经椎旁肌入路

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疼痛门诊神经阻滞疗法

注药1
垂直进针触及颈5横突后结节。回抽无血无脑脊液后，注入0.26％利多卡因5ml+曲安奈德5mg。
注药2 拔针1cm，针尖向后滑过横突后结节再刺入
1.5cm，回抽无血无脑脊液后注入0.26％利多卡因 5ml+曲安奈德5mg，以阻滞后支，或浸润斜方肌间隙阻滞肩胛上神经。
C5椎旁注射适应症
颈源性肩背及上肢痛肩关节周围炎肩背或上肢带状疱疹神经痛
回吸无血无脑脊液，注入0.26％利多卡因5-7ml+曲安奈德5mg。
二、腰椎侧间隙注射（小关节内侧缘法）
棘突旁开0.8-1.0cm，8-10cm5号长穿针垂直刺入，针尖稍向外侧直至抵住关节突。
退针少许，针尖稍向内滑过小关节内侧缘，进针过程中玻璃注射器始终保持正压。
玻璃注射器注气阻力突然减小，则提示针尖进入硬膜外侧间隙，注入0.26％利多卡因10ml+曲安奈德10mg。
（三）颈椎椎旁注射（后入路法）
棘突旁开3cm，8-
10cm5号长穿针垂
直刺入直至抵住椎
板外侧。
将针退至皮下，
针尖稍向外进针，
进针深度超过垂直
1cm。
玻璃注射器注气
无阻力即到椎旁，
注入0.26％利多卡
因5-7ml+曲安奈德
5mg。
3cm
棘突旁开3cm，垂直刺入至椎板外侧。
将针退至皮下，针尖稍向外进针，进针深度超过垂直深度 1cm，注气无阻力即到椎旁。
疼痛门诊常用的神经阻滞
杨阳
中日友好医院疼痛科
一、颈椎椎旁注射颈椎椎间孔注射
（侧入路法）
（一）C2椎旁射（侧入路法）
定位
乳突下一横指或下颌角平齐处，胸锁乳突肌后缘为颈2横突后结节。

颈椎前路手术入路的应用解剖

精选ppt
7
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8
颈阔肌属皮肌，是一层较薄的肌层，手术后须仔细缝合，以免形成难看的瘢痕。
精选ppt
9
胸锁乳突肌后方可见上下走行的颈外静脉，胸锁乳突肌前缘则是上下走行的颈前静脉
颈前静脉在手术显露过程中是容易损伤的结构，术中可予以结扎。
在上颈部，下颌骨下可见下颌下腺。在二腹肌后腹、胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌构成的颈动脉三角被脂肪细织充填。
7 甲状腺上动脉superror thyroid artery
8 胸骨舌骨肌sternohyord
9 舌动脉lingual artery
10 胸锁乳突肌sternocleidomasto id
11 喉上神经superior laryngeal nerve
12 颈动、静脉ca「Otld a V
精选ppt 13 下领下腺submand,bular gland
1 下颌mandible 2 下颌下腺submandrbular gland 3 舌骨hyord bone 4 甲状软骨thyrord cartilage 5 胸骨舌骨肌sternohyord 6 环状软骨crrcord cartrlage 7 气管前筋膜（颈深筋膜中层）
pretracheal layer of cervrcal fascra 8 胸锁乳突肌sternoc I eidomas toid
颈椎前路手术入路的应用解剖
张晓波
精选ppt
1
颈部的一些体表标志可以帮助确定颈前入路手术切门的位置。
C4 椎体大致相当于喉结水平 C6椎体大致相当于环状软骨水平
但是通过体表标志定位往往有较大的个体差异
手术中颈部过伸也会改变体表标志的相对位置

