巨大子宫肌瘤阴式切除术2例

浅析巨大子宫肌瘤阴式切除术2例
【关键词】巨大子宫肌瘤；阴式切除
中图分类号 r737.33 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）11-0155-02
1 病例介绍
病例1，患者，女，45岁，因“检查发现子宫肌瘤1个月余”入院，1个多月前体检b超发现子宫肌瘤，无自觉不适，无月经改变，无腹痛，时觉腰酸，要求入笔者所在医院手术治疗。

孕5产5存5，健。

查体腹软，中下腹隆起，触及包块，上界达脐上一指，两侧达髂嵴，约18 cm×19 cm×10 cm，表面不平整，质硬，活动尚可，无压痛，双侧肾区无叩击痛，妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，肥大，子宫前位，增大约18 cm×19 cm×10 cm，表面不平整，触及多个巨大结节性突起，以右下腹为甚，与子宫体疑成鞍马状，质硬，整个子宫活动尚可，双附件触诊不满意。

血常规：hb 77 g/l，b超：右肾积水（暗区前后径25 mm），右侧输尿管上段扩张，轻度积水（内径约8 mm），考虑远端输尿管有梗阻，子宫内实质性占位病变，考虑子宫肌瘤（子宫大小约176 mm×85 mm×157 mm，子宫形态失常，轮廓线不规则，体积明显增大，未见肌层回声不均匀，宫体及宫颈前后壁内可见大小不等多个实性肿块，较大两个约86 mm ×76 mm，子宫内膜显示不清）。

ct：中下腹部见一巨大软组织密度肿块影与子宫分界不清，边界清晰，大小约17.3 cm×9.2 cm×16 cm，膀胱受压向左前侧移位。

宫旁未见异常密度影。

余辅助检查阴性。

入院后术前准备，输浓红3 u，请外科会诊考虑梗阻性右肾积水，排除相关手术禁忌证，在腰硬联麻下行阴式全宫切除术，手术大体病理及技巧如下。

子宫固然很大，但术中进入前后腹膜顺利，能正常切断（左）或部分切断（右）子宫动静脉，首先进入视野的是右侧宫壁近宫颈处约8 cm大小子宫肌瘤，虽然肌瘤相对影响同侧动静脉的钳夹，但可窥见及触及肌瘤，切开该肌瘤处子宫肌层组织，深达肌瘤包膜，切缘皮钳钳夹牵拉止血，肌瘤抓钳钳夹肌瘤以抽芯减瘤法剔除之，因肌瘤内无血运，可以达到视野出血为零，此肌瘤剔除后宫颈及宫颈周围解剖相对清晰，切断未能顺利切断剩余子宫动静脉，确认无较大血管遗漏，切除宫颈，向前翻转子宫体查找肌瘤部位（此病例大肌瘤存在于前壁为主），同法剔除之，余手术操作如常进行，术程顺利，历时2.75 h，术中出血约300 ml，术后剖视子宫多发肌瘤，肌瘤结节约20余枚，直径1.5～8.0 cm不等，直径6 cm以上5枚，全子宫重1450 g，术后病理回报：全子宫一个，已碎为多块，体积25 cm×20 cm×9 cm，肌壁间、浆膜下见结节多枚，直径1.3～8.0 cm，
切面灰白、实性、质韧，意见：子宫多发平滑肌瘤。

该患者手术时间较长，但出血不多，术后如常迅速恢复，5 d常规治愈出院，复查血常规83 g/l。

病例2，患者，女，47岁，因“下腹隐痛1年，检查发现子宫肌瘤1 d”入院，自诉1年前无诱因觉下腹隐痛，未就诊，不规则自买消炎药片口服，症状消失，但反复发作，伴轻痛经。

孕3产3存
3，健。

专科情况：外阴阴道正常，宫颈质中肥大明显，宫颈ⅱ度糜烂，触血，子宫增大如孕约4个月，活动差，无压痛，子宫后壁触及一实性包块90 mm×80 mm，质硬，表面凹凸不平，界限不清与子宫相连，活动欠佳，双侧附件未触及明显包块。

