给药错误案例分析及预防ppt课件
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《给药错误及防范》课件
给药错误的类型
， 将药物名称、剂量、 用法等写错或选择不 当的药物。
02
配药错误
药剂师在配制药物时 ，将药物配错或剂量 不准确。
03
给药错误
护士或药剂师在给药 时，将药物给错患者 或给药方式不正确。
04
监测错误
医护人员在监测患者 用药过程中，未能及 时发现和处理异常情 况。
事后分析与改进
总结词
事后分析和改进是防止类似给药错误再次发生的关键环节。
详细描述
对给药错误进行深入分析，查找原因，并采取相应的改进措 施。如加强培训、完善给药流程、更新设备等，以提高给药 的准确性和安全性。同时，应定期对给药错误进行总结和评 估，不断完善和改进给药工作。
05
案例分析
Chapter
启示
为了防范给药错误的发生，医务人员应严格执行核 对制度，加强药品管理和信息系统建设，提高医务 人员的安全意识和责任心。同时，医院应完善药品 管理制度和流程，加强监管和培训，确保患者用药 安全。
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完善给药制度与流程
制定详细的给药操作规程，明 确各岗位职责和操作步骤。
建立严格的查对制度，确保给 药前核对患者身份、药品名称 、用量等信息。
优化给药流程，减少不必要环 节，提高工作效率。
强化药品管理
建立药品管理制度，规范药品的 采购、储存、使用等环节。
定期对药品进行检查和清理，确 保药品质量安全。
给药错误分为可预防性错误和不可预防性错误，其中可 预防性错误是指可以通过采取一定措施来避免或减少发 生的差错。
给药错误的影响
给药错误可能导致患者病情恶化、产 生不良反应、甚至死亡等严重后果。
给药错误的发生可能导致医疗纠纷和 诉讼，增加医疗机构的法律风险。
给药错误及防范ppt课件
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
如何避免类似错误的发生
建议一
建立完善的药品核对制度，确保每一步操作 都有专人核对。
建议三
加强医务人员的药品知识培训，提高医务人 员的药品知识水平。
建议二
加强药品管理，建立完善的药品标识和药品 管理制度，确保药品信息的准确性。
建议四
鼓励患者参与用药过程，及时提出疑问和反 馈，促进医患沟通。
06
总结与展望
时发生错误。
沟通不畅
医护人员之间沟通不足，导致信息 传递错误或遗漏重要信息。
工作疏忽
医护人员在配药、核对和给药等环 节中疏忽大意，导致用药错误。
03
用药错误的防范措施
提高医护人员的药学知识
01
定期开展药学知识培训，确保医 护人员熟悉药品的适应症、用法 用量、不良反应等信息。
02
建立药师与医师的沟通机制，促 进药学与临床的协作，提高用药 决策的科学性和准确性。
加强患者用药教育
向患者提供用药指导，确保其了解药 品的用法用量、注意事项及不良反应 的处理方法。
提醒患者遵循医生的用药建议，不随 意更改剂量或停药，提高其用药依从 性。
完善药品管理流程
建立严格的药品采购、验收、存储和发放制度，确保药品质 量安全。
实施药品有效期管理，及时清理过期药品，防止过期药品被 误用。
建立用药错误报告和反馈机制
鼓励医护人员及时上报用药错误事件，以便进行调查和分 析。
对用药错误事件进行总结和反馈，针对问题提出改进措施 ，不断完善防范措施。
04
用药错误的应急预案
发现用药错误后的处理流程
立即停止用药
一旦发现用药错误，应立即停 止错误药物的继续使用，并采 取相应措施防止药物进一步进
个人自觉遵守
给药错误的安全指南ppt课件
护理教育和沟通NURSING EDUCATION AND COMMUNICATION
Develop and maintain continuous education programs for nursing competencies in devices used for pediatric medication administration, particularly patient-controlled analgesia and infusion pumps. 持续培训对小儿给药设施掌握 * Develop and maintain pediatric medications knowledge base.持 续对小儿给药知识的培训 Discuss medication orders with prescriber whenever possible. 如 果可能,尽量直接与处方者沟通 Integrate and provide education for patient and caregiver regarding the medication regimen. 对病人或家属进行相关给要知识 的指导 Record and verify patient identity, weight, allergies, and previous medication use. 记录和确认病人身份\体重\过敏和先前给药史 Be aware of and involved in ongoing error-tracking systems and pharmacy programs. Encourage blame-free error reporting. Ensure that all staff members understand the method of reporting and are knowledgeable about JCAHO reporting rules (JCAHO, 2002).整个医疗照顾团队都要主动参与和熟悉给药错误处置系 统,如报告,鼓励无谴责报告和熟悉JCAHO给药错误制度
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
药师因素
药师在配药时，没有仔细核对 处方信息，导致用药错误。
护士因素
护士在给药时，没有仔细核对 患者和药物信息，导致用药错
误。
患者因素
患者对药物使用方法理解不准 确，或者私自更改药物使用剂
量。
用药错误预防措施
医生
医生在开处方时，必须仔细核 对患者信息，确保药物使用安
全。
药师
药师在配药时，必须仔细核对 处方信息，确保药物正确无误 。
案例二：药物剂量不当
总结词
药物剂量是影响药物治疗效果的关键因 素，剂量不当可能导致治疗效果不佳或 产生不良反应。
VS
详细描述
在实际临床工作中，有时会出现剂量过高 或过低的情况。剂量过高可能导致药物中 毒或不良反应，而剂量过低则可能无法达 到预期的治疗效果。例如，阿司匹林是一 种常用的解热镇痛药，如果剂量过高，可 能导致胃肠道出血或肝肾功能损害；如果 剂量过低，则可能无法有效缓解疼痛和发 热。
要求医护人员严格按照药 品说明书使用药品，禁止 超范围、超剂量使用药品 。
药品储存
建立药品储存管理制度， 保证药品储存条件符合要 求，防止药品变质失效。
