骨质疏松症与脊柱骨折共54页文档
脊柱骨质疏松性骨折的治疗
手术治疗的方式
椎体压缩骨折—经皮椎体成形术 合并脊髓损伤—切开复位内固定并减压术 合并椎管狭窄—椎管扩大并内固定、
椎体成形术
椎体成形术概念
通过椎弓根或直接向椎体内 注入人工骨、骨水泥方法 • ●增强椎体强度和稳定性 • ●防止塌陷(引发畸形和神经症状) • ●缓解腰背疼痛 • ●恢复椎体高度
VitD与骨质疏松
•对维持骨密度有益 •活性VitD能预防椎体骨折 •可能预防非脊柱骨折 •增加老年人肌肉力量和平衡 能力,降低跌到风险，进而降 低骨折风险
二磷酸盐与骨质疏松
•增加骨密度 •有效抑制破骨细胞活性， 降低骨转换 •预防椎体骨折 •预防非椎体骨折
降钙素与骨质疏松
•抑制破骨细胞活性，减少 破骨细胞 •预防骨量丢失、增加骨量 •预防椎体骨折 •可能预防非脊柱骨折 •有效缓解疼痛
分类： 原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症(如：长期卧床) 特发性骨质疏松症（内分泌疾病致病）
3
二、骨质疏松症的特点
• 年龄相关性 • 妇女更常见 • 低骨量
• 骨组织微观结构退化 • 骨脆性增加 • 骨折危险性增加
骨密度和骨质量下降导致骨折图示
骨密度
骨
骨质量
强
▪ 结构
度
▪ 转换率
▪ 损伤累积
▪ 矿化程度
•脾气虚弱型：
头晕，神倦易疲，纳差，面色无华，发黄，气短，自汗，舌淡苔薄 脉濡无力。
BMD最可靠的检查方法
• 双能X线骨吸收测量仪 (Dual energy X-ray absorptiometry，DEXA 或DXA)是目前国际学术 界公认的骨密度检查方 法，其测定值作为诊断 OP的金标准。其它方法 只作为诊断参考。
双 能 骨 密 度 检 测 报 告
老年慢性病——科普骨质疏松性脊柱骨折
老年慢性病——科普骨质疏松性脊柱骨折一、什么是骨质疏松性脊柱骨折?骨质疏松性脊柱骨折是一种常见的骨骼问题，它是由于骨骼的疏松和骨质减少而导致的脊柱骨折。
这种骨折的主要原因是骨骼质量的下降，这使得脊柱的压力和力量承受能力下降。
这种疾病的诊断和治疗至关重要，因为它可能会导致长期的健康问题和疼痛。
二、骨质疏松性脊柱骨折的检查方法：检查骨质疏松性脊柱骨折的方法包括X射线、磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT扫描)。
这些检查可以帮助医生确定骨折的位置和严重程度。
如果病情较严重，医生可能会建议进行骨密度检查，以确定骨质疏松的程度。
骨密度检查是一种测量骨骼密度的方法。
骨密度检查可以帮助医生确定骨骼的健康状况。
这种检查通常使用X射线或超声波。
三、骨质疏松性脊柱骨折的主要表现：1.骨质疏松性脊柱骨折的主要表现是背部疼痛。
患者可能会感到背部沉重和僵硬，这是由于脊柱骨折导致的压力和疼痛。
这种疼痛通常会在活动时加重，例如弯腰或转身。
在严重的情况下，疼痛可能会持续数周或数月。
2.骨质疏松性脊柱骨折还可能导致身高缩短。
这是由于患者的脊柱骨折导致脊椎压缩，从而使身高缩短。
这种情况通常在患者超过50岁时更为常见。
3.骨质疏松性脊柱骨折还可能导致胸部和腹部疼痛。
这是由于脊柱骨折导致的压力和疼痛向周围器官传导。
患者可能会感到呼吸困难、消化不良和腹部不适。
4.骨质疏松性脊柱骨折还可能导致脊柱畸形。
当脊柱骨折愈合时，可能会发生骨折处的畸形。
这种情况通常会导致患者的姿势异常、驼背和肩膀不平。
四、骨质疏松性脊柱骨折的高危人群有哪些?骨质疏松性脊柱骨折发病率随着年龄的增长而逐渐上升。
该疾病的高危人群主要包括女性、年龄较大的人、低体重、长期使用激素药物、久坐或长期卧床不起的人、吸烟者、过度饮酒者等。
1.女性是骨质疏松性脊柱骨折的高危人群。
由于女性在更年期后，由于雌激素水平的下降，导致骨钙流失加快，从而导致骨质疏松的风险增加。
女性在绝经后的前10年内，骨质流失速度更快，因此更容易患上骨质疏松性脊柱骨折。
老年骨质疏松性脊柱骨折治疗进展
老年骨质疏松性脊柱骨折治疗进展摘要】随着近些年老龄化社会的持续性发展，老年人群也在不断的增多。