颈椎后路手术

第二节颈椎后路手术一、颈椎后方入路后正中人路是行颈椎手术最常用的手术人路之一，此入路可以快速而安全地显露颈椎所有后部结构，此入路有以下适应证：1.颈椎不稳。

2.颈椎退行性病变。

3.颈椎肿瘤。

4.颈椎外伤造成的关节突关节脱位等。

（一）患者体位患者取俯卧位，胸下垫软枕，头部稍前屈，以打开棘突间隙。

术中应用支具和头架固定，可以控制头颈部的位置，并可减少眼部受压机会，同时便于麻醉师管理气道，也可以使患者采取侧卧位。

体表标志：棘突是脊椎最突出的体表标志。

C2棘突是颈椎较大的棘突之一，C7和T1的棘突也很大，这3个棘突均可在颈部后正中线触及。

有时术中很难区分C7和T1，因此，切口前可在病变节段棘突上插人一注射器针头，然后X线透视准确定位。

因为颈椎关节突关节之间的距离和椎间隙都很小，如果不借助X线片准确定位，可能会过度剥离而破坏颈椎后柱的结构、肌肉止点，以致出现术后轴性症状。

（二）切口剃光头部毛发，以病变节段为中心，做颈后正中直切口，最长上可至枕外隆突上两横指，下可达第七颈椎(隆椎)棘突尖（见图7.7）。

需要注意的是，颈后部皮肤比颈前部皮肤厚，而且不易移动，因此相应手术瘫痕会较宽，所幸的是头发可以遮盖大部分的瘫痕。

图7.7 切口（三）神经界面神经界面位于正中线、两侧颈椎椎旁肌之间(颈椎椎旁肌受左、右颈神经后支节段性支配）。

（四）浅层手术分离沿棘突向深层切开（见图7.8）。

跨越后正中线的静脉丛可能会导致少量出血，电刀电凝即可止血。

后正中线浅层手术分离很安全。

如果术中偏离了后正中线而切人了肌组织，则会引起明显的出血，应立刻电凝止血。

如果患者有明显脊椎裂，则有可能进人椎管而损伤脊髓。

图7.8 颈椎后方显露（五）深层手术分离辨认椎板间的黄韧带，用尖刀从其在下位椎板上缘的附着处切断。

用神经剥离器从正中线、两侧黄韧带之间的间隙进人，将黄韧带与其下方的硬脊膜分开，然后切除黄韧带。

根据需要选择全椎板切除或部分椎板切除，显露其下方蓝白色的硬脊膜，有时硬脊膜被硬膜外脂肪覆盖。

颈椎前路手术入路相关解剖学研究进展

ｆ关键词１椎；方入路；剖；究进展颈前解研【图分类号】Ｒ２．中３３１【文献标识码］Ａ
［文章编号】６４４２（０２）７（一０４０１７ — ７１２１０ａ）０１ — ３
筋膜后，应加以区分的锐性分离颈筋膜中层，该部位进入在椎前筋膜是相对安全的。颈筋膜深层即为椎前筋膜，前筋椎膜又分为深浅两层。浅层致密，向外续行构成颈动脉鞘的内壁、壁、后前侧壁，与来自前方的颈筋膜中层结合构成颈动并脉鞘的前壁外侧部分及外侧壁。深层薄弱，颈前筋膜的深层
颈椎前路手术入路周围的解剖结构特殊、毗邻关系复
杂，伴行有重要的神经、管，术难度大、险高，一些手血手风被术医生视为手术的高危区域。１５９５年ＲｂｎｏＡ等［对ｏｉｓｎＲ１在颈筋膜深刻理解的基础上最先应用其行颈椎前方横切口入路治疗颈椎间盘突出症，该术式仅适用于单阶段椎间盘突但
颈前部皮肤较薄，横行的皮纹，以颈部手术多做横有所切口。切口有利于美容缝合，横减少瘢痕组织形成，该术式仅但适用于单节段椎间盘突出症的治疗。ａｌｙＲ等【１６年ＢｉＷ引９０ｅ在描述了经胸锁乳突肌前缘斜切口人路行颈椎骨折融合术斜

