解读2016-NPUAP压疮定义
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杰克逊评估表、卡宾评估表
亳州市人民医院
Braden评分表
评估计分标准 1分 完全受 限 持续潮 湿 2分 大部分受 限 常常潮湿 3分 轻度受限 偶尔潮湿 4分 无损害 罕见潮湿 评分
评分内容 1.感知能力 2.潮湿程度
• 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果 腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确 分期的压力性损伤。
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4期压疮的组织剖面图和患者照片
亳州市人民医院
4期压力性损伤：
• 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。
• 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常 可见。深度按解剖位置而异。 • 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现 不明确分期的压力性损伤。
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深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
•
这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切 力作用于骨骼和肌肉交界面导致。 • 该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度， 也可能溶解而不出现组织缺失。 • 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋 膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。 • 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口 或皮肤病。
亳州市人民医院Hale Waihona Puke Baidu
医疗设备相关压力性损伤
• 这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设 备、装置设计和用于诊断或治疗的目的。 • 由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。 应该使用该分期系统进行分期。
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粘膜压力性损伤
• 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所 造成的损伤。 • 由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。
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如 何 预 防？
亳州市人民医院
1. 易患人群的评估
评 估
2. 易患部位的评估
3. 危险因素的评估量表
护理目标 措 施
患者无压疮发生或者将压疮发生率降 到最低 患者及家属获得预防压疮的知识和措 施
亳州市人民医院
Braden评分表的使用
• 国际上常用并得到公认的评
估表有：Braden评估表、诺 顿评估表、安德森评估表、
髂前上棘 （4%）
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压疮的多发部位
压疮多发定位图
亳州市人民医院
压疮发生的主要原因
压力
压疮
剪切力 摩擦力
亳州市人民医院
剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物体的
表面，引起相反方向的进行 性平行滑动的力量。剪切力 作用于深层，引起组织的相 对位移，能切断较大区域的 小血液供应，导致组织氧张 力下降，因此它比垂直方面 的压力更具危害。
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最新“压力性损伤” （压疮）的定义
• 压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组 织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗 或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表 现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可 能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联 合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对 压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合 并症和软组织的条件的影响。
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2期压疮组织剖面图和患者照片
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2期压力性损伤：
• 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色 或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。 但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐 肉和焦痂。
• 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎 (IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤 （MARSI） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区 分。
The updated staging definitions were presented at a meeting of over 400 professionals held inChicago on April 8-9, 2016. Using a consensus format, Dr. Mikel Gray from the University ofVirginia adeptly guided the Staging Task Force and meeting participants to consensus on theupdated definitions through an interactive discussion and voting process. During the meeting, theparticipants also validated the new terminology using photographs.
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不明确分期的患者照片
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不明确分期的压力性损伤 (Unstageable)
• 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的 程度。 • 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力 性损伤。
• 在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的 （贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。
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解读2016 NPUAP更新 压疮的术语与分期系统
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学习内容：
1
压疮的定义
2
压疮发生的原因及好发部位 压疮的最新分期
3
4
压疮危险的评估及预防
亳州市人民医院
更新的背景及意义
• 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提 出，此次会议有400名专家参会。来自弗吉 尼亚大学的Grey教授引导分期小组及参会者 在相互讨论与投票后达成一致。在会议上， 参会者同时还以图片的形式确认了新的术 语。
• 与手术时间长短呈正相关
• 与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关
• 采取积极有效的预防措施可明显降低压疮的发 生率
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5.压疮与体位的关系
卧床病人，80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
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压疮的好发部位
压疮发生部位
骶尾部 （23%）
外踝 （7%） 坐骨 （24%）
足跟 （11%）
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1.压疮的发生机理
肌肉
皮下组织 皮肤
冰山效应
亳州市人民医院
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对 组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg， 持续2~4h,即可引起压疮
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2. 流行病学
美国医院压疮发生率 • 15 % 长期卧床的病人 • 8 % 外科手术超过3小时
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压疮的危害性
肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患 关系 做好病人的皮肤护理工作， 预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！
骨 肌 脂 肪
头 肉
皮
肤
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摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体
表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。
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促发因素
1、理化因素刺激性
如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激
2、全身营养不良
常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、 瘫痪等病人。
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3期压疮的组织剖面图和患者照片
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3期压力性损伤：
• 全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织 伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可 能存在。
• 深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现 较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包 括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。
•
35-40 % 脊髓损伤的病人 --受创后2年可发生压疮
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3. 经济影响
•治疗压疮的费用：欧元15 000 ~ 40000
• 压疮的治疗远远高于预防的费用：
3－4 倍
50 % 的压疮是可以通过 预防来避免发生的
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4.压疮发生的特点
• 在长期卧床、急危重症，创伤手术这样一些特 殊情况下，组织受压引起缺血和坏死，压疮的 发生很快，创伤手术多出现在手术当天
3、年龄
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压疮的三力作用
损伤深层 的组织
造成皮肤缺 血性损害
剪切力
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
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NPUAP 2007压疮分期
• 深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury • • • • Ⅰ期（Stage Ⅱ期（Stage Ⅲ期（Stage Ⅳ期（Stage Ⅰ） Ⅱ ） Ⅲ ） Ⅳ ）
Pressure Injury: A pressure injury is localized damage to the skin and/or underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device. The injury can present as intact skin or an open ulcer and may be painful. The injury occurs as a result of intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear. The tolerance of soft tissue for pressure and shear may also be affected by microclimate, nutrition, perfusion, co-morbidities and condition of the soft tissue.