因为骨质疏松的影响，导致患者发生骨折的可能性较高。
临床中对于骨质疏松性脊柱骨折的治疗方式比较多，例如保守治疗、手术治疗等。
对此，为了更好的提高临床工作中骨质疏松性脊柱骨折的治疗水平，本文简要分析老年骨质疏松性脊柱骨折治疗进展，希望可以为相关工作者提供理论性帮助。
【关键词】老年患者；骨质疏松性；脊柱骨折；治疗进展。
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0139-02引言随着老龄化社会的发展，骨质疏松症在临床中的发生率有明显的提高，当前世界已经有超过3亿的骨质疏松症患者。
脊柱形变、疼痛以及骨折属于骨质疏松症的常见病症，其中危害最大的便是骨折，属于脆性骨折。
骨质疏松性骨折临床中相对比较常见，一般发生在松质骨丰富的区域中，脊柱便是其中之一。
另外，因为患者的年龄比较大，骨折本身就属于独立性危险因素之一，所以骨质疏松性脊柱骨折发生后对于患者的日常生活影响非常大，属于老年患者致残、致死的重要因素之一。
1.骨质疏松性脊柱骨折及其诊断方法骨质疏松性脊柱骨折属于临床上脊柱外伤中比较常见的骨折类型，其中爆裂性骨折属于最为严重且不稳定的骨折，其会导致患者出现剧烈的疼痛以及神经压迫的症状[1]。
临床中必须结合病史、体格检查，及时做好对患者的骨折部位影像学检查，并根据具体检查结果做好设计针对性治疗方案，从而保障临床干预实效性[2]。
有研究显示，X线与CT扫描对于骨质疏松性脊柱骨折均有较高的判断作用。
X 线在骨质疏松性脊柱骨折中的应用价值相对较高，同时与CT扫描有着一定的相互补充关系，其具体关系如下：1、常规X线片可以更好的观察脊柱序列的连续性，同时观察到整个胸腰段与椎体受损的情况，有利于多椎体多骨折现象的发现，可以根据椎体的高度、宽度以及楔形等判断病骨压缩的情况，同时对于椎弓根间距和骨碎片等也可以实现全面性的显示。
骨质疏松和骨折ppt课件
骨质疏松的治疗
治疗的最终目的 减少骨折 缓解疼痛，提高生活质量 有效性 骨质疏松的日常治疗要考虑到 安全性 经济性
骨质疏松疗效的评估
骨密度是一个必要、但局限的判断标准
骨密度降低可以提示骨折的危险，但提 高骨密度并不意味就能减少骨折
双能X线骨密度测定（DEXA）是目前最常 用的骨密度（BMD）测量法
超声骨骼测定（QUS）是目前唯一无创、 无辐射，同时能对骨量、骨结构及骨强度 全面进行监测的方法
骨质疏松的诊断标准（WHO 1994）
骨质疏松严重程度 基本正常 骨量减少 骨质疏松症 严重骨质疏松症
BMD低于同性骨峰值 1 SD < 2.5 SD > 2.5 SD > 2.5 SD+骨折
骨质疏松的预防
预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量 合理膳食，摄取足够的钙和维生素D 适量户外运动以便提高维生素D的活化， 并且增加肌力，增加骨骼负荷，维持骨量
骨质疏松的治疗
抗骨吸收药物： 雌激素，降钙素，二膦酸盐 促骨形成药物： 氟化物，生长激素，PTH片
改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微
骨质疏松的症状
骨痛 身高缩短 骨折
疼痛导致骨质疏松的恶性循环
疼痛 骨折
病情 加重
骨质疏松 的
恶性循环
骨吸收 增加
活动减少 卧床
骨质疏松的诊断
慢性腰背痛等症状需与退行性骨关节病鉴 别诊断；当骨量减少30-40%时，才能在X 光片看出
评估的最终和最精确的标准是骨折发生 率，它受骨量和骨质量两方面的影响
骨质疏松和骨折
北京医院骨科 张华俦
骨质疏松症的危害
二十一世纪是全球人口老化的世纪，全球骨 质疏松人数2亿多，在常见多发病中居第6位 骨质疏松严重危害老年人生活乃至生命 1992年2千多万美国人患骨质疏松，骨折人数 150万，2/3为髋及椎体骨折，耗资150亿美元
骨质疏松性脊柱骨折的常识
