猝死的认定

猝死的认定浙江省衢州甫柯城区人民法院( 2010)衢柯民初字第254号民事判决书（2010年11月10日）【案情】2008年9月5日，徐某在某保险公司投保意外伤害保险和意外伤害医疗保险，保险期限为一年，其中意外伤害保险金额为60 000元，意外伤害医疗保险金额为4000元，保险费148元。

2009年7月4日，徐某在家不慎跌倒，经医院抢救无效死亡。

随后徐某的受益人按保险合同约定向某保险公司提出理赔申请，要求给付徐某意外身故保险金60 000元。

2009年9月9日，某保险公司公司作出理赔决定书，以发生的事故并非合同约定的保险事故为由决定不给付保险金，解除保险合同并退还保险费148元。

2010年3月17日徐某受益人作为原告向衢州市柯城区人民法院起诉。

【判决书正文】原告：卢某。

原告：徐甲。

原告：徐乙。

被告：某保险股份有限公司衢州中心支公司。

被告：某保险股份有限公司浙江分公司。

原告卢某、徐甲、徐乙与被告某保险股份有限公司衢州中心支公司（以下简称衢州公司）、某保险股份有限公司浙江分公司（以下简称浙江公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2010年3月17日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员牛雪仁独任审判，于2010年4周20日公开开庭进行了审理。

原告卢某、徐甲、徐乙的委托代理人、被告衢州公司委托代理人到庭参加诉讼。

后因案情需要，适用普通程序，组成合议庭，于2010年10月14日公开开庭进行了审理。

原告卢某、徐甲、徐乙的委托代理人、被告衢州公司委托代理人、被告浙江公司委托代理人到庭参加诉讼。

本案现已审理终结。

原告卢某、徐甲、徐乙起诉称，原告卢某系徐某之妻，原告徐甲、徐乙系徐某的儿女。

2008年9月5日，徐某在被告处投保了意外伤害保险和意外伤害医疗保险，保险期限为一年，保险金额为：意外伤害保险为60 000元，意外伤害医疗保险为4000元。

双方签订保险合同一份，徐某向被告交纳了保险费148元。

2009年7月4日，徐某在家不慎摔倒，经医院抢救无效死亡。

后原告接保险合同约定向被告提出理赔申请，要求被告给付徐某意外保险金60 000元。

2009年9月9日，被告作出理赔决定书，认为原告申请事由不能成立，理由是此项事故并非合同约定的保险事故，决定不给付保险金，解除保险合同并退还保险费148元。

原告认为，徐某与被告签订的保险合同合法有效，徐某在保险期间内因意外摔倒后经抢救无效死亡，符合保险合同第二条第一款第二项规定的情形，被告应依约承担徐某身故保险赔偿责任。

被告拒绝向原告支付徐某身故保险金，实属违约，应承担相应的民事责任。

原告依法提起诉讼，要求判令被告向原告给付意外伤害保险金60 000元。

原告为证明其所主张的事实，向本院提爽了下列证据：1．原告的身份证，证明原告及死者的身份情况。

2．保险单，证明死者向被告投保的意外保险的情况。

3．死亡证明和火化证明，证明死者于2009年7月4日非正常死亡，2009年7月24日火化。

4．被告出具的理赔决定通知书，证明徐某死亡后，原告等人向被告提出理赔申请，遭到被告的拒绝。

5．诊断证明书，证明徐某系非正常死亡。

被告衢州公司答辩称，被告没有与徐某建立过意外伤害保险合同，与徐某建立保险合同关系的是浙江公司，原告起诉的主体不对，要求驳回原告对被告衢州公司的起诉。

衢州市中医院初步诊断徐某为心源性猝死，而不是意外死亡。

被告提出对徐某尸体解剖，原告家属没有同意，原告应承担不利后果。

被告衢州公司为证明其所主张的事实，向本院提交了下列证据：1．保险单1份，证明与徐某签订合同的主体是浙江公司。

2．衢州市中医院的门诊病历，证明徐某死亡的原因是心源性猝死，不是意外伤害。

3．原告的声明，证明被告向原告提出对徐某的尸体进行尸检，原告予以放弃。

被告浙江公司答辩称，被告对徐某与其之间的意外伤害保险关系真实、合法、有效予以认可，对徐某死亡的事实无异议。

被告拒绝理赔的理由是徐某的死亡是心源性猝死，是自身疾病历致，不属于意外事故，不在保险赔偿的范围内。

徐某在家是由于心脏引发的疾病导致摔倒，之后到医院抢救，不是医院抢救无效死亡，而是家属放弃治疗。

徐某死亡后，被告要求对死者进行尸检，原告放弃尸检。

被告拒赔是有理由的，要求驳回原告的诉讼请求。

被告浙江公司为证明其所主张的事实，向本院提交的证据与衢州公司提交的证据相同，并特别说明非属意外事故造成的死亡不在本保险范围内，保单上有死者本人签名，拒绝理赔条款已向投保人告知；病历中最后一段话说明死者在当天16：15是有生命特征的，其家属放弃治疗。

本院组织双方当事人对证据予以当庭质证，并认证如下：原告提供的证据，两被告对其真实性无异议。

两被告提供的证据，原告对其真实性无异议。

本院认为，上述证据可以作为认定案件事实的依据，本院予以采信。

根据上述证据及原、被告的当庭陈述，本院认定案件事实如下：原告卢某系徐某之妻，原告徐甲、徐乙系徐某的子女。

2008年9月5日，徐某在被告衢州公司投保了意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，并交纳了保险费148元。