血常规：hb 133 g/l，bv（+）、uu（+），宫颈刮片未找到癌细胞。

b超提示：子宫后下方实质性占位（92 mm×85 mm×84 mm）子宫肌瘤。

ct：子宫体部大小约9 cm×9 cm，膀胱受压向右侧前方移位，考虑子宫肌瘤。

诊断：（1）子宫肌瘤，（2）慢性宫颈炎（ⅱ度），（3）支原体感染，（4）细菌性阴道病。

抗uu治疗10 d后行阴式全宫切除加右附件切除术，术中大体病理：宫颈ⅱ度糜烂，肥大明显，子宫增大约10 cm×9 cm×9 cm，质中，宫颈后唇正中浆膜下见一约9 cm×8 cm
肌瘤样物，质硬，右侧输卵管炎症充血，右侧卵巢增大约5 cm×4 cm，质中，表面炎症充血，数个大小不等的水泡状物，右侧宫体、宫底、附件与盆底粘连严重，左侧附件未见异常，手术过程为：常规水垫，切开阴道穹隆，上推膀胱，下推直肠，钳夹骶主韧带，正常打开前腹膜，无法进入后腹膜。

直接触及后宫颈肌瘤，剔除之，因子宫后壁与盆底粘连严重，仍无法进入后腹膜，以子宫次全切除方式翻转子宫及触摸无粘连区进入后腹膜，余手术过程常规进行，术程顺利，术程2.33 h，出血约200 ml，术后病检回报：全子宫一个+一侧附件，子宫已碎成多块，总体积11 cm ×6 cm×5.5 cm，局部组织结节状，切面灰白，实性，意见：（1）子宫平滑肌瘤，（2）（右侧）慢性输卵管炎，卵巢滤泡囊肿，5 d常规治愈出院。

2 讨论
本文报道的2例患者，病例1为巨大多发子宫肌瘤，其中一个为宫颈肌瘤，病例2为较大宫颈肌瘤合并粘连子宫的切除，因2例患者肌瘤都在宫颈，故对进入前后腹膜带来更大的困难与风险，但如病例2位于子宫颈后唇部位，因其位于浆膜下（巨大子宫肌瘤多数都位于浆膜下，所以多无症状，才发展至巨大而就诊），切缘肌层薄，血运不丰富，牵拉有张力可止血，因肌瘤组织包膜明显，与正常组织分界清晰，瘤体本身基本无血运，故在未断子宫动静脉子宫主要血运时剔之亦不会出现明显出血。

能钳夹及切割减小肌瘤体积至取出，剔瘤后再进入后腹膜及切断子宫动静脉亦是可行的，而病例1做为巨大子宫切除，对于术者也是作为挑战而行的，因为子宫肌瘤存在宫颈的稍微差别，其进入前后腹膜顺利，使阴式手术变得很有操作性，孕约23周大小的子宫阴式切除也非如术前想象般困难。

总而言之，熟练掌握盆腔解剖，无论肌瘤大小、多少、位于何部位，只要顺利进入前腹膜或后腹膜，以阴式子宫次全或肌瘤剔除方式向前或后翻转子宫找到肌瘤处，剔除之，子宫减小后解剖清晰，并以之为突破口，再往前、后、左、或右进入前或后腹膜，切断子宫动静脉或切断一侧子宫圆韧带、输卵管、输卵管系膜及卵巢固有韧带（非肌瘤突出侧），再分块取出其他肌瘤或宫体，减瘤或减体致肉眼可见剩余侧韧带，切断取出全宫，只增加手术时间，从未增加手术出血量，但需要术者手术经验的不断积累，作为初学者，应该在熟悉盆腔解剖的情况下再勇于开拓、挑战，对于巨大子宫而言，
确实是对术者手术技巧、毅力、意志的一种挑战，但术前应与家属、患者沟通做好中转开腹的准备，但实际操作中应胆大心细，持之以恒，以无手术副损伤、不引起手术异常出血为最佳准则，不断总结提高，掌握技巧，事实证明所说中转开腹从未中转开腹，除比中小子宫的切除增加时间外，无手术并发症，未增加出血量，即未明显破坏受术者机体的内环境，以最好的医疗效果如常恢复，充分体现阴式手术微创的优势。

（收稿日期：2012-12-24）（编辑：陈春梅）。