图文详解颈椎前侧入路

图文详解颈椎前侧入路颈椎前侧人路可显露C3~T1前方的椎体,也可直接显露达此段的椎间隙和钩突。

它常用于：•1．切除突出的椎间盘。

•2．椎体间融合。

•3．切除钩突及椎体的前唇或后唇的骨赘。

•4．切除肿瘤并同时植骨。

•5．治疗颈椎椎体骨髓炎。

•6．颈椎椎体及椎间盘活检。

•7．脓肿的引流。

颈椎前路可危及最重要的结构为喉返神经。

左喉返神经由左迷走神经在主动脉弓处分出，在颈部上行于气管与食管之间。

右喉返神经绕右锁骨下动脉后，于颈部上行于气管之旁。

在颈下部，它由下外侧走向上内侧，到达位于中线的气管，所以它在显露中比左侧稍易受伤。

因此尽管一般情况下应按病变所在侧选择入路，但有些骨科医师仍乐于行左侧入路。

患者体位患者平卧于手术台上，两肩胛骨间垫一小沙袋，以使颈部伸展。

头转向对侧，以便手术侧颈部易于显露(图1)。

图1 患者平卧于手术台上，两肩胛骨间垫一小沙袋，使其颈部伸展。

将患者的头转向切口的对侧。

安装好头颅牵引装置以使术中需要时作牵引。

将床头抬高30°以减少静脉出血，并使颈部更容易显露。

患者上肢置于其身旁。

体表标志与切口体表标志在前正中线上有几处可触知的结构，有助于判断颈部椎体的平面。

•1. 硬腭——寰椎椎弓。

•2. 下颌骨下缘——C2-C3。

•3. 舌骨——C3。

•4. 甲状软骨———C4-C5•5. 环状软骨———C6。

•6.颈动脉结节———C6。

这些体表标志有助于确定切口的大致平面(图2，见图3)。

图2 在颈部病变的适当水平沿皮纹作一斜切口。

图3 颈椎骨性解剖，前面观。

胸锁乳突肌：此为一斜行的肌肉，在颈正中线稍外侧处由乳突走行至胸骨。

将患者头转向对侧，可使此肌较为隆起，将头部置于手术体位。

•颈动脉：用手指放于胸锁乳突肌前缘，向后和向外侧按压，可触到颈动脉搏动。

每次按压只能触摸一次搏动，以免引起短暂性缺血。

•颈动脉结节（Chassaignac结节)：较深触诊C6横突的前部，在颈动脉搏动旁可触及的大结节。

经肌间隙入路椎板下扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病

ｍｕｌｔｉ－ｓｅｇｍｅｎｔａｌｍｙｅｌｏｐａｔｈｉｃｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｓｉｓＺＨＡＮＢｅｉ — ｌｅｉａｎｄＹＥＺｈｏｕ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，Ｑｗ０ＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｑｕｚｈｏｕ３２４０００，Ｚｈ￣／ａｎｇ，ＣｈｉｎａＡＢＳＴＲＡＣＴＯｂｊｅｃｉｔｖｅ：Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｘｐａｎｄｉｎｇｆｏｒｍｉｎｇｕｎｄｅｒｔｈｅｐｌａｔｅｔｈｒｏｕｇｈｃｅｒｖｉｃａｌｓｐａｔｉｕｍ
４．２５）分；术后１２个月ＪＯＡ评分７～１７分，平均（１３．７６￣３．５６）分，改善率为６０．１９％，手术前后ＪＯＡ评分比较差异有统计
学意义（Ｐ＜０．０５），其中优ｌ４例，良６例，中４例，差１例。结论：应用经肌间隙入路颈椎板下扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病，通过肌肉间隙入路，既可以保留颈椎后方肌肉完整，维持颈椎稳定；同时椎管又可以获得有效的减压。

下颈椎手术入路的应用解剖ppt课件

内容物及其毗邻
—
颈袢颈动脉鞘及其内容物颈丛颈交感干颈深淋巴结
—
—
—
—
胸锁乳突肌深区
颈袢
位置: 颈动脉鞘
浅面或鞘内
构成: C1→颈袢上根
C2 C3 →颈袢下根
c1 c2 c3
分布: 舌骨下肌群
胸锁乳突肌深区
颈动脉鞘及其内容物
颈深筋膜中层 -鞘颅底→纵隔
胸锁乳突肌
颈A鞘
肩胛舌骨肌
2. 前方斜切口入路
Bailey 和 Badgley (1960) 沿胸锁乳突肌前缘斜切口进行颈椎骨折的融合手术。
适应证同前方横切口入路斜切口入路显露广泛，适用于多个椎体和椎间盘显露者。步骤与前方横切口基本相似。注意勿误伤喉上神经，喉返神经。深层显露时须采用纯性分离，切勿向外过度牵拉组织以免损伤神经。
胸锁乳突肌深区
颈丛(深)支感觉: 膈神经
斜方肌胸锁乳突肌
颈袢膈神经颈深肌
运动:
膈神经(混合)c4c3c5
胸锁乳突肌深区
颈交感干
位置：椎前肌和颈
动脉鞘之间颈上节(最大):
c2-c3横突前方
颈中节:
c6甲状腺下动脉附近
颈下节: 和胸1合并
(星状神经节) 7下椎动脉起始处
c
锁骨下动脉后方
胸锁乳突肌深区
下颈椎手术入路的应用解剖
一、颈部有关的应用解剖
•颈椎的特点
•颈椎的连结
•颈部的肌肉
•颈部的血管神经 •颈部一些重要结构的毗邻
颈椎的特点
颈椎前面观
钩突
颈椎左侧面观
上关节突
棘突
横突的前后结节
下关节突