骨质疏松性脊柱骨折的常识近年来，随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症患者的发生滤大幅度大增加，这类患者由于骨量减少，骨小梁退化，使得骨弹性下降，骨强度减弱，一旦受到轻微的暴力冲击，甚至在日常活动中即可发生骨折，其中腕关节、肱骨头、髋关节和脊柱为骨质疏松性骨折常发部位，尤其是脊柱，更容易发生骨折。
脊柱作为人体的中柱，具有负重、保持人体平衡、运动和保住脊髓和内脏的多重功能，椎体在年轻时为实心，需要很大的外力才能够使其发生骨折，年老后钙流失加速度激增，使得钙盐和基质比例失衡，单位体积的骨组织减少，椎体逐渐变成了空心状态，轻微外力便可导致骨折的发生。
除了脊柱骨量减少，骨质疏松性脊柱骨折的发生还受到其他诸多因素的影响，跌倒、既往骨折史都是主要的危险因素，同时性别、年龄增长、地域季节、基因以及职业等都和其有一定的关联。
1、骨质疏松性脊柱骨折的治疗方法骨质疏松性脊柱骨折通常表现为脊柱椎体压缩性骨折，患者的主要临床表现为腰背痛和脊柱畸形，为避免椎体进一步压缩影响患者的预后，需要及早开展治疗。
骨质疏松性脊柱骨折发生的主要特点是骨量低，治疗的关键在于是抗骨质疏松，临床主要包括有两类治疗方法，分别是内科保守治疗和外科治疗，由于骨质疏松性骨折多发于老年人群，而这类群体的骨骼修复功能下降，骨折发生后，手术虽是短时间内最佳的治疗方法，但是手术毕竟属于侵入性的，老年人对于创口的承受能力相对比较弱，因此一些老年患者很抗拒手术治疗。
如果患者的椎体压缩不明显，可以优先考虑内科保守治疗，通过药物止痛、卧床休息、佩戴支具等方式进行治疗来缓解疼痛。
对于严重的单个椎体亚急性期的骨折、腰背疼痛严重的急性期陈旧性椎体骨折以及陈旧性椎体骨折合并亚急性期椎体骨折等都需要考虑手术治疗，椎体成形术则为首选治疗方案，尤其是经皮椎体后凸成形术，相较于传统椎体成形术能够更好的恢复椎体高度，降低骨水泥渗漏风险。
2、什么是椎体成形术，具体包括哪些内容？椎体成形术就是在X线引导下，将特定的材料经皮注射进入已被破坏的椎体中，以发挥治疗效果，防止病情进一步发展。
【优秀文档推荐下载】脊柱骨质疏松压缩性骨折
“凡大医者，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”-----孙思邈以下为本文具体内容：脊柱骨质疏松压缩性骨折一概述骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，由于骨量减低、骨强度下降、骨脆性增加，日常活动中由轻微损伤即可造成脆性骨折，此类骨折多属于完全骨折。
本病多发于老年，绝经后妇女。
而脊柱骨质疏松椎体压缩性骨折是其最常见的骨折。
并且骨折后骨愈合过程减缓，外科治疗的难度大，临床疗效降低，而且再次发生骨折的风险大。
患者的生活质量明显受到影响，并有较高的致残率及致死率。
二病因脊柱骨质疏松椎体压缩性骨折的发生是由诸多因素造成的，骨质疏松导致的脊柱骨量减少、跌倒、既往骨折史成为的主要危险因素。
三临床表现脊柱骨质疏松椎体压缩性骨折的临床表现复杂多样，既可包含骨折的一般表现，有时也可呈现出根性放射痛等特殊表现，需与脊柱退行性疾病鉴别。
骨质疏松的严重程度，骨折的严重程度及骨折的时期不同，会有不同的临床表现。
其临床表现主要包括：1.腰背痛是最主要的临床表现，患者就诊的主要原因。
并常表现出沿骨折部位神经走行的放射痛。
如胸椎骨折，背部疼痛沿肋间神经放射，腰椎骨折，疼痛可向着腹前区放射，或沿着股神经或坐骨神经放射。
2.后凸畸形，脊柱矢状面失平衡，部分患者发生骨折后无明显疼痛不适，或经早期卧床及自服止痛药物治疗后疼痛减轻，仍能从事日常工作而未诊治。
由于患者早期未制动，常导致骨折椎体继续压缩变扁，骨折愈合差，发生进展性脊柱后凸畸形。
3.腰背部的慢性疼痛及身高下降，背部肌肉的痉挛和抽搐。
部分患者由于骨折部位疼痛，患者长期保持疼痛最小的体位，背部肌肉长时间痉挛，翻身或屈伸疼痛加重时，可发生抽搐。
大部分患者出现骨折部位棘旁疼痛和压痛，部分患者骨折部位疼痛，压痛不明显，。
老年人骨质疏松症引起的疼痛、脊柱变形及脆性骨折社区临床防治策略