药品监管
加强对药品使用和储存的 监管，定期对药品进行检 查和检验，确保药品质量 安全。
完善药品不良反应监测体系
不良反应监测
建立健全药品不良反应监测体系 ，及时发现和处理药品不良反应
用药错误的防范措施及 应急预案ppt课件
汇报人： 2023-12-02
目录
• 用药错误防范措施 • 用药错误应急预案 • 典型用药错误案例分析 • 用药错误防范与应急处理建议 • 相关法律法规及政策解读
01
用药错误防范措施
用药错误原因分析
给药错误案例分析及预防ppt课件
预防措施
1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度 2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士 3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误
2.5 给药速度错误
案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责 护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未 进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
用药错误的防范措施及应急预案方案ppt课件
使用拮抗剂
根据用药错误的具体情况 ，选择适当的拮抗剂，以 逆转或减轻药物的不良反 应。
后续处理和预防措施
严密观察
对患者进行严密观察，监测其生 命体征和症状变化，以便及时发
现并处理可能出现的并发症。
提供心理支持
对患者及其家属提供心理支持，帮 助他们应对用药错误带来的心理压 力和焦虑。
改进用药管理流程
配药错误
药师在配药过程中，因疏 忽或操作失误导致药物品 种、剂量的错误。
药品发放错误
药师在发放药品时，因疏 忽或笔误导致药品发放给 患者的错误。
护士因素
给药错误
护士在给药过程中，因疏忽或操作失误导致给药时间、剂量、途 径等的错误。
未严格执行查对制度
护士在给药前未严格执行查对制度，导致用药错误的发生。
医生在开具处方时发生 的错误，如药物选择不
当、剂量错误等。
配药错误
药房人员在配药过程中 发生的错误，如药品名 称、剂型、数量等不匹
配。
给药错误
护士或患者在使用药物 时发生的错误，如给药 途径、时间、频率等不
正确。
监测与处理不当
对药物治疗过程缺乏有 效监测或对不良反应处
理不当。
02
用药错误的原因分析
制定更加严格的药品管理制度，规范 药品的采购、储存、使用等环节，确 保药品质量和安全。
VS
完善医疗事故处理法规，明确用药错 误的责任认定、赔偿标准等事项，保 障患者的合法权益。
加强国际交流与合作
积极参与国际用药错误防范领域的交流与合作，借鉴国际先进经验和做法，推动我国用药错误防范工 作的进步。
加强与国际组织的合作，共同开展用药错误防范的宣传教育、培训等活动，提高全球用药安全水平。
医学ppt--用药错误分析及防范ppt课件
(8)给药用法错 误，包括不恰 当的给药途径、 部位、深度及 速度。
防范措施
(1)提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。 (2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 (3)严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 (4)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的 介绍。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要 及时报告医师。 (6)保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不
防范措施
全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 药时间及顺序:一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、 治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根 据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 (7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药 物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、 责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
1.导致用药错误常见原 因
演讲人
目录
01
导致用药错误常见原因
02
防范措施
导致用药错误常见原因
(1)重复给药或 遗漏。
(2)未注意给药、 配伍禁忌、给 药时间与顺序 问题。
(3)未经授权改 变给药。
(4)给药剂量、 浓度不准确。
(5)药物调配差 错。
(6)药品质量问 题。
(7)评估监测结 果不准确导致 用药失误。
防范措施
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无
给药错误及防范课件
原因分析
主观因素
年龄、健康状况、 专业素质等 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度 外观类似或 药品发音相 似等
原因分析
客观因素
环境因素
药品或给药装 置因素 系统因素
医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的 病人
• 有效核对。 • 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 • 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床 头柜上或将液体挂在患者输液架上。 • 患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记， 修订流程，责任到人。
案例二、灭菌注射用水静脉滴注
500ml的灭菌注射用水误当作500ml的生理盐水静脉输注，当意识到 错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患 者发生肾功能损害，肌酐浓度从90 μmol/l 上升到 400 μmol/l，送 入ICU抢救，后脱离生命危险。