颈椎手术解剖入路及手术技巧

结论指出：融合率失败率与椎体次全切节段的多少直接相关
张xx ，女性， 49岁主诉：颈肩部疼痛不适3年余，加重并行走不稳1年
术后一年
1.手术操作切除范围
后纵韧带切除与否
间盘及骨槽切除宽度---钩椎关节？
感染： 1.切开活检 2.清创术和前路支撑植骨退行性变肿瘤、畸形
●有脊髓受压症状的脊髓型颈椎病，颈椎间盘脱出症，后纵韧带骨化症（孤立型）
●神经根型颈椎病，保守治疗无效，症状严重，反复发作
●椎动脉型颈椎病有反复晕眩、摔倒症状，经保守治疗久治无效，并经椎动脉造影，确定可经手术解释压迫者
●颈椎失稳症、颈椎骨折脱位
颈椎手术解剖入路及手术技巧
山东中医药大学附属医院脊柱骨科郝延科
颈椎手术作为脊柱原发性疾病常用的治疗手段，因其暴露、
操作、疗效、并发症等等因素，长期以来在手术入路方式上一直存在较大争议……
一、正常人体解剖及生理特点
1.颈椎序列曲度：
正常颈椎正常生理序列为生理性前凸，正常前凸曲度约为 20°~34°
山东省中医院
颈椎前路减压与内固定
植骨、必要的内固定前路内固定方法钢板螺钉系统 Cage
山东省中医院
减压节段范围
根据病变节段范围通常 2~3 间隙减压
节段不宜过多防止改变生物力学功能
山东省中医院
多节段颈前路手术
1.直接减压，减压更彻底 2.便于纠正后凸畸形 3.术后疼痛少，预防轴性疼痛
由于左侧喉反神经行程较固定，且位于食管气管沟中，解剖位置比较固定，选择左侧切口，可降低神经意外损伤的风险，很多外科医生右侧入路亦很少出现喉反神经麻痹症状。
4.分离层次：浅层分离--皮肤切口至筋膜鞘

颈部层次结构

切开气管前筋膜，到达颈深筋膜深层，即椎前筋膜，此时可见到被椎前筋膜、颈长肌覆盖着的颈椎和在中线处白色闪光的前纵韧带。
深层显露：在准备显露的椎体上，用电刀在中线处纵行分开颈长肌。然后骨膜下剥离肌肉及前纵韧带，将肌肉和韧带向两侧推开，就可以显露椎体的前面。在需处理的椎间隙中插入一枚注射针头，摄侧位X线片以准确地判定椎体平面。
舌骨下区分为颈动脉三角和肌三角颈动脉三角：位于胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上腹之间的三角形区域，包含颈总动脉及分支、颈内静脉及属支、迷走神经等。肌三角：肩胛舌骨肌上腹、胸锁乳突肌前缘和颈前正中线之间的三角形区域，故又称肩胛舌骨肌气管三角，内含舌骨下肌群、甲状腺、气管颈段等。
颈动脉三角内的迷走神经，为第10对脑神经，是脑神经中行程最长，分布范围最广的神经，位于舌咽神经的下方，自延髓橄榄（脑分为端、间、小、中脑及脑桥、延髓，中脑、脑桥、延髓合称脑干，延髓腹侧前正中裂两旁的纵行隆起称锥体，锥体外侧的隆起称橄榄，橄榄的背侧，由上而下依次排列舌咽、迷走、副神经）的后方出脑，经颈静脉孔出颅腔。之后下行于颈内、颈总动脉与颈内静脉之间的后方，经胸廓上口入胸腔。在胸部，左、右迷走神经的走行和位置各异。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下降至主动脉弓的前面，经左肺根的后方，分出数小支分别加入左肺丛，然后在食管前面分散成若干细支参与构成食管前丛，并向下延续成迷走神经前干。右迷走神经经右锁骨下动脉的前面，沿气管右侧下降，继在右肺根后方分出数支，参加右肺丛，然后分出分支在食管后面构成食管后丛，在食管下端合成迷走神经后干。迷走神经前、后干向下与食管一起穿膈的食管裂孔进入腹腔。迷走神经在颈部有喉上神经、颈上心支、咽支分支，在胸部有喉返神经、颈下心支、支气管支和食管支，在腹部，前干分为胃前支和肝支，后干形成腹腔丛。