老年人骨质疏松症引起的疼痛、脊柱变形及脆性骨折社区临床防治策略摘要】明确老年人骨质疏松症引起的疼痛、脊柱变形及脆性骨折的发病特点，为社区医生科学防治提供指导意见，避免老年患者误入康复保健误区，贻误最佳防治时期，最终导致脆性骨折发生而危及老人的生命健康。
关键词骨质疏松症骨密度风险防治策略随着我国人均寿命延长和社会老龄化的到来，城乡老年人因患骨质疏松症而发生的疼痛非常普遍，其表现主要体现在全身游走性疼痛、腰背痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走都有困难。
在发生疼痛的同时，还常常发生因脊柱变形而出现的身高变矮、驼背、畸形和伸展受限。
最为严重的是发生身体一处或多处骨折，危及生命。
由于老年人几乎都生活在城乡社区，因此，社区医生必须熟悉掌握骨质疏松症特点，以便于为老年人更好的服务。
1.老年骨质疏松症疼痛特点1.1 腰背疼痛或全身骨骼痛。
在我国，有骨质疏松症引起的腰背疼或骨痛占患病率的68%左右，有些患者还伴有四肢麻木、不宁、浑身无力等症状。
全身骨骼是承受全身重力的支架，而脊柱是全身重力的支柱，背伸、前屈及旋转是其主要功能活动，因此，腰背部肌肉最易疲劳，特别是背伸肌更易疲劳。
青壮年正常人在日常工作生活中，其肌肉收缩产生的正常活动而引起的疲劳，由于其骨骼骨量正常，承重能力没有下降，疲劳的肌肉能很快自行调节，休息时肌肉完全放松，血流量及代谢恢复正常，很快从疲劳中恢复过来。
但骨质疏松症患者则不同，由于骨量下降疏松，脊柱承重能力不足，使静止休息下的背部肌肉人在收缩活动，持续处于紧张状态，容易出现腰背部疼痛。
1.2 负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻、起坐及行走都有困难。
随着骨质疏松程度加重，年龄的增长，腰背痛将出现持续疼痛，常伴有多处骨关节痛、软组织抽搐痛或神经放射痛。
如长时间保持一定姿势（如久、久站）不变，可使疼痛加重。
在用力或持重物时可诱发疼痛加重。
2. 人老骨质疏松使脊柱变形，发生身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。
脊柱骨质疏松性骨折的治疗PPT课件
对于严重的脊柱骨质疏松性骨折或合并其他脊柱疾病的情况，可能需 要进行开放手术治疗，如椎弓根螺钉固定、脊柱融合等。
康复治疗
手术后需进行康复治疗，包括物理治疗、药物治疗等，以促进术后恢 复。
预防复发
治疗脊柱骨质疏松性骨折的同时，应积极治疗骨质疏松症，采取综合 措施预防骨折的复发。
04 脊柱骨质疏松性骨折的康 复与预后
特点
多发于中老年人，女性发病率高 于男性。骨折常发生在胸腰段， 表现为疼痛、脊柱畸形和活动受 限。
病因与发病机制
病因
骨质疏松是主要病因，其他因素包括 外伤、长期卧床、内分泌失调等。
发病机制
骨质疏松导致骨强度下降，在轻微外 力或自发性骨折的情况下即可发生骨 折。
流行病学与预防
流行病学
脊柱骨质疏松性骨折在老年人群中发病率较高，随着我国人口老龄化的加剧， 发病率呈上升趋势。
康复计划
01
02
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物理治疗
包括按摩、电刺激、温热 疗法等，以缓解疼痛、促 进血液循环和肌肉松弛。
运动疗法
指导患者进行适当的运动， 如太极拳、瑜伽等，以增 强肌肉力量和关节灵活性。
药物治疗
根据病情需要，给予适当 的药物，如钙剂、维生素 D等，以补充骨骼营养。
康复效果评估
疼痛评估
通过疼痛评分量表等工具， 评估患者疼痛程度和治疗 效果。
THANKS
度，减少骨折风险。
物理治疗
包括康复锻炼、按摩、针灸等 ，以缓解疼痛、改善肌肉力量
和关ห้องสมุดไป่ตู้活动度。
支具治疗
对于稳定性骨折，可采用支具 固定，以减轻疼痛和防止骨折
进一步加重。
生活方式调整
调整饮食结构，增加钙和维生 素D的摄入，戒烟限酒，保持
骨质疏松脊柱骨折的临床特征和诊断
骨质疏松脊柱骨折的临床特征和诊断发表时间：2016-06-22T16:49:13.037Z 来源：《航空军医》2016年第9期作者：梁怀龙[导读] 很多患者对自身的症状过于忽视，没有及时就医，要加强该疾病的宣传遥。
