外带药物注射治疗协议书

自带药品注射协议

自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。

但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1.任何药物都有一定的副作用。

2.药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3.注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。

未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。

注射药物免责协议书范本(3篇)

第1篇甲方：（患者或患者法定代理人）乙方：（医疗机构或医疗机构授权的医务人员）鉴于：1. 甲方因疾病需要接受乙方的医疗治疗，并计划进行注射药物的治疗。

2. 乙方承诺为甲方提供专业的医疗技术服务，但鉴于医疗行为的复杂性和风险性，乙方需告知甲方有关治疗过程中可能存在的风险和免责事项。

3. 甲方了解并同意在治疗过程中可能出现的风险，并自愿签署本协议。

为此，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条协议内容1. 甲方因疾病需要接受乙方提供的注射药物治疗。

2. 乙方承诺按照医疗规范和操作流程，为甲方提供注射药物治疗。

3. 甲方了解注射药物治疗可能存在以下风险和并发症：- 注射部位感染；- 注射药物过敏反应；- 注射部位疼痛或肿胀；- 注射药物引起的全身性反应；- 医疗操作失误；- 其他不可预见的医疗风险。

第二条免责条款1. 乙方在提供注射药物治疗过程中，如因不可抗力因素导致治疗中断或无法继续，包括但不限于药品供应中断、医疗设备故障等，甲方无权追究乙方的责任。

2. 乙方在治疗过程中，如因甲方自身原因（如不遵守医嘱、隐瞒病情等）导致治疗结果不理想或出现并发症，甲方无权追究乙方的责任。

3. 乙方在治疗过程中，如因医疗操作失误导致甲方身体伤害，乙方将承担相应的医疗责任，但甲方不得要求乙方承担超出法律规定的赔偿责任。

4. 乙方在治疗过程中，如因甲方个人体质原因导致治疗结果不理想或出现并发症，甲方无权追究乙方的责任。

5. 乙方在治疗过程中，如因医疗技术或医疗设备的限制，导致治疗效果未能达到预期，甲方无权追究乙方的责任。

第三条协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

第四条协议解除1. 在协议有效期内，如遇以下情况，任何一方均有权解除本协议：- 甲方因疾病痊愈，无需继续接受治疗；- 乙方因故无法继续为甲方提供治疗服务；- 双方协商一致解除本协议。

2. 协议解除后，双方应按照协议约定，妥善处理相关事宜。

患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档

患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。

2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。

虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。

3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。

4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。

否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

药物注射治疗协议书

药物注射治疗协议书甲方（医疗机构）：_________________________地址：_____________________________________联系电话：_________________________________乙方（患者或患者法定监护人）：_____________身份证号码/护照号码：_____________________地址：_____________________________________联系电话：_________________________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要接受药物注射治疗的患者或其法定监护人，经双方协商一致，就乙方在甲方处接受药物注射治疗的相关事宜，达成如下协议：第一条治疗目的乙方同意在甲方处接受药物注射治疗，旨在改善乙方的健康状况，治疗具体疾病。

第二条治疗内容1. 甲方将根据乙方的病情和医疗需要，提供相应的药物注射治疗方案。

2. 乙方应按照甲方的治疗方案接受治疗，并配合完成相关的检查和治疗程序。

第三条治疗费用1. 乙方应按照甲方规定的收费标准支付治疗费用。

2. 治疗费用包括但不限于药物费、注射费、诊疗费等，具体费用以甲方出具的收费明细为准。

第四条双方权利与义务1. 甲方的权利与义务：(a) 甲方有权根据乙方的病情调整治疗方案。

(b) 甲方有义务为乙方提供专业、安全的治疗服务。

(c) 甲方应保证使用的药物符合国家药品管理规定。

2. 乙方的权利与义务：(a) 乙方有权了解治疗方案、可能的风险及预期效果。

(b) 乙方有义务如实告知个人健康状况和过敏史等信息。

(c) 乙方应按时支付治疗费用，并遵守甲方的治疗安排。

第五条风险告知1. 甲方已向乙方充分告知药物注射治疗可能存在的风险和副作用。

2. 乙方已充分理解并接受治疗可能带来的风险和副作用。

第六条保密条款甲方应对乙方的个人信息及治疗情况予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

外来药物注射协议书

外来药物注射协议书协议书编号: [编号]协议方信息甲方（提供方）：公司名称：地址：联系人：联系电话：电子邮件：乙方（接受方）：机构名称：地址：联系人：联系电话：电子邮件：协议内容服务内容外来药物注射服务的具体内容和范围。