经椎旁肌入路

JST Hosp, 4th Clin College, PKU
讨论
• 二、经椎旁肌入路的技术特点。 • 局部解剖知识。胸椎椎旁肌分为浅层和深层，浅层包括斜方肌和大、小菱形肌，深层又分为浅、中、深三层，浅层包括棘肌、最长肌和髂肋肌等，中层为半棘肌，深层为多裂肌和回旋肌。腰椎椎旁肌也分为浅层和深层，浅层即为竖棘肌，包括最内侧的棘肌，中间为最长肌，最外侧为髂肋肌。腰椎深层包括多裂肌和回旋肌等，前者发自骶骨后面，并节段性止于起点以上2至4个棘突，是腰部最发达的肌肉。 • 胸腰段属于胸椎与腰椎移行的部位，故解剖与腰椎更接近
JST Hosp, 4th Clin College, PKU
结果
• 本手术与传统手术在手术时间花费上差异不大（ P>0.05 ），但在出血量、术后引流量、卧床时间、以及VAS评分等都具有显著的优势，差异有统计学意义（ P=0.002<0.05 ） • 由于经椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者早期卧床时能够自如地作侧身运动
JST Hosp, 4th Clin College, PKU
讨论
• 三、经多裂肌外侧入路的优点 • 显露过程在肌间完成，保留椎旁肌肉的起止点，不影响患者术后的背部肌肉功能，可以早期进行功能锻炼 • 准确的肌间分离可以保证是在无血管的界面间进行的，这样能够显著减少术中的出血量 • 术毕由于椎旁肌肉可自行靠拢关闭潜在的腔隙，所以无需放置引流管 • 保留了多裂肌的完整性，可以使患者在术后早期卧床时能够自如地作侧身运动 • 最后，肌间隙入路也符合现在倡导的微创手术的理念相比传统手术，能够明显缓解患者术后的疼痛。
JST Hosp, 4th Clin College, PKU
讨论