岑巩中意医院贵州岑巩 557801 【摘要】目的分析研究骨质疏松脊柱骨折的临床特征和诊断，为骨质疏松脊柱骨折患者的诊断和治疗提供有效的依据。
方法选取在 2014年6月要2015年12月期间该院收治的100例腰背疼痛的老年病人和骨折老年病人。
所有患者都进行 X 线检查，对患者的脊椎正片和侧片进行检查，排除其他骨科疾病，同时判断患者是否有骨质疏松性脊柱骨折，并对诊断的结果进行分析。
结果 100例患者都进行 X 线检查，对患者的脊椎正片和侧片进行检查，排除了其他骨科疾病。
所有患者中有 57 例（57.0%）有一个或者多个椎体骨折，有 14 例（24.6%）出现了两个椎体骨折，另外还有5 名患者（8.8%）的椎体骨折超过两个。
在确诊的 57例骨质疏松性脊柱骨折患者中有 4例（7.0%）患者没有就诊过，另外 53例（93.0%）患者的就诊次数在 1--10 次，其中就诊过的患者中有 27例（47.4%）被误诊和漏诊。
被误诊的27 例患者都被诊断为其他病症，例如骨质增生症尧腰肌劳损以及腰间盘突出等。
结论根据该次研究发现骨质疏松性脊柱骨折容易被漏诊或误诊，需要引起重视。
同时，很多患者对自身的症状过于忽视，没有及时就医，要加强该疾病的宣传遥【关键词】骨质疏松；脊柱骨折；临床诊断【abstract】：objective analysis to study the clinical features and diagnosis of spinal fracture，osteoporosis for the diagnosis and treatment of osteoporosis patients with spinal fractures provide effective basis.Method selection in June 2014 to December 2015，the hospital treated 100 cases of lumbar back pain during the period of geriatrics and fractures in elderly patients.X-ray inspections on all patients，for patients with spinal positive and side for inspection，exclude other bone diseases，and judge whether patients with osteoporotic spinal fractures，and the diagnosis results are analyzed.Results 100 patients on X-ray，inspection on patients with spinal positive and side piece，exclude other orthopedic diseases.57 cases（57.0%）of all patients have one or more vertebral fracture，there are 14 cases（24.6%）appeared two vertebral fractures，and 5 patients（8.8%）of vertebral fractures in more than two.Diagnosis of 57 cases of patients with osteoporotic spinal fractures，4 cases（7.0%）patients did not hae another 53 cases（93.0%）patients in The Times of 1 -- 10 times，of which hae 27 cases（47.4%），misdiagnosis and missed diagnosis.Misdiagnosis of 27 