服务周期和频次安排。

服务时间和地点注射服务的时间安排。

注射服务的地点安排。

服务费用注射服务的收费标准。

支付方式和周期。

服务责任和义务甲方责任：提供药物和注射设备。

确保注射过程符合相关法律法规。

提供专业的医务人员进行注射。

乙方责任：提供合适的注射场所和环境。

配合甲方完成注射服务。

服务质量管理注射服务的质量控制和评估。

如何处理服务中的意外情况或问题。

保密条款双方在协议执行过程中应保密的信息和内容。

协议期限协议的开始和结束时间。

协议终止条件和解除方式。

其他条款其他双方认为需要特别约定的内容。

签署甲方签署：_________________________ 日期：________________乙方签署：_________________________ 日期：________________本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至协议期满或提前终止。

甲方（盖章）：_________________________乙方（盖章）：_________________________制定日期：__________________。

外院患者处理注射问题协议书

外院患者处理注射问题协议书亲爱的患者朋友：咱们这呢，是一份关于外院患者处理注射问题的协议书。

这事儿啊，可得好好唠唠，让大家心里都明明白白的。

一、协议背景。

您呢，是外院来的患者，到咱们这儿来处理注射相关的事儿。

咱都知道，注射可不是小事儿，不管是打针还是输液啥的，都得谨慎着点儿。

咱医院愿意帮您处理这个注射问题呢，是出于对您健康的关心，但有些事情咱们得先说清楚，这样大家心里都踏实。

二、双方的责任。

1. 患者责任。

您呀，得老老实实地把自己在原来医院的病情、用药情况啥的都告诉我们。

可别藏着掖着的，要是因为您没说清楚，导致出了啥问题，那可就不好了。

比如说，您要是对啥药过敏，您就得赶紧说，要是不说，打了针起了一身红疙瘩，那多遭罪啊。

而且您得按照咱们医护人员的要求来，让您在这儿等着观察一会儿，您可不能偷偷跑了。

要是您不遵守这些规定，出了啥意外，那您得自己承担一部分责任呢。

2. 医院责任。

咱们医院呢，会安排专业的医护人员来给您处理注射的事情。

这些医护人员都是经过严格训练的，会尽最大的努力保证注射过程安全、顺利。

要是因为咱们医护人员的失误，比如说拿错药了或者打针的手法不对给您造成了伤害，那咱们医院肯定会负责到底的。

咱们会按照规定给您治疗，赔偿您因为这个失误产生的合理费用啥的。

三、注射相关事项。

1. 药物方面。

如果您是带着自己在外面医院开的药来注射的，您得保证这个药的来源是合法合规的。

您不能拿着来源不明的药让咱们给您打，这可不行。

而且您得把药的说明书、开药的单据啥的都给我们看看，我们得了解这个药的基本情况，像保质期啊、使用方法啊之类的。

要是药有啥问题，咱们可不能给您注射，您得理解这一点。

2. 注射过程。

在注射的时候呢，您可能会觉得有点疼，这是正常的。

不过您要是觉得特别疼或者有啥不舒服的地方，您就马上跟咱们医护人员说。

咱们医护人员会根据情况来处理的。

注射完了之后，您得在咱们指定的地方休息一会儿，看看有没有啥不良反应。

要是有啥头晕、恶心之类的症状，可不能不当回事儿，一定要跟我们说。

外带药品注射免责协议书

外带药品注射免责协议书英文回答：As a customer, I understand that there are risks associated with taking medication and receiving injections. In order to protect both the pharmacy and myself, I am willing to sign a medication injection waiver. This agreement acknowledges that I am aware of the potential side effects and risks involved in receiving injections and that I am taking full responsibility for my decision to proceed with the injection.I understand that the pharmacy is not responsible for any adverse reactions or complications that may arise from the injection. This includes, but is not limited to, allergic reactions, infections, and other unforeseen complications. I acknowledge that it is my responsibility to inform the pharmacy of any allergies or medical conditions that may affect my ability to safely receive the injection.I also understand that the pharmacy will take all necessary precautions to ensure the safety and accuracy of the injection. This includes properly sterilizing