延颈交界区常用手术入路的解剖特点与对比分析

延颈交界区常用手术入路的解剖特点与对比分析延颈交界区是指颈部与头部的交界区域，该区域包含了许多重要的血管、神经和组织结构。

在临床上，针对该区域的手术入路有多种选择，根据不同的病情和手术目的，医生会选择适合的手术入路。

本文将对常用的几种手术入路进行解剖特点与对比分析，以期为临床医生提供参考。

首先，我们来介绍锁骨下入路。

该入路的手术切口位于锁骨下缘，因此也称为锁骨下入路。

锁骨下入路是常用的手术入路之一，适用于甲状腺手术、颈动脉体瘤切除等手术。

这种手术入路的优点在于切口位置较低，操作空间较大，术中视野清晰。

然而，锁骨下入路需要切断胸锁乳突肌，术后疼痛较为明显，且术后颈部功能可能有一定影响。

因此，在选择手术入路时，医生需要综合考虑患者的具体情况和手术目的。

接下来，我们介绍胸锁乳突入路。

胸锁乳突入路是常用的手术入路之一，其切口位于胸锁乳突上方。

与锁骨下入路相比，胸锁乳突入路的优点在于术后疼痛轻微，对颈部功能的影响较小。

然而，由于该入路需要切断部分胸锁乳突肌，并穿越锁骨上带，术中操作空间相对较小，视野相对较窄。

因此，在选择手术入路时，医生需要根据手术目的和患者情况权衡利弊。

第三种手术入路是前斜角入路。

前斜角入路是一种比较复杂的手术入路，适用于肿瘤切除和颈深部感染的引流。

该入路的切口位于颈外侧斜角处，需要穿越喉旁甲状腺肌和颈总静脉。

前斜角入路的优点在于操作空间较大、视野清晰，适用于一些需要较大范围操作的手术。

然而，由于前斜角入路需要穿越重要结构，手术风险较高，对医生的操作技术要求较高，因此需要慎重选择。

最后，我们介绍颈总动脉鞘入路。

颈总动脉鞘入路是一种常用的手术入路，适用于甲状腺、颈动脉体瘤和颈深部感染等手术。

该入路的优点在于切口较小、创伤轻微，对周围组织的破坏较小。

然而，颈总动脉鞘入路需要穿越颈总动脉和颈内静脉，手术操作较为复杂，对医生的经验和技术要求较高。

综上所述，延颈交界区常用手术入路具有不同的解剖特点和适应病症。

颈椎前侧方入路微创手术治疗颈椎病5例

复不佳；例系车祸致外伤性颈椎损伤）ｌ：１．术前影像学及其他资料３本组５例均行颈椎ＭＲＩ和
（）Ｔ检查显示颈段脊柱生理曲线变直，Ｉ盘突出为右或Ｃ椎＇ＨＪｌ对象与方法１１一般资料．
２０００年３月～０１３厂，我科应用颈椎前侧方人路２０年】行椎问趣摘除减雎微创手术，疗颁椎痫５例，获得较好治均
治疗效果手ｆ如下：６告
术前检查，级３例，级２例（例曾行椎板减压，后恢ＩＩＩＶ１术
维普资讯
中国微侵袭神经外科杂志
ＣｈｉｓＪｕｒａｏＭｉｉａｌＩａｉｅＮｅｏｕｒｅｙｎｅｅｏｎｌｆｎｍｌｙｎｖｓｖｕｒｓｇｒ
得数值核对确认颈动脉和视神经相应方位后，沿肿瘤突破处严格从中线扩大蝶窦上壁即鞍底骨缺损，进入鞍区切除
肿瘤组织，察瘤周结构，免误损伤，已在内镜下显露观避对之颈内动脉表面之残留包膜，勿勉强剥离。而对未突破蝶切鞍底进入蝶窦的垂体瘤、坡肿瘤，应于进入蝶窦后，斜更在
ＣＴ，ＭＲＩ片子测算指导下和术中Ｃ型臂Ｘ光机配合下，打
开蝶窦上壁或后壁，电灼鞍底硬膜，开后，吸引器、微切以显刮匙、微取瘤钳等进行肿瘤切除。期间反复用生理盐水冲显

颈椎前路手术入路的应用解剖

牵开气管食管、食管，可以露出食管后的椎前筋膜，椎前筋膜覆盖于椎体和颈长肌前，与颈动静脉鞘相连，颈动静脉之间可见迷走神经。
1 下领下腺submandibular gland 2 二腹肌后腹 posterior belly of d1gastric 1 下额下腺 submandibular gland 3 喉上神经 superior I aryngea I nerve1d 2 胸锁乳突肌 sternocle,domasto 4 舌动脉 I ingual artery jugular artery 3 颈内静脉 internal 5 颈外静脉 external 4 迷走神经 vagusjugular nerve vein 6 颈攀 ansa cervical 1s 5 颈攀 ansa cerv,calis 7 甲状腺上动脉 superior thyroid artery 6 颈总动脉common caroto1d artery 8 喉上动脉 superior laryngeal nerve 7 椎前筋膜prevertebral layer of cervical fascia 9 胸锁乳突肌 sternoc Iinferior e I domas toof id omohyoid 8 肩脚舌骨肌下腹 belly 10. 9 胸骨甲状肌 sternothyro1d muscle 胸骨甲状肌sternothyro,d 11 椎前筋膜（覆盖椎体 I prevertebral layer of cervical 10 胸骨舌骨肌sternohyoid fascia 12 胸骨舌骨肌sternohyo1d 13 颈总动脉common caroto1d artery 14 肩胛舌骨肌omohyo1d
颈阔肌属皮肌，是一层较薄的肌层，手术后须仔细缝合，以免形成难看的瘢痕。

椎旁肌间隙 (Wiltse)入路在胸腰椎手术的应用观察

椎旁肌间隙（Wiltse）入路在胸腰椎手术的应用观察目的探讨椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用价值。

方法选择院收治的28例患者，其中男11例，女17例，年龄30～74岁，腰椎管狭窄16例，腰椎滑脱3例，胸椎骨折2例，突出并失稳7例。

其中单纯椎间盘摘除减压1例，椎弓根钉棒系统内固定6例，椎弓根钉棒系统内固定+椎间融合21例。

均采用椎旁肌间隙入路，对病变节段进行复位、减压、钉棒系统内固定、椎间盘摘除、椎间融合等。

结果28例患者在手术时间、出血量、切口长度、术后疼痛时间、术后康复等方面均明显优于传统后正中入路，未出现术中植钉困难及误植、术后顽固性疼痛及创口死腔。

结论椎旁肌间隙入路显露关节突与横突非常简便，且不破坏脊柱的原始解剖结构，最大限度减少手术创伤和术后并发症的同时，可以更快更方便对病变节段的手术操作优点，可用于大部分胸腰椎后路手术，是符合微创理念的一种适用手术入路。