patients were diagnosed as other diseases，such as bone hyperplasia yao strain of lumbar muscles，and between the waist dish outstanding，etc.Conclusion according to the study found that osteoporotic spine fracture easily missed diagnosis or misdiagnosis，need attention.At the same time，many patients about their symptoms too，did not timely medical treatment，must strengthen the propaganda of the disease【key words】：osteoporosis；Spinal fractures；Clinical diagnosis 骨质疏松为进化性疾病，而骨质疏松性骨折具有四高一低的特点，即发病率、致残率、死亡率、费用高，严重影响患者生活质量[1-3]。
(优质课件)关于老年骨质疏松脊柱压缩性骨折的科普
骨质疏松脊柱压缩性骨折主要表现
1、腰背部、胸背部压痛、叩击痛。
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2、胸椎或/和腰椎后凸、侧凸畸形，并可进行性加 重。胸腰部活动受限。
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• 3、一般无下肢感觉、肌力减退及反射改变等神经 损害表现， 但如椎体压缩程度和脊柱畸形严重，也可出现神经 功能损害表现，严重时引起瘫痪。
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•骨质疏松脊柱压缩性骨折 诊断主要依 靠X线、CT和MRI（核磁共振）检查明 确。
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• 2.在卧床1周后，腰背部疼痛缓解以后，应当积极加强腰 背肌的练习，以防止长期卧床后引起的腰背肌无力，防 止以后出现的腰痛还有助于促进压缩椎体的复位。方法 是：平卧位挺腰，使腰部离开床面，反复进行。锻炼时 应量力而行，身体差的病人宜减轻锻炼强度。
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• 3.还应当积极加强骨质疏松的治疗，包括肌注降钙素、 口服维生素D、口服二磷酸盐制剂等措施，也可服用治疗 骨质疏松的中药如仙灵骨葆、强骨等。以后起床活动后 应当多晒太阳，加强运动，多食用含钙量高的食物。
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• PKP/PVP手术效果的患者满意度最高。在我国， PKP/PVP手术开展也日益普及
24
• 骨质疏松性骨折一旦发生，往往意味着骨质疏松症 已经十分严重。 • 由于大多骨质疏松脊柱压缩性骨折的患者年龄大、 基础疾病多、全身情况差，积极规范的外科微创治 疗有助于患者，且利大于弊。
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• 但是，手术只针对骨折局部病变，而全身骨骼发生 再骨折的风险并未改变。 • 因此，我们不但要积极治疗骨折，还需要评估全身 骨骼的健康程度，进行系统地抗骨质疏松治疗，防 止再骨折发生。
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椎体压缩骨折时，X线片有楔形或“双凹征”改变，伴骨小梁稀疏。
。 部分可表现为椎体内“真空征”，有假关节形成
脊椎骨质疏松性骨折的诊治资料共50页
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克