equipment, following proper injection techniques, and storing medications in appropriate conditions. However, I acknowledge that there is still a small risk of human error or unforeseen circumstances that may result in complications.By signing this waiver, I am releasing the pharmacyfrom any liability or legal claims that may arise from the injection. I understand that this waiver is a legally binding document and that I am willingly assuming all risks associated with the injection.中文回答：作为顾客，我理解服用药物和接受注射存在一定的风险。

外出输液免责协议书范本

外出输液免责协议书范本甲方（服务提供方）：姓名（或单位名称）：_________________________________________________________地址：______________________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________________乙方（服务接受方）：姓名（或单位名称）：_________________________________________________________地址：______________________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________________鉴于：甲方是一家合法注册的输液服务机构，拥有丰富的输液服务经验和资质；乙方有意接受甲方提供的输液服务；双方经友好协商，特订立本免责协议，共同遵守并执行。

一、免责声明1.1乙方理解并同意，在接受输液服务的过程中，可能存在因个体差异、药物反应等因素引起的不良反应或意外事件；1.2甲方将按照相关法律法规和操作规范，提供专业的输液服务，但无法对输液过程中发生的不良反应或意外事件承担责任。

二、风险提示2.1输液过程中可能出现的风险包括但不限于：注射部位疼痛、注射部位红肿、静脉血栓形成等；2.2乙方在接受输液服务前，应向甲方提供个人健康状况和药物过敏情况等相关信息，确保输液过程的安全性。

三、免责范围3.1甲方对于因乙方个人原因、药物过敏反应或其他不可抗力因素导致的不良反应或意外事件，不承担责任；3.2乙方在接受输液服务时，应严格按照医嘱和操作规范进行，如因乙方操作不当导致的不良后果，由乙方承担责任。

注射药物带走协议书

注射药物带走协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：_________________________联系电话：_____________________________乙方（患者或患者家属）：_______________身份证号码/护照号码：_________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方为依法设立并具有相应资质的医疗机构，乙方为接受医疗服务的患者或患者家属，现就乙方要求将注射药物带走的相关事宜，经双方协商一致，达成如下协议：第一条药物信息1.1 药物名称：_______________________1.2 生产厂家：_______________________1.3 批号/生产日期：_________________1.4 有效期至：_______________________第二条药物带走的条件2.1 乙方需向甲方提供合法的处方证明。

2.2 乙方需签署药物带走知情同意书。

2.3 乙方需保证药物的妥善保管和使用。

第三条药物使用指导3.1 甲方应向乙方提供药物使用的详细指导。

3.2 乙方应严格按照甲方提供的指导使用药物。

3.3 乙方在使用过程中遇到任何问题应及时与甲方联系。

第四条风险告知4.1 甲方已向乙方充分告知药物可能产生的副作用及风险。

4.2 乙方已充分了解并自愿承担使用药物可能带来的风险。

第五条药物费用5.1 乙方应按照甲方规定支付药物费用。

5.2 药物费用包括但不限于药物成本、处方费、咨询费等。

第六条违约责任6.1 如乙方未按照本协议约定使用药物，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

6.2 如因乙方原因导致药物损坏或丢失，乙方应负责赔偿。

自带药物注射免责协议书

甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：__________________________鉴于甲方为合法医疗机构，乙方因自身疾病需要接受注射治疗，且乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射。

为明确双方的权利、义务及责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守：一、乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射治疗，甲方同意为乙方提供注射服务。