案例分析： 1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、 晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明 书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可 缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议： 浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。 2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静 脉输注。
措施：防止将错误的药物给患者 使用
• 注意查对，有疑问及时询问 • 慎独精神 • 药名、规格、包装等相似的药物特别注意 区别，分开放置，作醒目的标识
错误的给药途径
案例1： • 护士误将利多卡因给患者推注，医嘱为雾化用。用 药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2： • 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护 士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属 发现。
用药错误护理不良事件PPT
用药错误护理不良事件原因分析
重症监护室是导致护理 给药错误事件的危险因 素，可能与其收治的患
者病情重
常伴意识障碍、无家属 陪护、无法主动参与药
物安全核查相关。 此外，拥挤和嘈杂的环 境是导致用药差错的最
常见原因。
研究结果显示，危重病 人数量多、拥挤嘈杂环 境给药错误的发生率分
别为42.7%、32%。
PART -02-
用药错误处理方法
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用药错误的防范措施
用药错误防范措施
2.与环境相关的因素
用药错误防范措施
TITLE DIET
护士处在药物治疗的最后一个环节， 在药物治疗中使其承担了医嘱、配 药环节中的操作和监督责任，因此 发生用药错误后护士会产生很大的 压力，影响日后的工作积极性等,管 理者应重视用药错误给护士情绪上 带来的消极影响。
部分护士已结婚生子，既要承担繁重的工作，又要照顾
用药错误应急预案
用药错误 应急预案
4.通知患者家属：根据 具体情况，可能需要告 知患者家属或监护人的 信息，并提供相应的支
持和解释。
用药错误 应急预案
5.保存相关资料：保留 所有相关的书面材料， 包括医嘱、患者信息等， 这些记录可能会用于后 续的调查或法律诉讼。
用药错误 应急预案
6.封存药物和输液器：如 果涉及到药物或输液器的 封存，这是为了便于之后 的检测和鉴定，确保用药
以调动护理人员积极性，使不良事件防范的措施更有效。
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
用药错误的防范措施及应急 预案ppt课件
汇报人： 日期:
目录
• 用药错误概述 • 用药错误防范措施 • 应急预案制定与实施 • 案例分析：成功应对用药错误
事件 • 未来展望：持续改进与提升安
全水平
01
用药错误概述
定义与分类
定义
用药错误是指医疗行为中因不合 理用药、错误用药或违反用药规 定而导致的意外事件或不良后果 。
全。
提高医疗质量
防范措施有助于提高医 疗行为的规范性和准确 性，从而提高医疗质量
。
降低医疗成本
减少用药错误可以降低 因错误用药导致的医疗 纠纷和赔偿，降低医疗
成本。
增强医患信任
通过防范措施的实施， 增强患者对医生的信任 ，提高医患关系的和谐
度。
02
用药错误防范措施
提高医护人员安全意识
定期开展用药安全培训
分类
根据用药错误的性质和严重程度 ，可分为处方错误、调剂错误、 给药错误和用药不当等。
常见原因及危害
常见原因
医生处方不当、药师调剂错误、护士给药错误、患者用药不 当等。
危害
用药错误可能导致患者病情加重、出现不良反应、甚至危及 生命。
防范措施的重要性
保障患者安全
通过采取有效的防范措 施，减少用药错误的发 生，保障患者的用药安
实施药品分类管理
将药品按照使用频率、危险程度等进行分类，方便医护人员快速、 准确地取用。
加强药品有效期管理
定期检查药品有效期，及时处理过期药品，防止因药品过期导致的 用药错误。
强化患者教育及沟通技巧
加强患者用药教育
01
向患者普及用药知识，告知正确的用药方法、注意事项等，提
高患者自我管理能力。
汇报人： 日期:
目录
• 用药错误概述 • 用药错误防范措施 • 应急预案制定与实施 • 案例分析：成功应对用药错误
事件 • 未来展望：持续改进与提升安
全水平
01
用药错误概述
定义与分类
定义
用药错误是指医疗行为中因不合 理用药、错误用药或违反用药规 定而导致的意外事件或不良后果 。
全。
提高医疗质量
防范措施有助于提高医 疗行为的规范性和准确 性，从而提高医疗质量
。
降低医疗成本
减少用药错误可以降低 因错误用药导致的医疗 纠纷和赔偿，降低医疗
成本。
增强医患信任
通过防范措施的实施， 增强患者对医生的信任 ，提高医患关系的和谐
度。
02
用药错误防范措施
提高医护人员安全意识
定期开展用药安全培训
分类
根据用药错误的性质和严重程度 ，可分为处方错误、调剂错误、 给药错误和用药不当等。
常见原因及危害
常见原因
医生处方不当、药师调剂错误、护士给药错误、患者用药不 当等。
危害
用药错误可能导致患者病情加重、出现不良反应、甚至危及 生命。
防范措施的重要性
保障患者安全
通过采取有效的防范措 施，减少用药错误的发 生，保障患者的用药安
实施药品分类管理
将药品按照使用频率、危险程度等进行分类，方便医护人员快速、 准确地取用。
加强药品有效期管理
定期检查药品有效期，及时处理过期药品，防止因药品过期导致的 用药错误。
强化患者教育及沟通技巧
加强患者用药教育
01
向患者普及用药知识，告知正确的用药方法、注意事项等，提
高患者自我管理能力。
给药错误个案分享PPT课件
谢谢
学习与提问
⑥管理者定期组织业务学习，加强护士的继续再教育。科室可以每月进行 业务学习，由低年资护士进行讲课，其准备课件的过程也是一种主动学习。
谨记工作注意事项，以人为本
谨记工作注意事项，以人为本
严记三查八对一注意，心里始终绷住这根弦，为患者负责，对自己负责。 护理工作紧张、繁重，若只是机械地完成工作，没有高度的责任心、充 分的耐心和细心，则很容易出现不良事件、护患纠纷，甚至危及患者生 命。
缺少职业素养
缺少职业素养
临床护理工作中，我们需要细心胆大的护士，然而部分初到临床的护士都是心 不细反而胆更大。 未执行三查八对一注意、未核对患者的药物用法、缺乏慎独意识和批判性思维 是陈护士的致命错误。
缺少专业知识、工作经验
缺少专业知识、工作经验
虽然低年资护士经过相关考核后才可以值班，但是陈护士刚工作1年，还缺乏 工作经验，对于注意事项、不良事件还不够敏感。另外，每个科室都有不同的 工作重点和知识点，而陈护士刚调到隔离病房，对于药物特性和使用方式了解 得不够全面。
学习与提问
