护理业务技术管理制度

护理业务技术管理制度

1、护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理依据湖南省《护理文书书写规范及管理规定》执行。

1.1书写要求

1.1.1护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

1.1.2护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病室交班包括本等。

1.1．3三测单记录内容要描述正确清晰，点圆线直，点线分明，卷面清洁。

1.1.4医嘱单整齐清洁、签名及执行时间要求字迹清晰，不能随便刮、粘、涂。

1.1.5护理记录单要求字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。做什么、写什么，是什么、写什么，准确、全面、及时、真实反映病情。重视护理记录书写的环节质量控制，重点是专科观察（疾病变化、治疗效果）和采取的护理措施（护理操作、安全措施）。书写错误时，应在错误处画双横线注销，进行修改并签名。

1.1.6死亡或出院患者，准确记录死亡或出院时间，按规定整理好病历。

1.1.7用蓝黑墨水或碳素墨水正楷书写，文字简练，通俗易懂，应用医学术语记录病情，外文或药名要写全名或按规定缩写。

1.1.8实习期或试用期护士书写的护理记录，由注册护

士审阅并签名。

1.2管理要求

1.2.1住院病历室处理医疗事故争议的重要依据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。禁止任何人涂改、伪造、销毁、抢夺、窃取病历。

1.2.2护理文书必须按照《医疗机柜病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

1.2.3治疗执行单各病区妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，长期医嘱执行单纳入病案资料保存。

2、输液反应处理报告制度

2.1当输液患者可疑或发生输液反应时，应当即停止输液，换用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路。

2.2及时报告值班医师，积极配合医师进行对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予以药物处理。

2.3留取标本及抽血检查。

2.4检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋将输液瓶连输液器包好签名、签时间放冰箱保存，与药剂科、检验科联系送检，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检测，输液器等用具有检验科细菌室做相关的细菌学检验。

2.5密切观察病情变化，及时采取处理措施没，并作好护理记录和口头交接班。

2.6填写输液反应报告表，24小时内报护理部，并做好交班工作。

3、输血反应处理报告制度

输血过程中应先满后快，根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

3.1减慢或停止输血。疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即停止输血，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路。

3.2立即通知值班医师，并报告上级医师，在配合医师积极抢救、治疗的同时，做好以下工作：

3.2.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

3.2.2尽早检查血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述检查外，应做血液细菌培养。

3.2.3将血袋及输血管包好送有关部门做细菌检验。

3.3报告医务管理部门、护理部，准确做好护理记录。

门诊护理管理制度

1．门诊注射室工作制度

1.1严格执行查对制度，准确执行医嘱，如有疑问，必须查对清楚后再执行。

1.2治疗前向患者作好解释工作，交代治疗前后的注意事项及配合要求。

1.3熟悉常用注射药物的剂量、用法、药理作用、配伍禁忌、毒性反应和发生药物过敏反应的紧急处理，具有熟练地操作技能。

1.4严格遵守无菌技术操作规程，一切无菌物品及压脉带、垫巾等均一人一用一消毒，无菌物品与非无菌物品严格分开，防止医院感染。

1.5凡可能发生过敏反应的药物，必须事先询问用药史、过敏史、家族史，做好药物过敏试验，皮试后交代患者在指定地点休息20-30分钟，无不良反应方可离开。注意观察患者情况，如发生反应或意外，应报告医生并及时处理，在医生赶到现场之前，护士要根据情况，实施必要的紧急救护。

1.6严格执行消毒隔离制度。室内随时保持整洁，每班用消毒水湿抹平面，卫生工具专用：每日进行空气消毒：医疗废物按要求分类处置：做好手卫生工作。

1.7备有急救车（含抢救过敏性休克等药物）、吸引器、氧气等急救用物，性能良好。各类药品、物品定点放置，标签清晰，及时补充。与本室无关用物不得放在室内。

1.8热情接待患者，做到关心、体贴、尊重患者，利用

不同形式做好患者的心理疏导及健康教育。

2．门诊换药室工作制度

2.1各类用物、药品定点放置，摆放整齐，标签清晰，定时清点和补充，防止过期或霉变。与本室无关用物不得放在室内。

2.2严格执行消毒隔离制度。随时保持整洁，每班用消毒水湿抹平面，卫生工具专业；每日进行空气消毒；做好各种器械、敷料消毒灭菌工作，无菌物品与非无菌物品严格分开，防止医院感染。

2.3熟练掌握换药操作技术，保证换药质量与效果。严格遵守无菌技术操作规程，做到一人一钳一镊，防止医院感染。如遇特殊、疑难伤口，随时向医生请教，并做好记录。

2.4做好患者的心理疏导及健康指导，交待下次换药、拆线时间及注意事项。

2.5气性坏、铜绿假单细菌、破伤风杆菌等特殊感染伤口，应隔离换药，并固定换药地点，换药完成后立即按要求将医疗垃圾和器械进行处理。