二、乙方保证所携带药物为合法、合规、有效，且已取得合法的处方或相关证明文件。

三、乙方承诺，在注射前已向甲方提供以下信息：1. 乙方姓名、性别、年龄、身份证号码；2. 疾病诊断及治疗意见；3. 自备药物名称、规格、剂量、生产厂家、批号等信息；4. 乙方同意甲方对自备药物进行必要的检查。

四、甲方在为乙方进行注射治疗时，应严格按照医疗操作规程进行，确保医疗安全。

五、乙方所携带的自备药物，甲方不承担质量责任。

若因药物质量问题导致乙方出现不良反应，甲方不承担任何法律责任。

六、乙方在注射过程中，若出现不良反应或意外情况，甲方应立即采取必要措施进行处理，并协助乙方就医。

但甲方不承担因乙方自身原因或药物质量问题导致的不良反应或意外情况的责任。

七、乙方同意，若因以下原因导致医疗事故，甲方不承担任何法律责任：1. 乙方所携带的自备药物存在质量问题；2. 乙方未如实告知自身病情或药物过敏史；3. 乙方未按医嘱使用药物；4. 乙方在注射过程中未遵守甲方相关规定。

八、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

期满后，如双方无异议，可续签本协议。

九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：_________________________甲方负责人（签字）：_________________________乙方（签字）：_________________________签订日期：_________________________注：本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

外来药物注射协议书

外来药物注射协议书合同编号：__________甲方（医疗机构/医生）：________________________执业许可证号：________________________地址：________________________联系电话：________________________乙方（患者/患者监护人）：________________________身份证号：________________________地址：________________________联系电话：________________________鉴于乙方因__________（疾病名称）需要使用外来药物进行治疗，甲方具备相应的医疗条件和技术能力，双方经友好协商，就外来药物注射事宜达成如下协议：第一条药物信息1.1 药物名称：________________________1.2 药物来源：________________________（例如：由乙方自行提供/由第三方供应商提供等）1.3 药物批号：________________________1.4 药物有效期：________________________1.5 药物用途：________________________（请详细说明）第二条治疗方案2.1 甲方将根据乙方的具体病情制定合理的治疗方案，包括但不限于药物剂量、给药途径、给药频率等。

2.2 甲方将在治疗前对乙方进行详细的健康状况评估，以确保治疗的安全性和有效性。

第三条知情同意3.1 甲方已向乙方充分告知所使用外来药物的所有相关信息，包括药物的作用机制、预期效果、可能的风险和副作用等。

3.2 乙方确认已理解上述信息，并自愿接受外来药物的治疗。

3.3 乙方同意在治疗过程中遵循甲方的指导，如有不适或疑问，应及时向甲方报告。

第四条风险提示4.1 尽管甲方会尽最大努力确保治疗的安全，但由于个体差异等因素，不能完全排除治疗过程中出现不良反应的可能性。

外来药物注射协议书

外来药物注射协议书外来药物注射协议书协议编号：XXX-XXXX甲方：医院名称地址：联系电话：法定代表人（负责人）：鉴于乙方来到甲方医院接受外来药物注射治疗，为保证双方权益，特订立本协议。

一、注射治疗内容：1. 乙方需接受的外来药物注射治疗项目为：______________________________________。

2. 治疗计划及频率：______________________________________________________ ___。

3. 注射用药名称、用法、用量、频次、疗程及其他相关要求：__________________________。

二、双方权益及义务：1. 甲方的权益：a. 为乙方提供专业的注射服务，并按照规范操作；b. 对乙方的个人信息进行保密；c. 在乙方接受治疗过程中，提供必要的医疗保障和急救措施。

2. 乙方的权益：a. 获得专业规范的注射治疗；b. 在治疗过程中，受到尊重和关心，获得必要的照顾；c. 了解治疗项目的进展和效果；d. 获取自己的病历、检验报告等个人资料；e. 在治疗过程中，加载自己的病情、治疗方案等信息。

3. 甲方的义务：a. 根据乙方的病情和治疗需要，提供准确有效的注射治疗；b. 监测和记录乙方的治疗效果；c. 在治疗过程中，及时为乙方解答相关疑问；d. 提供治疗所需的医疗器械及设备；e. 做好药物的存储、管理及处置工作。

