察到自体主动脉瓣的三个瓣膜和钙化，以及在扩张过程中球囊的前向或者逆向“滑动”。

Fig.7 主动脉瓣球囊扩张的示意图（左）和X线透视图（右）2.9经心尖插入鞘随后，球囊导管连同14F鞘一同退出，只在原位保留加硬指引导丝。

用食指小心地固定心尖部。

随后，钝性插入26F经心尖输送鞘。