标签：手术入路；椎旁肌间隙；胸腰椎腰椎后路手术是腰椎疾病和椎体骨折最常用的手术入路，自从1942年Love 首次提出腰椎后正中入路用于腰椎间盘摘除以来，因其解剖简单，显露清晰，至今仍广泛应用于大部分腰椎手术。

1968年Wiltse[1]等提出經多裂肌和最长肌间隙的入路用于腰椎的后外侧融合和不需要椎管减压时的椎弓根置钉方法没有得到很好推广。

传统后正中入路大范围椎旁肌的剥离与牵拉，造成椎旁肌缺血坏死和失神经支配所致的平背畸形和顽固性腰背疼痛等。

对于Wiltse[2]等提出经多裂肌和最长肌间隙的入路符合现代医学提倡微创、减少并发症的观点，Vialle[3]等又对这一入路进行了细致的解剖。

国内毛兆光[4]等报道了椎旁肌入路在胸椎骨折中的应用，但仅限于骨折。

为减少并发症达到微创，我们2010年～2016年对28例腰椎手术患者采用了椎旁肌间隙入路，取得了良好的效果。

1资料与方法1.1一般资料本组28例，男11例，女17例，年龄30～74岁，平均年龄50岁。

精选课件经椎旁肌入路

2
• 该入路最早经Watkins报道，行腰椎后路手术。
• 后来 Wiltse 进行了改良 , 提出从内侧多裂肌和外侧最长肌之间的间隙进入 , 直达关节突关节，此入路即被称为 Wiltse 入路或多裂肌间隙入路。
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基础解剖
• 胸椎椎旁肌分为浅层和深层，浅层包括斜方肌和大、小菱形肌，深层又分为浅、中、深三层，浅层包括棘肌、最长肌和髂肋肌等，中层为半棘肌，深层为多裂肌和回旋肌。腰椎椎旁肌也分为浅层和深层，浅层即为竖棘肌，包括最内侧的棘肌，中间为最长肌，最外侧为髂肋肌。腰椎深层包括多裂肌和回旋肌等，多裂肌起自横突，并节段性止于起点以上2至4个棘突。
• 术毕由于椎旁肌肉可自行靠拢关闭潜在的腔隙，所以理论上无需放置引流
• 保留了多裂肌的完整性，可以使患者在术后早期卧床时能够自如地作侧身运动
• 最后，肌间隙入路也符合现在倡导的微创手术的理念，相比传统手术，能够明显缓解患者术后的疼痛。
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概述
• 胸腰段椎体骨折是脊柱外科的常见疾病 • 该手术显露过程都是在肌间隙进行，保留
了椎旁肌肉的生理结构及脊柱后方韧带复合体的完整性。 • 经肌间隙入路符合微创手术理念
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适应症
• 胸腰段椎体骨折 • 骨折类型应为压缩型骨折，或没有后柱
损伤的爆裂型骨折，并且椎管占位小于 1/3 • 没有任何神经损伤表现，Frankel分级为 E级 • 新鲜骨折，手术时间在伤后2周内
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经皮椎旁肌间隙入路
解放军总医院张西峰
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• 内固定器械要尽量便于操作，选用长臂万向螺钉“U”形的顶端锁定设计，椎弓根螺钉的锁紧螺母也应选择内锁紧设计
10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 经椎旁肌间隙入路的优点 • 显露过程在肌间隙完成，保留椎旁肌肉的起止