4. 乙方的义务：a. 遵守医院的规章制度和治疗相关的要求；b. 如实提供个人病史、药物过敏史、与治疗相关的情况等；c. 按时接受治疗，并告知治疗过程中的不适和异常情况；d. 遵医嘱正确使用药物，并遵守药物存储及处置的要求；e. 尊重医护人员的工作和意见，并积极配合治疗。

三、费用及结算：1. 注射治疗费用由乙方承担，根据医院相关规定进行结算。

四、风险告知与免责：1. 乙方在接受注射治疗中，存在一定的风险，包括但不限于药物过敏、注射部位感染等，需乙方自行承担。

自带药剂静脉输液知情同意书

自带药剂静脉输液知情同意书本知情同意书是为了确保你对自带药剂静脉输液的过程和风险有全面的了解和知情同意。

在你对接受该治疗方案做出决定之前，请仔细阅读以下内容。

背景信息自带药剂静脉输液是一种治疗方法，可以通过将特定的药物输送到你的血液循环系统中来达到治疗效果。

这种治疗方法需要你自行提供药剂，并在合适的条件下进行输液。

在实施之前，请确保你已经获取了足够的专业指导和建议。

治疗目的通过自带药剂静脉输液，你的目的可能是为了治疗某种疾病、缓解症状、提高身体健康或增强免疫力。

在决定使用该治疗方法之前，你应该对于预期的治疗效果和可能带来的风险有清晰的认知。

风险与不良反应请注意，自带药剂静脉输液也存在一定的风险和不良反应。

可能出现的不良反应包括但不限于：- 静脉注射相关的并发症，如血栓形成、静脉炎症等；- 药物不良反应，如过敏反应、药物相互作用等；- 输液过程中的意外事故，如穿刺针头打滑、管道脱落等。

对于可能的风险和并发症，你应该对其有清醒的认知，并参考医务人员的建议进行决策。

自愿参与与知情同意你应该明确知道，参与自带药剂静脉输液是基于你的自愿选择，并且在充分理解该治疗方法的风险和不良反应的基础上做出的决定。

在签署本知情同意书之前，请确定你已经向医务人员提出了所有相关问题，并获得了满意的答复。

同时，你也不允许未经专业人员指导和监督自行进行自带药剂静脉输液。

该治疗方法需要在专业医务人员的指导下才能进行，以确保治疗的安全性和有效性。

免责声明本知情同意书并不代表医务人员对自带药剂静脉输液的推荐或支持。

在做出决策之前，你应该请示专业医务人员并征求他们的建议。

本知情同意书仅提供给你作为参考，并不能替代专业医务人员的判断和建议。

协议确认我已阅读并理解了上述内容，并已经向医务人员提出了所有相关问题并获得满意的答复。

我理解并同意在进行自带药剂静脉输液之前，必须获得专业医务人员的指导和监督，并承担可能的风险和不良反应。

你的签名：________________日期：________________。

药品注射免责协议

甲方（医疗机构）：_________________乙方（患方）：__________________鉴于甲方为专业医疗机构，具备药品注射的资质和条件，乙方因疾病需要接受甲方提供的药品注射治疗。

为明确双方在药品注射过程中的权利、义务及责任，经双方友好协商，特订立本协议如下：一、注射治疗事项1. 乙方自愿接受甲方提供的药品注射治疗，乙方已了解注射治疗的必要性、可能存在的风险及注意事项。