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更新的背景及意义
• 由美国压疮顾问小组将压力性损伤（压疮）分 期中，将压力性溃疡这一术语改为“压力性损伤” 。不管完整和溃烂的皮肤损伤，“压力性损伤”该 术语更改更能准确地描述其损伤。先前的分期系 统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织 损伤，但表皮完整，而其他分期中却描述为开放 性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为压力性溃 疡会导致观念混乱。
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•
除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系 统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代 替罗马数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系统中 的“可疑深部组织损伤”中的"可疑"一词被去 除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和 粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴。
In addition to the change in terminology, Arabic numbers are now used in the names of the stages instead of Roman numerals. The term “suspected” has been removed from the Deep Tissue Injury diagnostic label. Additional pressure injury definitions agreed upon at the meeting included Medical Device Related Pressure Injury and Mucosal Membrane Pressure Injury.
1
2 3 4
• 不明确分期 Unstageable Pressure Injury
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深部组织损伤 患者照片
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深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
•
皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或 紫色 • 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍 白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈 现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度 变化通常先于颜色改变出现。 • 深色皮肤的褪色表现可能不同。
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1期压疮剖面图和模型
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1 期压力性损伤：
• 指压时红斑不会消失（非苍白性发红） • 局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人 群可能会出现不同的表现。 • 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可 能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红 色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。
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Braden评分表
评估计分标准 1分 完全受 限 持续潮 湿 2分 大部分受 限 常常潮湿 3分 轻度受限 偶尔潮湿 4分 无损害 罕见潮湿 评分
评分内容 1.感知能力 2.潮湿程度
• 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果 腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确 分期的压力性损伤。
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4期压力性损伤：
• 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。
• 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常 可见。深度按解剖位置而异。 • 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现 不明确分期的压力性损伤。
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深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
•
这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切 力作用于骨骼和肌肉交界面导致。 • 该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度， 也可能溶解而不出现组织缺失。 • 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋 膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。 • 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口 或皮肤病。
亳州市人民医院Hale Waihona Puke Baidu
医疗设备相关压力性损伤
• 这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设 备、装置设计和用于诊断或治疗的目的。 • 由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。 应该使用该分期系统进行分期。
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粘膜压力性损伤
• 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所 造成的损伤。 • 由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。
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如 何 预 防？
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1. 易患人群的评估
评 估
2. 易患部位的评估
3. 危险因素的评估量表
护理目标 措 施
患者无压疮发生或者将压疮发生率降 到最低 患者及家属获得预防压疮的知识和措 施
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Braden评分表的使用
• 国际上常用并得到公认的评
估表有：Braden评估表、诺 顿评估表、安德森评估表、
髂前上棘 （4%）
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压疮的多发部位
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压疮发生的主要原因
压力
压疮
剪切力 摩擦力
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剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物体的
表面，引起相反方向的进行 性平行滑动的力量。剪切力 作用于深层，引起组织的相 对位移，能切断较大区域的 小血液供应，导致组织氧张 力下降，因此它比垂直方面 的压力更具危害。
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最新“压力性损伤” （压疮）的定义
• 压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组 织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗 或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表 现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可 能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联 合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对 压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合 并症和软组织的条件的影响。
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2期压疮组织剖面图和患者照片
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2期压力性损伤：
• 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色 或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。 但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐 肉和焦痂。
• 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎 (IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤 （MARSI） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区 分。
The updated staging definitions were presented at a meeting of over 400 professionals held inChicago on April 8-9, 2016. Using a consensus format, Dr. Mikel Gray from the University ofVirginia adeptly guided the Staging Task Force and meeting participants to consensus on theupdated definitions through an interactive discussion and voting process. During the meeting, theparticipants also validated the new terminology using photographs.