被保险人徐某在投保单上投保人与被保险人声明及授权一栏中作为投保人签名，该栏第1项内容为：本人已认真阅读并理解了“投保须知”扣所投保险种保险条款的各项内容，保险人对保险条款的内容履行了说明义务，尤其是保险责任、责任免除、犹豫期等条款内容，本人均已理解并同意接受。

2008年9月8日，被告浙江公司签发了保险单，投保人、被保险人为徐某，保险单生效日期为2008年9月6日零时，保险期间为一年，保险责任为身故、残疾、烧伤保险金，其中身故保险金是指被保险人在合同有效期限内遭受意外事故，意外事故是指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的使被保险人身受到剧烈伤害的客观事件。

保险金额为：意外伤害保险60 000元，附加意外伤害医疗保险4000元。

2009年7月4日，徐某在家摔倒，被送往衢州市中医院抢救，经抢救无效死亡，初步诊断为：心源性猝死。

当天，江山市四都镇卫生院富竹街全科医疗站诊断证明徐某为其他非正常死亡，并出具加盖该医疗站收费专用章的书面证明1份。

后原告卢某向被告衢州公司提出理赔申请。

2009年7月5日，被告衢州公司要求对徐某进行尸体解剖，三原告以尸体解剖不妥当为由，放弃尸体解剖，并出具书面声明1份。

2009年9月9日，被告衢州公司依据被告浙江公司的授权，作出理赔决定通知书，内容为：原告卢某提出的理赔申请，理由不成立，此次事故并非合同约定内的保险事故，决定不予给付保险金，解除本保险合同并退还保险费148元。

本院认为，徐某在被告衢州公司投保意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险时，徐某作为投保人签名确认其已认真阅读并理解了“投保须知”和所投保险种保险条款的各项内容及保险人已对保险条款内容屐行了说明义务，说明徐某投保时保险人已对其作了提示和说明。

保险单是由被告浙江公司签发，故与徐某订立保险合同的保险人是被告浙江公司，被告浙江公司是按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

原告要求被告衢州公司按保险合同约定支付意外伤害保险金，本院不予支持。

被保险人徐某在家摔倒后被医院初步诊断为心源性猝死，后抢救无效死亡，而心源性猝死是指由各种心脏原因引发的自然死亡，可发生于许多种心脏病，引起猝死的主要原因是心脏疾病。

保险合同约定的意外事故是指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的使被保险人身受到剧烈伤害的客观事件，由于医院没有对徐某心源性猝死的原因作出诊断，保险公司提出尸体解剖时，三原告放弃解剖，徐某心源性猝死的原因最终没有诊断确认。

现原告提供的证据不足以证明徐某的死亡属于保险合同约定的意外事故，应承担举证不能的不利后果，原告要求浙江公司按保险合同约定支付意外伤害保险金，本院不予支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（一）》第一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原吉卢某、徐甲、徐乙的诉讼请求。

案件受理费1300元，减半收取650元，由原告卢某、徐甲、徐乙负担（已预交）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。

审判长童小平审判员周华山代理审判员牛雪仁二O-O年十一月十日书记员卢琴香【评析】本案的焦点之一在于徐某的死因是否属于保险合同约定的意外事故。

原告认为，徐某摔倒就是意外事故，摔倒后死亡就是意外伤害死亡。

而衢州市中医院门诊病例表述徐某的死因为“心源性猝死”。

猝死是否属于意外伤害，或者更确切地说，心源性猝死是否属于意外死亡，就成为双方争论的焦点。

从猝死的定义来看，猝死指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡，导致猝死的原因是因为潜在的自然疾病突然发作或恶化，明显与合同约定的因“外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件”造成的死亡不同。

而心源性猝死则是指由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡，不具备保险合同约定的“外来的”特点，因此不符合保险合同约定的意外死亡。

事实上，从国内发生过的判例来看，因猝死而起诉保险公司要求赔付意外死亡保险金的案例中，保险公司胜诉和败诉的判决都存在。

败诉案例中一方面是在猝死定义认定上不一致，即界定猝死是否属于意外死亡并不统一；另一方面，保险公司往往是败在举证责任上。

因此，司法机关应当完善司法解释，从法律角度对猝死进行明确界定，同时，保险公司应当完善保险条款，对于猝死是否属于保险责任的范围作出明确约定，从而使保险公司在理赔过程中有据可依。

本案焦点之二在于举证责任的分配。

由于原告提交的被保险人死因证明只有衢州中医院的门诊病历，根据病例记载的心源性猝死无法构成保险责任。

如果原告不认可保险公司的拒赔决定或者不认可医院病历记载，那么确定被保险人的死因的唯一方法就是进行尸检。

这就存在一个说明义务，即保险公司应该将提供证明事故发生的证据材料进行说明。

本案中，对某保险公司比较有利的一个因素就是其向原告作出了明确说明和提示，但原告放弃对被保险人进行尸检，并出具了书面证明，因此原告在诉讼中承担了举证不利的后果。

在其他关于猝死引起的保险合同纠纷中，就有保险公司因为不能举证原告放弃尸检而被判败诉。

保险公司应在理赔过程中完善每个作业环节，既耍充分尊重受益人的合法权益，也要认真收集相关证据材料，做到赔付有理由，拒赔有依据。

本案中，根据原告和被告提供的证据可以充分证明案件事实，审理过程中人民法院对事实认定及适用法律条款都无不当之处。

但猝死在保险公司理赔实践中确实是一个有争议的概念，建议能够通过立法、行业自律和保险公司完善条款的方式解决，以减少保险公司与客户之间可能产生的纷争，最大限度地维护客户的合法权益。