2. 甲方承诺按照医疗规范和操作程序为乙方进行药品注射治疗，并确保注射药品的质量和安全性。

二、免责事项1. 乙方在注射治疗过程中，如因自身疾病、体质、药物过敏等原因导致的任何不良反应，甲方不承担任何法律责任。

2. 乙方在注射治疗过程中，如因个人原因（如擅自改变注射剂量、注射部位等）导致的任何后果，甲方不承担任何法律责任。

3. 乙方在注射治疗过程中，如因甲方操作不当、药品质量问题等原因导致的任何后果，甲方将依法承担相应责任。

三、责任承担1. 甲方在注射治疗过程中，如因自身原因导致乙方人身损害，甲方应依法承担赔偿责任。

2. 甲方在注射治疗过程中，如因药品质量问题导致乙方人身损害，甲方应依法承担赔偿责任。

3. 甲方在注射治疗过程中，如因不可抗力因素导致乙方人身损害，甲方不承担赔偿责任。

四、其他事项1. 乙方应如实向甲方提供自己的病史、过敏史等信息，以便甲方为其提供合适的治疗方案。

2. 乙方应按照甲方的要求配合治疗，不得擅自改变注射剂量、注射部位等。

3. 甲方应向乙方提供注射治疗的知情同意书，乙方在签署知情同意书后，视为已充分了解注射治疗的必要性和风险。

五、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

本协议期满后，如双方无异议，可自动续期。

病人自带药品家庭输液协议书

病人自带药品家庭输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：联系电话：
诊断：药品来源：药品名称：
您好！根据您的请求，您要求我中心在您的家中进行自带药品（输液□、皮下注射□、肌肉注射□）治疗，医生难以辨认药品真假，且对自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，同时鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险，原则上我中心不接受在家庭输液、注射自带药品，根据国家家庭医生服务相关要求、规定及考虑到方便患者的治疗，对持有我市公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、抗癌药物、特殊要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，我中心医护人员不承担医疗及法律责任。

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
如：1、反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、局部刺激，红肿，发热，感染等；7、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生签名：年月日
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人或家属签名：年月日
七里墩街道社区卫生服务中心。

外带药品注射免责协议书

外带药品注射免责协议书英文回答：I understand that the purpose of this document is to outline the terms and conditions for the exemption of liability when administering medication through injections outside of a medical facility. As a participant in this agreement, I acknowledge and accept the following conditions.1. I agree to assume all responsibility and liability for any adverse reactions, side effects, or complications that may arise as a result of the administration of the medication. I understand that the person administering the injection is not a healthcare professional and is not responsible for any medical consequences that may occur.2. I confirm that I have provided accurate and complete information regarding my medical history, allergies, and current medications. I understand that failure to discloseany relevant information may increase the risk of adverse reactions or complications.3. I acknowledge that I have been informed about the potential risks and benefits of the medication being administered. I understand that there may be potential side effects, and I accept these risks.4. I agree to release and hold harmless the person administering the injection, as well as any associated individuals or organizations, from any and all claims, liabilities, damages, or expenses that may arise from the administration of the medication.5. I understand that this agreement is binding and applies to all future administrations of medication through injections outside of a medical facility. I have the right to revoke this agreement at any time by providing written notice to the person administering the injection.中文回答：我理解这份文件的目的是为了规定在医疗机构之外进行药物注射时的免责条款和条件。

外出输液免责协议书范本

外出输液免责协议书范本甲方（医疗机构/诊所名称）：地址：位于（具体地址），环境优雅、交通便利，拥有良好的医疗设施和服务团队。

法定代表人/负责人：乙方（患者姓名）：身份证号码：住址：联系电话：鉴于乙方目前患有（具体疾病名称），病情需要接受输液治疗，而甲方具备相应的医疗技术和条件，能够为乙方提供外出输液治疗服务。