【洁隽课堂】颈椎旁神经阻滞

【洁隽课堂】颈椎旁神经阻滞前言颈椎旁神经阻滞作为疼痛科必备技术，在神经根型颈椎病、颈源性头痛中广泛应用。

常见颈椎旁神经阻滞有后入路与侧入路两种方法。

颈后入路法（1）体位：取俯卧位、胸下垫一薄枕，颈部前屈。

（2）体表定位：确定要阻滞颈神经之相应颈椎棘突，在其旁开3cm（距中线旁3cm）为穿刺点，画好标记。

（3）常规皮肤消毒、戴无菌手套、穿刺点局麻皮丘。

（4）采用长10cm、7号穿刺针。

（5）双手持针从皮丘处垂直刺入皮肤，然后取稍斜向中线方向进针，直至触及骨样物，即为颈椎椎板后侧，将事先套在针体上的深度标记物移至距皮肤1cm处。

将针退至皮下，改针尖稍向外进针，沿第一次触及椎板外缘，继续缓慢进针，直至标记物触及皮肤。

拔出针芯，回抽，无血、无脑脊液，注入空气会有阻力消失，表明针尖进入颈椎椎旁间隙。

（6）针尖一旦刺入椎旁间隙，注入空气立即出现阻力消失感，此间隙在颈部互相连通，可使药液扩散至相邻的神经节段。

颈后路法图示颈侧方入路法（1）体位：仰卧位、头转向健侧，肩下垫一薄枕以突出颈椎。

（2）体表定位：先确定颈3~7之横突，遇肥胖或不易触及横突患者时，可在乳突和颈6横突之间画一线，在此线后0.5cm再画一条平行直线，由于颈2横突不易触及，常位于第二条线的乳突尖下方1.5cm左右，以每个横突依此向尾侧移动约1.5cm左右即为各椎旁阻滞进针点，画好标记，遇身材高大或颈部过长患者相邻横突间距可相应增大。

（3）常规消毒皮肤、戴无菌手套、标记处做局麻皮丘。

（4）采用长5cm、7号穿刺针。

（5）穿刺时先摸清穿刺部位横突后用左手固定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入皮肤后取稍斜向尾侧进针，一般进针2.5~3cm即可触及横突后结节或引出异感，回吸无血、无气、无脑脊液后即可注射局麻药3~5ml。

（6）应特别注意穿刺针不要过深，防止刺入椎动脉。

侧方入路图示注意事项一定要回吸无血、无脑脊液后方可注药。

如误将药物误注入蛛网膜下隙可出现全脊麻。

椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折

椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折摘要】目的探讨椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折手术治疗中的应有。

方法临床治疗12例胸腰椎骨折患者，术中均采用椎旁肌间隙入路。

结果 12例患者手术效果良好，术后切口无感染，手术切口均为甲级愈合。

手术时间、术中出血明显低于传统后正中入路手术。

结论椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折术中出血量少、手术时间短、术后恢复快、并发症少，治疗效果满意。

【关键词】椎旁肌间隙入路胸腰椎骨折传统后正中入路椎弓根钉棒系统固定是治疗胸腰椎骨折的最常用方法之一，但存在椎旁肌的广泛剥离和后柱结构的进一步损伤，导致术后临近节段退变加快，特别在多节段椎体骨折和跳跃性椎体骨折选择传统手术入路，显得对后方结构破坏过大，影响临床疗效。

我科于2010年1月至2011年1月采用胸腰椎椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者12例，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料1.1一般资料本组12例，均为男性；年龄20～55岁，平均（35.6±4.5）岁；车祸伤6例、高处坠落3例、砸伤3例；单椎体骨折8例，T12病变3例，L1病变3例，L2病变2例，4例为两椎体及以上病变，其中1例为T9、12及腰1骨折。

1.2手术方法麻醉生效后，患者取俯卧位，在身旁两侧适当地纵行放置枕垫，要求腹部能完全自如地呼吸，以减少脊髓周围静脉丛的淤滞，容许静脉丛内的血液回流到下腔静脉，减少术中出血。

C型臂X透视正侧位，确定伤椎部位，做好体表标志。

沿中线做一纵行皮肤切口，以伤椎后正中皮肤切口，切开皮下脂肪组织，向两侧适当牵开游离，腰背筋膜于棘突旁2cm处切开，可见最长肌与多裂肌之间的自然分界面。

用手指作钝性分开，直达关节突。

显露椎弓根进针点后插入导针定位，透视下见定位准确后植入椎弓根螺钉，安装连接棒，视情撑开椎体高度并最后拧紧顶丝，闭合胸腰筋膜及皮肤切口［１］。

1.3术后处理术后常规应用抗生素预防感染，术区疼痛减轻后检查X光片，了解骨折复位情况，患者术后6周内以卧床为主，可在胸腰椎固定器保护下适当下地活动，3个月后复查X光片，不需继续穿戴胸腰椎固定器。