加强晨间提问和小讲课，给新入职护士营造一种学习氛围，变被动学习为主动学习。 具体方案： ①针对基础知识、专业知识、临床护理，低年资护士主动提问，高年资护士进行补充，护士长进行总结， 加强记忆，查缺补漏。这是低年资护士成长过程中最重要的事情之一，不懂的问题一定要问。 ②每天不要强硬学习过多内容，1~3个重要知识点足矣，便于掌握得更加透彻、牢固。 ③加强药物知识学习，如用法、用量、配伍禁忌，可结合说明书进行学习，尤其是特殊药物，如氯化钾、 安定、硝普钠等等。 ④加强对规章制度的学习。 ⑤重视应变、应急能力的培养，多参加危重症患者的抢救。
STEP3
约40分钟后，王护士 完成其他工作，才发 现陈护士的错误。立 即通知医生，给予相 关检查、处理，并且 密切观察患者6小时。
相关主题
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护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！！！
8
2、案例分析
9
2.1 给药患者错误
案例1 某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（ 两人为同种抗菌素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。
案例2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液 ，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换 液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液 体。
10
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
11
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
15
2.4 给药时间错误
案例7 患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 。主班护士于16点00分 36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也 未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现 注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行 核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。 案例8 病人原定08：00的正台手术，交接班后，由于医生的原因将其调至第二台，责任护士未给 病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术顺序，且在发现手术三方核查单 中术前抗炎药物处未签名时，还以为是夜班护士忘记签名，未进行进一步核实。病人被麻醉师接 走进行手术，手术开始两小时后被护士长发现，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静 脉输入，未给病人造成不良影响。
– 黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43%
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
案例4 某天夜班摆放长期液体及药品时,将0.9%氯化钠250ml误摆成0.9%氯化钠100ml；总务护士 晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%氯化钠100ml中；责任护 士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。
12
预防措施
1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行 单上用荧光笔进行标记
2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时， 主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查
3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行 核实后，方可执行。
13
2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
6
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
7
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
给药错误案例分析及预防
1
• 在实习或以前的工作过程中您是否经 历过给药错误？
• 事情是怎样发生的？ • 您的感受如何？ • 您觉得应如何避免发生这样的错误？
2
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿
序号 1 2 3
4
5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症
给药错误
由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤
病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４
３５８
２６９ １８９ １３８ １２１
９４ ６５ ５８
5
国内现状
国内研究样本量相对较少
因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高
血压危象 将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液
未严格执行查对制度！！
3
目录
1 给药错误(ME)现状
2 给药错误案例分析
3
小结
4
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体 给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
14
预防措施
1、严格落实分组摆药
2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、 药物的核查 3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分 开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药
8
2、案例分析
9
2.1 给药患者错误