为明确双方的权利和义务，保障患者的权益和安全，特制定本协议。

一、协议目的本协议旨在明确甲、乙双方在接受外出输液治疗过程中的权利、义务和责任，确保治疗过程的安全、有效和合法，同时维护双方的合法权益。

二、协议内容1. 乙方经过充分了解，自愿选择并接受甲方提供的外出输液治疗服务，明确了解并同意该治疗过程中可能存在的风险及后果。

2. 甲方承诺为乙方提供安全、有效、合法的外出输液治疗服务，严格按照医疗规范和操作规程进行治疗，确保治疗过程的专业性和安全性。

3. 乙方应如实向甲方提供自己的病史、药物过敏史等相关信息，以便甲方全面了解乙方的身体状况，制定合适的治疗方案。

4. 在输液过程中，乙方应严格遵守甲方的相关规定，如不得擅自调整输液速度、不得擅自离开输液室等，以确保治疗过程的安全和有效。

5. 甲方在输液前应向乙方进行详细的告知，包括治疗方案、可能的风险和注意事项等，以便乙方做出明智的决策并积极配合治疗。

6. 若乙方在输液过程中出现任何不适或疑似过敏反应，应立即告知甲方医务人员，并配合甲方采取相应的处理措施，以确保乙方的安全和健康。

7. 乙方应按照约定的时间和方式支付甲方提供的外出输液治疗服务费用。

如有特殊情况需提前与甲方沟通，以便双方协商解决。

三、免责条款1. 尽管甲方已尽到合理的注意义务，但因乙方隐瞒病史、药物过敏史等自身原因导致输液过程中出现意外情况，甲方不承担任何责任。

2. 若因不可抗力因素（如自然灾害、交通事故等）导致输液过程中发生意外情况，甲方将不承担任何责任。

3. 若乙方在输液过程中擅自调整输液速度、离开输液室等行为导致意外情况发生，甲方将不承担任何责任。

外来药物注射协议书

外来药物注射协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_______________________乙方（医疗机构）：____________________________鉴于甲方希望在乙方医疗机构接受外来药物注射治疗，为明确双方权利义务，保障患者安全，特订立本协议书。

一、药物信息1. 药物名称：_________________________2. 生产厂家：_________________________3. 批号：_________________________4. 规格：_________________________5. 有效期至：_______________________二、注射信息1. 注射部位：_________________________2. 注射方式：_________________________3. 注射剂量：_________________________4. 注射时间：_________________________5. 预计疗程：_______________________三、甲方权利与义务1. 甲方应向乙方提供真实、完整的药物信息和个人健康信息。

2. 甲方应按照医嘱在指定时间到乙方医疗机构接受注射。

3. 甲方有权了解注射药物的相关信息及可能的风险。

4. 甲方应遵守乙方医疗机构的相关规定，配合完成注射治疗。

四、乙方权利与义务1. 乙方应确保提供注射服务的医护人员具备相应的资质。

2. 乙方应根据甲方提供的药物信息和个人健康情况，制定合理的注射方案。

3. 乙方有权在注射前对药物进行必要的检查，以确保药物的安全性。

4. 乙方应向甲方说明注射药物的相关信息、可能的风险及预防措施。

5. 乙方应妥善保管甲方提供的药物，并在注射后提供相应的医疗观察。

五、风险与责任1. 甲方应了解并同意，注射药物可能存在一定的风险，包括但不限于过敏反应、药物副作用等。

2. 乙方应采取必要的预防措施，减少注射过程中的风险。

外带药物注射治疗协议书

外带药物注射治疗协议书Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】外带药物注射治疗协议书尊敬的患者：您好！您外带药物（）规格（）批号（）厂家（），申请从化市鳌头镇龙潭卫生院为您进行输液（注射）治疗。

鉴于静脉输液（或其他注射方法）治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

第一条：任何药物都有一定的副作用。

由于本院无法查清药物的来源，原则上不予输液（注射）。

鉴于患者的强烈要求，愿意承担输液（注射）带来的一切严重后果。

故按照下列程序进行输液（注射）：1、凡外带药品来输液（注射）的患者须在我院就诊或转处方。

2、患者所携的药物必须出具县级（二级）以上医院病历、输液单（或处方）等证明。

3、以下情形一律不予输液：二级以下医院及卫生站（社区卫生服务站）开具的药品；自购药品；药品标签不完好；青霉素、头孢类抗生素、破伤风抗毒素等须做过敏试验的药品；需特殊方法运输、保存和使用的药品或疫苗；传染病在传染期内用药。

4、我院将按照输液（注射）的原则（三查七对）无菌操作等给予输液（注射）；第二条：输液（注射）治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。

护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

因此，本院要求您留在本院输液室内，直至治疗过程完毕。

第三条：如果你在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送上一级医院。

（费用需要患者自己承担）第四条：在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

第五条：遇到药物的一切反应与本院无关，但是本院会尽最大努力抢救，但需支付抢救费（包括抢救时用的药品、氧气等）。