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不明确分期的患者照片
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不明确分期的压力性损伤 (Unstageable)
• 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的 程度。 • 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力 性损伤。
• 在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的 （贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。
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解读2016 NPUAP更新 压疮的术语与分期系统
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学习内容：
1
压疮的定义
2
压疮发生的原因及好发部位 压疮的最新分期
3
4
压疮危险的评估及预防
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更新的背景及意义
• 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提 出，此次会议有400名专家参会。来自弗吉 尼亚大学的Grey教授引导分期小组及参会者 在相互讨论与投票后达成一致。在会议上， 参会者同时还以图片的形式确认了新的术 语。
• 与手术时间长短呈正相关
• 与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关
• 采取积极有效的预防措施可明显降低压疮的发 生率
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5.压疮与体位的关系
卧床病人，80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
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压疮的好发部位
压疮发生部位
骶尾部 （23%）
外踝 （7%） 坐骨 （24%）
足跟 （11%）
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1.压疮的发生机理
肌肉
皮下组织 皮肤
冰山效应
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压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对 组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg， 持续2~4h,即可引起压疮
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2. 流行病学
美国医院压疮发生率 • 15 % 长期卧床的病人 • 8 % 外科手术超过3小时
亳州市人民医院
压疮的危害性
肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患 关系 做好病人的皮肤护理工作， 预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！
骨 肌 脂 肪
头 肉
皮
肤
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摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体
表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。
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促发因素
1、理化因素刺激性
如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激
2、全身营养不良
常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、 瘫痪等病人。
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3期压疮的组织剖面图和患者照片
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3期压力性损伤：
• 全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织 伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可 能存在。
• 深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现 较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包 括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。
•
35-40 % 脊髓损伤的病人 --受创后2年可发生压疮
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3. 经济影响
•治疗压疮的费用：欧元15 000 ~ 40000
• 压疮的治疗远远高于预防的费用：
3－4 倍
50 % 的压疮是可以通过 预防来避免发生的
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4.压疮发生的特点
• 在长期卧床、急危重症，创伤手术这样一些特 殊情况下，组织受压引起缺血和坏死，压疮的 发生很快，创伤手术多出现在手术当天
3、年龄
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压疮的三力作用
损伤深层 的组织
造成皮肤缺 血性损害
剪切力
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
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NPUAP 2007压疮分期
• 深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury • • • • Ⅰ期（Stage Ⅱ期（Stage Ⅲ期（Stage Ⅳ期（Stage Ⅰ） Ⅱ ） Ⅲ ） Ⅳ ）
Pressure Injury: A pressure injury is localized damage to the skin and/or underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device. The injury can present as intact skin or an open ulcer and may be painful. The injury occurs as a result of intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear. The tolerance of soft tissue for pressure and shear may also be affected by microclimate, nutrition, perfusion, co-morbidities and condition of the soft tissue.
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更新的背景及意义
• 由美国压疮顾问小组将压力性损伤（压疮）分 期中，将压力性溃疡这一术语改为“压力性损伤” 。不管完整和溃烂的皮肤损伤，“压力性损伤”该 术语更改更能准确地描述其损伤。先前的分期系 统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织 损伤，但表皮完整，而其他分期中却描述为开放 性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为压力性溃 疡会导致观念混乱。
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•
除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系 统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代 替罗马数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系统中 的“可疑深部组织损伤”中的"可疑"一词被去 除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和 粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴。
In addition to the change in terminology, Arabic numbers are now used in the names of the stages instead of Roman numerals. The term “suspected” has been removed from the Deep Tissue Injury diagnostic label. Additional pressure injury definitions agreed upon at the meeting included Medical Device Related Pressure Injury and Mucosal Membrane Pressure Injury.
1
2 3 4
• 不明确分期 Unstageable Pressure Injury
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深部组织损伤 患者照片
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深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
•
皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或 紫色 • 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍 白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈 现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度 变化通常先于颜色改变出现。 • 深色皮肤的褪色表现可能不同。
亳州市人民医院
1期压疮剖面图和模型
亳州市人民医院
1 期压力性损伤：
• 指压时红斑不会消失（非苍白性发红） • 局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人 群可能会出现不同的表现。 • 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可 能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红 色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。