案例1 某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（ 两人为同种抗菌素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。
案例2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液 ，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换 液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液 体。
10
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
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2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
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2.4 给药时间错误
案例7 患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 。主班护士于16点00分 36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也 未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现 注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行 核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。 案例8 病人原定08：00的正台手术，交接班后，由于医生的原因将其调至第二台，责任护士未给 病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术顺序，且在发现手术三方核查单 中术前抗炎药物处未签名时，还以为是夜班护士忘记签名，未进行进一步核实。病人被麻醉师接 走进行手术，手术开始两小时后被护士长发现，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静 脉输入，未给病人造成不良影响。
– 黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43%
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
案例4 某天夜班摆放长期液体及药品时,将0.9%氯化钠250ml误摆成0.9%氯化钠100ml；总务护士 晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%氯化钠100ml中；责任护 士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。
12
预防措施
1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行 单上用荧光笔进行标记
2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时， 主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查
3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行 核实后，方可执行。
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2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
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医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
7
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
给药错误案例分析及预防
1
• 在实习或以前的工作过程中您是否经 历过给药错误？
• 事情是怎样发生的？ • 您的感受如何？ • 您觉得应如何避免发生这样的错误？
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触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿
序号 1 2 3
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5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症
给药错误
由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤
病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４
３５８
２６９ １８９ １３８ １２１
９４ ６５ ５８
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国内现状
国内研究样本量相对较少
因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高
血压危象 将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液
未严格执行查对制度！！
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目录
1 给药错误(ME)现状
2 给药错误案例分析
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小结
4
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体 给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
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预防措施
1、严格落实分组摆药
2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、 药物的核查 3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分 开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药